Дети-инвалиды

Лечебная гимнастика для больных ДЦП с использованием лечебных костюмов Адели и Гравистат

Методические рекомендации разработаны коллективом государственного научно-практического учреждения Областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями.
Авторы: врач ЛФК высшей категории Куркова Л.Б., кандидат медицинских наук Самойлова С.В., доктор медицинских наук, профессор Коровкин С.А.
Предназначены для специалистов-реабилитологов, врачей и инструкторов ЛФК, родителей при проведении курсов реабилитации и восстановительного лечения больных ДЦП и другими поражениями центральной нервной системы, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Издание осуществлено в рамках проекта Инновационная модель социальной помощи детям с ограниченными возможностями, воспитывающимися в семьях и интернатных учреждениях за счет средств грантового фонда конкурса Социальное партнерство Окружной ярмарки социальных и культурных проектов Саратов-2001.

1. Определение

Лечебный костюм (ЛК) Адели представляет собой оригинальную систему фиксаторов и амортизаторов, прикрепленных к специальной одежде, состоящей из шапочки, курточки, шорт, наколенников и ботинок. Натяжение амортизаторов позволяет устранить порочные положения частей тела, нормализовать мышечный тонус за счет растяжения спастичных мышц и создания облегчающих условий для их антагонистов. Создавая правильные взаимоотношения между частями тела, и устраняя порочные установки, костюм способствует формированию правильной схемы взаиморасположения частей тела и схемы движений, что является основой для формирования моторики.
Лечебный костюм (ЛК) Гравистат имеет ряд элементов, отсутствующих в ЛК Адели. ЛК Гравистат содержит опорно-постановочный бандаж для грудной части туловища и плечевого пояса – реклинатор, а также фиксаторы поясницы, колена и голеностопного сустава, бандаж стопы и стельки супинаторы. ЛК содержит постановочные элементы, выполненные в виде эластичных пластин, способных фиксироваться к различным деталям костюма. При необходимости удерживать голову в правильном положении, надевается головодержатель.
ЛК Гравистат позволяет создать эластичный фиксирующий каркас (с сохранением функции движения) для тела или отдельных его частей, уменьшив при этом разболтанность суставов (голеностопного и коленного), обеспечить активную деятельность мышц стопы и более правильную ее постановку.
Модульный принцип построения ЛК Гравистат позволяет создать индивидуальный невролого-ортопедический рецепт аппарата, соответствующий определенному больному.
Метод динамической проприоцептивной коррекции (ДИПРОКОР) с использованием ЛК "Адели" и Гравистат предложен профессором К. А. Семеновой в 1993 году с 1996 года успешно используется в Саратовском областном реабилитационном центре для детей и подростков с ограниченными возможностями.

2. Механизм действия

Новизна метода заключается в принципиально новом подходе к восстановлению нарушенных функций мозга, путем воздействия на антигравитационную систему с помощью специальных тяг ЛК, направляя при этом афферентный поток импульсации, поступающий от мышц, суставов, связок, что и оказывает соответствующее нормализующее действие на структуры ЦНС, контролирующие движения и речь.

3. Показания и противопоказания

Лечебные костюмы имеют несколько типоразмеров и применяется у детей и подростков от 3 до 18 лет в условиях стационара, реабилитационного центра и в домашних условиях.
Методика рекомендуется к применению в поздней резидуальной стадии ДЦП при:

• спастической диплегии;
• атонически-астатической форме;
• гемипаретической форме;
• гиперкинетической форме.

Противопоказания:

• двойная гемиплегия;
• судорожные приступы 3-4 раза в месяц, стойкое снижение порога судорожной активности на ЭЭГ;
• патология поведения и эмоционально-волевых реакций;
• подвывих и вывих тазобедренных суставов;
• дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, грыжа Шморля;
• грыжи (паховые, пахово-мошоночные, пупочные и др.);
• тяжелые соматические заболевания (пороки сердца, хронические заболевания почек, поджелудочной железы, обострение язвы желудка);
• выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром (повышение АД более 140 и 90 мм.рт.ст), а также гипотония;
• ОРВИ и другие острые инфекционные заболевания.

4. Курсы лечения

Курс лечения - 15-20 дней, повторяют до 5-7 раз в течение года в зависимости от показаний. Первоначально больной находится в костюме до 20-30 минут. Постепенно время увеличивают до 1,5-2 часов в день с перерывами по 5-10 минут (в зависимости от индивидуальной переносимости).

5. Подготовка к занятиям лечебной гимнастикой

• При применении ЛК необходимо использовать ортопедические приспособления для исправления порочных положений частей тела (обувь, головодержатель и пр.).
• Перед надеванием ЛК необходимо одеть ребенка в спортивную хлопчатобумажную форму (футболка и трико).
• Перед занятием опорожнить мочевой пузырь и кишечник (использовать памперсы для детей с энурезом, применять маску при слюнотечении).
• При выполнении упражнений не задерживать дыхание, выполнять дыхательные упражнения и упражнения на расслабление.
• Следить за появлением признаков утомления.
• Занятия начинать не ранее, чем через час после еды.

