Медицинская реабилитация

Глава 10. Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности

10.1. Тазобедренный сустав

Деформирующий остеоартроз является наиболее распространенной формой поражения тазобедренного сустава. Больные с коксартрозом (артрозом тазобедренного сустава) составляют до 30-35% всех пациентов ортопедического профиля, а показатели инвалидизации при коксартрозе в три раза превышают аналогичные при патологии коленного сустава, и в семь раз - голеностопного сустава [Гурьев В.Н., 1979]. Частота деформирующего артроза резко увеличивается с возрастом, до 45 лет это заболевание чаще встречается у мужчин, а после 45 лет - у женщин. В основе деформирующего артроза лежит изнашивание и деструкция гиалинового хряща, покрывающего суставные поверхности костей. Основной причиной развития заболевания является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями сопротивляться этой нагрузке [Насонова В.А., 1989]. Это несоответствие появляется в результате чрезмерности самой механической нагрузки (при спортивной и профессиональной перегрузке), а также при снижении функциональных возможностей хряща вследствие травмы, дисплазии сустава, инфекционных и неспецифических воспалительных заболеваний, остеодистрофии, метаболических, нервных, эндокринных нарушений и т.д. В тех случаях, когда этиологический фактор известен, речь идет о вторичном артрозе, в остальных случаях - о первичном или идиопатическом. Определенную роль в возникновении артроза играет наследственный фактор. Клинически деформирующий артроз характеризуется болью, ограничением амплитуды движений и развитием деформации сустава. Следует иметь в виду, что рентгенологические признаки деформирующего артроза не всегда коррелируют с клиническими проявлениями заболевания. Так, по данным Cunning L.S и Kelsey J.L.11984J, только 50% пациентов с явной рентгенологической картиной коксартроза жалуются на боли и ограничение подвижности в суставах. Деформирующий остеоартроз, как правило, медленно прогрессирует. На поздних стадиях заболевания деформирующий коксартроз приводит к значительным ограничениям жизнедеятельности пациентов, а в ряде случаев - к инвалидности.
Консервативное лечение больных с артрозом тазобедренн9го сустава проводится лишь на ранних стадиях заболевания. На поздних стадиях наиболее эффективным методом является хирургическое лечение пациентов - эндопротезирование тазобедренного сустава. Однако всегда существует большое число больных, у которых даже при выраженных изменениях в суставах показания к оперативному вмешательству весьма ограничены и которые требуют применения консервативных методик реабилитации.
При составлении программы реабилитации больных с остеоартрозом тазобедренного сустава следует учитывать целый ряд факторов: степень выраженности болевого синдрома, тонус и силу околосуставных мышц и мышц обеих нижних конечностей в целом, амплитуду движений в обоих тазобедренных суставах, степень укорочения конечностей, наличие деформаций, особенности локомоции больного, общее состояние пациента, наличие сопутствующих соматических, ортопедических и неврологических заболеваний, состояние позвоночника и т.д. Наиболее важным клиническим признаком при оценке состояния больных является степень выраженности болевого синдрома. При составлении индивидуальной программы реабилитации врач из всего арсенала терапевтических мероприятий (показанных при том или ином уровне болевых ощущений) выбирает те методики, которые наиболее оптимальны для коррекции выявленных функциональных нарушений.
К основным реабилитационным средствам, применяемым у больных с остеоартрозом тазобедренного сустава, относятся кинезотерапия, медикаментозное лечение, физиотерапия, рефлексотерапия и психотерапия.

10.1.1.1. Кинезотерапия

Кинезотерапия лежит в основе реабилитации больных коксартрозом, являясь методом функциональной и патогенетической терапии. Прогрессирующий характер течения дегенеративно-дистрофического процесса определяет основные задачи проводимых кинезотерапевтических мероприятий: уменьшение болевого синдрома, выработка компенсации и предупреждение декомпенсации как у неоперированных больных, так и после различных оперативных вмешательств на тазобедренном суставе. Уменьшение болевого синдрома достигается путем улучшения кровоснабжения, расслабления околосуставных мышц, а также нормализации тонуса центральной нервной системы. Самой сложной задачей лечебной гимнастики является сохранение и выработка компенсации, которая зависит от состояния позвоночника, мышечно-связочного аппарата обоих тазобедренных суставов и нижних конечностей в целом, двигательного стереотипа ходьбы и психо-эмоциональных нарушений у больных с коксартрозом.
В процессе кинезотерапии используются различные виды и формы занятий (лечебная гимнастика индивидуальная, групповая, изометрическая, идеомоторная, тренажерная, резистивная, пассивная, занятия в бассейне, дыхательная, общеукрепляющая гимнастика, коррекция походки). Перечень методик кинезотерапии, используемых пени выраженности болевого синдроу данных пациентов при разной стема, представлены в таблице 10.1.

Таблица 10.1
Формы и виды кинезотерапии больных с коксартрозом в зависимости от выраженности болевого синдрома

Индивидуальная лечебная гимнастика

Основной задачей при составлении программы индивидуальной лечебной гимнастики у больных с коксартрозом является сохранение объема движений в суставе и функциональной способности всех околосуставных мышц. Одними из наиболее ранних кинезотерапевтических мероприятий у данной категории пациентов являются укладки в положении разгибания и активное разгибание в тазобедренных суставах, выполняемое из нейтрального положения или положения легкой внутренней ротации ноги (рис. 10.1). Задачей лечебной гимнастики является предупреждение возникновения типичной для данной патологии деформации тазобедренных суставов - сгибательно-приводяще-наружно-ротационной контрактуры. При выполнении активных упражнений могут использоваться те же схемы движений, которые применяются в методике проприоцептивного проторения [Вейсс М., 1986]. Наиболее оптимальные схемы движений, используемые для обеспечения активного сокращения мышц тазобедренного сустава и предупреждения контрактуры, представлены в таблице 10.2.

Таблица 10.2
Схемы движений в тазобедренном суставе (по D.Voss и соавт., 1985)

Активные гимнастические упражнения наиболее оптимальны в тех случаях, когда соответствуют или максимально приближены к естественным, физиологическим движениям. Так, например, в фазу опоры во время ходьбы происходит одновременное содружественное сокращение разгибателей и абдукторов тазобедренного сустава. Для активизации этого паттерна используются упражнения в положении стоя. Активное сгибание в тазобедренном суставе с приведением бедра, сгибанием ноги в коленном суставе и дорсифлексией в голеностопном суставе в положении стоя - обеспечивают условия для формирования нормальной фазы переноса во время ходьбы (рис. 10.2) Для тренировки мышц в фазу переноса во время ходьбы используются упражнения на перекатывание мяча вперед и назад стопой одной ноги в то время, как другая нога сохраняет равновесие (рис. 10.3). Во время таких функциональных упражнений, как присаживание и вставание с медицинского мяча, осуществляется содружественная тренировка мышц тазобедренного сустава координированно с напряжением мышц туловища и нижних конечностей в целом (рис. 10.4).
Изометрическая гимнастика (изометрическое напряжение мышц) широко используется в процессе реабилитации, осоебнно в тех случаях, когда движения в тазобедренном суставе противопоказаны из-за выраженной боли или нестабильности сустава [Echternach J.L., 1990]. Изометрическое сокращение мышц может осуществляться рефлекторно благодаря изотоническому или изометрическому резистивному напряжению другой части тела (например, изометрическое резистивное отведение правого бедра рефлекторно стимулирует сокращение абдукторов контралатеральной ноги). Эта методика позволяет улучшить или сохранить сократительную способность мышц без выполнения движений в пораженном тазобедренном суставе.
При патологии тазобедренных суставов рекомендуется широкое использование изокинетических упражнений с сопротивлением (резистивная гимнасти-

ка), основная задача которых состоит в увеличении мышечной силы, выносливости и работоспособности мышц. Изокинетические упражнения с сопротивлением - это изотонические движения, выполняемые с фиксированной скоростью и сопровождающиеся сопротивлением на протяжении всего диапазона движений. Наиболее часто больным с патологией тазобедренных суставов рекомендуются изокинетические упражнения для сгибателей, раз-

гибателей, отводящих и приводящих мышц тазобедренного сустава в положении лежа и стоя. Как правило, при выполнении резистивных упражнений сопротивление прикладывается к дистальному сегменту нижней конечности. Для обеспечения максимального напряжения околосуставных мышц врач на протяжении всего диапазона движений может менять степень прикладываемого сопротивления [Kisner С., 1985]. Движения, во время которых осуществляется сопротивление, аналогичны тем оптимальным для тазобедренного сустава двигательным схемам или паттернам, которые были описаны выше (таблица 10.2). Например, при выполнении сгибания-приведения в тазобедренном суставе с одновременным изотоническим мануальным сопротивлением происходит стимуляция тех структур, которые необходимы для обеспечения нормальной фазы переноса во время ходьбы (рис. 10.5). Выполнение разгибания и отведения в тазобедренном суставе с одновременным изотоническим сопротивлением активизирует мышцы, участие которых необходимо при ходьбе в фазу опоры, (рис. 10.6). Для оказания мышечного сопротивления может использоваться сила тяжести и вес самого тела больного. В частности, вес тела для отягощения напряжения разгибателей и абдукторов тазобедренного сустава может использоваться при выполнении упражнения "мостик": больной опираясь на стопы (ноги согнуты в коленных суставах) приподнимает таз и туловище, инструктор ЛФК руками оказывает сопротивление на область таза (рис. 10.7).

Гоупповая лечебная гимнастика

Групповая лечебная гимнастика требует объединения пациентов в клинически однородные группы согласно рекомендуемому двигательному режиму. Двигательный режим определяется в зависимости от выраженности статодинамических нарушений (таблица 10.3)

Таблица 10.3
Схема оценки нарушения статодинамической функции у больных с остеоартрозом тазобедренного сустава (по В.И.Гершкевич, 1989)

Приводим примерные комплексы групповой лечебной гимнастики, рекомендуемые при различных двигательных режимах

Щадящий режим
Вводная часть

Заключительная часть

Блоковая механотерапия и тренажерная гимнастика

Блоковую механотерапию для больных с патологией тазобедренного сустава начинают с нагружения дистальных суставов пораженной конечности (голеностопного и коленного), наименее пораженного тазобедренного сустава, с использованием минимальных грузов и облегченных положений. Блоковую механотерапию для тазобедренного сустава начинают с фиксации манжетки на нижней трети бедра, в последующем манжетка перемешается на голень пораженной конечности. Больным с гипертонической болезнью рекомендуется укрепление мышц бедра из исходного положения сидя, с использованием нижнего блока, а также на специальном механотерапевтическом «кресле». Методики блоковой механотерапии при различных двигательных режимах представлены в таблице 10.4.

Для укрепления мышц, повышения их выносливости, увеличения амплитуды движений в тазобедренных суставах и растяжения напряженных мышц рекомендуется широкое использование велотренажера. Согласно электромиографическим данным, максимальный пик активности большой ягодичной и двухглавой мышц бедра (основных разгибателей тазобедренного сустава) наблюдается в момент опускания педали велосипеда вниз [Mohr Т.М., 1981]. Велотренажер является наиболее удобной моделью для дозирования физической нагрузки у больных с остеоаргрозом еще и по той причине, что в подавляющем большинстве эти пациенты - люди пожилого возраста, нуждающиеся в дополнительной тренировке сердечно-сосудистой системы. Занятия на велотренажере для больных с патологией тазобедренных суставов проводятся в основном в щадяще-тренирующем и тренирующем режимах: при щадяще-тренирующем режиме - без нагрузки в течение 3-5 минут, при тренирующем - с дозированной нагрузкой в течение 5-15 минут. В ряде случаев возможно использование велотренажера без нагрузки при щадящем режиме (табл. 10.1). Для коррекции ходьбы в тренирующем режиме используется неинерционный тредбан. Скорость ходьбы на тредбане должна быть минимальной (1-1,5 км в час). Дистанция и время ходьбы устанавливаются индивидуально. При щадящем и щадяще-тренирующем режимах обучение правильной ходьбе с помощью дополнительных средств опоры проводится перед зеркалом в гимнастическом зале.
Общая продолжительность тренажерной гимнастики варьирует от 10- 15 (при щадящем режиме) до 30-40 минут (при тренирующем режиме). В зависимости от состояния больного комплекс гимнастики в течение дня может быть повторен, в том числе в условиях палаты.

Таблица 10.4

Для укрепления мышц, повышения их выносливости, увеличения амплитуды движений в тазобедренных суставах и растяжения напряженных мышц рекомендуется широкое использование велотренажера. Согласно электромиографическим данным, максимальный пик активности большой ягодичной и двухглавой мышц бедра (основных разгибателей тазобедренного сустава) наблюдается в момент опускания педали велосипеда вниз [Mohr Т.М., 1981]. Велотренажер является наиболее удобной моделью для дозирования физической нагрузки у больных с остеоаргрозом еще и по той причине, что в подавляющем большинстве эти пациенты - люди пожилого возраста, нуждающиеся в дополнительной тренировке сердечно-сосудистой системы. Занятия на велотренажере для больных с патологией тазобедренных суставов проводятся в основном в щадяще-тренирующем и тренирующем режимах: при щадяще- тренирующем режиме - без нагрузки в течение 3-5 минут, при тренирующем - с дозированной нагрузкой в течение 5-15 минут. В ряде случаев возможно использование велотренажера без нагрузки при щадящем режиме (табл. 10.1). Для коррекции ходьбы в тренирующем режиме используется неинерционный тредбан. Скорость ходьбы на тредбане должна быть минимальной (1-1,5 км в час). Дистанция и время ходьбы устанавливаются индивидуально. При щадящем и щадяще-тренирующем режимах обучение правильной ходьбе с помощью дополнительных средств опоры проводится перед зеркалом в гимнастическом зале.
Общая продолжительность тренажерной гимнастики варьирует от 10- 15 (при щадящем режиме) до 30-40 минут (при тренирующем режиме). В зависимости от состояния больного комплекс гимнастики в течение дня может быть повторен, в том числе в условиях палаты.

Пассивная кинезотерапия

Пассивная гимнастика занимает важное место в программе кинезотерании больных с коксартрозом. Она проводится в виде специальных упражнений на растяжение околосуставных мышц. Следует помнить, что изменения (фиброзирование) капсулы тазобедренного сустава при его дегенеративно-дистрофических заболеваниях последовательно приводит к пропорциональным ограничениям определенных видов движения, а именно: больше всего страдает внутренняя ротация, затем - разгибание, абдукция, в меньшей степени - сгибание и, наконец, - наружная ротация (Kaltenborn, F.M, 1989 J. Соответственно в каждом конкретном случае определяют те мышцы, растяжение которых необходимо в первую очередь.
Растяжение мышц рекомендуется проводить после предварительной подготовки, направленной на расслабление соответствующей группы мышц. Расслабление мышц достигается с помощью их массажа, различных методик рефлексотерапии, а главным образом - с помощью теплолечения, как общего (сауна), так и локального (с использованием парафино-озокеритовых и грязевых аппликаций, а также теплопакетов). Наибольший эффект достигается при проведении пассивной гимнастики в процессе или сразу после окончания процедуры расслабления соответствующей группы мышц.
Растяжение мышц может проводиться в форме укладок в положениях разгибания, сгибания и отведения в тазобедренных суставах. Укладка больной ноги в положении сгибания в тазобедренном суставе может быть обеспечена с помощью функциональной шины, где угол наклона постепенно увеличивается врачом ЛФК.
Для продолжительного пассивного растяжения напряженных мышц могут использоваться различные аппараты и приспособления с приложением внешней силы (от 0,5 до 8 кг) в течение длительного времени. Как показывает опыт, небольшие нагрузки, действующие продолжительное время, более эффективны для увеличения длины напряженной мышцы, чем большие нагрузки, воздействующие на мышечно-суставной комплекс в течение короткого времени. В таблице 10.5 приведены методики растяжения мышц с помошью простых вспомогательных устройств.

