Медицинская реабилитация

Глава I. Современное состояние проблемы лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Контингент пострадавших с сочетанной травмой за последние три десятилетия вырос в несколько раз и достиг 17,5—28,0% от общего количества всех больных травматологических стационаров. Число пострадавших с сочетанной травмой, поступающих в отделение реанимации увеличивается ежегодно на 10%, причем 60% пострадавших находятся в возрастной группе до 40 лет [100, 207, 302, 307].
Современные методы противошоковой терапии позволили значительно снизить летальность от шока при сочетанной травме, однако общая летальность фактически не уменьшилась и составляет от 15,9% до 48,2% [9, 22, 236, 257, 283]. Высокая летальность после выведения пострадавших из шока объясняется тем, что увеличивается в 2—3 раза количество осложнений на различных этапах лечения [48, 147, 236, 275, 285, 302]. В раннем и позднем посттравматическом периодах гнойные бронхо-легочные
осложнения (ГБЛО), в первую очередь пневмонии, отягощают состояние пострадавших в 20,3%—36,7%, а пролежни - до 16—20% случаев [9, 11, 48, 223, 308]. Пролежни у пострадавших с сочетанной травмой могут появляться в сроки от 2-х дней до 3-х месяцев. При травме позвоночника и спинного мозга частота пролежней достигает 53—90% [11, 16, 102]. Национальный противопролежневый фонд (NDF) США оценивает стоимость лечения пролежней в США до 55 млрд долл. в год. Многие страховые компании США вынуждены отказывать в оплате лечения пролежней [276, 295]. Летальность от пневмоний при сочетанной травме достигает 37—45%, а от сепсиса, причиной которого являются пролежни, умирает до 20% пострадавших [16, 48, 71, 274]. Длительность госпитализации пострадавших часто превышает 9 месяцев, а инвалидами становятся 23,6-33,3% пострадавших с сочетанной травмой [49, 193, 194, 224].
1 Данный раздел подготовлен по обзору специализированной литературы.
Большинство специалистов считают, что в 66,7—77,2% случаев осложнения и большой процент инвалидности при сочетанной травме обусловлены недостаточной эффективностью существующих методов лечения пострадавших [194, 219, 221].
В настоящее время число пострадавших с сочетанной травмой составляет до 30% от всех стационарных травматологических больных [110, 135, 148], а общая летальность, причиной которой у 37—45% пострадавших являются гнойно-септические осложнения, достигает 48,2% [71, 208, 213, 273]. Длительные сроки стационарного и амбулаторного лечения [48, 139, 193, 307] и инвалидность до 33,3% [9, 194, 219] свидетельствуют об актуальности изучаемой проблемы и необходимости повышения эффективности лечения пострадавших с сочетанной травмой.
При сочетанных травмах повреждения конечностей встречаются у 74,1% пострадавших, живота - у 48,2%, груди - у 40,4%, головы - у 37,1%, таза - у 29,4%, позвоночника - у 9,7% и шеи - у 8,5% [1, 47, 149, 211, 254, 259, 273].
Общие и локальные патологические процессы, происходящие у пострадавших с сочетанной травмой, сейчас рассматриваются в рамках концепции травматической болезни (ТБ), в течение которой выделяют четыре периода [51, 66, 180]. Деление на периоды условно, строгая временная граница между отдельными периодами отсутствует, также не обязательно развитие всех периодов ТБ у каждого пострадавшего [180, 184, 209]. Однако разделение на периоды позволяет прогнозировать возможные осложнения, планировать и проводить профилактические и лечебные мероприятия [36, 51, 172].
Пострадавшие с трахеостомами и находящиеся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наиболее подвержены воспалительным заболеваниям дыхательных путей [92, 147, 162]. Ка шлевой рефлекс у этих больных нарушен. Слизь, кровь, инородные частицы при аспирации накапливаются в нижних дыхательных путях, что приводит к возрастанию аэродинамического сопротивления, нарушению вентиляции легких,
изменению соотношения «вентиляция - кровоток», гипоксемии и гипоксии тканей [27, 56, 94, 308].
