Физкультура

Модуль 4. Обучение ходьбе по неподвижной поверхности и в обычных условиях

Обзор модуля

Обучение ходьбе по неподвижной поверхности позволяет пациенту развить навыки, полученные при тренировках на тредмилле. Обучение ходьбе в обычных условиях подготавливает пациента к выходу в реальный мир. Пациент и инструктор сталкиваются с новыми проблемами в этих условиях, когда поддержка веса тела и тредмилл отсутствует. Задача инструктора - ограничивать компенсацию (то есть, использование работающих мышц взамен неработающих) и постоянно способствовать независимости пациента, своевременно давая краткие словесные инструкции.

Задачи модуля:

- описать размещение инструктора и пациента в фазы стояния и начала (инициации) ходьбы (вертикальное положение, фазы опоры и перемещения веса) и определить ключевое слово для каждого элемента;
- обсудить достоинства и недостатки вспомогательных приспособлений, используемых при ходьбе в обычных условиях.

Помощь инструктора в данных компонентах локомоторной тренировки должна быть ограничена. Вспомогательные приспособления и фиксаторы не используются при ходьбе по неподвижной поверхности, а при обучении ходьбе в обычных условиях подбирают наименее ограничивающее движения пациента приспособление.
Выявленные на этих этапах нарушения походки корригируются в следующем сеансе ходьбы на тредмилле, когда система BWST облегчает действия инструктора, и пациент в безопасной обстановке может отработать необходимые движения.

Ходьба по неподвижной поверхности

В течение каждого сеанса локомоторной тренировки сразу же после ходьбы на тредмилле, пациент практикуется в ходьбе по неподвижной поверхности, используя полученные на тредмилле навыки и преодолевая свой страх перед независимым передвижением. При ходьбе по неподвижной поверхности уже нет таких вспомогательных моментов, как:
- движущая сила тредмилла;
- поддержка веса тела;
- помощь в удержании прямого положения и равновесия;
- оптимальная помощь в движениях ног, таза и туловища.

Инструктор постоянно должен обращать внимание на следующие определяющие моменты стояния и ходьбы на данном этапе: вертикальное положение, нагрузка на ноги, движения таза и ног, независимость передвижения. Инструктор и пациент идентифицируют любые ограничения в независимости ходьбы и нарушения походки, чтобы акцентировать на них внимание в следующем сеансе ходьбы на тредмилле. Например, если пациенту трудно самому контролировать перенос веса тела с ноги на ногу, отработка этого навыка должна быть целью следующего сеанса ходьбы на тредмилле. Кроме того, отрабатываются скорость ходьбы, нагрузка на ноги, правильная кинематика, и т.д.

Стояние

Правильное положение тела является необходимым условием и стояния, и ходьбы без использования системы поддержки веса. Поэтому нужно сфокусировать все внимание на его отработке в процессе стояния прежде, чем начинать ходьбу.
Пациент должен научиться стоять без поддержки веса тела, для чего может вначале потребоваться перенести часть веса тела на руки. При этом руки пациента опираются на руки инструктора или на горизонтальные шесты, которые инструкторы держат с двух сторон пациента. Инструктор должен постоянно контролировать степень поддержки, поскольку важной задачей является увеличение нагрузки на ноги и уменьшение помощи рук.
Пациент должен удерживать правильное вертикальное положение, выпрямляя туловище и ровно держа голову. Он учится правильно распределять вес тела на ноги, постоянно перенося его с одной ноги на другую. Это поможет сохранять равновесие в более сложных условиях, например, при поднимании рук.
Стояние является динамической задачей; колени не должны "блокироваться" или переразгибаться. Инструктор постоянно дает пациенту точные словесные команды. Помощь рук инструктора допускается вначале, постепенно уменьшаясь в дальнейшем. Тренируется выносливость пациента, чтобы он мог стоять дольше и чаще.

Стояние (Вертикальное Положение). Помощь инструкторов только при необходимости

1. Выровняйте плечи, бедра и стопы.
a. Дайте словесную команду пациенту
b. Поддерживайте таз сзади и установите туловище прямо.
2. Распределите нагрузку поровну между ногами и ограничивайте движения таза вперед, назад и в стороны.
a. Дайте команду пациенту
b. Стабилизирует таз
3. Выровняйте колени и стопы точно по линии бедер.
a. Дайте команду пациенту
b. Многократно надавливайте на сухожилие надколенника, чтобы вызвать и удерживать разгибание колен.
c. Надавливайте на медиальную (внутреннюю) часть подколенного сухожилия, препятствуя переразгибанию колен.
4. Добейтесь максимальной нагрузки на ноги при минимальной поддержке рук.
a. Дайте команду пациенту
b. Разместите шесты на высоте бедер, чтобы помочь пациенту удерживать равновесие.