Таблица 10.5
Методики растяжения мышц бедра с помощью вспомогательных устройств при щадяще-тренирующем и тренирующем режимах.

Для растяжения напряженных мышц может также использоваться методика гіроприоцепривного проторения, которая предусматривает максимальное сокращение напряженных мышц в процессе реализации их оптимального двигательного паттерна (таблица I0.2). Как известно, после максимального напряжения мышцы наступает ее максимальное расслабление (постизометрическая релаксация). Растяжение мышцы и увеличение ее длины, наступающие после сокращения, позволяют увеличить амплитуду активных и пассивных движений в суставе в контралатеральном направлении. Для адекватного растяжения мышц могут использоваться две методики постизометрической релаксации (ПИР). Условно их можно обозначить как напряжение-расслабление и сокращение-расслабление [Griffin J., 1974]. При выполнении методики "напряжения-расслабления" происходит только изометрическое сокращение всех мышечных групп (заинтересованных в данном паттерне) с последующим расслаблением. При использовании методики "сокращение-расслабление" изометрическое напряжение мышц происходит против сопротивления, причем в резистивном напряжении участвуют все мышцы, кроме ротаторов (последние напрягаются только изометрически). Использование различных методик ПИР значительно более эффективно по сравнению с обычным пассивным растяжением напряженных мышц.
Разновидностью пассивной гимнастики является пассивная мобилизация тазобедренного сустава, в процессе которой происходит растяжение не только и не сколько мышц, сколько суставной капсулы. Эта методика используется на ранних стадиях течения заболевания, когда боль и ограничение подвижности в суставе не сопровождаются значительными костными изменениями, выявляемыми рентгено-графически. В этих случаях использование методики пассивной мобилизации сустава может быть эффективным [Grieve G.Р.,1983].
Ниже представлены некоторые методики мобилизации тазобедренного сустава и ПИР околосуставных мышц, рекомендуемые при коксартрозе (по К.Левиту, 1993).
Исследование укорочения и растяжение аддукторов правого бедра
И.п. - лежа на спине у правого края кушетки, врач стоит справа, левой рукой фиксирует сверху таз, правой обхватывает снизу и изнутри правое бедро и голень пациента (голень на предплечье, ладонь на бедре) и осуществляет абдукцию за внутреннюю поверхность бедра, избегая наружной ротации в тазобедренном суставе. Достигнув максимальной амплитуды абдукции из этого положения, врач сгибает голень под прямым углом и увеличивает амплитуду абдукции. Ограничение абдукции как при разогнутой так и при согнутой голени - свидетельствуют об укорочении преимущественно длинного и короткого аддукторов бедра, гребешковой мышцы. Ограничение абдукции при разогнутой голени и увеличение объема при согнутой - указывают на преимущественное укорочение стройной, полусухожильной и полуперепончатой мыши.
Растяжение абдукторов правого бедра И.п. - лежа на спине, правая нога выпрямлена и максимально приведена, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах, стопа перенесена через правый коленный сустав и стоит на кушетке латеральнее правого колена. Врач стоит слева сбоку лицом к кушетке, предплечьем и кистью левой руки обхватывает правую голень больного снизу и снаружи и пассивным движением выполняет аддукцию. Правой рукой врач фиксирует таз сверху справа. В первую фазу больной выполняет активную аддукцию против адекватного сопротивления руки врача, делается вдох. Во вторую фазу - расслабление, выдох, врач следует за увеличивающейся амплитудой аддукции.
Растяжение аддукторов правого бедра при помощи приема Патрика
И. п. - лежа на спине, левая нога выпрямлена, правая согнута в коленном и тазобедренном суставах, подошвенная поверхность стопы упирается в медиальную поверхность коленного сустава слева. Врач стоит сбоку слева, лицом к ножному концу, левой рукой фиксирует таз сверху, правой - усиливает абдукцию бедра, оценивая расстояние между правым коленом и кушеткой и болезненность аддукторов при пальпации. Из этого же положения осуществляется растяжение: пациент сдвигается к правому краю кушетки так, чтобы отведенное бедро выстояло за край кушетки. В первую фазу пациент приподнимает бедро и удерживает его во время вдоха. Во вторую фазу - расслабление, бедро опускается за край кушетки (усиление абдукции), выдох. Фазы повторяются по 3- 5 раз несколько раз в день.
Исследование укорочения и болезненного напряжения подвздошно-ягодичной мышцы справа
И.п. - лежа на спине, на высокой кушетке, опираясь о ножной край ее тазом; левая нога максимально согнута в коленном и тазобедренном суставах и фиксирована в таком положении кистями обеих рук, обхватывающих колено; правая нога свободно свисает. Врач стоит сбоку у ножного конца лицом к медиальной поверхности правого бедра и оценивает положение правой ноги (флексия в тазобедрениом суставе свидетельствует об укорочении подвздошно-поясничной мышцы) Правой рукой врач усиливает флексию в левом тазобедренном суставе давлением сверху на колено, левой рукой - усиливает экстензию в правом тазобедренном суставе, надавливая на переднюю поверхность правого бедра (при укорочении подвэлошно-поясничной мышцы усиливается пружинящее сопротивление и боль в мышце).
Растяжение подвздошно-ягодичной мышцы справа
В первую фазу пациент приподнимает опущенное правое бедро на 5-Ю см и удерживает его так 20 секунд, вдох. Во вторую фазу - расслабление, медленный выдох, опускание бедра соответственно увеличивающей амплитуде экстензии.
Исследование болезненного напряжения и укорочения прямой мышцы правого бедра при помощи ПИР и гравитационного отягощения
И.п. - лежа на спине, ноги до середины бедра выдвинуты за ножной край кушетки; левая нога максимально согнута в коленном и тазобедренном суставах, пациент обхватывает голень в верхней трети и подтягивает бедро к грудной клетке, правая нога согнута в коленном суставе и свисает за край кушетки. В первую фазу пациент разгибает правую ногу и удерживает ее так в течение медленного вдоха; во вторую фазу - расслабление, сгибание ноги в коленном суставе, выдох.
Растяжение прямой мышцы правого бедра
И.п. - лежа на животе, правая нога согнута в коленном суставе. Врач стоит у правого края кушетки напротив бедра и ягодицы пациента. Правая кисть врача лежит в области грудо-поясничного отдела позвоночника справа, левая кисть располагается на передней поверхности правого бедра и разгибает ногу в тазобедренном суставе до напряжения, голень и стопу пациента врач располагает вдоль своего плеча. В первую фазу делается вдох, больной оказывает давление правой стопой и голенью на плечо врача против его сопротивления. Во вторую фазу - выдох, расслабление, врач следует за увеличивающейся амплитудой сгибания в коленном суставе, наклоняя свое тело вперед.
Растяжение двуглавой мышцы правого бедра
И.п, - лежа на спине. Врач стоит у левого края кушетки лицом к пациенту на уровне его бедра, правой рукой поднимает выпрямленную правую ногу пациента, обхватив стопу с подошвенной стороны (ладонью изнутри, пальцами снаружи), вращает ее внутрь и приводит к своему правому плечу (указательный палец левой кисти пальпирует место прикрепления двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости). В первую фазу пациент с минимальной силой вращает ногу против адекватного сопротивления врача и удерживает ее в таком положении 10 секунд. Во вторую фазу - расслабление, врач усиливает сгибание и особенно внутреннюю ротацию бедра.
Мобилизация правого тазобедренного сустава тракцией по оси бедра
И.п, - лежа на спине, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах. Врач стоит у ножного конца кушетки, обеими руками обхватывает голень проксимальнее голеностопного сустава и придает выпрямленной ноге следующее положение: легкая флексия, аддукция и наружная ротация в тазобедренном суставе (приблизительно до 10 градусов). Затем врач осуществляет легкую тракцию, отклоняясь назад. В первую фазу больной смотрит вверх, делает вдох, врач удерживает ногу. Во вторую фазу - взгляд вниз, расслабление, выдох, врач усиливает тракцию. После нескольких повторений вторую фазу можно завершить манипуляционным толчком.
Лечебная гимнастика в бассейне
Лечебная гимнастика в бассейне проводится в виде активных гимнастических упражнений у стенки бассейна, оснащенной опорой (поручни вдоль стенки бассейна), свободного плавания, упражнений с использованием плавательных кругов разной величины. Общие противопоказания для гимнастики в бассейне: психические, кожные, венерические, инфекционные болезни, нарушение функции сердечно-сосудистой системы.
Ниже приведены примерные схемы занятий лечебной гимнастикой в бассейне при различных двигательных режимах.
Упражнения с сопротивлением при использовании плавательных кругов разных размеров
Исходное положение - голова и плечи больного лежат на большом плавательном круге, на обе прямые ноги на уровне голеностопных суставов надет малый круг.
1. Одновременное сгибание одной и разгибание другой ноги в тазобедренном и коленном суставах (рис. 10.11).
2. Одновременное сгибание одной и разгибание другой ноги в тазобедренном суставе. Ноги прямые (рис 10.12).
3. Одновременное разведение ног с напряжением (рис. 10.13).
4. Одновременное сгибание одной и разгибание другой ноги в тазобедренном суставе по диагонали (рис. 10.14).
Каждое упражнение выполняется по 4-6 раз.
Коррекция походки
Особое внимание в процессе реабилитации больных с коксартрозом уделяется коррекции походки. При нормальной походке в фазу опоры наблюдаются следующие взаимоотношения между тазом, тазобедренным су-

I. Щадящий режим

III. Тренирующий режим

Кроме упражнений щадящего и щадяще-тренирующего режимов, используются следующие дополнительные упражнения:

ставом и дистально расположенными суставами нижних конечностей (коленным и голеностопным) [Inman V. и соавт., 1981]:
1. Боковое смещение в горизонтальной плоскости таза и туловища над опорной ногой.
2. Активация абдукторного механизма при осевой наїрузке с целью стабилизации тазобедренного сустава и таза и предупреждения чрезмерной ротации таза.
3. Резкая активация экстензоров тазобедренного сустава (с абдукторами) в фазу отрыва пятки от поверхности земли.
Основные параметры нормальной фазы переноса включают в себя: 1. Ротацию таза кпереди при сгибании ноги в тазобедренном суставе.
2. Наклон таза вниз приблизительно на 5 градусов на стороне той ноги, которая переносится.
3. Сгибание ноги в тазобедренном суставе максимально до 30 градусов (активация сгибателей бедра) одновременно со сгибанием ноги в коленном суставе.
Нарушения походки при заболеваниях тазобедренного сустава связаны с целым рядом факторов: болью при

осевой нагрузке на ногу или при движении в суставе, ограничением объема движений, функциональной слабостью мышц, разницей в длине конечностей или наличием деформаций (таблица 10.6).
Анализ особенностей нарушений походки и тех факторов, которые эти нарушения вызывают, очень важен для составления правильной программы лечения.
ходьбы проводится врачом по лечебной гимнастике, который визуально и пальпаторно оценивает в обе фазы ходьбы положение таза, туловища, тазобедренных и коленных суставов, а также напряжение разных групп мышц. Выявив существующие нарушения походки, врач обучает больного правильной ходьбе и оказывает руками сопротивление тем отклонениям туловища и таза, которые возникают в фазы ходьбы (рис. 10.15). Определенную помощь в выработке правильного стереотипа ходьбы может оказать использование специальных балансирующих платформ (рис. 10.16).
Одной из основных проблем у больных с коксартрозом является боль, возникающая при осевой нагрузке. Осевая нагрузка на больной тазобедренный сустав может быть значительно снижена (на 20% и более) при использовании клюшки или костыля в руке, контралатеральной к пораженному суставу. Для обеспечения симметричности походки и значительного снижения осевой нагрузки некоторым

Таблица 10.6
Причины и формы нарушения походки у больных с коксартрозом (по материалам New York University Medical Center, 1986)

больным рекомендуется использование двух костылей с подлокотниками типа "канадок". Некоторые авторы рекомендуют обучать больных так называемой "пружинящей" походке, позволяющей значительно уменьшить нагрузку на ногу при опоре стопы на пятку. Для того, чтобы так ходить, больной должен научиться максимально напрягать мышцы - подошвенные сгибатели стопы, уменьшая контакт пятки с полом [J.L. Echternach, 1990].
Не менее важным для коррекции ходьбы является устранение разницы длин нижних конечностей путем использования вкладышей внутрь в обувь либо путем наращивания самого каблука или изготовления специальной ортопедической обуви.
В процессе лечения больных с остеоартрезом тазобедренного сустава используют все формы и виды кинезотерапии: индивидуальная гимнастика 1-2 раза в день (в зависимости от тяжести состояния пациента), групповая ЛФК 1 раз в день, пассивная кинезотерапия 1-2 раза в день (после предварительной подготовки), тренажерная гимнастика 1-2 раза в день, лечебная гимнастика в бассейне I раз в день. С учетом особенностей состояния больного те или иные виды кинезотерапии могут быть исключены. Методики кинезотерапии больных, перенесших операцию эндопротезиро-

вания тазобедренного сустава, будут рассмотрены в разделе 10.1.2.

