Медицинская реабилитация

2.4.3. Биомеханические исследования

Биомеханика-наука, изучающая различные аспекты функционирования биологических тканей, органов и систем на основе методов теоретической и экспериментальной механики. Роль биомеханических исследований в реабилитации больных с двигательными нарушениями определяется тем, что эти исследования позволяют существенно расширить представления о характере и степени поражения опорно-двигательного аппарата, обеспечить объективный контроль за пррцессами восстановления.
Формально гониометрия и динамо-метрия, описанные в разделе 2.2.1, также относятся к методам биомеханики; эти методы позволяют регистрировать какой-то один параметр движения (угол, силу), их применение доступно любому реабилитологу и не требует наличия в реабилитационном учреждении биомеханической лаборатории и специально обученного персонала. Чаще все же под биомеханическим обследованием подразумевают более сложное, комплексное изучение функций, требующее специальной аппаратуры и программных комплексов. Такое обследование является достаточно дорогостоящим, оно обычно проводится в крупных реабилитационный центрах, оснащенных современной аппаратурой и нередко выполняющих не только практические, но и научно-исследовательские функции. Применительно к больным с локомоторными нарушениями наиболее часто проводятся биомеханические исследования, касающиеся походки, поддержания вертикальной позы, оценки деформации позвоночника.

2.4.3.1. Исследование походки

Ходьба человека является сложным, произвольным актом, в котором задействованы различные уровни нервной системы, мышцы, связки, костно-суставной аппарат. Характер походки определяют шесть основных детерминант, к которым относятся [Inman V.T. et al, 1981]:
1. Вращение таза.
2. Наклон таза (движение Тренделенбурга).
3. Сгибание в коленном суставе при опорном периоде.
4. Механизм флексии и экстензии голеностопного сустава.
5. Ротация коленного, голеностопного суставов.
6. Латеральное расположение таза.
В норме организация ходьбы обеспечивает наиболее плавное движение общего центра тяжести тела. Так, 1—4 и 6-я детерминанты направлены на ограничение вертикальных перемещений (ускорений) общего центра тяжести. Пятая детерминанта направлена на уменьшение боковых перемещений общего центра тяжести. При патологии опорно-двигательного аппарата либо нервной системы очень часто наблюдаются нарушения походки [Фарбер Б.С. и соавт. 1995, Скворцов Д.В., 1996, Корнилов и соавт. 1997, Gage J.R. 1991].
При биомеханическом анализе походки используют следующие понятия (рис. 2.48):
Цикл шага — время от начала контакта с опорой данной ноги до следующего такого же контакта этой же ногой. Цикл шага для данной ноги состоит из периода опоры и периода переноса.
Период переноса — время отсутствия контакта ноги с опорной плоскостью.
Двуопорный период — время, когда обе ноги касаются опорной плоскости.
Частота шага — число единичных шагов в единицу времени.
Применение данных понятий подразумевает, что цикл шага незначительно меняется в течение обследования [Янсон Х.Я., 1975, Smidt C.L., 1985, Perry J., 1992].
Оценку походки у больного необходимо начинать с полного клинического анамнеза, собранного у пациента, а также с расспроса родственников и ухаживающего персонала. Далее следует детальный осмотр больного. При этом особое внимание следует обратить на состояние мышц, подвижность суставов, целостность скелета. Затем выполняется биомеханический анализ походки.
В зависимости от степени патологического процесса, конкретных задач обследования и, наконец, от наличия специальных технических средств для оценки характера походки, анализ может проводится с привлечением специального оборудования или без него.
Следующим этапом является формирование гипотезы о причинах, вызывающих аномальную походку. Проверка гипотезы может потребовать использования иных методов физиологических исследований, например, игольчатой электромиографии или ортостатической пробы. В ряде случаев эффективной бывает попытка модифицировать походку обследуемого. С этой целью можно использовать специальную ортопедическую обувь или ортезы.