Множественные переломы, дренажи в грудной и брюшной полостях, синдром взаимного отягощения, эндогенная интоксикация, длительное вынужденное положение пострадавших в кровати приводят к опасным гипостатическим процессам - пневмонии и пролежням [16, 25, 126, 128, 260, 295].
Исследователи выделяют гиподинамию пострадавших как одну из основных причин развития гипостатических осложнений. Установлено, что при повреждениях верхних конечностей осложнения отмечаются в 18%, а при травме нижних конечностей, когда лечение проходит на фоне ограниченной подвижности больного, осложнения отмечаются уже в 39% случаев [12, 47, 100].
Большинство исследователей сходятся во мнении, что в патогенезе гнойно-септических осложнений при сочетанной травме общими ключевыми звеньями являются нейродистрофические процессы, острые расстройства регуляции дыхания и глубокие нарушения кровообращения [13, 177, 208, 305]. Чем глубже расстройства систем дыхания, центральной и периферической гемодинамики, тем больше вероятность осложнений в посттравматическом периоде и, соответственно, неопределенней прогноз [167, 200, 204, 308]. Такой взгляд на патогенез развития осложнений при сочетанной травме подтверждается многочисленными функциональными и патоморфологическими исследованиями [25, 58, 179, 200, 266].
Нарушения механизма дыхания при травме усугубляются болевым синдромом, уменьшающим экскурсии грудной клетки. Даже сравнительно легкие, поверхностные травмы и непроникающие ранения нарушают ритм и глубину дыхания. В случаях же повреждения ребер, даже одиночных, нарушения ритма и глубины дыхания еще больше увеличиваются, ухудшая состояния пострадавших [56, 72, 85, 293, 303].
Установлено, что из легочных объемов наиболее значительно уменьшается жизненная емкость легких (ЖЕЛ), которая может уменьшаться на 50—78% от исходной величины и составлять в случаях тяжелых повреждений 15—20% от нормы [56, 162, 201]. Отмечено также резкое снижение максимальной вентиляции легких (МВЛ) и резервов дыхания (РД) до 15—18% в первые дни после травмы [84, 119, 175]. Общепринятые методы лечения медленно восстанавливают МВЛ и РД, но ЖЕЛ остается сниженной. Доказано, что у 65% пострадавших функция дыхания остается нарушенной во всех периодах ТБ и прежде всего характеризуется низкой ЖЕЛ [72, 201, 204].
Расстройства системы кровообращения в раннем посттравматическом периоде проявляются централизацией кровообращения: нарушением микроциркуляции; венозным возвратом; уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК); раскрытием артерио-венозных шунтов; обеднением регионарного кровотока [111, 130, 167, 204]. Централизация кровообращения и нарушения микроциркуляции составляют единый ведущий патологический фактор в развитии осложнений [28, 29, 121, 166, 200].
Ультразвуковые методы исследования широко используются во всех госпитальных отделениях для выявления патологии, уточнения диагнозов, контроля за изменением кровотока [21, 54, 261, 287, 301].
В последние годы благодаря развитию компьютерных технологий в области диагностики все большее значение приобретают реовазографические методы исследования [6, 15, 161, 271, 279, 297].
Ценность и достоверность этих неинвазивных методов исследования возрастает и подчеркивается большинством исследователей [68, 83, 234, 239, 294].
Многочисленными допплерографическими и реовазографическими методами исследования четко установлено, что развитие застойного типа ЦГД является характерным синдромом при централизации кровообращении [72, 120, 291, 294, 305].
Не вызывает сомнения и тот факт, что развитие гнойных бронхолегочных осложнений во многом обусловлено нарушением регионарного и тканевого кровотока в легких [13, 72, 84].
Хорошо известно, что объем регионарного кровотока в травмированных конечностях уменьшается на 20—40%, а иногда на 60— 70%, что нарушает трофику тканей, замедляет консолидацию переломов, способствует развитию остеомиелита, пролежней и других гнойных осложнений [39, 69, 87, 183]. Давление массы тела больного на плохо перфузируемые ткани еще больше усугубляет локальные нарушения тканевого кровотока и увеличивает вероятность появления пролежней [12, 102, 126].