10.1.1.2. Физиотерапия

Основными принципами физиолечения дистрофических заболеваний суставов являются длительность, систематичность, комплексность применения физиотерапевтических методов с учетом этиологии, стадии заболевания, наличия вторичного синовита, а также сопутствующих соматических заболеваний. Физиолечение нормализует состояние центральной и вегетативной нервной системы, улучшает процессы микроциркуляции, оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие, подавляет активность ферментативного протеолиза и патологических иммунных реакций, способствует стимуляции трофических процессов и тем самым препятствует разрушению суставного хряща. Оно показано на всех этапах реабилитации больных с патологией тазобедренного сустава. Как и кинезотерапия, физиолечение дифференцируется главным образом в зависимости от выраженности и особенностей болевого синдрома (таблица 10.7).
При выраженном болевом синдроме, в период обострения, при наличии реактивного синовита больным назначают электрическое поле УВЧ, низкочастотное переменное магнитное поле, УФО эритемными дозами интегральным спектром (короткими и длинными лучами), микроволны [Боголюбов В.М., 1985; Улашик B.C., 1981; Николова JI. и соавт.,1974; Сосин И.Н., 1996].
Наиболее выраженным противовоспалительным действием обладает электрическое поле УВЧ импульсно-

Таблица 10.7
Формы и виды физиотерапии больных с коксартрезом в зависимости от выраженности болевого синдрома

го диапазона. Оно уменьшает остроту воспалительного процесса за счет уменьшения экссудации и дегидратации воспаленных тканей, усиления фагоцитоза; оказывает болеутоляющее и антиспастическое действие, препятствуя высвобождению медиаторов воспаления. Однако необходимо учитывать, что при многократном применении УВЧ способствует разрастанию соединительной ткани. Электрическое поле УВЧ назначается по следующей методике: э.п. УВЧ импульсное на область сустава, зазор 2-3 см, пластины 11 см располагают поперечно или на область сустава; длительность импульсов 2 мкс, воздействие слабой или средней интенсивности (20-30 Вт), длительность процедуры 8-15 мин., ежедневно или через день (особенно лицам пожилого возраста), курс лечения 5-8 процедур (эффект повышается при сочетании с внутрисуставным введением кортикостероидов,). Среди противопоказаний к использованию УВЧ у больных коксартрозом наиболее актуальны гипертоническая болезнь II -III ст., нарушения сердечного ритма.
Магнитотерапия оказывает противоспалительное, противоотечное, обезболивающее действие; стимулирует регенерацию ряда тканей, повышает иммунологическую активность, улучшает микроциркуляцию. Особенностями ПеМП является отсутствие выраженных неблагоприятных сосудистых реакций, что позволяет применять его у больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией. Цилиндрические или прямоугольные индукторы устанавливают без зазора и давления на область сустава, поперечно, разноименными полюсами друг к другу. Назначается синусоидальное или пульсирующее магнитное поле в непрерывном режиме интенсивностью 3-я - 4-я ступени на аппаратах «Полюс 1» и «Полюс 3», или 10-35 мТл на аппаратах "Маг-30", "Магнитер"; продолжительность процедуры на один сустав 15-20 минут, 1-3 поля. На курс 15-20 процедур. Магнитотерапия противовопоказана при снижении свертываемости крови.
Воздействие УФО проводят в эритемных дозах, так как эритемотерапия оказывает противовоспалительное, рассасывающее и анальгезирующее действие. При этом наиболее выраженный обезболивающий эффект характерен для коротких волн (КУФ-терапии), а противовоспалительный - для длинных волн (ДУФ-терапии). Процедуры начинают с 3-4 биодоз (после определения индивидуальной реакции), увеличивая дозу по мере стихания эритемы через 1-2 дня, курсом 3- 4 облучения на сустав. Противопоказанием к проведению УФО являются ишемическая болезнь сердца, тиреотоксикоз, заболевания почек.
Микроволны дециметрового диапазона (ДМВ) также оказывают выраженный противовоспалительный эффект, благоприятно влияют на микроциркуляцию, стимулируют анаболические процессы. У больных с заболеваниями тазобедренного сустава микроволны назначают при выраженном болевом синдроме. При проведении ДМВ с использованием аппарата "ИКВ-4" сила тока составляет 180-220 мА, воздействие осуществляют индуктором-диском или индуктором-кабелем (2-3 витка) на область сустава, средним теплом (4-я - 5-я ступени) в течение 15-20 минут, на курс 10-15 процедур, ежедневно или через день. При назначении ДМВ от аппарата "Волна" или "Ромашка" используют прямоугольный, цилиндрический излучатель, который располагают с зазором 3-4 см с двух сторон около сустава, доза воздействия слаботепловая (20-45 Вт от аппарата "Волна" и 8 Вт от аппарата "Ромашка"), продолжительность воздействия на одно поле 7- 14 минут (не более 30 минут при воздействии на два сустава), курс 12-16 процедур, ежедневно или через день. При сопутствующем остеохондрозе позвоночника излучатель можно расположить на поясничный отдел и воздействовать слаботепловой дозировкой (30-40 Вт от аппарата "Волна" и 6-8 Вт от аппарата "Ромашка").
С целью обезболивания в период обострения рекомендуется назначать импульсные токи низкой частоты: диадинамические (ДДТ) и синусоидально модулированные (СМТ) токи. Анальгезирующее действие ДДТ и СМТ связано с уменьшением отечности и застойных явлений в очаге поражения, образованием эндорфинов в головном мозге. ДДТ и СМТ свойственно трофическое действие, они влияют на крово- и лимфоотток, стимулируют обменные процессы. Методика лечения диадинамическими токами: расположение электродов поперечное или сегментарно-продольное. Во время сеанса можно использовать 3 вида тока: в течение первых 2-3 минут - двухтактный волновой или двухтактный непрерывный, затем 2-3 минуты - короткий период и, наконец, при завершении процедуры в течение 2-3 минут - длинный период. Продолжительность процедуры 6-9 минут, сила тока - до появления выраженной, но безболезненной вибрации. Процедура проводится ежедневно или через день, на курс 8-10 процедур.
В отличие от ДДТ, СМТ, благодаря модуляции переменного тока повышенной частоты, являются более сильным раздражителем, легко проходящим через кожу. Улучшение регионарного кровообращения, ритмическое сокращение мышц, повышение обменных процессов в ткаїіях способствуют рассасывающему действию и лежат в основе выраженного противовоспалительного эффекта СМТ. Они оказывают нормализующее действие на вегетативную нервную систему, особенно на ее симпатический отдел. Методика воздействия при использовании аппаратов «Амплипульс»: пластинчатые электроды располагают поперечно на сустав или сегментарно, используют невыпрямленный режим, 111 и IV роды работы по 4-5 минут каждый, частота модуляции - в зависимости от выраженности болевого синдрома от 100 до 70 Гц, глубина - 25-70%, длительность полупериода 2- 3 секунды. Курс лечения 8-10 процедур, при воздействии на два сустава курс продляется до 24 процедур. С целью усиления трофического действия СМТ, а также при наличии вертеброгенного болевого синдрома, можно назначать ДДТ и СМТ по сегментарно-рефлекторной методике. При этом электроды располагают на соответствующие сегменты спинного мозга и на два симметричных сустава. Параметры: режим невыпрямленный, III и IV род работ по 5 минут каждый, частота модуляции 70-50 Гц, глубина модуляции 50-75%, длительность полупериодов 2-3 секунды, продолжительность 15 минут, курс 10-14 процедур. Импульсные токи показаны больным с выраженным болевым синдромом и при наличии периартрита тазобедренного сустава. СМТ хорошо переносится больными старших возрастных групп при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Противопоказанием к назначению импульсных токов является выраженный реактивный синовит, а также нарушения сердечного ритма.
Хорошим аналысзируюшим, трофическим действием обладают интерференционные токи, проникающие на большую глубину, чем ДДТ и СМТ и оказывающие воздействие на большую площадь. Методика воздействия при применении аппарата "Интердин": накладывают 4 электрода поперечно с перекрестом силовых линий над областью тазобедренного сустава, частота 90-100 Гц, 8-10 минут. После купирования боли, меняется частота 10-100 Гц. Общий курс - 5-10 процедур.
Анальгезирующим эффектом обладает также и ультразвук (УЗ), под действием которого понижается чувствительность нервных рецепторов, снимается рефлекторный спазм мышц, активизируется микроциркуляция, повышается проницаемость клеточных мембран. УЗ омолаживает клеточный состав соединительной ткани, улучшает функциональное состояние клеток синовиальной оболочки, предотвращает развитие периостальных разрастаний. Методика: воздействие УЗ проводится комбинированно (вокруг сустава и паравертебрально на сегментарную зону) по лабильной методике, используется непрерывный или импульсный режим. Интенсивность воздействия на сустав от 0,2 до 0,8 Вт/ см кв., продолжительность 5-10 минут, на сегментарную зону - 0,2-0,4 Вт/см кв. в течение 2-3 минут. Курс - 6- 12 процедур каждый день или через день. При выраженном болевом синдроме эффективно введение фонофорезом анальгезируюших веществ: анальгина (50% раствор анальгина - 5 мл, ланолин и вазелин по 25 мг), бар&чгина (2,0 мл), смеси "Пелан" (10 г анальгина растворяют в 4 мл фильтрата грязевого раствора и смешивают с 40 г ланолина и 10 г вазелина), смеси "Кортан" (2 мл 1% раствора эмульсии гидрокортизона, 25 мл 50% раствора ан&чьгина, 45 мг ланолина и 10 мг вазелина). При стихании явлений синовита и нормализации показателей крови (СОЭ, биохимических параметров) целесообразно назначение фонофореза энзимных препаратов (гордокса, трасилола, контрикала), которые подавляют активность ферментов протеолиза и тем самым препятствуют высвобождению кининов, расщеплению мукополисахаридов суставного хряща, тормозят дегенеративно-дистрофические процессы в элементах сустава. Хороший эффект дает комбинация фонофореза с внутрисуставным введением перечисленных препаратов. При наличии явлений периартрита показан фонофорез кортикостероидов (гидрокортизона, преднизолон, кеналога и т.д.). С рассасывающей целью при рубцовых изменениях в суставе назначают фонофорез лидазы, ронидазы, трипсина и химотрипсина. На ранних стадиях заболевания у лиц молодого возраста показан фонофорез препаратов, обладающих хондропротекторным действием (хондроксида, гумизоля и т.д.).
Одним из эффективных методов в лечении острого болевого синдрома у больных коксартрозом является криотерапия. Противоболевое действие криотерапии объясняется блокированием рецепторов кожи, нормализацией возбудимости нейронов спинного мозга, участием опиоидов в реализации эффекта, а также угнетением порочного круга "боль - мышечный спазм - боль". Выраженный обезболивающий эффект достигается при использовании криоэлектрофореза анальгина (25% раствора), новокаина (0,25% - 2% раствора), салицилата натрия (2% -5% раствора) и др. В качестве растворителя можно использовать диметилсульфоксид, что позволяет увеличить количество вводимого лекарства, усилить анальгезирующий и противовоспалительный эффект и ввести вещества нерастворимые в обычных растворителях (например, 10% раствор бутадиона в 25% растворе диметилсульфоксида). Методика криоэлектрофореза стандартная: используется прокладка, смоченная лекарством и предварительно охлажденная до температуры 10 градусов. При нарушении кровообращения в конечности и повышении мышечного тонуса криофорез проводится по лябильной методике: температура прокладки - от 10 до 15 градусов, продолжительность процедуры 12-15 минут, 10 процедур на курс. Противопоказаний к назначению криотерапии практически нет, за исключением холодовой аллергии и болезни Рейно.
При стихании болевого синдрома основной задачей физиотерапии становится стабилизация дегенеративно- дистрофического процесса в суставах.
Для стимуляции обменных процессов в хрящевой ткани используется электрофорез цинка (1-2% раствор вводится с анода), лития (1-5% раствор вводится с анода), серы (2-5% раствор вводится с катода), кобальта (0,5-1% раствор кобальта гидрохлорида или нитрата вводится с анода). Эффективен электрофорез ихтиола. Ихтиол содержит 10.5% органической серы, которая играет большую роль как хондропротектор. Методика воздействия: сила тока при проведении электрофореза - 3-12 мА (в стадию обострения) или 10-12 мА (в стадию неполной ремиссии), продолжительность процедуры 15-30 минут, ежедневно или через день.
Комбинированное воздействие (анальгезируюшее, спазмолитическое и трофостимулируюшее) достигается при проведении электрофореза лекарственных веществ импульсными токами. Следует учитывать, что подобная методика противопоказана при резком обострении синовита, плохой переносимости постоянного тока и соответствующих медикаментов. Методика СМТ-фореза: режим работы выпрямленный, I, III, IV род работ по 5-6 минут, частота модуляций 100 Гц, глубина 0-25% (при выраженной боли - частота 100 Гц, глубина 0%; при умеренной боли частота - 70-50 Гц, глубина - 25-50%; трофическое действие достигается при частоте 50-30 Гц, глубине - 75-100%) длительность полупериода 2-3 секунды, сила тока от слабой до выраженной безболезненной вибрации; курс 10-12 процедур через день или ежедневно. Методика ДДТ-фореза: при выраженном болевом синдроме - ток двухтактный волновой 5 минут, двухтактный непрерывный 3-5 минут, сила тока - до слабой вибрации; при умеренном болевом синдроме - ток двухтактный волновой 3 минуты, ток модулирован короткими периодами 6-8 минут, сила тока - до ощутимой вибрации; трофическое, спазмолитическое воздействие достигается при применении двухтактного волнового тока в течение 3 минут, тока, модулированного короткими периодами - 5 минут, тока, модулированного длинными периодами - 5 минут. Курс - 10-12 процедур. В целях разрыхления рубцово- фиброзной соединительной ткани используют воздействие "длинным периодом" в течение 12-15 минут; электроды накладывают поперечно; курс лечения - 10-15 процедур.
В лечении хронического болевого синдрома при остеоартрозе тазобедренного сустава целесообразно сочетать 2- 3 физиотерапевтических фактора на одну и ту же зону одновременно или последовательно, используя потенцирующее влияние одного фактора другим [Боголюбов В.М., 1985; Улащик B.C., 1981; Николова Л. И соавт.,1981; Сосин И.Н., 1996].
Хороший эффект дает методика последовательного применения ультразвука и электрофореза лекарственных препаратов. В начале озвучивают три поля: паравертебрально с обеих сторон на уровне L2-S1 0,2 Вт/см кв. и область сустава 0,4-0,8 Вт/см кв. в импульсном режиме (4 мс) по 3-4 минуты на каждое поле, общее время - 10-12 минут. Через 20 минут после ультразвука проводится электрофорез лекарственных веществ на озвученные поля: катод площадью 100 см кв. на область сустава, раздвоенный анод паравертебрально, сила тока 5-10 мА, время воздействия - до 20 минут, курс 10-15 процедур. Эффективным является методика сочетанного воздействия ультразвука (или фонофореза лекарственных веществ) с импульсными токами.
Для стимуляции обменных процессов в тканях сустава могут быть назначены микроволны деци- и сантиметрового диапазона. Под влиянием волн сантиметрового диапазона расширяются сосуды, улучшается микроциркуляция, стимулируются окислительно-восстановительные процессы, угнетаются медиаторы воспаления, повышается неспецифический иммунитет, активируется симпато-адреналовая система, т.е. реализуется противовоспалительное, рассасывающее и трофическое действие. СМВ-терапию целесообразно применять при умеренном синовите, изменениях в периартикулярных тканях. Методика: при использовании аппаратов "Луч - 58", "Луч-58- 1" цилиндрический излучатель 11 см или 14 см располагают с зазором 5 см от поверхности сустава, воздействуют на переднюю и боковую поверхность, применяя слаботепловую или тепловую дозу (30-50 Вт), продолжительность процедуры - 7-10 минут, на курс - 10-15 процедур через день или каждый день. При проведении СМВ-терапии с аппарата "Курадар" (2450 мГц) используются излучатели 80 мм (10-25 Вт), излучатель 170 мм (20-40 Вт), зазор 5-7 см, время процедуры 5-10 минут, 10-12 процедур на курс. Противопоказанием к назначению СМВ-терапии является наличие в суставе металлических конструкций.
Достаточно высокой эффективностью в лечении остеоартроза обладает лазерное изучение низкой интенсивности, оказывающее не только симптоматическое, но и патогенетическое воздействие. Первичные механизмы действия лазера реализуются в улучшении микроциркуляции, анальгезируюшем эффекте, стимуляции репаративных процессов. Используемая аппаратура: "ЛГ -75", "ОЛГ-12", "Ягода", "Сканер". Облучение сустава проводится в 2-3 поля, плотность потока - 5-10 мВт/см кв., продолжительность облучения каждого поля - 5-7 минут, общая продолжительность - не более 30 минут. Курс лечения - от 12 до 30 процедур ежедневно.
Эффективным методом лечения больных является массаж. Это обусловлено благоприятным влиянием массажа на нервно-мышечный аппарат, активизацией при этом периферического кровообращения, улучшением трофики тканей больного сустава и конечности. Как правило, массаж применяют в области пораженной конечности и соответствующей сегментарной зоны. При этом обязательно щажение пораженного сустава. Классический массаж тазобедренного и коленного сустава показан больным без явлений реактивного синовита, при гипотрофии мышц, мышечно-тонических проявлениях. Вторичный синовит на поздних стадиях заболевания является противопоказанием для классического массажа. В то же время проведение сегментарного массажа возможно при любой стадии заболевания, при наличии вторичного синовита, выраженном болевом синдроме.
Не менее эффективным методом терапии является гидромассаж, терапевтическое воздействие которого усиливается положительным влиянием водной среды (обезболивающее действие теплового фактора, расслабление околосуставных мышц). На первом этапе следует отдавать предпочтение струевому или общему вихревому массажу с давлением струи 0.5 Атм, расстояние от наконечника до поверхности тела 5-8 см, время процедуры 10 минут, температура 36.5°-37.5°С; используются приемы поглаживания и вибрации. На втором этапе используется струевой массаж с давлением струи в 2-3 Атм и расстоянием от наконечника до поверхности тела 2-3 см, длительность процедуры 10-15 минут, используются приемы разминания, поколачивания. На сегментарную зону воздействие производится с давлением струи 1-1.5 Атм в течение 5- 8 минут. После проведения процедуры гидромассажа рекомендуется проведение лечебной гимнастики для увеличения подвижности в тазобедренных суставах.
В ранних стадиях заболевания благоприятное влияние на обменные процессы, метаболизм хряша, периферическую гемодинамику и микроциркуляцию оказывает бальнеотерапия: сульфидные, родоновые, иодобромные, хлоридные натриевые ванны. Под влиянием курса лечения сульфидными ваннами наступает существенное улучшение адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы: исчезает сосудистая дистония, улучшается капиллярное и прекапиллярное кровообращение. В результате активизации трофических процессов в тканях повышается образование синовиальной жидкости, улучшаются процессы диффузии и осмоса, что приводит к нормализации трофики эпифизарного хряща. Это в свою очередь приводит к уменьшению дистрофии клеточных элементов и явлений вторичного синовита. Сульфидные ванны наиболее показаны больным молодого и среднего возраста, имеющим ожирение, атеросклеротическое поражение сосудов. Сероводородные ванны назначают концентрацией 75-150 мг/л (первые 5 ванн - концентрация 75 мг/л, затем - 100-150 мг/л); температура воды 36-37° С, продолжительность процедуры 10-15 мин, два дня подряд, на третий день - перерыв; курс лечения 12-15 ванн. Больным пожилого возраста можно применять 2- или 4-камерные сероводородные ванны концентрацией 75-100 мг/ л, температурой 36°С, продолжительностью 10 мин, через день, на курс лечения 8-10 ванн. Радоновые ванны концентрацией 10-120 нКи/л оказывают активизирующее влияние на симпато-адреналовую систему, улучшают состояние клеточных элементов синовии, повышают секрецию синовиальной жидкости, улучшают трофику хряща и повышают его устойчивости к механической нагрузке. Оказывая седативное и обезболивающее действие, радоновые ванны хорошо переносятся больным старших возрастных групп с вегетативными нарушениями и климактерическими расстройствами. Радоновые ванны показаны больным с остаточными явлениями вторичного синовита, с умеренным болевым синдромом или при его отсутствии, изменении мышц, нарушении локомоторной функции. Радоновые ванны назначаются при концентрации 40, 80 и 120 нКи/л, температура воды 36- 37°С; продолжительность ванны 10-15 мин, два дня подряд и день перерыв; курс 12-15 ванн. Влияние йодо-бромных ванн на больных деформирующим артрозом обусловлено проникновением биологически активных веществ (брома и йода) через кожу в организм. Эти вещества входят в состав клеточных структур, активизируют клеточные ферменты, участвуют в метаболических процессах и стимулируют систему гипоталамус-гипофизкора надпочечников. Йодо-бромные ванны обладают выраженным седативным действием и хорошо переносятся лицами пожилого возраста. Ванны назначают при концентрации йода 10 мг/л, брома 25 мг/л, температура воды 37°С, продолжительность процедуры 10-15 мин, два дня подряд с последующим днем перерыва, на курс назначают 10 - 12 ванн. Скипидарные ванны действуют благоприятно на симпатическое звено симпато-адреналовой системы, на основу микроциркуляторных процессов- капиллярное кровообращение, стимулируют деятельность ретикуло-эндотелиальной системы. Скипидарные ванны показаны при отсутствии явлений вторичного синовита, при наличии умеренного болевого синдрома на фоне рефлекторных мышечных спазмов. Скипидарные ванны назначают с применением "белой эмульсии" с постепенным повышением концентрации от 20 до 60 мл на 200 л воды. Температуру воды в ванне постепенно повышают от 37°С до 30-39° С, продолжительность процедуры 10-15 мин. Курс - 16-18 ванн, проводимых через день или два дня подряд с перерывом на третий день. Противопоказанием к бальнеотерапии, помимо общепринятых, является обострение синовита.
В фазу ремиссии у больных с остеоартрозом эффективно применение лечебной грязи и других теплоносителей. Под действием теплоносителей повышается температура тканей а месте воздействия, расширяются периферические сосуды, возрастает скорость кровотока и лимфотока, активизируется метаболизм тканей в зоне аппликации, стимулируются процессы регенерации хряща. В качестве теплоносителей используются иловая или торфяная фязи, парафин и озокерит, которые в виде аппликаций назначаются на пораженный тазобедренный сустав. Лечебную грязь применяют при температуре 38-44°С, продолжительность процедуры 10-15 минут, курс 10-12 процедур через день или два дня подряд, третий - перерыв. Парафиновые и озокеритовые аппликации назначают при температуре 50- 55°С, продолжительность 20-30 минут, курс 12-15 процедур через день. При плохой переносимости теплолечения эффективен электрофорез грязевого раствора постоянным или импульсными (СМТ и ДДТ) токами.
Одной из наиболее важных проблем физиолечения больных с коксартрозом после купирования болевого синдрома является укрепление околосуставных мышц, мышц нижних конечностей и спины, которое осуществляется в процессе электростимуляции. Особое место в решении этой задачи занимает нормализация тонуса мышц-абдукторов и экстензоров, стабилизирующих тазобедренный сустав во время ходьбы, обеспечивающих сохранение центра тяжести при неравномерной опороспособности. Электростимуляция мышц может проводиться от аппарата "Стимул" по стандартной методике: импульсный режим (10 секунд - посылка, 50 секунд - пауза), общее число циклов - 10-20, сила тока - до видимого сокращения раздражаемой мышцы, процедуры проводятся ежедневно или 2 раза в день по двуполюсной методике, на курс - до 20 воздействий. У лиц с астеничной конституцией и подростков электросимуляция мышц тазобедренного сустава может проводиться на аппаратах, имеющих многоканальное обеспечение (например, "Миоритм", "Хелстроник ВМ-1020"). Электростимуляция проводится по биполярной методике при использовании синхронного и асинхронного режима (при котором четные и нечетные каналы работают поочередно, что важно для стимуляции мышц-антагонистов), частота 70-40 Гц, время воздействия - 15- 20 минут с увеличением интенсивности воздействия к концу процедуры на 20-25% без болевых ощущений.
Курс длится от 14 до 26 процедур с перерывом в 10 дней, ежедневно или через день - без перерыва.
При назначении электростимуляции следует помнить, что показатели мышечной силы весьма вариабельны даже у здоровых лиц, что связано с индивидуальными особенностями организма, строением его мышечной системы, уровнем общего физического развития, физической подготовленностью и т.д. В связи с этим перед назначением электростимуляции желательно предварительное выполнение исследований с целью оценки состояния электровозбудимости нейромышечного аппарата (глава 3 первого тома). При незначительном снижении возбудимости нервно-мышечного аппарата применяют однотактный волновой ток или ритм синкопа в постоянной или переменной форме посылок; период - от 15-20 секунд, передний фронт 3 е., задний - 2 с. (аппараты "СНИМ", "Тонус", "Диадинамик"). СМТ (аппарат "Амплипульс") назначают в первом или втором режиме, второй род работ, при частоте 50-30 Гц, глубине модуляций 100%; возможно также использование четвертого рода работ при длительности паузы в 1.5-2 раза превышающей длительность посылки (2 е. - посылка, 3- 5 с. - пауза), силе тока - до сокращения мышцы, продолжительность процедуры - 6-7 минут на мышцу. Процедуры проводятся ежедневно, 12- 20 процедур на курс по одно- или двухполюсной методике. При наличии полной реакции перерождения стимуляцию выполняют по двухполюсной методике импульсами экспоненциальной формы с частотой 1-5 Гц или гальваническим током; частота ритмических модуляций - 4, скважность - 4, ручная модуляция частотой - 1-2 (аппараты "АСМ-2", "АСМ-3"), сила - до сокращения мышцы, продолжительность воздействия на мышцу - 3- 5 минут, на курс - 20-25 процедур с шестидневным перерывом через 10-12 процедур.