1, 2, 3, 4

Начальная фаза ("запуск", инициация) шагания

Включает в себя три элемента: вертикальное положение, позиция шага назад и перемещение веса. Вертикальное положение является важнейшим компонентом начальной фазы ходьбы. Инструкторы сначала дают словесные команды и инструктируют пациента о выполнении каждой задачи.
Всегда нужно поощрять пациента пытаться самому выполнить движение прежде, чем оказывать ему помощь. Даже если пациент не в состоянии выполнить какое-то движение, попытка его выполнения способствует более эффективному переобучению. Если пациент пытается выполнить движение, путем компенсации (то есть, используя работающие мышцы взамен неработающих) или скорость перемещения мала, инструкторы дают словесную команду, чтобы скорректировать движение, а уже потом помогают. Инструкторы соизмеряют свою помощь так, чтобы достичь правильной кинематики движения и максимальной независимости пациента. Они должны всегда ограничивать свою помощь и постоянно содействовать попыткам пациента самому сделать движение.
В начальной фазе ходьбы может потребоваться помощь четырех инструкторов. Один инструктор управляет положением туловища, таза и перемещением веса тела. Двое помогают пациенту поддерживать равновесие и опираться на руки, используя или горизонтальные шесты, которые они держат по бокам пациента, или приспособления опоры для рук. Эти временные вспомогательные приспособления помогают перевести навыки ходьбы на тредмилле, где равновесие обеспечивалось системой поддержки веса тела, на ходьбу по неподвижной поверхности, где поддержка веса тела отсутствует. Инструкторы, используя шесты, двигаются согласованно с пациентом, чтобы обеспечить обратное (реципрокное) движение его рук. Четвертый инструктор может контролировать перемещение ног и нагрузку на них. При этом используется то же размещение рук, что и при ходьбе на тредмилле.
Каждый элемент начальной фазы ходьбы должен практиковаться многократно. Инструкторы производят постоянную переоценку потребности в ручной помощи для каждой задачи в процессе тренировки. Инструкторы и пациент оценивают элементы начальной фазы ходьбы: вертикальное положение, позиция шага назад, перемещение веса, чтобы отработать их в следующем сеансе тренировки на тредмилле.

1. Вертикальное положение

Начинайте с постановки пациента в вертикальное положение (см. раздел Стояние).

2. Позиция шага назад

Пациент должен всегда быть в позиции шага назад перед началом ходьбы. Помогайте пациенту, используя команды, указанные ниже.

Инициация ходьбы (Позиция шага назад) Инструкторы помогают, только если необходимо

1. Постоянно удерживайте вертикальное положение и стабилизируйте таз пациента.
a. (Смотри предыдущее описание для вертикального положения).
2. Переместите вес тела пациента на одну ногу
a. Дайте команду пациенту
b. Помогите перемещению веса на одну ногу.
c. Помогите разгибанию колена ноги, на которую перенесен вес тела, надавливая на сухожилие надколенника.
3. Немного согните бедро и колено другой ноги, чтобы поднять ее.
a. Дайте команду пациенту
b. Помогите сгибанию колена, надавливая на подколенное сухожилие.
c. Осторожно поднимите стопу вверх.
4. Переместите ногу назад, разгибая бедро и колено.
a. Дайте команду пациенту
b. Стабилизируйте таз
c. Помогайте движущейся ноге.
5. Установите стопу на пол и перемещайте на нее вес тела пациента.
a. Дайте команду пациенту
b. Помогите разогнуть колено при контакте с поло, надавливая на сухожилие надколенника.
c. Помогите перемещению веса на заднюю ногу.

2 b,c | 3, 4 | 5 b,c

3. Перемещение Веса

После того, как сделан шаг назад (достигнута позиция шага назад), пациент быстро перемещает вес на переднюю ногу, разгружая заднюю, чтобы инициировать ("запустить") шагание. Это движение чрезвычайно важно для обеспечения правильных сигналов в нервную систему.
Помогайте пациенту, используя команды, указанные ниже. Помощь рук допускается только в случае необходимости.

Инициация ходьбы (Перемещение Веса) Инструкторы помогают, только если необходимо

1. Постоянно удерживайте вертикальное положение и стабилизируйте таз пациента.
a. (Смотри описание для вертикального положения).
2. Быстро переместите вес тела на переднюю ногу и согните бедро задней ноги (разгрузка)
a. Дайте команду пациенту
b. Помогите перемещению веса на переднюю ногу.
c. Помогите разгибанию колена передней ноги, надавливая на сухожилие надколенника.
3. Согните бедро и колено задней ноги, чтобы перенести ее вперед.
a. Дайте команду пациенту
b. Помогите сгибанию колена, надавливая на подколенное сухожилие.
c. Осторожно поднимите стопу вверх..
4. Двигайте руки в сторону, противоположную движению ног.
a. Дайте команду пациенту
b. Перемещайте шесты, согласуясь с движением рук пациента.