Патоморфологические исследования также указывают, что у пострадавших с сочетанной травмой, умерших в ранние и поздние периоды ТБ от травмы или связанных с ней осложнений, наблюдаются общие изменения в органах дыхания и кровообращения. Так у умерших в различные периоды ТБ патоморфологи отмечают наличие гиалиновых мембран, гнойносерозного экссудата в альвеолах, что резко сокращает дыхательную поверхность легких, уменьшая ЖЕЛ в посттравматическом периоде.
Из общих изменений в системе кровообращения у погибших от сочетанной травмы и посттравматических осложнений в различные периоды ТБ патоморфологи выделяют застойные явления в большом круге кровообращения, а именно, - венозное полнокровие внутренних органов. Причем исследователи отмечают, что депонирование крови происходит в органах, венозная сеть которых образует бассейн нижней полой вены (НПВ), а в малом круге кровообращения, наоборот, наблюдаются признаки ишемии - спазм артерий и вен. Также общими изменениями для всех умерших от травм и посттравматических осложнений являются нарушения капиллярного кровообращения практически во всех органах и тканях с развитием морфологических изменений (вплоть до некроза) особенно четко определяемых в местах образования пролежней [177, 178, 179, 273].
Таким образом, разнообразные исследования указывают, что нарушения в системе регуляции функций внешнего дыхания (ФВД), характеризующиеся снижением ЖЕЛ; нарушения центральной гемодинамики, характеризующиеся депонированием крови в бассейне НПВ; нарушения тканевого кровотока во всех органах и тканях являются наиболее общими ведущими причинами развития гнойно-септических осложнений при сочетанной травме.
Большинство исследователей сходятся во мнении, что тактика лечения зависит от правильной количественной оценки тяжести состояния пострадавших, изменение которой является мерой эффективности лечебных мероприятий [10, 51, 172, 292].
Острота проблемы количественной оценки эффективности лечения подчеркивается тем фактом, что 66,7—77,2% всех случаев инвалидности обусловлены именно недооценкой тяжести состояния и, как следствие, недостаточной эффективностью методов лечения [194, 220, 221].
В настоящее время для диагностики и объективизации эффективности лечения применяют лабораторные, клинические, биохимические,
электрофизиологические и другие методы [212, 241, 252, 253, 261]. Широкое применение в последнее время получает спирометрия, ультразвуковая допплерография, реовазография [4, 21, 88, 214, 234, 237, 239].
Общепризнано, что основополагающей концепцией для оценки тяжести состояния должно быть объединение показателей, характеризующих функциональные изменения в органах и системах при сочетанной травме и коррелирующих с результатами лечения (летальностью) [26, 50, 64].
В настоящее время разрабатываются и усовершенствуются различные шкалы оценки, принцип которых заключается в том, что методом сложения отдельных баллов, условно оценивающих функции органов и систем, определяется степень тяжести состояния пострадавших [89, 107, 227, 267].
По мере возрастания показателя тяжести состояния достоверно увеличиваются летальность, частота возникновения осложнений и стойкой инвалидности, т.е. доказано существование достоверной корреляционной связи между исходом заболевания и показателями тяжести состояния пострадавших [52, 64, 298].
Исследователи, разрабатывающие шкалы для оценки тяжести состояния, учитывают тот факт, что предлагаемые шкалы должны быть понятны для работников практического здравоохранения (врачей, медицинских сестер) и основаны на легко доступной информации, просты и удобны в работе [52, 89, 245, 265].
Исходным материалом для разработки многих шкал являлась шкала АРАСНЕ - шкала оценки острых физиологических нарушений и хронических заболеваний (Acute physiology & chronic health evaluation). На базе шкалы АРАСНЕ создана усовершенствованная шкала АРАСНЕ-2, которая в настоящее время признана «золотым стандартом» в США, так как она универсальна и пригодна для широкого диапазона диагнозов [230, 264].