10.1.1.3. Рефлексотерапия

Рефлексотерапия (РТ) занимает определенное место в комплексном восстановительном лечении больных с остеоартрозом тазобедренного сустава. Обладая многофакторным действием на организм, РТ помогает снять стрессовую психастению, стимулировать защитные силы организма, улучшить микроциркуляцию и трофику тканей тазобедренных суставов, снять ригидность околосуставных мышц, купировать болевой синдром (Табеева Д.М, 1982, Стояновский Д.Н, 1987]. Это в значительной степени облегчает проведение остальных реабилитационных мероприятий, в частности, кинезотерапии. Являясь немедикаментозным средством лечения, РТ привлекает ортопедов своей надежностью, экономичностью и достаточной эффективностью, а также возможностью индивидуализации воздействия, отсутствием осложнений и побочных действий [Водянов Н.М., Сулим Н.И., Кондауров В.В., 1989].
Основная задача РТ у больных с коксартрозом - это борьба с болью. Для адекватного рефлексотерапевтического воздействия следует изначально определить удельный вес психогенного компонента и патоморфологических изменений в суставе, обуславливающих болевую импульсацию. В том случае, когда превалируют эмоциональные нарушения, предпочтение отдается методикам, способствующим восстановлению равновесия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга [Староверов А.Т., Барашнов Г.Н., 1985].
Наиболее щадяшей и в то же время эффективной методикой, на фоне которой можно применять остальные варианты и методы РТ, является пролонгированная аурикулярная микроиглотерапия. Воздействие на точки ушной раковины приводит к повышению порога болевой чувствительности в определенных, индивидуальных для каждой точки, участках тела. Воздействие осуществляют на следующие аурикулярные точки (AT): 55 (антистрессовую), 33 (лба), 29 (затылка), 34 (коры головного мозга), 22 (желез внутренней секреции), 13 (надпочечник).
В дальнейшем последовательно или на фоне пролонгированной аурикулярной микроиглотерапии приступают к реализации корпоральной акупунктуры. Методика проведения рефлексотерапии состоит из двух курсов - подготовительного и основного [Заславский Е.С., Гутман Е.Г, 1975]. Первые четыре сеанса подготовительного курса воздействие осуществляют через точки, так называемого, общего действия: III 36 и Х.5, IV.9 и 1Х.6; XI.34 и II.6; IV.6 и 1.7. Начиная с пятого сеанса, РТ проводят дифференцированно в зависимости от преимущественной локализации болей, нейродистрофических изменений и сопутствующих заболеваний. Лечение осуществляют только через дистальные точки определенных каналов в соответствии с правилами межканальных взаимосвязей. Для этого предварительно необходимо провести электропунктурную рефлексодиагностику с целью выявления функционального состояния заинтересованных акупунктурных меридианов. Из методов электропунктурной рефлексодиагностики наиболее часто используют два варианта: измерение электропроводности в точках - пособниках по Y.Nacatani (методика "riodoracu") и метод стандартного вегетативного теста ЦИТО [Нечушкин А.И., Гайдамакина А. М, 1981], который дополняется измерением кожной температуры в тех же точках - пособниках. После заполнения специальных карт, полученные данные подвергаются математической обработке: высчитываются средние значения каждого показателя и очерчивается, так называемый, "физиологический коридор" (по 0.7 см вверх и вниз от среднего значения). Каналы, на которых измеренные биофизические показатели выходят за рамки этого коридора вверх на величину, превосходящую среднее квадратичное отклонение, находятся в гиперфункции; если же эти показатели выходят на ту же величину вниз, - соответственно, в гипофункции. Сочетания дистальных точек акупунктуры основных меридианов при синдромах "избыточности" и "недостаточности" представлено в таблице 10.8.
Заключительные два сеанса этого курса проводятся аналогично двум первым. Курс составляет 12-15 процедур.
После одно - двухнедельного перерыва начинают второй курс (основной). При этом обращают внимание на локализацию и степень выраженности боли, дистрофические изменения в тканях, наличие триггерных пунктов. Сеансы можно проводить ежедневно или через день. Курс составляет 10 - 15 процедур. В рецептуру включают локальные, сегментарные и отдаленные точки тех каналов, которые по своему ходу пересекают тазобедренный сустав, учитывая болевую поверхность (передняя - канал желудка III. 45, передне - наружная - канал желчного пузыря XI. 38, задняя - канал мочевого пузыря VII. 60; при локализации болей на внутренней поверхности бедра целесообразно использовать точку пересечения иньских ножных каналов IV. 6). При выборе конкретного рецепта воздействия необходимо пользоваться следующим правилом: предпочтение должно отдаваться тем отдаленным точкам, которые расположены на меридианах, пересекающих эпицентр или очаг боли в области пораженного сустава. Кроме того, при артралгиях в ряде случаев используют специальные противоболевые точки (таблица 10.9).
Выбирают точки в зависимости от преимущественной локализации болей (например, наружная сторона сустава), её иррадиации и сочетания с другими расстройствами (например, с контрактурами). Обязательно используют соответствующие специфические точки: IV. 5 и Х.5.
При явлениях синовита в суставе с

Таблица 10.8
Сочетания дистальных точек акупунктуры при синдромах «избыточности» и «недостаточности» (по Д.М. Табеевой, 1980; В.Н. Лакуста, Г.С.Гроссу, 1980)

позиций теории инь -ян необходимо восстановление нарушенного энергетического равновесия в каналах почек и мочевого пузыря. Ян почек стимулируют через точки: VII. 23, VIII. 2, X. 4, VIII. 5. Инь почек стимулируют через точки: VII. 25, VIII. З, VIII. 7, VIII. 10. Добавочно в обоих случаях воздействуют на VII. 11. Последняя точка является специфической при заболевании костной системы. Как известно, некоторые точки одновременно с противоболевым эффектом обладают способностью выделения токсинов из организма через кишечник (II. 4) и мочевые пути (VII. 60). Симметричное воздействие на точки 23.VII, 62. VII, 3.VI. одновременно стимулирует функцию коры надпочечников, что позволяет оказывать противовоспалительное и общеукрепляющее действие на организм.
Для ликвидации рефлекторного гипертонуса околосуставных мышц в рецептуру воздействия целесообразно включать следующие корпоральные точки акупунктуры: III. 32, IV. 10, XI. 30, XII. 9, XII. 2, XIII. 3 - гуань, а также точки канала "мочевого пузыря": VII. 27, VII. 28, VII. 29, VII. 31, VII. 32, VI 1.40. Также показана дисперсия точек IV. З, XI. 41 и XII. 2. Воздействие осуществляют с экспозицией игл не менее 30 - 40 минут. Курс лечения должен быть довольно продолжительным (в среднем - 15 се-

Таблица 10.9
Противоболевые точки (по Д.М. Табеевой, 1980; В.Н. Лакуста, Г.С.Гроссу, 1980)

