Физкультура

Модуль 3. Обучение ходьбе на тредмилле (постановка шага)

Обзор модуля

Постановка шага является важнейшим компонентом локомоторной тренировки, сфокусированным на переобучении нервной системы. Навыки, освоенные инструкторами в предыдущем модуле, совершенствуются в данном модуле. Действия каждого инструктора теперь рассматриваются в связи с действиями двух других инструкторов, чтобы обеспечить их согласованность и плавность, оптимизировать координацию движений ног пациента и заново обучить его нейромышечную систему передвижению.

Задачи модуля:

- рассмотреть основные моменты, на которые нужно обращать внимание в каждую из четырех фаз шагового цикла;
- изучить правильную координацию действий инструкторов в каждую из четырех фаз шагового цикла;
- изучить альтернативные варианты положения рук инструкторов;
- выработать правильный ритм и ширину шага.

Цель обучения ходьбе на тредмилле - заново обучить пациента шагать, используя внутренние механизмы нервной системы, способность спинного мозга генерировать необходимые для ходьбы импульсы к мышцам ног в ответ на соответствующие сенсорные сигналы. При этом используется помощь рук инструкторов, а также система поддержки веса тела и тредмилл (BWST), обеспечивающие оптимальные условия для приложения принципов локомоторной тренировки. Начальное переобучение нервной системы происходит именно в этом компоненте локомоторной тренировки.

Есть несколько важных моментов, на которые нужно обращать внимание, чтобы добиться согласованности действий инструкторов.
1. Таз пациента не должен отклоняться вперед, назад или в стороны. Он должен ритмично вращаться вокруг продольной оси. Это вращение необходимо для того, чтобы поддерживать правильное положение туловища и разгибание ног.
2. В то время как один инструктор помогает пациенту ставить ногу, другой инструктор помогает другой ноге сделать шаг. Схема ритмично изменяется в течение шагового цикла.
3. Ходьбу всегда начинают из положения "шага назад", то есть сначала необходимо сделать шаг назад. Для этого вес тела пациента перенесите на одну ногу, сгибайте другую ногу, перемещайте ее назад, разгибайте ее, перенося на нее нагрузку.

В фазу опоры

• Помогите пациенту вращать таз назад, чтобы оптимизировать разгибание бедра, когда нога передвигается назад на дорожке тредмилла. Не допускайте избыточного вращения.
• Помогите пациенту полностью разогнуть колено в средине фазы опоры.
• Фиксируйте стопу, если это необходимо, чтобы избежать ее разворота в сторону.
• Правильное вращение таза и разгибание колен облегчает разгибание бедер.

В фазу перехода от опоры к шагу

• Помогите пациенту перенести вес тела с опорной ноги на другую в конце фазы опоры. Разгрузка ноги и максимальное разгибание бедра должны произойти одновременно в фазу подъема.
• Поднимайте ногу только после того, как другая будет стоять на дорожке.
• Убедитесь, что бедро полностью разогнуто при подъеме, не поднимайте ногу слишком рано. Определите положение стопы, оценив ширину шага.
• Ширина шага зависит от возраста пациента, длины ног и скорости ходьбы. Обычно она больше у молодых пациентов с более длинными ногами и при большей скорости ходьбы. Определите нормальную ширину шага и избегайте делать небольшие шаги.
• Подъем каждой ноги должен происходить примерно на одной и той же линии на тредмилле. Координация действий обоих инструкторов ноги необходима, чтобы добиться симметричной походки.
• Одновременно стимулируйте одной рукой медиальное подколенное сухожилие (чтобы начать сгибание колена) и слегка помогайте стопе другой рукой, чтобы начать перенос ноги.
• Убедитесь, что пальцы ноги не задевают за дорожку в начале переноса, направляя стопу вверх, пока сгибание колена не обеспечит зазор между стопой и дорожкой в несколько сантиметров.

В фазу переноса

• Помогите пациенту вращать таз вперед, когда нога движется вперед над дорожкой. Не допускайте смещения туловища вперед и в стороны.
• Помогите пациенту перемещать колено по нормальной дуге, сгибая на себя руку, расположенную на подколенном сухожилии. Избегайте быстрого и форсированного подъема колена. Не давите другой рукой на стопу в течение фазы переноса.
• Избегайте смещать ногу в сторону другой ноги. Стопа должна размещаться около средней линии, но не на ней и не пересекать ее.
• Частота шага должна быть одинаковой для обеих ног. Согласованность действий инструкторов необходима, чтобы достичь этого.

В фазу перехода от шага к опоре

• Помогите пациенту перенести вес на ногу после начала ее контакта с дорожкой.
• Установите ногу на тредмилле перед тем, как поднимать другую.
• Не ставьте стопу слишком далеко впереди бедра. Определите точку ее размещения, оценив и длину шага, и ширину опоры.
• Ширина опоры не должна быть ни слишком большой, ни слишком маленькой. Стопа должна быть установлена так, чтобы бедро перемещалось непосредственно над ней в средине фазы опоры.
• Ставить обе стопы нужно примерно в одной и той же позиции по отношению к тредмиллу. Согласованность действий инструкторов необходима, чтобы достичь симметричного размещения.
• Разверните ладонь одной руки на переднюю поверхность голени и одновременно установите другую руку на пятку, чтобы осуществить противоусилие и тем самым помочь разгибанию колена и постановке стопы.
• Важно разогнуть колено в момент контакта стопы с дорожкой. Гораздо труднее для инструктора разогнуть колено в фазу опоры, чем в момент контакта.