В повседневной клинической практике шкала способствует быстрому и раннему выявлению пациентов группы риска. В эту шкалу входит 12 стандартных, обычно измеряемых в отделениях реанимации, параметров кровообращения:
- среднее артериальное давление - Адср, частота сердечных сокращений - ЧСС;
- частота дыхания - ЧД;
- традиционные лабораторные данные: напряжение кислорода в артериальной крови - PaO2;
- величина водородного показателя артериальной крови - pH;
- содержание натрия Na+ и калия-К+ в сыворотке крови;
- креатинин;
- гематокрит;
- количество лейкоцитов;
- шкала комы Глазго, ректальная температура, а также возраст пострадавшего и данные о хронических заболеваниях [265].
Однако достоверность прогнозируемого и реального исхода по шкале АРАСНЕ-2 при массовых исследованиях не превышает 74%, что недостаточно для индивидуального прогноза [64, 230, 288].
Несмотря на то, что в настоящее время предложено около 50 различных шкал для оценки тяжести состояния, ни одна из них при всем обилии и ценности вводимых дополнительных критериев не удовлетворяет требований исследователей [64, 89, 238, 246, 268, 279].
Одним из общих недостатков для всех шкал оценки тяжести состояния является то, что ни одна из разработанных шкал не может быть применена для оценки состояния пострадавших во всех 4-х периодах ТБ, взаимосвязь которых общеизвестна [51, 66, 167, 269, 281]. Также в специальной литературе не описывается способов количественной оценки тяжести состояния и эффективности лечения, пригодных для применения, как в отделении реанимации, так и в профильных госпитальных отделениях.
Клинические и патоморфологические исследования указывают, что основными патогенетическими звеньями в развитии осложнений при сочетанной травме являются нарушения систем регуляции дыхания, центральной и периферической гемодинамики [178, 202, 204]. И в большинстве разработанных шкал общим также является то, что они в той или иной степени определяют количественную оценку нарушений функции дыхания и кровообращения: артериальное давление, напряжение газов в артериальной крови, а для оценки функции внешнего дыхания иногда используют только показатель частоты дыхания [265, 267, 268]. Однако ни одна из предлагаемых шкал не предусматривает комплексной оценки функций дыхания, центральной и периферической систем кровообращения.
Недостатки различных шкал для оценки изменения тяжести состояния пострадавших и эффективности терапии заставляют исследователей использовать модели, разработанные на основе собственных данных [26, 50, 267, 289].
Анализируя специализированные литературные источники по проблеме оценки тяжести состояния, следует еще раз отметить, что основными критериями тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой во всех периодах ТБ большинство исследователей считают нарушение функции внешнего дыхания, депонирование крови в бассейне НПВ и расстройства периферического кровообращения во всех органах и тканях [178, 202, 204].
Известно, что интегральным показателем функции внешнего дыхания является ЖЕЛ. Именно ЖЕЛ резко снижается при травме и не достигает нормы во всех периодах травматической болезни, в то время как другие показатели внешнего дыхания - минутная вентиляция легких (МВЛ) и резервный объем дыхания (РД) на фоне общепринятых лечебных мероприятий нормализуются в течение 1—3-х недель после травмы [72, 162, 201]. Однако в существующих шкалах показатель ЖЕЛ не используется для оценки тяжести состояния пострадавших в разные периоды ТБ.
Установление корреляционной зависимости между интегральным показателем ФВД — ЖЕЛ и количественной оценкой тяжести состояния создаст возможность использовать ЖЕЛ как критерий эффективности лечебных мероприятий.
Исследователи также сходятся во мнении, что проводить контроль показателей ЦГД для своевременной оценки функционального состояния всех систем организма необходимо во всех периодах ТБ [28, 68, 120, 299]. Известно, что морфологическим субстратом критических и тяжелых состояний является общее венозное полнокровие, патофизиологическая и патоморфологическая сущность которого состоит в перераспределении объема циркулирующей крови - уменьшение объема крови в артериальной части сосудистого русла и накопление ее в венозной части большого круга, а именно - в бассейне НПВ [121, 179, 200]. Но ни в одной из предлагаемых шкал для оценки тяжести состояния не учитываются количественные критерии изменения кровотока в бассейне НПВ, которые являются важным показателем тяжести состояния.