Проведение анализа походки без привлечения специальных технических средств включает визуальное изучение ходьбы пациента (15—20 шагов). Следует обратить внимание на длину шага, ширину постановки стоп, движения рук и корпуса обследуемого. Необходимо выяснить как быстро утомляется пациент при длительной ходьбе, возникают ли у него болевые ощущения, места их локализации.
Результатом такого анализа может быть словесное описание характера ходьбы и оценка его по трехбальной системе:
1) нормальная;
2) удовлетворительная;
3) неудовлетворительная.
Ниже дана визуальная характеристика походки при некоторых видах поражения опорно-двигательного аппарата.
Гемиплегия после инсульта или черепно-мозговой травмы характеризуется отведением паретичной ноги в сторону, паретичная рука согнута в локте и приведена к туловищу. Двустороннее поражение пирамидной системы (например, при рассеянном склерозе) приводит к тому, что больной ходит мелкими шагами, с трудом отрывая ноги от пола и задевая его пальцами стоп. Поражения мозжечка приводят к резкому отклонению туловиша назад при каждом шаге. Парез малоберцовой группы мышц приводит к высокому поднятию пораженной ноги при ходьбе, ее резкому выбрасыванию вперед, шлепанью стопой по опорной поверхности. Парез мышц тазового пояса (например, при миопатии или последствиях полиомиелита) характеризуется так называемой «утиной» походкой. Корпус при этом совершает значительные колебания во фронтальной плоскости.
Проведение количественного анализа походки требует привлечения специального оборудования. Такие обследования, как правило, проводятся в специальных лабораториях [Bronzino J.D., 1997]. Надо отметить, что в последние годы разрабатывается все больше относительно дешевых компьютеризованных комплексов, которые позволяют быстро зарегистрировать и обработать большое количество параметров, характеризующих качество ходьбы.
В этом случае анализ походки включает:
а) кинематическое изучение движений конечностей корпуса и головы,
б) анализ сил реакции опоры и изучение характера давления различных участков стопы при ходьбе,
в) определение внутрисуставных и мышечных сил в различных моментах цикла шага.
Кинематическое изучение движений включает регистрацию и анализ перемещения, скорости, ускорения, резкости различных участков тела (голени, бедра, стопы, таза, плечевого пояса, головы) в трех плоскостях. При этом обычно движения конкретных сегментов ассоциируют с движениями конкретных точек. Для регистрации кинематических параметров используют специальные видеосистемы, которые при помощи нескольких видеокамер регистрируют различные моменты движений. Движения суставов могут регистрироваться также при помощи гониометров, укрепленных на суставах конечностей или акселерометров, установленных на нижних или верхних конечностях, голове. На рис. 2.49 приведены графики движения в суставах нижней конечности при ходьбе.
Ниже приведены некоторые термины, используемые при кинематическом анализе походки.
Гониометрия — регистрация угловых движений в суставах конечностей.

Ихнография — регистрация и анализ пространственных характеристик ходьбы. При обследовании для каждой ноги определяют длину шага, угол разворота стоп, ширину шага.
Подография — методика регистрации и анализа временных характеристик шага. Обычно используют методику регистрации нескольких независимых параметров, характеризующих ходьбу: время начала пяточного контакта правой ноги, время начала носочного контакта правой ноги, время окончания пяточного контакта правой ноги, время окончания носочного контакта правой ноги, время переноса правой ноги (нога не касается опоры). Для левой нога определят аналогичные величины. Также регистрируют время, характеризующее разницу между аналогичными моментами контакта стоп правой и левой ноги. Если цикл шага не значительно меняется в течении обследования, определяют цикл шага, период переноса, двуопорный период, цикл шага, частоту шага.
Анализ сил реакций опоры осуществляют при помощи специальных силовых платформ, вмонтированных в пол, на которые обследуемый наступает при ходьбе. Различают продольную, поперечную и вертикальную составляющие реакции опоры для каждой ноги. Характер давления различных участков стопы изучают при помощи специальных стелек, снабженных барорецепторами. Стельки устанавливают в обувь обследуемого. Информация о давлении на рецепторы передается на персональный компьютер и обрабатывается по специальному алгоритму.
Определение внутрисуставных сил происходит на основе решения обратной задачи механики. Математически решаются уравнения, связывающие массинерционные параметры сегментов тела, реакции опоры и силы, возникающие на іраницах суставных поверхностей. Мышечные усилия вычисляются аналогичным образом.

В таблице 2.9 приведены некоторые аномалии походки, выявляемые с помощью биомеханического обследования, с указанием возможных причин их возникновения.