Координация действий инструкторов в разные фазы шага

Альтернативное размещение рук инструкторов

"Стандартное" положение рук описаны в Модуле 2 и вновь рассмотрены выше в Модуле 3. В определенных обстоятельствах предпочтительны альтернативные варианты размещения рук.

Обратное размещение рук

Обратное размещение рук инструктора используется, если стопа постоянно разворачивается внутрь или наружу, и пациент не нуждается в помощи при разгибании колена, а также, если пациент задевает носком ноги за дорожку и/или ставит стопу около средней линии (приведение бедра). Обратное размещение рук ставит инструктора в неудобное положение для помощи в разгибании колена в фазу опоры и, следовательно, не может быть использовано, когда эта помощь необходима.
При обратном размещении ближайшая к пациенту рука инструктора находится на стопе. При этом рука располагается на тыле стопы, а не на голеностопном суставе, чтобы помогать с подъемом и опусканием стопы. Не касайтесь подошвенной поверхности стопы, так как это может привести к разгибанию стопы, колена и бедра или вызвать клонус или спазм мышц.
Вторая рука (дальняя от пациента) инструктора размещается снаружи колена и облегчает его разгибание. Избегайте захватывать икроножную мышцу.

Действия дальней от пациента (расположенной на голени) руки инструктора при обратном размещении рук

1. Фаза опоры - разгибание тазобедренного и коленного суставов
a. Установите большой палец на переднюю поверхность большеберцовой кости, чуть ниже надколенной чашечки.
b. Прилагайте достаточное усилие, чтобы разогнуть колено, но избежать переразгибания.
2. Фаза перехода к сгибанию ноги
a. Поверните ладонь с поверхности большеберцовой кости на наружную часть подколенного сухожилия (наружу и вверх).
b. Надавливайте на сухожилие только верхними двумя пальцами.
3. Фаза переноса - сгибание бедра и колена
a. Сгибайте руку в локтевом суставе.
b. Направляйте колено пациента.
c. В конце переноса верните ладонь обратно на переднюю поверхность голени.
4. Фаза перехода к опоре - переход от сгибания бедра и колена к разгибанию
a. Завершите поворот ладони на переднюю поверхность голени.
b. Оказывайте минимальное давление на верхнюю часть большеберцовой кости, чтобы разогнуть колено при первом соприкосновении стопы с полом.
c. Не давите на надколенную чашечку.

1a, 1b | 2a, 2b | 3a, 3b, 3c | 4a, 4b, 4c

Действия ближней к пациенту (расположенной на стопе) руки инструктора при обратном размещении рук

1. Фаза опоры - разгибание тазобедренного и коленного суставов
a. Стабилизируйте тыл стопы, если имеется тенденция к ее развороту внутрь или наружу.
2. Фаза перехода к сгибанию бедра и колена
a. Не давайте стопе касаться пола при подъеме, слегка поднимая вверх тыл стопы и надавливая назад.
3. Фаза переноса - сгибание бедра и колена
a. Контролируйте разворот стопы наружу и внутрь, удерживая ладонь на тыле стопы.
b. Не прикасайтесь к подошвенной поверхности стопы.
4. Фаза перехода к опоре - переход от сгибания бедра и колена к разгибанию
a. Направляйте стопу до первого контакта с дорожкой, не допуская разворот стопы наружу и внутрь.
b. Если необходимо, помогите тыльному сгибанию стопы и постановке пятки.

1a | 2a | 3a, 3b | 4a

Модифицированное стандартное размещение рук инструктора

Модифицированное стандартное размещение рук применяется, если разворот стопы внутрь или наружу является проблемой, но пациент нуждается в помощи в разгибании колена. Оно также полезно, если пациент задевает носком ноги за дорожку и/или ставит стопу около средней линии или пересекает ее (приведение бедра). Модифицированное стандартное размещение рук ставит инструктора в еще более неудобное положение в сравнении с обратным размещением рук для контроля разворота стопы внутрь или наружу и предотвращения касания носком стопы дорожки. Используйте эту технику, только когда необходимо контролировать разгибание колена так же хорошо, как и разворот стопы внутрь или наружу.
При модифицированном стандартном размещении ближайшая к пациенту рука инструктора остается на своем месте - на голени (как и при стандартном расположении), а другая рука размещается на тыле стопы, а не на голеностопном суставе, помогая поднимать и опускать стопу.
Избегайте захватывать подошвенную поверхность стопы, так как это может привести к разгибанию стопы, колена и бедра или вызвать клонус или спазм конечности.
Также избегайте толкать стопу вверх, так как при этом возникают неправильные сенсорные импульсы.

Действия дальней от пациента (расположенной на стопе) руки инструктора при модифицированном стандартном расположении рук

1. Фаза опоры - разгибание тазобедренного и коленного суставов
a. Стабилизируйте тыл стопы, если имеется тенденция к ее развороту внутрь или наружу.
2. Фаза перехода к сгибанию бедра и колена
a. Не давайте стопе касаться пола при подъеме, слегка поднимая вверх тыл стопы и надавливая назад.
3. Фаза переноса - сгибание бедра и колена
a. Контролируйте разворот стопы наружу и внутрь, когда держите ладонь на тыле стопы.
b. Не прикасайтесь к подошвенной поверхности стопы.
4. Фаза перехода к опоре - переход от сгибания бедра и колена к разгибанию
a. Направляйте стопу до первого контакта с дорожкой, не допуская разворот стопы наружу и внутрь.

1a | 2a | 3a, 3b | 4a