2 b,c | 3, 4

Правильная ходьба

Переобучение нервной системы во время сеансов шагания на тредмилле является залогом правильной ходьбы по неподвижной поверхности. Тренировка шага на тредмилле в течение минимум 20 минут должна предварять обучение ходьбе по неподвижной поверхности и в обычных условиях. Она должна подготовить пациента насколько возможно для перехода на ходьбу по неподвижной поверхности.
Есть много трудностей в достижении оптимальной ходьбы. Они включают в себя:
- сохранение прямого положения и равновесия,
- управление скоростью ходьбы,
- полная нагрузка веса тела на ноги,
- перемещение и постановка ноги с правильной кинематикой и синхронизацией,
- развитие независимости и уверенности в себе.

Ходьба по неподвижной поверхности состоит из тех же фаз, что и ходьба на тредмилле, с акцентом на вертикальное положение, позицию шага назад и перемещения веса.

Инструктор, стоящий непосредственно за пациентом, подает ему команды и удерживает туловище и таз, если нужно. Инструктор, сидящий на крутящейся табуретке, также дает команды пациенту, касающиеся правильной длины шага, скорости, ритма ("шаг, шаг, шаг..."), размещения стопы, и помогает ставить стопу, если это необходимо. Инструкторы, расположенные с двух сторон пациента, дают ему команды по правильной кинематике и обеспечивают помощь такими же действиями рук, как и во время тренировки на тредмилле.
Если пациент спотыкается во время ходьбы по неподвижной поверхности, помогите ему восстановить баланс, опираясь больше на ноги, а не на руки.

Обучение ходьбе в обычных условиях

Акцентировано на развитии независимого передвижения дома и в обществе. Следует сразу же обучением ходьбе по неподвижной поверхности в течение каждого сеанса локомоторной тренировки. Основано на принципах локомоторной тренировки. Пациент использует наименее ограничивающее собственные движения вспомогательное устройство, которое обеспечивает необходимую безопасность и независимость и Наиболее соответствует принципам локомоторной тренировки.
Обучение ходьбе в обычных условиях дает пациенту возможность практиковаться в ходьбе, используя возможности вновь обученной нервной системы, добиваясь уверенности в своих движениях.
При ходьбе в обычных условиях нет таких вспомогательных моментов, как:
- движущая сила тредмилла;
- поддержка веса тела;
- помощь в удержании прямого положения и равновесия;
- оптимальная помощь в движениях ног, таза и туловища.
Инструктор определяет, что мешает пациенту достичь независимого и безопасного передвижения, указывая, что изменить в повседневной деятельности. Акцент делается на расширенном приложении принципов локомоторной тренировки в повседневной деятельности. Например, необходимо чистить зубы или готовить пищу в положении стоя, ограничивая использование рук для баланса и управления. Рекомендуйте пациенту пользоваться более слабыми конечностями.

Применение вспомогательных приспособлений

При переходе к ходьбе в обычных условиях возможно применение вспомогательных приспособлений, чтобы обеспечить безопасность и независимость передвижения. Традиционное использование вспомогательных приспособлений может ограничить приложение принципов локомоторной тренировки. Очень важно подобрать наименее ограничивающее собственные движения приспособление, которое наиболее соответствует принципам локомоторной тренировки. Предпочтение отдается устройствам, способствующим прямому и симметричному положению тела, ограничивающим нагрузку на руки и максимально нагружающим ноги, допускающим реципрокное движение рук, поддерживающим нормальную скорость шага и нормальную походку со сгибанием и разгибанием бедер, колен и стоп.
Выбор конкретного устройства зависит от его применения. Одно устройство может быть использовано, чтобы достичь цели независимого и быстрого передвижения в обществе. Другое устройство может больше соответствовать принципам локомоторной тренировки и благополучно использоваться тем же пациентом в доме.
Вспомогательное приспособление может быть модифицировано, чтобы больше соответствовать принципам локомоторной тренировки. Например, отрегулируйте высоту ручки устройства, чтобы уменьшить вес, приходящийся на руки и увеличить нагрузку на ноги и достичь более вертикального положения.
Обучение пациента должно включить инструкции по безопасному использованию вспомогательных приспособлений дома или в обществе. Всегда старайтесь придерживаться правильной локомоторной схемы. Например, проинструктируйте пациента, чтобы он ставил стопу на землю перед устройством (кроме использования ходунков на колесиках). Эта практика способствует переносу веса тела на ноги и разгрузке рук.

Инициация шагания и правильная ходьба

Правильная ходьба в обычных условиях обеспечивается тем же алгоритмом, что и на предыдущих этапах.
Например, пациент начинает ходьбу с тех же компонентов (вертикальное положение, позицию шага назад и перемещение веса.), которые описаны ранее в этом модуле, даже если используется вспомогательное устройство.
Совершенствование ходьбы состоит в ходьбе с переменной скоростью, поворотах за угол, подъеме по ступенькам и преодолении препятствий.