Таблица 2.9
Общие аномалии походки, их возможные причины и диагностические доказательства по Winter, 1985)

2.4.3.1. Исследование устойчивости вертикальной позы

Под вертикальной позой понимают такое положение тела человека в пространстве, при котором взаимодействие его с опорной поверхностью под действием силы гравитации осуществляется лишь посредством нижних конечностей. Под устойчивостью вертикальной позы понимают способность человека противостоять возмущениям. Позу считают устойчивой, если при малых возмущениях отклонения от состояния равновесия тоже малы.
Поддержание вертикальной позы есть результат взаимодействия многих процессов, объединенных в единую функциональную систему, где доминирующая и регулирующая роль принадлежит центральной нервной системе, а исполнительная — опорно-двигательной системы (ОДС)[Анохин П.К., 1964]. Способность поддерживать вертикальное положение является поэтому' одним из важнейших показателей, определяющих функциональное состояние ОДС. Изучение этой способности позволяет количественно оценивать компенсаторные явления при травмах и заболеваниях ОДС; в том случае когда пациент не может ходить без дополнительной опоры, оценка устойчивости вертикальной позы остается фактически единственным исследованием, позволяющим делать количественные заключения о функциональном состоянии ОДС пациента, а иногда и содействовать в проведении экспертизы трудоспособности [Гурфинкель B.C., 1961].
Существует два подхода к оценке устойчивости вертикальной (ортоградной) позы. Первый основан на анализе динамических уравнений, описывающих ее конкретную модель. Однако практическое использование результатов модельных представлений в повседневной медицинской практике затруднено. Это связано с тем, что с биомеханической точки зрения тело стоящего человека предстаатяет собой многозвенный перевернутый маятник. Устойчивость его обеспечивается активным действием мускулатуры, управляемой центральными и рефлекторными механизмами. Число степеней свободы такой системы велико, а количественные параметры ее претерпевают значительные изменения как у одного, так и у различных людей, особенно при патологии.
Второй подход предполагает изучение с помощью специальных устройств определенных параметров, характеризующих процесс стояния, и анализ их изменения при внешних и внутренних воздействиях на человека [Гурфинкель B.C. и соавт., 1965,Фельдман А.Г., 1979]. Этот подход лежит в основе методик стабилографии, кефалографии и др.
Методика стабилографии впервые была описана в 1952 году Е.Б.Бабским и коллегами. Эта методика заключается в регистрации и анализе параметров, характеризующих движение горизонтальной проекции общего центра массы (ОЦМ) стоящего человека. Тело стоящего человека непрерывно совершает колебательные движения. Одним из первых их исследовал Romberg М.Н. в 1851 г., он же первый обратил внимание на различие колебаний тела здорового человека и неврологических больных. Движения тела при поддержании вертикальной позы отражают различные механизмы управления мышечной активностью. Основным параметром, по которому происходит регуляция мышечной активности, является перемещение общего центра массы человека. Стабилизация положения ОЦМ осуществляется за счет стабилизации корпуса, которая, в свою очередь, обеспечивается на основе переработки информации о положении и перемещении его в пространстве [Roberts T.D.M., 1978, Nashner L.M., 1981; Гурфинкель B.C. и соавт., 1981]. Получение такой информации обеспечивается зрительным, вестибулярным, проприоцептивным аппаратами.
Для регистрации движения ОЦМ используется специальное устройство — стабилограф. Он состоит из опорной платформы, закрепленной на основании посредством чувствительных элементов. При обследовании испытуемый стоит на опорной платформе, при этом чувствительные элементы регистрируют опорные реакции ног человека. Следует отметить, что чувствительные элементы регистрируют не перемещение ОЦМ, а более сложную характеристику его движения [Гурфинкель Е.В., 1974]. Так, в натуральной стабилограмме низкочастотный сигнал описывает перемещение ОЦМ, а высокочастотные составляющие отражают ускорение ОЦМ. В связи с этим стабилографы могут давать ошибку в измерении перемещения в горизонтальной проекции ОЦМ, которую нужно учитывать для каждого конкретного аппарата во избежании неправильного толкования результатов обследования.
Существует много моделей стабилографов. Серийно их выпускают фирмы KISTLER, BERTEC, ANIMA, АМП, ОКБ Ритм. На рис. 2.50 показана внешний вид компьютеризированного стабилографа. Обычно определяют следующие характеристики стабилограммы: средний модуль