ансов), повторные курсы рекомендуется проводить с интервалом от 2-х недель до 2-х месяцев. При длительном, упорном болевом синдроме, наличии нескольких хронических заболеваний у пожилых пациентов целесообразно включать в рецептуру точки наружного пяточного меридиана: VII. 62 (ключ), VI. З(связующая), X. 8 (ло - пункт). Использование точек "чудесного меридиана" не рекомендуется применять более 2-3 раз в течение курса.
У больных с патологией суставов с целью купирования болевого синдрома хорошо зарекомендовала себя лазеропунктура. Она удачно сочетает в себе обезболивающий, иммуномодулирующий, седативный, стимулирующий эффекты, а также способствует улучшению транскапиллярного кровотока, оксигенации тканей, выделению В-эндорфинов и энкефалинов. В каждом конкретном случае следует использовать индивидуальные параметры экспозиции и плотности потока мощности. Подбор индивидуальных дозировок целесообразно проводить на основе данных электропунктурной диагностики, что позволяет одновременно с лечением суставного синдрома улучшить показатели общего состояния организма [Полякова А.Г. и соавт., 1997]. Воздействие осуществляют излучением гелий-неонового или полу-проводникового лазера. Предварительно больному натощак проводят рефлексодиагностику по методике Y. Nakatani или стандартного вегетативного теста ПИТО, как было описано выше. Особое внимание обращают на коэффициент канальной асимметрии (разница показателей между правыми и левыми ветвями акупунктурных каналов, выраженная в процентах). Составление корригирующей рецептуры найденных отклонений проводится с учетом классических канонов акупунктуры (у-син, инь-ян). Воздействуют гелий-неоновым или полупроводниковым лазером на симметричные корпоральные точки тех каналов, в которых предварительным тестированием электрокожной проводимости выявлена канальная асимметрия не менее, чем на 10%. Точки каналов, находящихся в гиперфункции, седируют немодулированным излучением, а точки каналов с гипофункцией стимулируют модулированным лучом с частотой модуляции от 2 до 6 Гц. Плотность потока мощности и экспозицию воздействия выбирают индивидуально в зависимости от степени асимметрий электрокожной проводимости на конкретном канале. Так, при асимметрии электрокожной проводимости на 10% воздействуют плотностью мощности 0.5-1.0 мВт/кв.см в течение 30 секунд на точку, при асимметрии 11-15% - 1.5 мВт/кв.см в течение 60 секунд на точку, при разнице 16-20% - 2.0 мВт/ кв.см на точку в течение 120 секунд (дискретно по 60 секунд дважды), при асимметрии свыше 20% - 2.5-3.0 мВт/ кв.см в течение 180 секунд (также дискретно). Расчет параметров лазеропунктуры для гелий-неоновых лазеров представлен в таблице 10.10.
В конце сеанса осуществляют воздействие немодулированным лучом на аурикулярные точки: 55 "седативную", 34 "коры головного мозга", "пораженного сустава" с плотностью потока мощности 0,5 мВт/кв.см в течение 20 секунд.
При работе с полупроводниковыми лазерными приборами, которые имеют определенные преимущества перед газовыми излучателями (компактность, мобильность, экономичность, меньшая энергия фотона), рекомендуются следующие параметры импульсно-модулированного режима излучения: средняя мощность на выходе излучателя - 0,25 мВт, плотность потока мощности - 0,31 мВт/кв.см, мощность импульса - 1 Вт, длительность импульса 1000нс, частота повторения импульсов - 250 Гц, частота модуляции - 1 Гц, время облучения точки - 60 секунд. Курс лечения состоит из 10-12 сеансов,

Таблица 10.10
Расчет параметров лазеропунктуры

проводимых ежедневно или через день под контролем результатов стандартного вегетативного теста ЦИТО. В соответствии с полученными данными, корригируют рецепт и параметры воздействия. После окончания курса лечения проводят контрольные исследования электрокожной проводимости для оценки динамики лечения.
В последнее время для лечения больных с коксартрозом суставов применяется электромагнитное воздействие в диапазоне миллиметрового излучения через точки акупунктуры, так называемая, КВЧ - пунктура [Бессонов А.Е., 1997]. Это современная неинвазивная методика, которая в отличие от классической акупунктуры, не нарушает целостность кожных покровов, безболезненна, стерильна и особенно показана пожилым больным на поздних стадиях заболевания. Облучение проводится по точкам заинтересованных акупунктурных каналов, выявленных в процессе предварительной электропунктурной диагностики. Противопоказаний к этому виду рефлексотерапии в настоящее время не выявлено.

10.1.1.4. Психотерапия

Психологические особенности больных с остеоартрозом связаны с теми существенными изменениями в жизненном стиле личности, которые вызывает болезнь. Установлено, что для многих пациентов с заболеваниями тазобедренных суставов характерен повышенный уровень эмоциональной реактивности, включающей эмоциональную лабильность, склонность к дисфорическому настроению и повышенную чувствительность; эти пациенты также отличаются большей тревожностью, агрессивностью и более высоким, чем в общей популяции, уровнем депрессии [Gross М.,1981]. Установлено, что депрессивные расстройства часто определяют исход заболевания в большей степени, чем сами симптомы артроза [Dexter Р., Brandt К. 1994]. Эмоциональный ответ при остеоартрозе идентичен таковому при любых хронических заболеваниях и включает этапы отказа от осознания болезни, гнева, депрессии, сделки и принятия болезни.
Пациенты с коксартрозом нуждаются в помощи, направленной на их адаптацию в семейном и социальном окружении. У них более чем в половине случаев диагностируются проблемы, связанные с плохой адаптацией к болезни (сниженная самооценка, страх ходьбы, страхи и опасения по отношению к своему будущему - «катастрофические картины», чувство вины адресованное родственникам, заботящимся о больных). Среди больных коксартрозом имеются отдельные клинические группы больных, степень психологической дезадаптации которых оказывается наиболее высокой. В первую очередь это пациенты с небольшой давностью болезни (до трех лет). Тревожные реакции, опасения и страхи (часто иррациональные), резкое сужение круга общения и чувство одиночества, высокая степень неудовлетворенности своей жизнью, имеющиеся у этих больных, являются результатом еще несформированной "внутренней картины болезни". Психотерапевтическая помощь этой группе пациентов должна включать как работу с опасениями и страхами, так и формирование адекватного представления о своем заболевании и отношения к нему. Вторая группа больных, заслуживающая внимания врача-психотерапевта - это больные с выраженными нарушениями статодинамической функции, у которых отмечается низкая самооценка, чувство вины по поводу своего заболевания перед близкими, высокая степень страха и зависимости от окружения, а также некоторые депрессивные тенденции в виде хронически сниженного настроения и активности. Такие больные нуждаются в поддержке лечащего врача, а также в обучении способам самоподдержки и развитии максимально возможной степени автономности в процессе работы с врачом-психотерапевтом или психологом. Третьей группой, находящейся в фокусе внимания врача-психотерапевта, должна быть группа больных коксартрозом с сопутствующими неврологическими жалобами (боли в спине, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, парестезии и т.д.). Степень выраженности психологической дезадаптации у этой категории пациентов достоверно выше, чем в группе больных без сопутствующей патологии. Для этих больных характерны депрессивные тенденции с уменьшением числа контактов, чувством одиночества, безнадежностью и беспомощностью, неудовлетворенностью жизненной ситуацией. Выявленные психологические особенности у больных с коксартрозом определяют тактику психологической работы, которая должна проводиться как лечащим врачом, так и специалистом- психотерапевтом.
Адекватная диагностика эмоциональных расстройств у больных с локомоторными нарушениями является наиболее важной проблемой при оценке их психического состояния. Трудности диагностики связаны еще с тем, что органически и функционально обусловленные нарушения у таких больных существуют нередко одновременно. Нарушения витальных функций - сна, аппетита, изменение веса тела, сексуальные расстройства и расстройства мотивации, плохое настроение, падение активности и сужение круга общения - это наиболее общие последствия заболеваний, сопровождающихся нарушением или выпадением двигательной функции, болью, соматическим дискомфортом. Поскольку эти симптомы входят (при значительной выраженности и полной представленности) в депрессивный синдром, возникает проблема с точной диагностикой депрессии. При гипердиагностике депрессией нередко называют реакцию горя, связанную с утратой важного органа или функции и в норме продолжающуюся (по разным данным) от 4-х до 8 недель, не требуя специального лечения. Такая реакция возникает, когда пациент оказывается не в состоянии воспринять большие физические изменения. Ее основной особенностью является меняющийся (вместе с состоянием) характер и резистентность к действию антидепрессантов. При определенных условиях реакция "горя" может переходить в клиническую депрессию, требующую традиционного психиатрического лечения.
Диагностика клинической депрессии основывается на следующих признаках
1. Для клинически выраженной депрессии характерна депрессивная триада - сниженное настроение (тоска) и психомоторная заторможенность, а также агедония (отсутствие желаний), безнадежность, беспомощность, суицидальные мысли ("я хочу умереть"), потеря веса и аппетита, запоры. Нарушения сна не входят обычно в депрессивный симптомокомплекс, поскольку, как правило, обусловлены болевыми ощущениями. При тревожном варианте встречаются внутренний дискомфорт, ожидание неприятных событий или неопределенные, смутные опасения. Последние могут касаться новых симптомов основного заболевания, вероятности неблагоприятного исхода, появления физической или материальной зависимости. Подобные расстройства сопровождаются сниженной активностью и пессимизмом в отношении реабилитационных мероприятий. Синдром обычно диагностируется в рамках реактивной, невротической или инволюционной депрессии.
2. Снижение самооценки пациента при депрессии не ограничивается текущей ситуацией (как при нормальном ответе на психическую или телесную травму), а распространяется и на прошлые события.
3. Наличие патологической реакции "горя", превышающей по продолжительности и глубине нормальную реакцию и "окрашивающей" всю эмоциональную жизнь пациента.
4. Диагноз "невротическая (хроническая характерологическая) депрессия" ставится, если депрессивные расстройства являются длительной личностной проблемой. Невротическая депрессия возникает в условиях продолжительной психотравматизации. В структуре расстройств имеется несчастливость, неудовлетворенность, озабоченность и беспокойство, потеря интереса к жизни и удовольствия от нее, возбудимость, раздражительность, жалость к себе, тревога, парадоксальный ответ личности на удачное стечение обстоятельств. Состояние требует дифференциальной диагностики с таким психологическим защитным механизмом, как регрессия, от которой невротическая депрессия отличается прежде всего большей продолжительностью.
5. Существующие до травмы или болезни депрессивные расстройства (в рамках циклотимии, маниакально-депрессивного психоза и пр.) и психотические депрессивные состояния с депрессивной триадой, бредом и галлюцинациями. Диагноз депрессии выставляется
при наличии 1-2-х вышеуказанных признаков. Пациенты с депрессивными состояниями, как правило, недостаточно активно участвуют в реабилитационной программе из-за сниженного уровня активности, энергии, низкой мотивации, пессимизма и других поведенческих особенностей депрессивного симптомокомплекса.
Психологическая коррекция и психотерапия больных с коксартрозом включает в себя следующие этапы:
- диагностику психического состояния и психологического статуса больного;
- устранение психических нарушений: невротических расстройств, депрессии, тревоги, страхов и коррекцию поведения и т.п.;
- формирование адекватной «внутренней картины болезни», аутопрогноза, позитивного будущего;
- помощь пациенту в адаптации к болезни: принятии реальности, приспособления к дефекту, обретения иных стратегий поведения, обучения самоподдержке и использованию своих ресурсов;
- консультации медицинского персонала, испытывающего трудности в работе с тем или иным пациентом, выработку совместных стратегий поведения по отношению к пациенту.
Формы оказания психотерапевтической помощи:
1. Индивидуальная психотерапия
2. Семейная психотерапия
3. Групповая психотерапия
4. Сочетание вышеперечисленных форм
Индивидуальная психотерапия может осуществляться любым из доступных психологу или психотерапевту методов. При коррекции эмоциональных расстройств имеется самый широкий спектр выбора методов и методик: психодинамическая терапия, гештальт-терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия, психодраматический метод, нейро-лингвистическое программирование и многие другие. Выбор того или иного метода определяется в первую очередь той специализацией, которую имеет конкретный специалист- психотерапевт.
Эффективность групповой психотерапии обусловлена присутствием в группе больных с разными психологическими проблемами, стадиями патологического процесса, отношением к болезни и знаниями о ней, поэтому занятия в группе уменьшают чувство беспомощности, бессилия и одиночества в борьбе с болезнью, устраняют изоляцию, стимулируют активность и создают предпосылки для более эффективной адаптации к болезни. Групповая работа может включать в себя элементы коммуникативного тренинга, обучение приемам саморегуляции (направленная релаксация, работа с болью, приемы тонизации), эриксоновский гипнозотдых, гештальт-подход, эмоционально- когнитивную психотерапию.
В лечении больных с хроническими инвалидизируюшими заболеваниями опорно-двигательного аппарата имеющих депрессивные и тревожные расстройства может быть весьма эффективной 10 шаговая психотерапевтическая программа, в основе которой лежит эмоционально-когнитивная психотерапия по А. Беку. Программа включает десять 45-минутных занятий с различной тематикой.
Шаг 1. Прояснение жалоб, диагностика депрессивных и тревожных расстройств клинически и с помощью тестов.
Шаг 2. При выявлении высокого уровня тревоги и депрессии пациенты знакомятся с 10 основными видами искажения мышления (максимализм, генерализация, психологическая фильтрация событий, ярлыки, принятие ответственности за независящие события и др.) с выявление индивидуальных особенностей этих нарушений.
Шаг 3. Обучение осознанию ошущений, чувств и мыслей. Упражнение «зоны осознания».
Шаг 4. Работа с иррациональными мыслями (ситуации - эмоции - автоматические мысли - искажения мышления - рациональный ответ - эмоции).
Шаг 5. Работа с поведенческими установками (беспомощность, безнадежность, самоподавление, несвоевременность выводов, преуменьшение заслуг, боязнью провала и успеха, страхом критики, виной и самобичеванием, ленью). Обучение самоодобрению, активизации.
Шаг 6. Обучение позитивному прогнозированию, борьба со страхом по отношению к будущему, формирование интереса к возможностям.
Шаг 7. Работа с агрессией - обучение диагностике раздражения и гнева, а также социально-приемлемым способам выражения агрессии.
Шаг 8. Работа с комплексом вины. Понятие о цикле вины, связь между чувством вины и поведением.
Шаг 9. Диагностика и работа с перфекционистскими установками.
Шаг 10. Работа с неуверенностью в себе. Дисфункциональные мысли и рациональные ответы.