Известно, что при централизации кровообращения и депонировании крови в бассейне НПВ происходит изменение гидростатического давления и, соответственно, изменение линейной скорости кровотока (ЛСК) в НПВ [191].
Так как ЛСК в НПВ зависит от функции внешнего дыхания [77, 163, 191], то изменение ЖЕЛ при травме должно приводить к изменению ЛСК в НПВ. В доступной литературе нами не обнаружено каких-либо исследований ЛСК в НПВ в различных периодах ТБ и использования их в качестве интегральных показателей централизации кровообращения - депонирования крови, нарушения венозного возврата, которые считаются основными характеристиками нарушений ЦГД при травме. Имеются лишь разрозненные данные об абсолютных значениях ЛСК в НПВ при заболеваниях, не связанных с ТБ [173, 240, 281].
Общепризнанно, что нарушения тканевого кровотока также являются одним из критериев оценки тяжести состояния и ведущим патологическим звеном в развитии осложнений [46, 83, 178, 250]. Количественную оценку тканевого кровотока можно провести с помощью неинвазивного метода - реовазографии [115, 192, 242, 258]. В настоящее время многочисленные исследования подтвердили информационную ценность реовазографии и позволили определить реовазографические критерии функциональных нарушений периферического кровообращения [161, 165, 195, 271].
Показателями нарушения периферического кровообращения являются реовазографические индексы [31, 199, 168]:
- реографический индекс (РИ);
- индекс эластичности (ИЭ);
- индекс периферического сопротивления (ИПС);
- индекс венозного оттока (ВО).
Доказана высокая достоверность реовазографии для определения интегральных показателей тканевого кровотока и оценки эффективности лечении не только в отделениях реанимации, но и в отделениях травматологии и общехирургического профиля [76, 83, 134].
Нарушения периферического кровообращения при травме, на которые указывают практически все врачи, предполагают необходимость включения реовазографических индексов в оценочные критерии эффективности лечебных мероприятий. Но, что удивительно, работ по исследованию тканевого кровотока у пострадавших с сочетанной травмой в различных периодах ТБ очень мало.
Ни одна из разработанных шкал для количественной оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой не содержит реовазографических индексов, что связано в первую очередь с недооценкой важности этих показателей. Между тем, установление корреляционной связи между количественной оценкой тяжести состояния и реовазографическими индексами позволит использовать эти индексы в комплексной оценке эффективности лечения.
Комплексного исследования показателей ЖЕЛ, количественной оценки депонирования крови и РВГ-индексов в различные периоды ТБ до настоящего времени не проводили, поэтому нет данных о корреляционной связи между этими показателями и изменением тяжести состояния, и их не используют для оценки эффективности лечебных мероприятий у пострадавших с сочетанной травмой.
Введение в систему оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой таких простых, мобильных, неинвазивных и достоверных методов исследования позволило бы значительно упростить оценку тяжести и количественно охарактеризовать эффективность лечебных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи.
Лечение. Общепринятыми организационными основами лечения пострадавших являются [43, 182, 210]:
- раннее проведение реабилитационных мероприятий на госпитальном этапе;
- строгая последовательность и преемственность лечения на всех этапах оказания медицинской помощи;
- комплексное проведение лечебных мероприятий с участием разных специалистов.
В настоящее время разработана и повсеместно применяется хирургическая и терапевтическая тактика лечебных мероприятий, которая зависит от периода ТБ и тяжести состояния пострадавших [2, 7, 55, 213].
В первом периоде ТБ, когда остро нарушены жизненно важные функции и который длится от 4-х до 12 часов, проводят экстренные противошоковые мероприятия по восстановлению функций дыхания и кровообращения [59, 93, 196].
Практически всем пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой проводят ИВЛ с целью нормализации напряжения газов и рН-артериальной крови, моделируя функции дыхательной мускулатуры, что особенно важно при обширных повреждениях диафрагмы, брюшной стенки и каркаса груди [94, 135, 162, 225, 270]. Инфузионно-трансфузионную терапию в первом периоде ТБ назначают для адекватного восполнения плазмопотери, коррекции гиповолемических и электролитных нарушений [29, 196].