перемещения ОЦМ, амплитуда и средняя амплитуда этого перемещения. Исследуют также диапазон колебаний ОЦМ, который в норме довольно широк. На стабилограмме выделяются следующие колебания ОЦМ: (1) медленные колебания с частотой 1—3 колебание в минуту и амплитудой более 10 мм; (2) основные колебания с частотой 23—25 в минуту и амплитудой 3,3—3,5 мм; (3) малые колебания с частотой 33—35 в минуту и амплитудой до 1 мм; (4)очень медленные колебания частотой 4—5 в час. [Агаян Г.Ц., 1979, 1981, 1989; Гурфинкель B.C. и соавт., 1961].
Г.Ц.Агаян [1967] для опенки стабилограммы, кроме того, применял метод интегральных оценок и определял динамические характеристики вектора, описывающего движения ОЦМ (более точно — опорных реакций) — годографический метод. С развитием технической базы для обработки и анализа результатов стабилографического обследования все шире применяются спектральные методы.
Методика стабилографии на данный момент несомненно является наиболее распространенной и популярной методикой, используемой при изучении вертикальной позы. Это прежде всею объясняется тем, что стабилограмма является интегративным показателем, характеризующим устойчивость вертикальной позы. Однако, фактически одно и то же движение ОЦМ человека может быть реализовано при различных колебаниях частей его тела. Поэтому используют также методы регистрации движений различных частей тела, направленных на поддержание вертикальной позы.
Методика кефалографии — запись и анализ движений головы при стоянии; подробно описана Ю.М.Уфляндом [1965]. Кефалограф его конструкции позволяет вести одновременную запись колебаний головы во фронтальной и сагиттальной плоскостях. S.Gomez, D.Lush 11990] предложили модифицированную методику, при которой движение головы регистрируется посредством кардановой передачи и джойстика микрокомпьютера. Программно вычисляется среднее направление колебаний и их скорость, строится трехмерная диаграмма вероятности нахождения головы в зонах горизонтальной плоскости.
Следует учитывать, что укрепление к голове различных регистраторов в значительной степени нарушает естественность состояния, а движения головы относительно туловища искажают истинную картину колебаний корпуса, направленных на поддержание вертикальной позы. Регистрация движений корпуса поэтому считается более информативным способом определения устойчивости вертикальной позы (в сравнении с кефалографией).
Регистрация движений корпуса человека при стоянии осуществляется с помощью пьезоакселерометров ПАМТ [Антонец В.А. и соавт., 1986], установленных на дорсальной поверхности крестца (методика аксемрометрической стабилографии, рис. 2.51). Эта методика имеет ряд модификаций и довольно широко применяется в клиничєской практике [Смирнов Г.В., 1992].
С развитием научно-технического прогресса появились сложные стерео-кинометрические установки для регистрации движений человека, например, ELITE, SELSPOT,OXFORD METRIC. Их работа основана на регистрации движения специальных маркеров, установленных на теле человека при помощи нескольких скоростных кинокамер. При этом полученные данные обрабатываются компьютером.
Широко применяются методы определения устойчивости, в которых на человека действуют внешние возмущения. Это могут быть колебания или