10.1.1.5. Медикаментозные средства

В процессе медикаментозного лечения больных с коксартрозом решаются две основные задачи:
- купирование обострения заболевания (уменьшение болевого синдрома, гипертонуса околосуставных мышц, синовита, периартрита сустава и т.д.);
- замедление дальнейшего прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса, увеличение продолжительности ремиссии.
Дтя решения этих задач используются следующие группы препаратов:
1. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): салицилаты, производные пиразолона (амидопирин, анальгин, бутадион и др.), индолуксусной кислоты (индометацин, метиндол), алкановых кислот (бруфен, вольтарен, напросин). Эти средства применяются длительными курсами (1-2 месяца). При обострении заболевания назначаются препараты, обладающие выраженным обезболивающим действием, которые вводятся внутримышечно (кетонал, диклофенак и т.д.). По мере купирования болевого синдрома постепенно переходят к препаратам пролонгированного действия, предпочтение отдается ретардовым формам. В период ремиссии заболевания рекомендуется широкое использование нестероидных противовоспалительных средств в виде свечей и мазей («Долгит», «Фастум-гель», «индовазиновая мазь» и т.д.).
2. Анальгетики и анестетики (анальгин, новокаин и т.д.) рекомендуется использовать при выраженном болевом синдроме. Широко используются новокаиновые блокады: внутрисуставные, периартикулярные (в область большого вертела), периферических нервов (седалищного, бедренного, запирательного), паравертебральные. Выбор используемых новокаиновых блокад зависит от особенностей болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме проводятся медикаментозные блокады с малыми дозами кортикостероидов (дипроспаном, кеналогом, трикортом, метипредом и т.д.).
3. Хондропротекторы (румалон, остеохондрин, артепарон, мукартрин, мукосат и др.) широко используются при лечении ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава. Румалон назначается по 1 мл внутримышечно каждый день или через день, 25 инъекций на курс, 1-2 курса в год, артепарон - по 50 мг внутрисуставно, первые 2 инъекции делают с интервалом в 2-3 дня, 3-ю - через неделю, 4-ю - через 2 недели, затем - через 4,6, 8 и 12 недель, курс лечения - 3-7 месяцев.
4. Для улучшения трофических процессов, стимуляции белкового обмена в тканях тазобедренных суставов, позвоночнике, мышцах нижних конечностей и в организме в целом назначаются:
- средства, улучшающие микроциркуляцию (никотиновая кислота, актовегин, трентал и пр.);
- витамины А,Е, группы В, АТФ, рибоксин, биогенные стимуляторы Сгумизоль (по 1-2 мл внутримышечно, 30 инъекций на курс), алоэ, торфот, ФиБС и др.
- анаболические стероиды (метандростенолон, ретаболил, нероболил и др.), которые используют при отсутствии противопоказаний.
5. Препараты кальция (кальциквита, кальций сандоз форте, кальций- D3, кальцинова и др.) назначаются при коксартрозе для улучшения структуры костной ткани.
6. Ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, цалол, гордокс) используются при наличии выраженного, стойкого болевого синдрома с явлениями вторичного синовита. Подавляя активность ферментов протеолиза, эти препараты оказывают противовоспалительное действие, замедляют дегенеративный процесс в суставах. Вводятся внутрисуставно (контрикал 10000 АгрЕ, трасилол 25000 ЕД) 1 раз в неделю, на курс - 2-3 инъекции. Противопоказанием является склонность больных к аллергическим реакциям.
7. При наличии у больных разной степени выраженности психо-эмоциональных нарушений назначают соответствующие психотропные препараты.

10.1.1.6. Медико-социальная экспертиза

Трудоспособность больных коксартрозом в значительной мере зависит от степени нарушения статодинамической функции, от формы и этиологии коксартроза, хаорактера течения дегенеративно-дистрофического процесса, а также требований, предъявляемых к организму профессиональным трудом [Гершкевич В. И., 1989]:
- при легком нарушении статодинамической функции больные, как правило, трудоспособны во всех видах профессиональной деятельности, кроме профессий, связанных со значительным физическим напряжением, постоянным пребыванием на ногах;
- умеренное нарушение статодинамической функции ограничивает трудоспособность у лиц, занятых в профессиях с умеренным или значительным физическим напряжением и длительным пребыванием на ногах;
- при выраженном нарушении статодинамической функции лица физического труда, как правило, нетрудоспособны в обычных производственных условиях.
Трудоспособными следует признавать:
- больных коксартрозом с легким нарушением статодинамической функции при относительно благоприятном. течении заболевания (медленно прогрессирующее, прогрессирующее), занятых в профессиях умственного или физического труда, связанного с легким или умеренным физическим напряжением;
- больных коксартрозом с умеренным нарушением статодинамической функции при относительно благоприятном типе течения заболевания (медленно прогрессирующее, прогрессирующее), выполняющих работу умственного или физического труда с легким физическим напряжением;
- больных коксартрозом с выраженным нарушением статодинамической функции в состоянии субкомпенсации при медленно прогрессирующем типе течения заболевания с редкими непродолжительными обострениями, занятых в профессиях умственного или легкого физического труда без продолжительного пребывания на ногах и длительной статической позы.
Ограниченно трудоспособными следует признавать:
- больных с легким нарушением статодинамической функции, выполняющих работу, связанную со значительным физическим напряжением, постоянным пребыванием на ногах;
- больных с дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава в виде кистевидной перестройки сочленяющихся костей с легким нарушением статодинамической функции, работа которых связана с умеренным или значительным физическим напряжением, пребыванием на ногах или длительной локальной нагрузкой на тазобедреный сустав;
- больных с посттравматическим коксартрозом с легким нарушением статодинамической функции, работа которых связана с умеренным или значительным физическим напряжением, постоянным пребыванием на ногах или длительной локальной нагрузкой на тазобедренный сустав;
- больных с умеренным нарушением статодинамической функции, работа которых связана с умеренным или значительным физическим напряжением, длительным пребыванием на ногах;
- больных с выраженным нарушением статодинамической функции в состоянии субкомпенсации или прогрессирующего типа течения заболевания, занятых во всех видах профессиональной деятельности, требующих длительного пребывания на ногах или длительной статической позы.
Нетрудоспособными следует признавать:
- больных с выраженным нарушением статодинамической функции в состоянии декомпенсации;
- больных с неблагоприятным типом течения заболевания (быстро прогрессирующий с частыми, длительными или затянувшимися обострениями).

10.1.2. Эндопротезирование тазобедренного сустава

За последние годы в оперативной ортопедии произошел большой прогресс благодаря развитию эндопротезирования суставов. Внедрение артропластических операций позволило значительно уменьшить болевой синдром и восстановить функциональный дефицит у большинства пациентов с патологией тазобедренных суставов. Ежегодно в мире выполняется около 500000 операций эндопротезирования тазобедренного сустава, потребность в них постоянно возрастает. Успех этого сложного оперативного вмешательства во многом зависит от качества предоперационной подготовки больного и от полноценности медицинских восстановительных мероприятий в послеоперационном периоде.

10.1.2.1. Предоперационная подготовка больных

В процессе предоперационной подготовки необходимо комплексно оценить состояние больных, которым предстоит эндопротезирование. Основные критерии оценки состояния пациентов, которые необходимо учитывать при составлении программы реабилитации, представлены в таблице 10.11.
В предоперационном периоде больному даются инструкции, касающиеся основных правил поведения в раннем послеоперационном периоде, чтобы пациент имел время тщательно изучить эти рекомендации. Важно помнить о том, что пребывание в больнице и ожидание операции - это достаточно трудное время для пациента, большая психо-эмоциональная нагрузка (в первую очередь - для пациентов пожилого возраста). Поэтому очень важно, чтобы все инструкции, которые даются больному в плане его поведения после операции, были четкими, конкретными, не противоречили рекомендациям других врачей и были закреплены многочисленными повторениями и инструктивными материалами (памятками). Эти памятки должны быть четко написаны, иллюстрированы и не содержать специфичных медицинских терминов.

10.1.2.2. Реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде

Основой реабилитационных мероприятий является кинезотерапия. Все больные, перенесшие операцию эндопротезирования тазобедренного сустава, в первые недели после операции должны соблюдать следующие правила поведения, о которых пациентов информируют еще в предоперационном периоде:
- больным противопоказано сгибать оперированную ногу в тазобедренном суставе более 90 градусов;
- противопоказаны любые пассивные или форсированные движения в тазобедренном суставе, вызывающие болевые ощущения;
- противопоказаны внутренняя ротация и приведение бедра;.
- с первых дней после операции для профилактики тромбофлебита глубоких вен больному показано выполнение активных движений в голеностопном суставе (поочередное тыльное и подо-

Таблица 10.11
Критерии предоперационной оценки состояния больных (по G.Maihafer, 1990)

швенное сгибание) и бинтование всей оперированной ноги;
- при выполнении большинства гимнастических упражнений в положении лежа на кровати или сидя на стуле у больного между ногами должна находиться клиновидная подушка (можно использовать валик) для отведения оперированной конечности до 10-15 градусов;
- вставать и давать осевую нагрузку на оперированную ногу больной должен только под строгим контролем врача по лечебной гимнастике;
- любые перемещения, пересаживания следует совершать с поддержкой оперированной конечности инструктором по лечебной гимнастике или с помощью здоровой ноги.
В послеоперационном периоде также уществуют общие правила проведения кинезотерапии у прооперированных больных:
- пациента следует подробно проинструктировать, как он должен выполнять то или иное гимнастическое упражнение;инструктор по лечебной гимнастике должен показать больному правильные положения конечности и упражнения, указать виды деятельности, которые показаны и противопоказаны после операции;
- занятия лечебной гимнастикой с больными, перенесшими эндопротезирование тазобедренного сустава, должны проводиться несколько раз в день: минимум в течение 5-10 минут с последующим получасовым отдыхом; не следует перегружать больного продолжительными однократными занятиями ЛФК в гимнастическом зале;
- в процессе занятия лечебной гимнастикой недопустимо возникновение или усиление боли (допустимо легкое чувство «дискомфорта», которое неизбежно возникает при растяжении мышц); ошибкой является прием анальгетиков до начала занятия лечебной гимнастикой;
- больной должен осознать необходимость самостоятельного выполнения всего комплекса лечебной гимнастики в соответствии с рекомендациями врача ЛФК.
В послеоперационном периоде между ног больного укладывают подушку, обеспечивающую легкое отведение и нейтральное положение оперированной конечности.
С первого дня после операции больному назначают дыхательную гимнастику, активные упражнения для суставов здоровой ноги (тазобедренного, коленного, голеностопного), изометрическую гимнастику для мышц оперированной конечности (ягодичных, четырехглавой, двуглавой бедра, мышц голени), пассивную гимнастику для оперированного тазобедренного сустава на функциональной шине с постепенным увеличением угла сгибания. Занятия на шине проводят в течение 15-30 минут 3-5 раз в день. Кроме того, больного обучают приподнимать таз с опорой на локти и стопу оперированной ноги.
На 1-3-й день после операции больному рекомендуют выполнять тест Томаса (сгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах с подтягиванием к животу руками). Пятка больной ноги при выполнении этого упражнения давит на постель (производится укрепление разгибателей тазобедренного сустава). Выполняют по тридесять упражнений 3-10 раз в день.
Укрепление абдукторов и аддукторов оперированного бедра осуществляется при выполнении упражнения «хулахула»: ноги прямые, стопа в положении тыльного сгибания, производится одновременное потягивание вниз (удлинение) одной ноги и подтягивание вверх (укорочение) другой ноги. Выполняется по четыре-десять упражнений 5-Ю раз в день.
Пассивно-активная гимнастика для оперированного тазобедренного сустава проводится с использованием блоковой установки, закрепленной на прикроватной балканской раме. Из исходного положения "лежа на спине" выполняется пассивно-активное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах. Оперированная нога находится на скользящей поверхности, манжетка - на нижней трети бедра. Пассивно с помощью блока выполняется сгибание в тазобедренном и коленном суставах, активное разгибание ноги, выполняют по пять-двадцать упражнений 3-5 раз в день.
В том же исходном положении по скользящей плоскости выполняется пассивно-активное отведение-приведение в оперированном тазобедренном суставе. Во время этого упражнения важно контролировать нейтральное положение стопы. В самом начале упражнения выполняют на роликовой тележке. Делают по пять-пятнадцать упражнений 5-10 раз в день.
При выполнении пассивно-активного сгибания-разгибания ноги в оперированном тазобедренном суставе манжета блоковой установки должна располагаться на средней трети голени. Производится пассивное сгибание прямой ноги в оперированном тазобедренном суставе до угла 30 градусов, после чего медленно выполняется активное разгибание ноги в суставе с удержанием веса конечности. Делают три-пять упражнений (3-5 раз в день).
Ниже приведены примерные комплексы лечебной гимнастики, рекомендуемые больному для самостоятельных занятий (кратность выполнения упражнений определяется врачом индивидуально).
Примерный комплекс гимнастики в постели для больных после эндопротезирования тазобедренного сустава
Упражнения выполняются в медленном темпе в исходном положении лежа на спине на твердой ровной поверхности.
1. Потяните стопу на себя и от себя с максимально возможной силой.
2. Одна нога прямая, носки на себя, напрягите мышцы бедра и выпрямите колено. Держите напряжение 5 секунд, затем - расслабьтесь.
3. Сведите вместе ягодицы, держите напряжение 5 секунд, затем - расслабьтесь.
4. Слегка согните оперированную ногу. Давите пяткой на кровать, не совершая ногой движения. Держите напряжение 5 секунд, затем - расслабьтесь.
5. Упражнение "Хула-хула". Ноги прямые, носки на себя. Потяните одну ногу вниз к стопе, а другую в это же время - на себя. Поменяйте ноги.
6. Согните кооперированную ногу, стопа свободно лежит на кровати. Оперированную ногу держите прямой.
Медленно приподнимите ягодицы как можно выше, держите 5 секунд, затем медленно опустите ягодицы.
7. Неоперированную ногу подтяните к грудной клетке, а оперированной ногой давите на кровать. Держите напряжение 15 секунд, затем - расслабьтесь
8. Медленно согните оперированную ногу, скользя пяткой в направлении к ягодицам. Не сгибайте ногу до угла больше 90 градусов.
9. Ноги прямые, носки на себя. Отведите (скользите) оперированную ногу в сторону. Когда возвращаете ногу назад, не пересекайте среднюю линию.
Примерный комплекс гимнастики в постели для больных после зндопротезирования тазобедренного сустава с использованием балканской рамы.
1. Нога в манжетке прикроватной балканской рамы. Осторожное покачивайте оперированной ногой.
2. Нога в манжетке прикроватной балканской рамы. Давите коленом оперированной ноги на кровать. Удерживайте давление в течение 10 секунд.
3. С использованием манжетки на прикроватной балканской раме осторожно сгибайте ноги в тазобедренных и коленных суставах.
4. Нога в манжетке прикроватной балканской рамы. Осторожно отведите оперированную ногу в сторону. При возвращении ноги назад не пересекайте среднюю линию.
5. Исходное положение - валик под коленями. Приподнимите пятку одной ноги над кроватью, удержите 10 секунд.
6. Полотенце вокруг бедра. С помощью полотенца осторожно сгибайте ногу в тазобедренном и коленном суставах (до появления болезненности).
7. Исходное положение лежа на спине на твердой ровной поверхности. Скользите оперированной ноги в сторону. При приведении ноги в исходное положение не пересекайте среднюю линию.
Ко 2-4 дню оперированному больному разрешают присаживаться в кровати. Из положения "полусидя со спущенными ногами" производят разгибание ног в коленных суставах с удержанием положения в течение 3-5 секунд (стопа при выполнении упражнения находится в положении тыльного сгибания). Восемь-двадцать упражнений, 3-10 раз в день.
Через неделю больному разрешают повороты на живот и обратно на спину, которые могут производиться через здоровую и оперированную ногу. При поворотах через здоровую ногу между ногами больного должна находиться подушка. При повороте через оперированную ногу больному можно подкладывать ладонь под оперированное бедро. Повороты на живот и спину выполняют 3-10 раз в день.
Из положения больного "лежа на животе" выполняют пять-пятнадцать активных сгибаний-разгибаний ног в коленных суставах (5-10 раз в день), а также три-десять активных разгибаний оперированной ноги в тазобедренном суставе (3-5 раз в день). В самом начале это упражнение следует выполнять в исходном положении "руки под бедрами".
Лежа на животе, с коленями, согнутыми под углом 90 град., производят скрещивание и разведение голеней оперированной и здоровой ног. При проведении этого упражнения важно контролировать положение стоп. Выполняют пять-десять упражнений (3- 5 раз в день).
Через 7-10 дней после операции больному разрешают вставать с кровати и назначают гимнастику из исходного положения стоя. Проводят укрепление и растяжение мышц (разгибателей, отводящих и сгибателей) оперированного бедра.
Стоя на носках и держась руками за опору, больной балансирует, напрягая мышцы-разгибатели бедра. Ноги - на ширине плеч. Пациент приподнимает пятки ног и одновременно напрягает ягодичные мышцы, удерживая положение в течение 3-5 секунд. Пять-пятнадцать упражнений выполняют 5-10 раз в день.
Укрепление разгибателей бедра производят из следующего исходного положения: оперированная нога сзади, «здоровая» нога полусогнута. Приподнимая пятку оперированной ноги, больной напрягает разгибатели оперированного сустава. Рекомендуется удержать положение в течение 3-5 се-кунд. Пять-пятнадцать упражнений выполняют 5-10 раз в день.
Отводящие мышцы бедра хорошо укрепляются при выполнении упражнения "румба" (ноги на ширине плеч, больной переносит тяжесть своего тела с одной ноги на другую). При выполнении этого упражнения происходит одновременное растяжение приводящих мышц бедра. Десять-пятнадцать упражнений выполняют 5-10 раз в день.
Для укрепления отводящих и растяжения приводящих мышц бедра назначают упражнения с использованием подставки для ног. В положении "здоровая нога на подставке" (руки на опоре) производится напряжение отводящих мышц оперированной ноги. Следует удерживать напряжение в течение 3-5 секунд. Пять-десять упражнений выполняют 5-10 раз в день.
В положении "оперированная нога на подставке" (руки на опоре) производится напряжение приводящих мышц оперированного бедра. Следует удерживать напряжение в течение 1- 3 секунд. Три-пять упражнений выполняют 3-5 раз в день.
При опоре на подставку согнутой в тазобедренном суставе оперированной ноги (руки на опоре) производится напряжение мышц-сгибателей оперированного бедра. Пять-десять упражнений выполняют 5-10 раз в день. Высота подставки при выполнении этого упражнения постепенно увеличивается.
Кроме статических упражнений в положении больного стоя, назначают активные движения в оперированном тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение). Больной при выполнении этих упражнений здоровой ногой стоит на подставке высотой 5-8 см, руки находятся на опоре, спина при этом должна быть прямой. Каждое упражнение выполняют по 5-10 раз, повторяя до десяти раз в день.
Сроки назначения лечебной гимнастики (в днях после эндопротезирования), в зависимости от вида эндопротезирования (однополюсного, тотального бесцементного и тотального цементного), представлены в таблице 10.12.
ративного вмешательства возможны занятия на велотренажере. Через 3-4 недели после операции назначают лечебную гимнастику в бассейне.
Обучение правильной ходьбе с дополнительными средствами опоры
Обучение ходьбе больных после эндопротезирования тазобедренного сустава осуществляется индивидуально в зависимости от возраста пациента, его физического статуса и особенностей операции. Большинство больных сначала обучают ходьбе с помощью "ходилок", а затем (через 1- 2 дня) - с помощью двух костылей. Обучение ходьбе с помощью дополнительных средств опоры проводится перед большим зеркалом.
При выработке правильного стереотипа ходьбы возможны типичные ошибки. Первая и наиболее частая ошибка заключается в неравномерности шага: больной делает оперированной ногой шаг более длинный, а "здоровой" ногой - более короткий. Это связано с желанием больного избежать разгибания в оперированном суставе, вызывающее чувство дискомфорта в паховой области. Следует обучать больного делать более короткий шаг оперированной ногой и более длинный - "здоровой" с тем, чтобы добиться в конечном итоге равномерности шага.
Второй наиболее частой ошибкой является то, что пациент сгибает оперированную ногу в коленном суставе при завершении фазы опоры. Сгибание ноги в коленном суставе сопровождается более ранним и быстрым приподниманием пятки в последнюю стадию фазы опоры. Эта ошибка также обусловлена желанием больного избежать разгибания в оперированном тазобедренном суставе. Следует обу-