6. Массаж

Перестройка патологического двигательного стереотипа крайне сложна, и для ускорения этого процесса необходимо как можно более интенсивное первоначальное расслабление спазмированных мышц, и лишь затем - применение устройства, влияющего на их деятельность.
В свою очередь гипотоничные мышцы должны быть стимулированы к деятельности с помощью массажа. Поэтому перед применением ЛК "Адели" и Гравистат проводят подготовительный дифференцированный массаж по методике  К. А. Семеновой. Кроме того, возможно применение:

• сухой гидромассажной ванны;
• массажа с применением рефлекторно-сегментарных методов;
• вибромассажа;
• магнитного одеяла;
• укладок;
• массажа с помощью массажных мячей и валиков.

Укладки, применяемые перед использованием лечебных костюмов

Рис. 1.

1. Применяется для растягивания мышц задней поверхности ног, сгибателей бедра, при спазме приводящих мышц ног и сгибателей голени.

Рис. 2.

2. Применяется при укорочении больших грудных мышц, сгибательно-приводящих контрактур в тазобедренных и сгибательных в коленных суставах.

Рис. 3.

3. Применяется при тенденции к сгибательным и приводящим контрактурам в тазобедренных суставах, при наличии непроизвольных движений.

Рис. 4.

4. Применяется при повышенном тонусе сгибателей локтевого сустава и ограничении супинации, повышенном тонусе приводящих мышц бедра и тенденции к внутренней ротации ног.

Рис. 5.

5. Применяется при повышенном тонусе и наличии непроизвольных сокращений сгибателей и приводящих мышц ног.

Для выполнения укладок применяются ватные подушки разных размеров и плотности, валики, перекидные грузы, утяжелители, мешочки с солью.

8. Принципы обучения движениям в лечебных костюмах

Занятия лечебной гимнастикой в лечебном костюме проводятся по общим принципам (вводная, основная и заключительная часть). Занятие состоит из дыхательных и специальных упражнений. Занятия проводят по 1, 2 и 3 режимам. Продолжительность - от 10 до 40 минут.

• Формирование правильной схемы тела, навыков прямостояния, сохранения равновесия.
• Выработка естественной схемы движения конечностей при обучении ходьбе.
• Обучение синхронным движениям рук и ног при ходьбе.
• Обучение методам безопасного падения.
• Обучение правильному перемещению стоп при ходьбе в лечебном костюме
• (перекат с пятки на носок).
• Дыхательные упражнения.

9. Лечебная гимнастика на мячах и других надувных предметах в лечебных костюмах

Лечебная гимнастика с применением надувных предметов (мячей, подушек, наклонных плоскостей, цилиндров, мячей-роллов, батутов, сухого бассейна и т.п.) - перспективное направление, успешно используемое в кинезиотерапии (терапия движением) детей. Упражнения можно проводить в любое время дня, спустя 40-60 минут после еды. Необходимо позаботиться о надежной страховке ребенка. Каждое упражнение повторяют 3-4 раза.

Рис. 6

1. Покачивание на мяче в положении на животе, бедра разведены в стороны. Покачиваем мяч в различных направлениях: вперед-назад, в стороны по диагонали, по кругу (по часовой и против часовой стрелки). Похлопать раскрытой кистью по мячу.

Рис. 7

2. Покачивание на мяче в положении на животе с отталкиванием стопами от поверхности пола. Следить, чтобы ребенок наступал на пятку.

Рис. 8

3. Покачивание на 2-х мячах. При покачивании на мяче старайтесь, чтобы ребенок выставлял перед собой руки, раскрывая кисти.

Рис. 9

4. Прокатывание на мяче с лишением опоры верхней части туловища, в руках – гимнастическая палочка. Осторожно потягиваем за палочку вперед и вверх.

Рис. 10

5. Прокатывание на физиоролле в положении на животе по коврику со следочками для кистей рук.

Рис. 11

6. Покачивание на мяче в положении на боку.

Рис. 12

7. Покачивание в положении на спине в различных направлениях, постепенно увеличивая размах движения.

Рис. 13

8. Покачивание на мяче в положении на четвереньках (с лишением равновесия).

Рис. 14

9. Ползание по наклонной плоскости на животе, на спине, перекат "бревнышком".

 Рис. 15

10. Упражнение на сопротивление - отталкивание от мяча. Ребенок отталкивает мяч ногами, тренируя опорность стоп.

Рис. 16

11. Покачивание на надувном бревне в положении сидя верхом (следить за тем, чтобы ребенок полностью нагружал стопу).

Рис. 17

12. Прыжки и ходьба по батуту.

Рис. 18

13. Прокатывание в надувном цилиндре.

