Социальная реабилитация

12. Кинезотерапия при сколиозе

Пензенская область, г. Пенза ГУ СПН Пензенский областной центр реабилитации инвалидов
Л. С. Фролова

Кинезотерапия является важнейшим методом консервативного лечения сколиоза. Термин кинезотерапия означает лечение посредством движения, как наиболее общее определение использования различных форм движения, двигательной активности и естественных моторных функций человека. Понятие «лечебная физкультура», отражающее использование средств физической культуры с лечебной целью, не исчерпывает понятия «лечение посредством движения». Термин «кинезотерапия» шире, так как именно через кинезотерапию сделана попытка охватить все виды и формы движения в качестве лечебного фактора. Он наиболее полно отражает большое многообразие различных форм и средств движения для нужд профилактики, лечения и реабилитации.
Кинезотерапия применяется:
1 При сколиозах у детей и подростков до окончания роста позвоночника с дугой искривления до 25 градусов
2 На этапе использования корсета (с дугой искривления выше 20-25 градусов)
3 В период подготовки к хирургическому лечению
4 В восстановительный послеоперационный период
В данной публикации излагаются принципы кинезотерапии для первой и второй группы больных.
Противопоказания для проведения кинезотерапии:
- врожденные и приобретенные пороки сердца в стадии декомпенсации;
- хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения;
- нервно-психические заболевания, сопровождающиеся судорожными состояниями;
- значительное отставание умственного развития, не позволяющее усвоить программу лечебной гимнастики (выраженные формы дебильности, имбецильность);
- болевой синдром, вызванный развитием корешкового синдрома или сопутствующим ювенильным остеохондрозом;
- острые простудные и инфекционные заболевания;
- повышенная температура тела (свыше 37,2 градусов).
Диагностические измерения.
Прежде чем приступить к занятиям кинезотерапевту важно ознакомиться с рентгенологической картиной и провести ряд измерений, характеризующих клиническую картину каждого позвонка и всего позвоночника в метрических единицах (мм., см.) в каждой из трех плоскостей. Это позволит контролировать любые изменения в процессе заболевания и лечения. Плоскости проводятся под прямым углом друг к другу через центр тяжести, расположенный на уровне второго крестцового сегмента. По этой точке можно определить любое отклонение тела от нейтрального положения. (Рис.1,2). У больного маркируют верхушки отростков всех позвонков. На уровне отростка седьмого шейного позвонка лейкопластырем укрепляют отвес, который соответствует вертикальной оси тела. (Рис.2)
Во фронтальной плоскости (делит тело на переднюю и заднюю половину) - определяется боковое отклонение позвоночника, отклонение лопатки, асимметрия треугольников талии, асимметрия надплечий, асимметрия ягодичных складок. Уровень и протяженность сколиотической дуги определяют по остистым отросткам, уклонившимся от отвеса. Вершина сколиотической дуги находится на уровне наиболее удаленного от отвеса остистого отростка. Так же измеряется расстояние от отвеса до лопаток, ягодичных складок и т.д. (Рис.1)
В сагиттальной плоскости (плоскость делит тело на правую и левую половину) - измерения отражают изменения физиологических изгибов шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, отклонения позвоночника кпереди или кзади от вертикальной оси. Исследующий располагается сбоку от больного. Глубина лордоза определяется с помощью перпендикуляра, восстановленного из вершины лордоза к отвесу. Фиксируется также нулевое отклонение позвоночника от отвеса. В норме это линия, проходящая через седьмой грудной позвонок и крестцовый отдел. (Рис.3)
В горизонтальной плоскости (плоскость делит тело на верхнюю и нижнюю половину) - отражается ротация позвонков, форма и высота реберного горба и мышечного валика. Эти измерения производятся в положении наклона больного. Измеряется расстояние от касательной к наиболее выступающим ребрам до вогнутой части спины. (Рис.4)

Кинезотерапия при сколиозе

Все измерения проводятся в динамике и заносятся в соответствующие бланки. Например (Рис.5) (измерения даны в мм):

Кинезотерапия при сколиозе

Основные принципы кинезотерапии при сколиозе:

1. Принцип сегментарности - работа над определенным сегментом позвоночника, заключается в строгом селективном подходе при воздействии на позвоночник. Важно определиться с локализацией вершины дуги искривления, переходной зоной.
С точки зрения биомеханики человека сколиотическая деформация позвоночника бывает четырех типов:
Тип 1: грудной сколиоз (25%) верхние нейтральные позвонки: Th IV, Th V или Th VI; нижние нейтральные позвонки: Th XI или Th XII; верхушка дуги искривления: между Th II и Th XI.
Тип 2: грудопоясничный сколиоз (19%) верхние пограничные позвонки: Th IV, Th V или Th VI; нижние пограничные позвонки: L I, L II или L III; верхушки позвонков: между Th XII или L I.
Тип 3: поясничный сколиоз (25%) верхние пограничные позвонки: Th XI или Th XII; нижние пограничные позвонки: L III или L IV; верхушки позвонков: между L I и L IV.
Тип 4: сколиоз с двумя и более дугами искривления (30%) искривления обычно бывают грудными и поясничными, они могут быть двойными грудными или грудопоясничными. Очень редко (1%) - шейно-грудные сколиозы.
Это связано с анатомо-функциональными особенностями строения сегментов позвоночника (совместная работа сегментов скелета и групп мышц). Крайне необходимо при проведении кинезотерапии учитывать эти особенности.

2. Принцип глобальности - работа над одной составляющей не должна быть причиной ухудшения двух других.
Несмотря на то, что при сколиозе может быть поражен один или 2,3 сегмента, внимания требует весь позвоночник. В свою очередь позвоночник является только частью тела. Если лечить только зону, пораженную сколиозом, то можно достичь псевдокоррекции, которая в свою очередь будут порождать компенсации других отделов позвоночника. Таким образом, деформация переносится на другие участки. Поэтому понятие глобальности соответствует понятию «все или ничего». Например, у больного с поясничным сколиозом при устранении ригидности, если быть невнимательным, можно получить гиперлордоз поясничного отдела позвоночника или же компенсаторную проекцию в шейном отделе позвоночника. При работе со сколиозом в грудном отделе позвоночника, особенно в положении на четвереньках, также наиболее вероятно усиление поясничного лордоза. То есть работа над одной составляющей не должна быть причиной ухудшения других составляющих.
Все упражнения должны проводиться при настойчивом, направленном приведении отвесной линии, проведенной через CVII (при неискривленном шейном отделе), к линии, проведенной через середину линии крестца (см. Диагностические измерения)

3. Принцип восстановления проприоцептивной схемы тела. Кинезотерапия занимается миофасциальными структурами, ответственными за деформацию и постепенно делает их ответственными за исправление деформации. То есть человек обладает своими собственными ресурсами к восстановлению, а кинезотерапевт только помогает ему научиться использовать свои способности.
В основе нарушения восприятия схемы тела лежит нарушенная проприорецепция. Пациент должен осознать свое тело и в статике, и в движении. Это положение об осознании является основополагающим и ему необходимо следовать на всех этапах лечения, в том числе на этапе использования корсета и после хирургического вмешательства. В рамках лечения при помощи физических упражнений это положение должно быть интегрировано в упражнения по развитию гибкости и увеличению мышечной силы. Два типа чувствительности позволяют организму воспринимать собственное тело: экстерорецепторы и интерорецепторы. Кинезотерапевт имеет возможность усилить нужную, «лечебную» афферентацию. Особое внимание следует уделять мышечному тонусу. Именно за счет тонуса возможно достижение на занятиях кинезотерапии симметрии, поддержание активной позы. Таким образом, тренировка статических реакций является первым этапом в переобучении. Затем следует добиваться сохранение симметрии при движении, где главную роль играют реакции выпрямления.

4. Принцип создания новой вентиляционной схемы. При сколиозе создается порочный круг между патологическим стереотипом дыхательных движений и деформацией грудной клетки. Это в свою очередь приводит к вентиляционной недостаточности, особенно при нагрузке. Взрослый больной постоянно живет на лимите дыхательных возможностей. Медицинское обследование проводится, как правило, в состоянии покоя, поэтому долгое время не констатирует тревожную картину. Когда же больной чувствует одышку, когда хронические заболевания легких становятся реальностью, помочь оказывается поздно. Жизненная емкость легких у больных с выраженным сколиозом равна 53-65% нормы.
Это снижение вызвано несколькими факторами, в том числе нарушением деятельности легких и сердца в результате деформации грудной клетки, сокращением подвижности диафрагмы. Если базироваться на ЖЕЛ, то она должна быть выше 2000 см куб. Особенно важный показатель - это гипокапния крови. Как правило, она спровоцирована вынужденной гипервентиляцией вследствие гипоксии.
Вовлечение в способность восприятия вентиляционных движений поможет пациенту улучшить их, создать баланс между вдохом и выдохом и увеличить амплитуду дыхательных движений. Правильная позиция «разыскивается» на выдохе. Результатом новой вентиляционной схемы является создание нового стереотипа дыхания, препятствующего прогрессированию деформации.