Таблица 10.12
Сроки назначения упражнений лечебной гимнастики в послеоперационном периоде в зависимости от типа эндопротезирования (по G.Maihafer, 1990)

чить больного не отрывать пятку и фазы опоры (до момента приподни держать ее как можно ближе к повермания всей ноги в фазу переноса). На хности земли в последнюю стадию протяжении всей фазы опоры больной не должен сгибать ногу в коленном суставе (колено должно быть как бы "заблокированным"). В норме при опоре на пятку в начале фазы нога в коленном суставе разогнута, в средине фазы происходит сгибание в суставе, затем снова разгибание и, наконец, при завершении фазы и отрыве носка, нога вновь сгибается в коленном суставе. Больной после артропластических операций на тазобедренном суставе на протяжении всей фазы опоры (от опоры на пятку и до отрыва носка) должен держать ногу разогнутой в коленном суставе. Затем, по мере того как пациент начинает ходить более уверенно и быстро, допускается легкое сгибание в коленном суставе.
Третья ошибка при обучении больного ходьбе проявляется в среднюю и позднюю стадию фазы опоры, во время которых больной наклоняет туловище вперед. Эта ошибка наиболее часто наблюдается у пациентов, использующих костыли типа "канадок". Она также связана со стремлением больного избежать разгибания в оперированном тазобедренном суставе. При появлении такой ошибки следует научить больного во время средней и поздней стадий опоры сохранять положение "таз вперед - плечи назад", не забывая при этом о "заблокированных" коленных суставах.
И, наконец, четвертая ошибка является модификацией первой и заключается в том, что туловише больного во время шага оказывается впереди костылей (костыли остаются несколько сзади и осевая нагрузка на них перераспределяется неправильно). Больного обучают правильному распределению нагрузки на костыли.
Через 10-12 дней после операции больного обучают ходьбе по лестнице. При подъеме по ступенькам вверх первой делает шаг неоперированная нога, а затем вместе с костылями присоединяется оперированная нога. При спускании по лестнице вниз вначале спускаются костыли, затем первый шаг делает оперированная нога, и на финале присоединяется здоровая нога.
Время ходьбы рекомендуется увеличивать постепенно с 5-10 до 30 минут, кратность занятий - один-три раза в день. Также постепенно следует увеличивать и осевую нагрузку на оперированную конечность. Как правило, в течение 6 недель после операции больной переходит от пользования костылями к клюшке. Сроки дозирования осевой нагрузки индивидуальны и зависят от состояния мышц нижних конечностей каждого конкретного больного. В ряде случаев в процессе увеличения осевой нагрузки больной использует костыли с подлокотниками типа "канадок". Как правило, полную осевую нагрузку на оперированную ногу разрешают через 12 недель после однополюсного эндопротезирования, через 6 недель после бесцементного и спустя 4-5 недель после цементного эндопротезирования тазобедренного сустава. Ранняя осевая нагрузка позволяет быстро восстановить мышцы, травмированные в процессе операции и ослабленные вследствие самого дегенеративно-дистрофического заболевания.

Физиотерапия и массаж

Методики и сроки назначения различных физиотерапевтических мероприятий после эндопротезирования тазобедренного сустава представлены в таблице 10.13.

Таблица 10.13
Методики физиотерапии и массажа в зависимости от срока, прошедшего после операции эндопротезирования тазобедренного сустава

10.1.2.3. Рекомендации больным при выписке из стационара

Первые шесть недель после операции
1. В течение дня больному следует сидеть по полчаса не более трех раз в день.
2. Больному не рекомендуется сидеть на низких стульях. Сидеть лучше всего на твердом стуле с прямой спинкой, высоким сидением и подлокотниками, которые могут быть использованы при вставании пациента. Чтобы приподнять сиденье, можно рекомендовать использование маленькой подушечки. Больному следует сидеть в так называемом «скользящем» положении, слегка откинувшись назад и выставив вперед оперированную ногу. Желательно во время положения сидя периодически класть оперированную ногу на скамейку. При вставании со стула можно выставить вперед оперированную ногу, не наклоняя при этом вперед туловище.
Во время сидения желательно держать ноги врозь на расстоянии 7-15 см, слегка выставив оперированную ногу вперед и следя за тем, чтобы носок оперированной ноги не поворачивался внутрь или кнаружи.
3. Спать больному рекомендуется на спине. Нежелательно спать на здоровой стороне (во сне может произойти приведение и внутренняя ротация оперированной ноги). Каждое утро и вечер рекомендуется лежать на животе или на спине на ровной поверхности в течение 20 минут.
4. В автомобиле больной должен садиться на переднее сидение, предварительно положив на сидение две подушки и максимально отодвинув его от приборной панели. Садясь на сидение, больной должен максимально откинуться к его спинке, а затем, опираясь на здоровую ногу, медленно внести в салон оперированную ногу, держа ее впереди себя. Во время езды больному следует помнить, что ноги надо всегда держать врозь, и что скользить оперированной ногой в машине лучше, чем сгибать ногу в тазобедренном суставе.
5. В положении лежа и сидя нельзя скрещивать ноги. Не следует сгибать ногу в тазобедренном суставе более чем на 90 градусов. Основное правило для больных, перенесших эндопротезирование, заключается в следующем: избегать одновременного сгибания, приведения и внутренней ротации в оперированном тазобедренном суставе. Руководствуясь эти правилом, нельзя приседать, наклоняться вниз или свешиваться с края кровати, чтобы поднять вещи с пола; нельзя тянуться к нижним ящикам или шкафчикам, сгибаться при совершении туалета, надевать (или снимать обувь) в положении максимального сгибания, приведения и внутренней ротации. Кроме того, существуют ряд других положений и поз, при которых наиболее велик риск возникновения нестабильности в оперированном тазобедренном суставе, а именно:
- вставание со стула или присаживание на него из положения, когда оперированная нога приведена и внутренне ротирована;
- наклон туловища вперед или поворот его в сторону оперированного сустава из такого положения сидя, когда колени соединены вместе, а стопы стоят врозь.
6. При наклонах к полу следует отставлять оперированную ногу назад. При одевании или поднимании вещей с пола можно использовать какое-либо захватывающее приспособление.
7. Больному следует немедленно обратиться к врачу при появлении следующих симптомов: покраснение, отек или повышение кожной температуры в области послеоперационного шва, появление выделений из послеоперационного шва, сильная боль в тазобедренном суставе, щелканье в суставе, укорочение конечности, сопровождающееся разворотом стопы кнаружи, потеря контроля за движением конечности.
8. Не рекомендуется увеличивать амплитуду движений в суставе активнее, чем предписано врачом. Объем движений в суставе следует восстанавливать постепенно и в течение определенного времени.
9. Рекомендуется ношение эластичных чулок в течение 3 недель после операции, а при наличии отечности и чувства усталости в ногах - и дольше.
10. Не следует принимать ванну в положении лежа, предпочтительнее - душ. Во время мытья рекомендуется использовать специальную скамеечку для сидения. В саму ванну следует положить резиновые коврики, чтобы исключить скольжение ног. Губку можно прикрепить к палке, чтобы избежать наклонов тела во время мытья ног.
11. Дома следует убрать маленькие коврики, закрепить свободные концы ковровых покрытий в комнатах и разместить предметы на высоте тазобедренного и плечевого суставов во избежание ненужных наклонов и нагрузки.
12. Рекомендуется носить обувь с нескользящими подошвами. Надевать обувь лучше всего в таком положении сидя, когда лодыжка оперированной ноги находится на колене здоровой.
13. Нельзя носить высокие каблуки, поднимать тяжелые предметы, работать в саду, водить автомобиль.
С седьмой недели после операции
1. Можно спать на оперированной стороне (конкретные сроки зависят от того, насколько это комфортно для самого больного). Через 3-4 месяца можно спать на здоровой стороне.
2. Нужно продолжать давать частичную осевую нагрузку на оперированную ногу. Через 3 месяца (независимо от вида эндопротеза) разрешается полная осевая нагрузка на оперированную ногу.
3. Нужно продолжать лежать на животе или на спине на ровной поверхности.
4. Не следует форсировать движения в тазобедренном суставе с помощью пассивных движений.
5. Через 2-3 месяца после операции разрешается вождение автомобиля.
6. Через 2-3 месяца можно отказаться от приподнятого сидения, подушки между коленями.
7. Через 3 месяца больному разрешаются наклоны, можно перестать сидеть в «скользящем» положении.
Далее в течение всей жизни
1. Можно заниматься такими видами спорта, как плавание, езда на велосипеде.
2. Противопоказаны бег, теннис, лыжи, коньки, йога и другие физические упражнения, требующие
вращательных движений, быстрых остановок или стартов.
3. При появлении где-либо в организме местного инфекционного процесса следует немедленно обратиться к врачу и как можно быстрее провести курс лечения, предупреждающий распространение инфекции к тазобедренному суставу. Профилактический курс антибактериальной терапии целесообразно провести и после удаления зубов.
4. Следует принимать пищу, богатую белками, железом, кальцием, витамином С.
С первых дней после по выписке из стационара необходимо продолжить занятия лечебной гимнастикой. Примерный комплекс упражнений, которые больной может выполнять в домашних условиях, приведен ниже.
Примерный комплекс лечебной гимнастики для самостоятельных занятий больных, перенесших операцию эндопротезирования тазобедренного сустава
Исходное положение - лежа на спине, ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища
1. Поднять прямые руки вверх, в стороны - вдох, опустить - выдох (5- 8 раз).
2. Потянуться руками к носкам стоп. Стопы потянуть на себя (5-6 раз).
3. Одновременно сгибать руки в локтевых суставах с напряжением и выполнять тыльное сгибание стоп (8-10 раз).
4. Руки в стороны. Здоровая нога согнута. Опираясь на здоровую ногу, поднять и удержать корпус в течение 3-5 секунд (5-6 раз).
5. Одновременно сгибать пальцы рук и ног в среднем темпе (10-15 раз).
6. Поочередно отводить прямые ноги с напряжением, следить за положением стопы (5-6 раз).
7. Напряжение четырехглавой мышцы бедра и мышц голени в течение 5-7 секунд (10-15 раз).
8. Руки на пояс, круговые движения здоровой ногой (5-6 раз).
9. Имитация ходьбы в медленном темпе (5-6 раз).
10. "Хула-хула" (8-10 раз).
11. Мысленно поднимать прямые ноги вверх, удержать напряжение 3-5 секунд (5-6 раз).
12. Поочередное приподнимание прямой ноги (невысоко) и удержание её на счёт 3-4 (5-6 раз).
13. Прогибание позвоночника в грудном отделе с опорой на локти - вдох, исходное положение - выдох (5-6 раз).
14. Напряжение ягодичных мышц в течение 5-7 секунд (10-15 раз).
15. Связав ноги резиновым жгутом на уровне коленных суставов, попытаться максимально развести ноги, растягивая бинт в разных исходных положениях (с прямыми и согнутыми ногами по 5-7 раз).
16. Положив мяч между ног, сдавливать его ногами (5-7 раз).
Исходное положение - лежа на животе
1. Руки в стороны. Поднять плечи, голову, руки и, опираясь на пальцы ног, поднять колени, удержать положение в течение 3-5 секунд (5- 6 раз).
2. Поочередно разгибать ноги в тазобедренных суставах свободно и с напряжением (3-5 раз).
3. Руки вдоль туловища, напрягать и расслаблять ягодицы (8-10 раз).
4. Поочередно отводить ноги в стороны с напряжением (5-6 раз).
5. Руки на уровне плеч, приподнять голову, плечи, руки (5-6 раз).
6. Поочередно сгибать-разгибать ноги в коленных суставах (10-15 раз).
7. Поднимать прямые руки вверх и поочередно разгибать прямые ноги в тазобедренных суставах (по 5-6 раз).
8. Руки в стороны, круговые движения руками вперед и назад (по 6- 10 раз).
Исходное положение - лежа на здоровом боку (подушка между ног)
Приподнять и удержать оперированную ногу в течение 3-5-7 секунд (5-10 раз).
Исходное положение - сидя на стуле
1. Поочередное разгибание ног в коленных суставах с удержанием положения 2-4 секунды (10-20 раз).
2. Руки на стуле. Одновременное разгибание ног в коленных суставах с удержанием положения 2-4 секунды (10-20 раз).
Исходное положение - стоя
1. Руки на опоре. Подъем на носки, напрягая ягодицы и удерживая равновесие 3-5 секунд (по 8-15 раз).
2. Оперированная нога сзади, «здоровая» нога полусогнута. Приподнимая пятку оперированной ноги, напрягать мышцы задней поверхности бедра. Удерживать положение 3- 5 секунд (по 5-15 упражнений - 5- 10 раз в день).
3. "Румба». Ноги на ширине плеч. Перенос тяжести тела с одной ноги на другую (по 10-15 раз).
4. Здоровая нога на подставке высотой 5-8 см. Руки на опоре. Спина прямая. Удерживая ногу на весу, выполнять движения в оперированном тазобедренном суставе (вперед, назад и в сторону) по 5-10 раз.
5. Руки на опоре. Ноги на ширине плеч. Садиться на высокий стул и вставать с него (по 8-10 раз).
Больной должен показываться врачу через 3 месяца,6 месяцев, 1 год.