движения опорной поверхности, силовые воздействия на корпус обследуемого, вибрационная стимуляция мышц, раздражение зрительного и вестибулярного анализатора. Так, комплексы Equitest u Balans Master (фирма NeuroCom Int) содержат стабилограф с подвижным основанием и систему визуальной стимуляции. Обследование на этих комплексах позволяет оценить работу зрительного, вестибулярного, проприоцептивного аппарата в процессе поддержания позы.
Различные изменения в зрительном пространстве вызывают уменьшение устойчивости стояния и даже могут вызвать падение обследуемого. Закрывание глаз здорового обследуемого приводит к увеличению спектральной мощности фронтальных и сагиттальных колебаний стабилограммы и сдвигу ее максимума с 0,2 Гц на 0,6 Гц.
Изменения в вестибулярном аппарате также значительно нарушают обеспечение вертикальной позы и проявляются в изменении характера стабилограммы и движений корпуса, направленных на поддержание вертикальной позы.
В обеспечении вертикального равновесия человека существенную роль играют различные синергии. Выявлены синфазные с дыхательными движениями колебания в шейном отделе позвоночника, коленном, тазобедренном суставах. Поэтому дыхательные экскурсии, несомненно связанные с перемещением массы, фактически не влияют на стабилограмму. Различные заболевания могут приводить к разрушению дыхательной синергии. Так, например, у больных с опухолью задней черепной ямки движения в тазобедренном и «туловищном» суставах уже не являются противофазными, как у здоровых людей. Необходимо отметить что у любого индивидуума в определенных условиях существуют характерные синергии, обеспечивающие ортоградную позу [Эльнер AM., 1975, Smirgov G, 1992].
Часто одним из первых признаков заболевания является нарушение нормальной симметрии функциональных параметров организма. Наличие же компенсаторных явлений и эффективность лечебных мероприятий можно оценить по уменьшению асимметрии [Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988, Гринштейн Е.Я., 1985].
Для описания индивидуальности в поддержании ортоградной позы используется понятие — «индивидуальный профиль устойчивости вертикальной позы» [Смирнов Г.В.1994]. Индивидуальный профиль устойчивости представляет собой соотношение основных биомеханических параметров, характеризующих поддержание вертикальной позы на момент обследования.
Для описания общих закономерностей в обеспечении устойчивости вертикальной позы различных контингентов обследуемых (клинически здоровых людей, больных с определенным видом патологии) применяют понятие «групповой профиль устойчивости вертикальной позы». Групповой профиль устойчивости здоровых имеет следующие особенности:
При двуопорном стоянии средний модуль перемещения горизонтальной проекции ОЦМ во фронтальном направлении больше в 1,5 раза, чем в сагиттальном, средний модуль ускорения горизонтальной проекции ОЦМ во фронтальном направлении незначительно больше, чем в сагиттальном. Средний модуль перемещения крестца во фронтальном и сагиттальном направлениях больше в 2 раза, чем перемещение ОЦМ. Средний модуль перемещения крестца во фронтальном направлении больше в 1,3 раза, чем в сагиттальном. Средний модуль ускорения крестца в сагиттальном и фронтальном направлениях больше в 5—6 раз, чем ускорение ОЦМ. Выявлена высокая симметричность опороспособности ног при двуопорном стоянии (коэффициент асимметрии близок к 1).
При одноопорном стоянии средний модуль перемещения и ускорения горизонтальной поверхности ОЦМ в сагиттальном направлении незначительно больше, чем во фронтальном. Асимметрия нижних конечностей при стабилографических обследованиях незначительна (по перемещению во фронтальном направлении — 1,35, сагиттальном — 1,15, по ускорению соответственно 1,20 и 1,25). Коэффициенты асимметрии перемещений крестца при одноопорном стоянии во фронтальном направлении 1,5, сагиттальном 1,7. Средний модуль ускорения области крестца во фронтальном и сагиттальном направлениях не различаются. Коэффициенты их асимметрии при стоянии на одной ноге по сравнению с величиной при стоянии на другой ноге составляют 1,3.
В спектре ускорения области дорсальной поверхности крестца при двуопорном стоянии можно выделить три характерные области. Первая область доходит до 3 Гц: в ней сосредоточено 1/3 мощности спектра, в области от 3 Гц до 12 Гц — 1/2 мощности. В области выше 12 Гц — 1/6 мощности. В целом мощность спектра в сагиттальном направлении меньше, чем во фронтальном. При одноопорном стоянии распределение мощности по диапазонам сохраняется, однако, в целом, увеличитается мощность спектра ускорения в сагиттальном направлении. Коэффициенты асимметрии при одноопорном стоянии 1,2—1,4. Максимальные амплитуды спектра в различных диапазонах имеют большую вариабельность как при двуопорном, так и при одноопорном стоянии, поэтому их величина не может служить диагностическим признаком.
Патология опорно-двигательного аппарата могут существенно влиять на характер поддержания вертикальной позы; конкретные данные будут представлены при рассмотрении отдельных заболеваний (часть 2-я).

2.4.3.1. Топографическая оценка деформаций позвоночника

Для выявления различных деформаций позвоночника применяется топография спины — оптический метод измерения формы поверхности спины. К основным достоинствам метода относятся абсолютная безвредность, возможность получения количественных объективных данных, представленных в наглядной форме. В настоящее время выпускаются различные топографические системы [Тсгпег—Smith A.R., 1983; Drerup В., Hierholzer Е., 1994; Vatagai Т., Idesawa М., 1981]. В нашей стране наибольшее распространение получила система КОМОТ, разработанная в Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии. Система использует компьютерно-ориентированный метод проекции полос (на спину обследуемого при помощи диапроектора проецируется параллельный ряд полос). Это позволяет информацию об измеряемой форме поверхности спины преобразовать в унифицированное оптическое изображение.
На основании анализа топографической картины определяют угол наклона таза, углы, соответствующие ориентации плечевого пояса, углы поворота остистых отростков относительно срединной линии спины, угол раскрытия кифоза, угол раскрытия лордоза, объемные асимметрии и т.д. На рис. 2.52 приведена выходная форма топограммы поверхности спины с деформацией грудо-поясничного отдела позвоночника с графическим анализом профилей произвольных вертикальных и горизонтальных сечений обследуемой поверхности, выбираемых интерактивно на топограмме. Топограмма представляет полное графическое описание рельефа поверхности спины в виде изолиний (линии равного уровня) и обеспечивает наглядное представление о характере деформаций. Для детального количественного анализа используются латеральное и сагиттальное представления топограмм.
Количественное описание деформации позвоночного столба во фронтальной плоскости. График «Поворот» описывает угол поворота в горизонтальной плоскости участка поверхности туловища вблизи линии остистых отростков позвоночного столба в градусах. График «Объем» описывает среднюю разность высоты в мм горизонтальных сечений левой и правой половины туловища. На рис. 2.53 представлен латеральный анализ поверхности спины пациента с S-образной сколилтической деформацией. Топографические признаки патологии: перекос таза вправо 5,7°, отклонение линии остистых отростков позвоночного столба грудного отдела влево с максимумом 7,7 мм, поясничного отдела вправо с максимумом 8,6 мм, отклонение туловища вправо 3,0°, ротационный компонент в грудо-поясничном отделе с максимумом 24,0° на уровне Thn, совпадающая с поворотом асимметрия объема справа на том же уровне с максимумом, равным 15,9 мм.
Количественное описание деформации позвоночного столба в сагиттальной плоскости (рис. 2.54). Пример кругло-