Кинезотерапия при сколиозе грудного отдела позвоночника

Задачи кинезотерапии:
- открыть угол искривления со стороны вогнутости сократить мышцы на стороне выпуклой части дуги
- придать правильную осанку за счет трехмерной коррекции при настойчивом приведении затылочной оси к среднему положению
Развитие сколиотической деформации позвонков происходит параллельно под действием трех различных сил сил: статической нагрузки, асимметричной тяги мышц и динамической нагрузки (ходьбы).
При возникновении бокового наклона позвоночника связки и мышцы на вогнутой стороне укорачиваются. Такое положение приводит к рефлекторному сокращению паравертебральной мускулатуры, имеющему стойкий характер, т.е. возникают контрактуры. Прогрессирующая контрактура мышц в свою очередь создает основу для дальнейших структурных изменений позвоночника. Нагрузка на вогнутой стороне становится больше и соответственно угнетается рост позвонков. Происходит формирование клиновидных позвонков и сужение межпозвонковых щелей на вогнутой стороне. Важную роль в этом процессе играют не столько поверхностные мышцы с длинными волокнами (mm.longissimus, ileocostalis), но и глубокие (mm.multifidi, rotatores) с короткими косыми волокнами, начинающимися от поперечных отростков и прикрепляющиеся к остистым отросткам и дужкам вышележащих позвонков. (Рис. 6)
Для воздействия на эти мышцы, связки и раскрытия дуги искривления со стороны вогнутости кинезотерапевт на вдохе фиксирует пальцами пространства между остистыми отростками позвонков (ощущается при этом расхождение отростков), а на выдохе не допускает их сближения. Упражнение делается в 5 повторов с 5 секундной задержкой на выдохе. Таким образом, достигается растяжение контрагированных мышц и связок.
Этим упражнением достигается определенная сегментарная мобильность позвоночника. (Рис.7) Очень важно зафиксировать достигнутое положение укреплением мышц.

Кинезотерапия при сколиозе грудного отдела позвоночника

Для сокращения растянутых мышц со стороны выпуклости кинезотерапевт фиксирует периферические участки, позволяя перемещаться на вдохе и выдохе только вертебральным зонам. Сопротивление оказывается на выдохе. Пациент при этом пытается сблизить крыло подвздошнойкости и плечо. (Рис.8)

Кинезотерапия при сколиозе грудного отдела позвоночника

У больного со сколиозом складывается патологический стереотип дыхания, результатом которого является увеличение реберного горба на вдохе и увеличение вогнутости на выдохе. Таким образом, важно на вдохе заставить растягиваться вогнутости, а на выдохе «убрать» выпуклости. Другими словами, вдыхать вогнутостями, а выдыхать выпуклостями. При правостороннем грудном сколиозе выпуклости сзади справа и спереди слева, вогнутости - сзади слева, спереди справа. (Рис. 9, 10)