Рис. 19

14. Упражнения в сухом бассейне (имитация плавания на животе, на спине, повороты туловища, кувырки, прокатывание и вращение на спине и животе).

Рис. 20

15. Упражнения на Чудо-лестнице.

Рис. 21

16. Упражнение на надувном бревне в тренажере Гросса.

10. Формирование навыков самостоятельного стояния и обучение ходьбе

Контроль за положением головы, вертикальным, симметричным положением туловища с опорой на полную ступню (у шведской стенки на горизонтальных брусьях). Стоять, сохраняя равновесие.

Исходное положение - стоя с поддержкой (со страховкой) у шведской стенки, держась руками за перекладину на уровне талии.

1. Опора на полную ступню.
2. Перенос тяжести тела с ноги на ногу (фиксируя пятку).
3. Приставные шаги вправо и влево.
4. Поочередно стоять на одной ноге.
5. Поочередное выставление правой и левой ступни на нижнюю планку шведской    стенки с постепенным подъемом на следующую планку.
6. Сохранение равновесия у шведской стенки с открытыми и закрытыми глазами поочередно.

Исходное положение - стоя со страховкой:

1. Ходьба на месте.
2. Ходьба по ребристой доске.
3. Ходьба по массажной дорожке.
4. Ходьба с препятствиями, перешагивая через палочки.
5. Ходьба по черте.
6. Ходьба по следочкам (на коврике).
7. Ходьба по зыбкой, мягкой поверхности (по мату, батуту).
8. Шаговые движения за управляемой движущейся тележкой, тележкой с подвесным мячом (стремясь наступить на мяч).
9. Отработка более быстрого темпа движений в ходьбе.
10. Самостоятельная ходьба с минимальной страховкой.

Упражнения на тренажерах:

1. Тренажер, имитирующий ходьбу. Следить за осанкой. Страховка.
2. Отработка фаз шага на беговой дорожке. Следить за вертикальной и симметричной позой туловища, положением головы. Перекат с пятки на носок.
3. Велотренажер.

В мягком манеже:

• легкие толчки за плечи с целью сохранения равновесия.
• обучение безопасному и безболезненному падению.

При условии устойчивого передвижения в правильной позе - переходят к обучению самостоятельной ходьбе.

11. Обучение ходьбе в лечебном костюме

1. Начинают с исправления осанки.
2. Шаг на месте (перекат с пятки на носок).
3. Ходьба по массажной дорожке (массажному коврику).
4. Работа на тренажерах, имитирующих ходьбу (беговая дорожка механическая и электрическая).
5. Ходьба и прыжки на батуте.
6. Дыхательные упражнения.
7. Ходьба по лестнице.
8. Варианты ходьбы с увеличением скорости и уменьшением страховки, игра "Кто вперед?", "Догони мяч".
9. Ходьба по следочкам, перешагивать через палочки, ходьба с палочками с расширенной опорой (с двумя, с одной).
10. Ходьба в сочетании с движениями рук (вращение кистями, противопоставление большого пальца остальным, разведение пальцев, соединение лопаток, хлопки в ладоши, передача мяча, броски мяча в цель, игра с воздушными шарами).

12. Особенности лечебной гимнастики в зависимости от формы ДЦП

1) При спастической диплегии применяются специальные упражнения для расслабления мышц нижних конечностей, упражнения на мяче.

2) При гемипарезе обучение движениям начинают со здоровой конечности. Применяются специальные упражнения для коррекции движений, увеличения объема движений в пораженных конечностях, упражнения, направленные на стимуляцию роста укороченных конечностей. Особое внимание уделяется нормализации и развитию движений кисти и стопы.

3) При гиперкинетической форме применяется диагональная гимнастика, а также упражнения на расслабление с использованием надувных предметов, батута.

4) При атонически-астатической форме применяются упражнения для укрепления мышц туловища и конечностей, упражнения, корригирующие осанку и походку, упражнения на сопротивление, на равновесие с применением тренажеров и снарядов.

При назначении лечебной гимнастики учитывается степень функциональной готовности к выполнению упражнений, физическое развитие ребенка.

13. Оценка эффективности

Эффективность методики по мнению авторов - около 70%. Степень выраженности положительного эффекта лечебной гимнастики в ЛК "Адели" и Гравистат зависит от степени тяжести заболевания, мотивации к становлению движений, наличия функциональных или органических контрактур в суставах конечностей (особенно тазобедренных и голеностопных), патологических синергий.

Оценка эффективности производится по объективным и субъективным критериям:

• клиническим признакам улучшения здоровья (улучшение настроения, самочувствия, повышение эмоционального тонуса);
• происходит нормализация осанки, коррекция движений;
• увеличение показателей роста стоя и сидя;
• увеличение показателей жизненной емкости легких (спирометрия);
• увеличение объема движений в конечностях (гониометрия);
• увеличение мышечной силы (динамометрия);
• появление и развитие ранее отсутствующих движений;
• приобретение новых навыков самообслуживания.