Профилактику возможных осложнений в первые сутки проводят массивной антибактериальной терапией [65, 105, 113, 147, 251]. В первом периоде ТБ проводят только неотложные хирургические вмешательства [27, 63, 146, 300].
При черепно-мозговой травме (ЧМТ) проводят декомпрессионную трепанацию черепа.
При спинальной травме общепринятым считается методы ранней стабилизации позвоночного столба различными фиксаторами [33, 110, 135].
При травме груди для скорейшего и полного расправления коллабированного легкого проверяют и поддерживают проходимость дыхательных путей, дренируют плевральную полость, производят пункции, по строгим показаниям - торакотомию, удаляют кровь из плевральной полости, стабилизируют «реберный клапан» [1, 106, 122, 197, 232, 249].
При сочетанных повреждениях живота проводят ревизию органов брюшной полости, выполняют необходимые оперативные вмешательства [36, 159, 208, 231].
При переломах длинных трубчатых костей для предупреждения развития и устранения общих и местных осложнений проводят ранний остеосинтез [80, 86, 172].
В случаях наиболее тяжелых сочетанных травм применяют двухэтапную методику:
— в остром периоде выполняют фиксацию перелома без репозиции (лечебно-транспортная иммобилизация);
— после стабилизации состояния пострадавшего в третьем периоде ТБ проводят репозицию и окончательную фиксацию перелома [17, 23, 101, 172].
Второй период ТБ характеризуется относительной стабилизацией жизненно важных функций и длится от 12 до 48 часов. В этом периоде защита мозга от гипоксии, нормализация мозгового кровообращения и внутричерепного давления, интенсивная антибактериальная терапия направлены на профилактику и лечение осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и пролежней [51, 66, 171]. Противошоковая терапия постепенно замещается мероприятиями по стабилизации и коррекции нарушенных функций дыхания и кровообращения. Части пострадавших продолжают проводить ИВЛ с повышенным давлением на выдохе [49, 94, 147]. Инфузионно-
трансфузионную терапию постепенно снижают по объему и проводят для коррекции гиповолемических и электролитных нарушений. Оперативные вмешательства проводят только по жизненным показаниям [23, 27, 196].
Третий период обычно начинается после двух суток и длится в среднем до 11 суток после травмы. Отметим, что основная масса осложнений при сочетанной травме развивается в среднем через 8,6 + 0,5 суток, поэтому специалисты особенно выделяют третий период ТБ.
Большинство врачей сходятся во мнении, что «для реабилитации практическое значение третьего периода состоит в необходимости прогнозирования развития осложнений и их профилактики еще на ранних этапах реанимации» [49, 51, 66, 209, 300, 301]. В предвидении развития осложнений в конце второго и начале третьего периодов ТБ уменьшают инфузионно-трансфузионную терапию, рационально используют антибиотики, по строгим показаниям применяют ИВЛ, методы детоксикации. Антибиотики используют в хирургических дозах и меняют с учетом чувствительности к ним высеваемой микрофлоры. При нейротравме применяют препараты, улучшающие метаболизм головного мозга (ноотропы) и стимуляторы нервной системы (прозерин и др.). Для улучшения реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции применяют реополиглюкин, никотиновую кислоту и др. [135, 137, 171].
Во всех периодах ТБ мокроту из ТБД удаляют с помощью катетера вакуум-аспиратором, проводят санационную бронхоскопию, во время которой эндобронхиально вводят антибиотики, протеолитические препараты, кортикостероиды и другие лекарства, контролируют состояние слизистой трахеи в месте нахождения манжеты трахеостомической трубки. В это же время стимулируют кашлевой рефлекс, так как самостоятельный кашель - лучший метод очищения бронхов [49, 59, 190].