Кинезотерапия при сколиозе грудного отдела позвоночника

Для обучения правильному дыханию больного усаживают перед зеркалом с нанесенными делениями. (Рис.12) Это позволяет принять правильную позу: плечи на одном уровне, положение головы - по центру, руки фиксируют таз (это исключает движения в плечевом и тазовом поясе). При необходимости изменяется положение таза - подкладывается под ягодицу дополнительный материал. Пальпаторно кинезотерапевт определяет изменение тонуса мышц, стимулируя кончиками пальцев, обращает внимание пациента на проблемные зоны. Затем больной нагибается, на фоне градуированного зеркала отчетливо прослеживается асимметрия спины. Как правило, больные не могут в должной степени воспроизвести правильное движение. В повседневной жизни ребенок имеет мало возможностей или вообще не имеет случая увидеть себя со стороны. С помощью кинезотерапевта пациент волевым усилием устраняет неправильную позицию.
Кинезотерапевт рукой создает сопротивление вдоху, провоцируя усиление работы диафрагмы, межреберных, лестничных мышц. Ощущение контакта, давления с визуальным восприятием облегчает задачу переобучения. Резкое отпускание руки служит сигналом к началу выдоха. Выдох - самый ответственный момент в поиске баланса мышечных усилий. Выдох стимулируется кончиками пальцев кинезотерапевта. Задача: как можно больше «убрать» выпуклость за счет усиленного выдоха именно из этой части грудной клетки. В итоге - достижение визуально симметричного положения тела. За сеанс рекомендуется 10-15 дыхательных упражнений. В принципе эти упражнения являются деторсионными, так как ребра при таком дыхании играют роль рычагов, смещающих позвонки.
На рис. 11 стрелочками изображены действия сил, поддерживающих патологический стереотип дыхательных движений.
Кинезотерапевт фиксирует внимание пациента на достигнутой позиции и предлагает ряд упражнений изометрического характера для мышц спины, брюшного пресса, а также упражнения на противодействие сопротивлению. Важно при любом достижении мобилизации позвоночника обратить внимание на укрепление мышц. Рукой кинезотерапевт оказывает давление на спину, плечо, голову пациента. Давление сначала должно быть небольшим, но затем значительным. В данном случае стремятся к усилению проприоцептивной афферентации. Усилия больного направлены на сохранение исходной позиции. В дальнейшем можно использовать качающиеся доски, мячи, валики и т.д.

Кинезотерапия при сколиозе грудного отдела позвоночника

Также очень важна отработка дыхания в других позициях:
- на четвереньках (здесь следить за лордозом в поясничном отделе позвоночника), когда наиболее четко проявляется асимметрия в горизонтальной плоскости.
- лежа на спине, ноги согнуты в коленях, крестец прижат к полу (здесь стремиться за счет дыхательных движений уравновесить давление правой и левой половины на опору).
Больной сколиозом должен придти к тонкому восприятию тела в различных положениях, чтобы в конечном счете достичь поддержки правильной позиции во время автоматических реакций.
Чтобы новый тип дыхания стал стереотипом, рекомендуется сохранять такое дыхание в течение дня. Можно в области выпуклости налепить кусочки лейкопластыря, чтобы больной помнил «откуда делать выдох».
После освоения правильного дыхания показано активное осевое вытяжение с целью увеличения гибкости и увеличения мышечной силы. Например, больной лежит на спине, на задержанном выдохе осуществляется растяжение: опускается подбородок к груди, пятка тянется от себя, а носок на себя. Здесь следует обратить внимание на диафрагмальное дыхание - на выдохе опускаются и становятся горизонтальными ребра.
Кроме специфических необходимы упражнения, направленные на усиление мышечного корсета грудной клетки, в том числе статические упражнения, позволяющие заставить работать мышцы всех слоев.
Например, упражнение с гантелями (Рис.13). Очень эффективно для укрепления глубоких мышц спины следующее упражнение: пациент лежит на кушетке, лицом к открытой части дуги искривления и пытается оторвать ноги от пола, резко напрягая ягодичные мышцы. Рекомендуется 5-секундное напряжение с последующей релаксацией в 10-15 секунд в течение 15-20 подходов (Рис.14).

Кинезотерапия при сколиозе грудного отдела позвоночника

Кинезотерапия при поясничном сколиозе

Задачи кинезотерапии
- придать гибкость илеолюмбальному углу, чтобы привести L4 в горизонтальное положение;
- укрепить мышцы в области вогнутости;
- придать правильную осанку за счет трехмерной коррекции и настойчивом приведении затылочной оси к срединному положению.

Упражнения, направленные на открытие илео-ломбального угла

Илеолюмбальный угол образован поясничным отделом позвоночника и крылом подвздошной кости. Он характеризует сокращение связочно-капсульно мышечного аппарата и ограничение мобильности на уровне артикулярных апофизов LIV-LV. Индикатором изменений илеолюмбального угла является появление асимметрии между линией, проведенной через основание L IV и касательной к крыльям подвздошных костей. (Рис.15) В норме эти линии параллельны.