вогнутой спины с усилинным лордозом (LAN=46,9°) и кифозом (KAN=49,9°) и наклоном таза 26,1°. Расположение дуг по уровню апекса лордоза и кифоза выше приблизительно на один позвонок.
Необходимо отметить, что с развитием научно-технического процесса появляются все более и более сложные инструментальные установки для регистрации движений человека (при этом биомеханическое обследование становится все более дорогостоящим). Вопрос о целесообразности проведения того либо иного биомеханического исследования решается с учетом поставленных задач (практических и научных) и возможностей реабилитационного учреждения.

Литература

1. Анатомо-биомеханическое введение в клинику вертеброгенных заболеваний нервной системы: Методические рекомендации /М.Ш.Билялов, В.П.Веселовский, А.Я.Попелянский и др. — Казань, 1980.
2. Анишкина М.Н., Антонец В.А., Ефимов А.П. Пьезоакселерометры ПАМТ и их применение для исследования механической активности физиологических систем человека. — Горький, 1986.
3. Анохин П.К.Узловые вопросы теории функциональной системы. — М.: Наука,1980.
4. Аруин А.С., Зациорский В.М. Эргометрическая биомеханика. — М.: Машиностроение, 1989.
5. Бабский Е.Б., Гурфинкель Г.С., Ромель Э.Л., Якобсон Я.С. Методика исследования устойчивости стояния // Вторая науч.сессия ЦНИИП. — М., 1952.
6. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электромиография. — М.: Медицина, 1986.
7. Беленький В.Е., Широкова Л.И. Исследование условий равновесия туловища при стоянии больных сколиозом //Протезирование и протезостроение. — М., 1971. — Вып. 26.
8. Белецкий В.В. Двуногая ходьба. — М.: Наука, 1984.
9. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности в клинической медицине И психогигиене. — М., 1976.
10. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активности. — М.: Наука,1990.
11. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные ассимметрии у человека. — М., 1988.
12. Гамбурцев В.А.Гониометрия человеческого тела. — М.: Медицина, 1973.
13. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. —Л.: Наука, 1990.
14. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни. — М.'.Медицина, 1982.
15. Гранит Р. Основы регуляции движений: Пер. с англ. — М.: Мир, 1979.
16. Григорьева В.Н., Белова А.Н., Густое А.В. и др. Оценка изменения качества жизни неврологических больных с ограничением двигательной активности//Неврол.журн., 1997, — №5 —С. 24—29.
17. Гурфинкель B.C., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. — М.: Наука, 1965.
18. Гурфинкель Е.В. Механический анализ методики стабилографии II Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1974. — Т. 77, № 5. — С. 122—124.
19. Донской Д.Д., Зациорский В.Н. Биомеханика. — М.: Физкультура и спорт, 1979.
20. Елисеев О.П. Конструктивная типология и психодиагностика личности. — Псков, 1994.
21. Зациорский В.М., Аруин А.С., Селуянов В.Н. Биомеханика двигательного аппарата человека. — М.: Физкультура и спорт, 1981.
22. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. — М.: Медицина, 1991.
23. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983.
24. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. — Л.: Медицина, 1982.
25. Клиническая биомеханика/ Под ред. В.И.Филатова, Л.:Медицина, 1980.
26. Козюля В.Г Применение теста СМОЛ, — М.; Фолиум, 1995.
27. Комплексная оценка нарушений статикодиномической функции и ее компенсации при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава: Метод. рекомендации /ЛНИИТО; (Сост.е.Я.Гринштейн, Г.Г.Эпштейн, А.З.Некачалова и др.). — Л. 1985.
28. Корнилов Н.В., Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю.А., Соболев И.П. Система документации и оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава: Пособие для врачей / Санкт-Петербург 1997. — С. 1—9.