10.1.2.4. Реабилитация при послеоперационных контрактурах тазобедренных суставов

В ряде случаев у больных в течение года после эндопротезирования формируются контрактуры газобедренных суставов, требующие проведения реабилитационных мероприятий. Основная роль при этом отводится кинезотерапии.
Ниже приведен примерный комплекс лечебной гимнастики, который рекомендуется этим больным.
Из физиотерапевтических мероприятий больным с послеоперационными контрактурами тазобедренных суставов назначают ПеМП, электрофорез лидазы на область сустава, а также массаж, иглорефлексотерапию. Широко используют бальнеотерапию.

10.1.3. Поражение периартикулярных тканей

10.1.3.1. Бурситы

Вертельный бурсит
Вертельный бурсит чаще всего наблюдается у пациентов пожилого возраста и манифестирует болью по наружной поверхности бедра, появляющейся во время ходьбы или в положении лежа на больном боку. Вертельная сумка находится под сухожилием большой ягодичной мышцы, кзали и кнаружи от большого вертела. Боль может быть похожей на корешковую, иррадиировать по наружной поверхности нижней конечности и в область ягодицы. Клинические симптомы усиливаются при отведении ноги в тазобедренном суставе и при наружной ротации бедра. Прямая пальпация либо глубокое давление на мягкие ткани сзади и спереди от большого вертела могут спровоцировать появление боли. Функциональный биомеханический дефицит состоит в укорочении тибиофеморальной связки, прямой мышцы бедра, задней группы мышц бедра и слабости приводящих мышц бедра. Адаптационные реакции заключаются в увеличении наружной ротации бедра и изменении

Вводная часть

Заключительная часть

стереотипа ходьбы и бега.

Седалищно-ягодичный бурсит
Седалищная сумка лежит между бугристостью седалищной кости и большой ягодичной мышцей. Воспаление этой сумки бывает нечасто. В классическом варианте седалищно-ягодичный бурсит (иногда его называют "ягодицы портных или ткачей") развивается после продолжительного сидения на твердой поверхности. Может также возникать у юношей-бегунов. Боль появляется при сокращении задней группы мышц бедра, иррадиирует по задней поверхности бедра книзу, может усиливаться при беге в гору.
Воспаление подвздошно-поясничной и подвздошно-гребешковой сумок
Подвздошно-поясничная сумка находится между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и малым вертелом. Воспаление этой сумки может вызвать боль в нижней части живота, паху и верхней трети бедра, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе. Ходьба может быть резко болезненной. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями передней брюшной стенки (паховая грыжа), гшогенной инфекцией тазобедренного сустава, переломом или опухолью проксимального конца бедренной кости, воспалением других околосуставных сумок.
Подвздошно-гребешковая сумка располагается между сухожилием подвздошно-гребешковой мышцы и подвздошно-гребешковым возвышением (eminentia iliopectinea). При ее воспалении также может появиться боль внизу живота, в паху и верхней части бедра. Эта сумка может сообщаться с полостью тазобедренного сустава, в связи с чем при гнойном воспалении этой сумки необходимо одновременно дренировать и сам тазобедренный сустав.
Лечебные мероприятия при бурситах направлены на коррекцию дисбаланса силы и тонуса мышц. Для этого назначают кинезотерапию, в ряде случаев необходимо изменить образ жизни и функциональную активность пациента. Так, при седалищно-яголичном бурсите спортсменам рекомендуют уменьшить продолжительность и частоту бега. Во время езды на велосипеде не следует использовать туплексы, так как они увеличивают нагрузку на заднюю группу мышц бедра. Если причиной заболевания является продолжительное сидение, следует рекомендовать видоизменить условия труда: больше работать стоя или использовать подушку во время сидения.
Для уменьшения симптомов заболевания местно назначают холод и нестероидные противовоспалительные средства. В случае упорных болей показаны инъекции кортикостероидов в область воспаленной сумки, физиотерапия. При воспалении сумок тазобедренного сустава могут быть назначены следующие физиотерапевтические мероприятия: электрическое поле УВЧ (дозировка олиготермическая, продолжительность 8-10 мин, №5-10) в сочетании с УФО (в эритемной дозе); микроволновая терапия, ДМВ-терапия (олиготермическая дозировка, по 10 мин., на курс 10-15 процедур) в сочетании с амплипультерапией (сегментарная методика, режим переменный, глубина модуляций 75%, частота 50- 60 Гц, род работы III и IV по 5 мин каждый, на курс 10-12 процедур); электрофорез новокаина, трипсина, лидазы (положение электродов поперечное, плотность тока 0,1 мА, продолжительность 15-20 мин., на курс 10-15 процедур); фонофорез гидрокортизона, лидазы, террилитина (по лабильной методике, 0,6-0,8 Вт/см2, 10 мин., № 10-12) в сочетании с интерференционной терапией (ритмическая частота 0-100 Гц, 10-15 мин., сила тока 12-25 мА, на курс 10-15 процедур). При хроническом процессе можно назначить грязевые и озокеритовые аппликации и бальнеолечение (сероводородные и радоновые ванны), лазеротерапию (на курс до 10 процедур), магнитотерапию (ПеМП 30 мТл, №10). Хороший эффект при лечении бурситов тазобедренного сустава.

10.1.3.2. Поражения мышц области тазобедренного сустава вследствие перегрузки

Длинная приводящая мышца (т. adductor longus) наиболее часто повреждается при спортивной травме. Перегрузка этой мышцы чаще всего возникает у футболистов, бегунов, реже - у конькобежцев. Боли, как правило, локализуются в наиболее проксимальной части паховой области, вблизи от места прикрепления мышцы к костям газа. При пальпации отмечается локальная болезненность в области прикрепления мышцы. Боли обычно усиливаются при отведении ноги в тазобедренном суставе. Могут возникнуть хромота и определенные ограничения функциональной активности пациентов.
Подвздошно-поясничная мышца - самый сильный сгибатель тазобедренного сустава. Она прикрепляется к проксимальному концу бедренной кости в области малого вертела. Воспаление сухожилия этой мышцы может наблюдаться при силовой тренировке: беге в гору, длительном и высоком подпрыгивании, барьерном беге и т.д. Клиническая симптоматика нечеткая. Боль может отдавать вниз живота или по внутренней поверхности бедра. Пациенты в большинстве случаев предъявляют жалобы на трудности (чувство дискомфорта), возникающие при осевой нагрузке на ногу или во время ходьбы. При пальпации отмечается выраженная болезненность в области травмы или воспаления.
Тендинит отводящих мышц тазобедренного сустава характеризуется болями по наружной поверхности бедра, в области верхушки большого вертела, иногда - несколько выше от этой зоны или сзади от нее в среднеягодичной области. На рентгенограммах сустава несколько выше большого вертела могут быть видны кальцификаты. Как правило, при пальпации определяется локальная болезненность в области большого вертела.
Боль в области тазобедренного сустава может возникать при воспалении проксимальной порции прямой мышцы бедра. Это связано с тем, что частично эта мышца берет начало от передней губы вертлужной впадины. Симптомы повреждения прямой мышцы бедра могут возникнуть у спортсменов при быстрых стартах, силовой тренировке. В результате травмы может произойти разрыв в месте прикрепления мышцы, в ряде случаев - полный. Клинически степень повреждения прямой (и всей четырехглавой) мышцы коррелирует со временем возникновения боли при движении в коленном суставе. Боли, возникающие при сгибании менее 45 градусов обычно соответствуют тяжелой травме, от 45 до 90 градусов - умеренной, более 90 градусов - легкой.
Воспаление и повреждение мышц живота вызывают боль и чувство дискомфорта в паху и в области бедра. Чаще всего травмируется прямая мышца живота, но могут повреждаться также косая и поперечная мышцы. Повреждения этих мышц чаше всего наблюдаются у штангистов, борцов, гимнастов, гребцов.
Реабилитационные мероприятия
В острый период поражения мышцы лечение проводят в соответствии с принципами, изложенными в главе 8. Применяют нестероидные противовоспалительные средства, местно-холод (как правило, при травме мышц холод предпочтительнее, чем тепло). При тяжелых травмах рекомендуется использование дополнительных средств опоры (клюшки или костыли). По мере стихания остроты процесса основное внимание начинают уделять кинезотерапии; используют также физиотерапию.

Кинезотерапия

В начальный период реабилитации назначается пассивная гимнастика, упражнения на растяжение в безболевом диапазоне с целью восстановления длины мышцы. Например, растяжение медиальной широкой мышцы бедра (m. vastus medialis) производится в исходном положении сгибания ноги в коленном суставе и небольшом сгибании в тазобедренном суставе. Растяжение прямой мышцы бедра (т. rectus femoris) осуществляется только в нейтральном положении ноги. Пример сочетанного растяжения мышц-сгибателей тазобедренного и мышц- разгибателей коленного суставов показан на рисунке 10.17. При выполнении растяжения этих мышц спина должна быть прямой. Растяжение задней группы мышц бедра проводится из исходного положения лежа на спине: нога, полностью разогнутая в коленном суставе, сгибается в тазобедренном суставе с помощью полотенца (рис. 10.18). Для растяжения приводящих мышц бедра используется гимнастика в паре с партнером (по методике постизометрической релаксации, рис. 10.19) или саморастяжение в позе "бабочки" (больной сидит на полу, стопы вместе, ноги согнуты в коленных суставах, ротированы кнаружи и разведены в тазобедренных суставах; растяжение мышц происходит при давлении вниз, прикладываемым больным к внутренней поверхности бедер). Очень важным является растяжение отводящих мышц бедра. Методика саморастяжения мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра (m.tensor fasciae latae) показана на рис. 10.20. При проведении подобных упражнений могут использоваться резиновые и эластичные бинты. Изометрические и динамические упражнения на растяжение должны проводится в течение 1-3 недель до начала активной укрепляющей гимнастики. Это особенно важно при значительных повреждениях мышц. Укрепляющая гимнастика начинается только тогда, когда движения совершаются в полном объеме и без боли. Постепенно переходят от изометрических или низко- резистивных динамических сокращений к упражнениям с постепенно увеличивающимся противодействием. Во избежании структурных повреждений упражнения против максимального и субмаксимального сопротивления используют лишь на завершающих этапах реабилитации. Широко применяется аэробная гимнастика, которая включает в себя использование ручных эргометров, плавание в бассейне или упражнения для трех непораженных конечностей (пораженная конечность отдыхает). Восстановление функциональной активности пациентов начинают при отсутствии боли, наличии полного объема движений в тазобедренном суставе (без боли), восстановлении силы мышц до 90% по

сравнению со здоровой ногой, нормализации соотношения силы задней и передней групп мышц бедра (в норме это соотношение равно 0,6). Для тренажерной гимнастики используют велотренажеры (при травмах задней группы мышц - без туплексов), тредбаны, клаймберы (тренажеры, имитирующие ходьбу по ступенькам), лыжные тренажеры и т.д. По мере улучшения состояния пациентов подключают упражнения на скорость и, наконец, специальные спортивные тренирующие упражнения.

Физиотерапия

При повреждениях сухожилий и мышц области тазобедренного сустава могут быть назначены следующие физиотерапевтические мероприятия: ДДТ (поперечно или продольно, ток модулирован коротким и длинным периодами, в течение 2 мин, 5-10 сеансов), интерференционные токи (частота 0- 100 Гц,10-15 мин., № 6-10), электрофорез новокаина (плотность тока - ОД
Рис. 10.18. Растяжение задней группы мышц бедер, (no J.Young и соавт.,1996)
мА, длительность 15-20 мин, № 5- 10), микроволновая терапия или электрическое поле УВЧ (в олиготермической дозировке по 6-10 мин, всего до 10 процедур), магнитотерапия (ПеМП 30 мТл, длительность 15 мин., до 10-15 процедур), электростимуляция мышц, парафиновые, озокеритовые аппликации, гидрокинезотерапия.
Полные разрывы мышц требуют оперативного лечения.

10.1.3.3. Оссифицирующий миозит

Наиболее частым осложнением травм мышц является оссифицирующий миозит. Оссифицирующий миозит возникает на участке гематомы при сочетании индивидуальной предрасположенности и неправильного лечения (массажа поврежденного участка, недостаточной иммобилизации после травмы и т.д.). Наиболее часто в патологический процесс вовлекается четырехглавая мышца. Начальные симптомы этого заболевания неспецифичны и включают в себя боль, повышение температуры и болезненность при пальпации. В дальнейшем появляются отек мягких тканей и фрагментация мышечной массы, сопровождающиеся уменьшением амплитуды движений в близлежащих суставах. Оссифицирующий миозит развивается быстро и может быть заметен на рентгенограммах иногда уже через 3 недели. Стабилизация патологического процесса при оссифицируюшем миозите происходит на протяжении от 3 до 6 месяцев, и в дальнейшем велика вероятность спонтанного обратного развития заболевания, особенно в тех случаях, когда процесс локализуется ближе к середине брюшка мышцы и далеко от сухожилия. Оссифицирующий миозит следует дифференцировать от обызвествленной гематомы. При обызвествленной гематоме, в отличии от оссифицирующего миозита, отсутствуют симптомы воспалительного процесса, болей почти нет, обызвествление происходит относительно медленно и определяется на рентгенограммах лишь спустя 4 месяца после травмы.
Лечение оссифицирующего миозита в острый период включает покой, холод, возвышенное положение конечности с иммобилизацией пораженного сегмента для ускорения естественного процесса восстановления. Среди клиницистов принято при этом заболевании назначать нестероидные противовоспалительные средства (например, индомегацин), однако убедительных доказательств того, что эти препараты тормозят прогрессирование процесса, до настоящего времени нет. Постепенное увеличение функциональной активности пациента начинают после того, как рентгенологически определяется зрелость повреждения. В редких случаях рекомендуется хирургическое удаление зрелых оссификатов. В первую очередь оно показано тем больным, у которых сохраняются боли и уменьшение объема движений в течение 6-12 месяцев после созревания повреждения.

10.1.3.4. Синдром "щелкающего" тазобедренного сустава

Возникновение этого синдрома связано с различными внесуставными и внутрисуставными причинами. Наиболее часто щелчки возникают при соскальзывании с большого вертела или- отибиального тракта (см. гл. Ю.2.2). Значительно реже данный феномен связан с перемещением сухожилия. iliopsoas над областью eminencia iliopectinea. Лечебные мероприятия, как правило, включают в себя восстановление мышечного баланса, коррекцию длины и силы мышц. Обычно на это требуется 2-4 недели. Если, независимо от проводимого лечения, симптомы заболевания сохраняются, рекомендуется выполнить дополнительные исследования (компьютерную томографию, магнитно-резонансное исследование, артроскопию) для исключения внутрисуставных причин "щелчков" в суставе.