Широко применяют паровые, парокислородные, ультразвуковые ингаляции аэрозолей. В состав ингалируемых смесей включают антибактериальные средства (антибиотики, фурагин, экстракты лука или чеснока), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза, террилитин) и бронхолитики (эуфиллин, эфедрин, новодрин) [145, 147, 213].
В настоящее время является аксиомой, что чем раньше начата активизация пострадавших, тем лучше функциональный исход [82, 143, 153, 174]. Применение раннего остеосинтеза в последние десятилетия позволяет начинать раннюю активизацию пострадавших [129, 172, 187]. Однако не у всех пострадавших возможно проведение раннего остеосинтеза, так как основным критерием «является тяжесть состояния пострадавшего, а не срок от момента травмы». Общепризнанно, что невозможность раннего остеосинтеза у пострадавших ограничивает лечебно-реабилитационные мероприятия и ухудшает прогноз [9, 108, 186].
В третьем периоде при явных признаках восстановления сознания привлекают родственников для ухода за пострадавшими и формирования их оптимального психоэмоционального состояния [137, 174, 206].
В четвертом периоде ТБ, который начинается в среднем через 11 суток после травмы, обычно стабилизируются жизненно важные функции, поэтому приступают к реконструктивно-восстановительным операциям, «выполнение которых в более ранние сроки было не оправдано высоким риском возникновения осложнений либо тяжестью состояния пострадавших» [148, 172, 180]. Обязательны консультации терапевта, методиста ЛФК,
физиотерапевта и, при необходимости, психиатра [137, 205].
Уже в третьем периоде у пострадавших могут появляться пролежни, которые лечат консервативными и оперативными методами. При консервативном местном лечении на раневую поверхность пролежней накладывают повязки с 10% гипертоническим раствором, 0,05—0,25% раствором хлоргексидина, протеолитическими ферментами (химотрипсин, химопсин, трипсин и др.), применяют мази (левосин, левомеколь и др.), повязки с использованием винилина, метилурациловой мази, препаратов, усиливающих регенерацию (альгикор, альгимаф), декстрановые или другие гидрофильные прокладки.
Однако специалисты подчеркивают, что консервативное лечение пролежней чрезвычайно трудоемко, малоперспективно, растягивается на многие месяцы и лишь у 38% пострадавших консервативное лечение в течение 3—6 месяцев приносит успех.
При оперативном лечении некротические ткани удаляют. Для закрытия пролежня трансплантируют полнослойный кожный лоскут. Но и оперативно лечение приводит к относительно полноценному заживлению пролежней лишь в 43—78% случаев спустя 2—2,5 месяца [16, 61, 126].
В патогенезе гнойно-септических осложнений - пневмоний и пролежней есть много общих факторов: длительная гиподинамия, снижение дыхательных объемов, нарушение микроциркуляции в тканях и присоединение инфекции [13, 147, 160, 171, 229]. Поэтому в комплексном лечении и профилактике пневмоний и пролежней физические методы реабилитации (физиотерапия, массаж, ЛФК) во многом совпадают [143, 176, 188, 306].
В основе предлагаемых методов лечения и профилактики пролежней можно выделить два основных принципа:
- уменьшение времени давления на ткани пострадавшего;
- улучшение тканевого кровотока в местах появления пролежней.
Тщательный уход за пострадавшим с первых минут поступления в
стационар является основным средством профилактики гипостатических осложнений. Больных осторожно переворачивают на бока или живот каждые 2—3 часа. Места вероятного развития пролежней щадяше растирают до появления покраснения и ликвидации складок на коже, протирают спиртсодержащими растворами. Эффективным средством являются современные противопролежневые многосекционные матрацы, заполненные водой, гелем или воздухом, которые уменьшают давление на кожу пострадавших. Однако противопролежневые матрацы не устраняют, во- первых, необходимости периодически переворачивать больного, т.е. менять его положение на кровати, а во-вторых, не всех пострадавших можно переворачивать, что снижает эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий [137, 174, 182].
Применение физических методов улучшает трахеобронхиальный дренаж, уменьшает болевые ощущения и спаечные процессы в брюшной и плевральной полостях [114, 139, 143, 233].