29. КоуэнХ.Л., БрумликД. Руководство по электромиографии и электродиагностике:Пер. с англ. — М.: Медицина, 1975.
30. Лихтерман Л.Б. Ультразвуковая топография и тепловидение в нейрохирургии. — М., Медицина, 1983. — С. 144.
31. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973.
32. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. — М.: Медгиз, 1944.
33. Львов С.Я. Реабилитация больных с повреждениями кисти: Дисс. на соискание ученой степени д-ра. мед. наук, в форме научного доклада. — Н.Новгород, 1993.
34. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. — Наука и техника, 1978.
35. Митбрейт И.М. Спондилолистез. — М. Медицина, 1978.
36. Немов Р.С. Психология: В 3 кн. — 2-е изд. — М.: Просвещение: ВЛАДОС, 1995.
37. Особенности клинико-рентгенологического и электрофизиологического обследования больных с вертеброгенной патологией: Методические рекомендации / Сост.Ф.А.Хабиров, Е.К.Валеев, Ф.Х.Баширова и соавт. — Казань, 1989.
38. Особенности клинического обследования при вертеброгенных заболеваниях нервной системы: Методические рекомеадации /Сост. М.Ш.Билялов, В.П.Веселовский, А.Я.Попелянский и соавт. — Казань, 1980.
39. Персон Р.С. Электромиография в исследованиях человека. — М.: Наука, 1969.
40. Пхиденко С.В. Опыт коррекции внутренней картины болезни в психосоматической практике //Врачебное дело. — 1993, Na 5—6. — С. 135—137.
41. Саховский П.И., Третьяков В.П.. Анатомо-биомеханическое введение в клинику вертеброгенных заболеваний нервной системы. — Казань, 1980.
42. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки. — Иваново.Издательство НПЦ «Стимул», 1996.
43. Смирнов Г.В. Комплексная оценка устойчивости вертикальной позы человека в норме и при патологии... Автореф. дис. к.б.н.. — Н.Новгород, 1994.
44. Смирнов Г.В., Вешуткин В.Д., Данилов В.И., Ефимов А.П.Стабилограф.. // Медицинская техника. — 1993. — № 1. — С. 40—41.
45. Собчик Л.Н, Методы психологической диагностики. Методическое руководство. Вып. 1, 2, 3. — Москва, 1990.
46. Собчик Л.Н. Характер и судьба. Введение в психологию индивидуальности. — М., 1994.
47. Соложенкин В.В. Механизмы психической адаптации при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и неврозах. Дисс... д-ра мед. наук. — Фрунзе, 1989.
48. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни и ее значение для психологической диагностики при неврозах II Журн. невропатол. и психиатр. — 1989. — № 11. — С. 22 —26
49. Тимофеев В.И., Филимоненко Ю.И. Краткое руководство практическому психологу по использованию цветового теста М. Люшера. — С.-Петербург, 1995.
50. Уфлянд Ю.М. Физиология двигательного аппарата человека. — Л.: Медицина,1965.
51. Фарбер Б.С., Витензон А.С., Морейнис И.Ш. Теоритические основы построения протезов нижних конечностей и коррекции движения, — T-2 — М.: ЦНИИПП, 1995.
52. Физиология движений. — Л.: Наука, 1976.
53. Фомичев Н.Г., Садовой М.А., Сарнадский В.Н., Вильгергер С.Я., Садовая Т.Н. Скрининг-диатостика детской и подростковой патологии похвоночника методом компьютерной оптической топографии: Пособие для врачей. — Новосибирск, 1996.
54. Эльнер A.M. Двигательные синергии //Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1975. — Т. 75, Na 7. — С. 1088—1092.
55. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. — М.: Медицина, 1983.
56. Юсевич Ю.С. Электромиография в клинике нервных болезней. — М.: Медгиз, 1958.
57. ЯнсонХ.А. Биомеханика нижней конечности человека. — Рига; Зинатне, 1975.
58. Aminoff М. Electromyography in clinical practic.-Addison-Wesley, 1978.
59. Bergner M., Bobbitt R.A., Carter W.B., Gilson B.S. The Sickness Impact Profile: development and revision of a health status measure// Med. Care, 1981, — Vol. 14. — P. 787—805.
60. Berme N, Cappozzo A (eds). Biomechanics of Human Movements: Application in rehabilitation, sports and ergonomics. Worthington, Ohio, Bertec Corporation.,1990.
61. Braune V., Fisher O. The Human Gait. — S.I.: Spinger, 1987.
62. Bronzino J.D. The Biomedical Engineering. CRC Press, 1997.
63. Cappozzo A., Marchetti M., Tosi V. Biolocomotion: a century of research using moving pictures. — Roma,1992.
64. Chao E.Y., Neluheni E.V., Hsu R.W., Paley D. Biomechanics of malalignment// Orthop Clin North Am. — Jul. 1994. — V. 25, № 3. P. 379—386.
65. Drerup В., Hierholzer E. Back shape measurement using video rasterstereography and threedimensional reconstruction of spinal shape// Clin. Biomech. — 1994. — Vol 9. — P. 28—36.
66. Fairbank J.C., Mbaot J.C., Davies J.В., O'Brain J.P.The Oswestry Low Back Pain Disability Questionaire//Physiotherapy. — 1980. — Vol. 66. — № 8. — P. 271—273.
67. Gage J.R. Gait Analysis in cerebral aalsy. London, MacKeith Press. 1991.
68. Granger C., Dewis L., Peters N. et al. Stroke rehabilitation: analysis of repeated Barthel Index measures//Arch.Phys.Med.Rehab., 1979. — Vol. 60.
69. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness //Br. J.. Soc. Clin. Psychol., 1967. — Vol. 6. — P. 278—296.
70. Inmar V.T., Ralston H.J., Told F. Human walking. — Baltimore,Williams & Wilkins, 1981.
71. Lazarus R.S. Progress on a cognitivemoti-vational-relational theory of emotion // Am. Psychol., 1991. — Vol. 46. — P. 819—834.
72. Lohr K.N. Applications of health status assessement measures in clinical practice:overview of the third conference on advances in health status assessement// Med. Care. — 1992. № 30 (Suppl). — MS1 — MS14.
73. Mahoney F., Barthel D. Functional evaluation: the Barthel lndex//MD State Med.J., 1965. —№ 14. — P. 61—65.
74. Nashner L.M. Analysis of stance posture in humans II Handbook of Behavioral Neurobiolog. Motor Coordination./Ed.A.L.Towo, E.S. Ruschel. — New York: Plenum Press, 1981. — V. 5 — P. 527—565.
75. Partridge C., Johnston M. Perceived control of recovery from physical disability: Measurement and prediction//Br. J. Clin.Psychol., 1989. — Vol. 28. — P. 53—59.
76. Perry J. 1992. Gait Analysis: №ormal and Pathological Function. Thorofare, NJ, Slack.
77. Physical medicine and rehabilitation/Ed. by R.Braddom et al. — W.B.Saenders Company, 1986.
78. Roberts T.D.M. Nfieurophysiology of Postural Mechanisms IIL. Buttervorth, 1978.
79. Schmid-Schonbein G.W., Woo S.L.-Y., Zweifach B.W. Frontiers in biomechanics.New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo, 1986.
80. Smidt G.L. Gait in Rehabilitation. — N.Y., Edinburg, London, Melbourne, 1985.
81. Smirnov G.V. Same aspects of keeping orthopaedic folks straight //Posture and gait: Control mechanisms. — Portlant University of Oregon Books. —1992. — V. II. — P. 431—432.
82. Sutherland D.H., Olshen R.A., Biden E.N., et al. The Development of Mature Walking. London, MacKeith Press. 1988.
83. Taylor S.E., BrownJ.D. Illusion and wellbeing: A social psychological perspective on mental health //Psychol. Bull., 1988. — Vol. 103. — P. 193—210.
84. Trexler L.E., Webb P.M., Zappala G. Strategic aspects of neuropsychological rehabilitation / Brain Injury and Neuropsychological Rehabilitation: International Perspectives. Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum, 1994, pp 99—123.
85. Turner-Smith A.R. Television scanning technique for topographic body measurments//Biostereometrics (1983), 182, SPIE, P. 279—283.
86. WalkerS., RosserR. Quality of life assessment. - Kluwer academic publishers, 1993.
87. Whittle M. Gait Analysis: an Introduction. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1991.
88. Winter D..A. Biomechanics and motor control of human movement. - John Wiley & Sons. Inc. N.Y., Chichster, Toronto, Singapure, — 1990.