Ультрафиолетовое облучение (УФО) назначают на всю поверхность тела, а при пролежнях - на область ран. Электрофорез раствора новокаина проводят с момента начала лечебных мероприятий для создания обезболивающего эффекта, а электрофорез с лидазой или раствором йодистого калия применяют с целью предупреждения образования спаечных процессов.
Индуктотерапию, УВЧ, диадинамические токи на грудную стенку назначают с целью предупреждения или уменьшения спаечного процесса в плевральной полости.
Многоканальную электромиостимуляцию (ЭМС) проводят для поддержания физического состояния, профилактики и лечения нервномышечных расстройств, контрактур и мышечных атрофий [99, 176, 205].
Однако применяемые физиотерапевтические методы мало влияют на восстановление механизма дыхательных движений, который страдает при травме, поэтому их эффективность недостаточна.
Для профилактики пневмоний и пролежней, делают легкий массаж тела и конечностей. Пострадавшим с ИВЛ при отсутствии тяжелых переломов ребер проводят общий массаж тела после ингаляций, а при множественных переломах ребер массируют только конечности.
Широко применяют в комплексной реабилитации сегментарнорефлекторный, точечный рефлекторный и другие виды массажей. Однако противопоказаниями для проведения массажа считают острые воспалительные процессы, повреждения кожи и подкожной клетчатки, флеботромбозы, тяжелые переломы ребер, которые практически всегда сопровождают сочетанную травму и в раннем посттравматическом периоде ограничивают применение массажа [30, 57, 103, 117].
Особое внимание уделяют ранней активизации пострадавших, которая возможна только после первичной хирургической обработки ран, фиксации переломов длинных костей и костей таза (без репозиции костных отломков) стержневыми аппаратами [87, 171, 186].
Большинство специалистов также считают, что постепенное расширение двигательного режима является основным мероприятием в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений у пострадавших [118, 125, 143, 306]. Характер физических упражнений, интенсивность и степень допустимой нагрузки определяются индивидуально, с учетом тяжести состояния [43, 82, 153, 169, 218].
Дыхательную гимнастику начинают с первых дней восстановления сознания и спонтанного дыхания с целью активного расправления легких и восстановления объема дыхательных движений, улучшения дренажной функции бронхов. Начиная со 2—3-го дня активных занятий, особенно у пострадавших после торакотомии, проводят профилактику контрактуры в плечевом суставе на стороне операции [19, 22, 40].
При стабилизации состояния пострадавших и переводе их на самостоятельное дыхание интенсивность ранее начатых мероприятий наращивается. При первой возможности пострадавших сажают или придают полусидячее положение на функциональной кровати. В этом положении больной поднимает и опускает руки, делает глубокие вдохи и выдохи, двигает ногами. Пострадавшим с сочетанной травмой груди эти упражнения рекомендованы после консолидации переломов ребер [57, 82, 103].
После перевода пострадавших из отделений интенсивной терапии в профильные травматологические и хирургические отделения все усилия направляют на закрепление и расширение достигнутых ранее эффектов. Сначала занятия лечебной гимнастикой проводят групповым методом в кабинете ЛФК под контролем методиста ЛФК, а в дальнейшем - самостоятельно [125, 137, 153].
Эффективность ЛФК повышается при сочетании с электромиостимуляцией, гидрокинезотерапией и другими методами и во многом определяется соблюдением основных ее принципов: системности, регулярности и длительности применения, индивидуализации физических упражнений [8, 169, 174].
Общепризнанно, что «активизацию пострадавших нужно начинать как можно раньше» [82, 143, 153]. Различные методики ЛФК для изменения положения тела и увеличения двигательной активности пострадавших, направленные на восстановление сниженных параметров функции дыхания и кровообращения, предполагают наличие сознания у пациента и его активного участия в реабилитационном процессе [19, 57, 95].
К пострадавшим невозможно применение общепринятых методик ЛФК, если они находятся в бессознательном состоянии или при невозможности проведения им раннего остеосинтеза, а также при наличии у них гипсовых повязок на конечностях или при параличах конечностей. В этих случаях для изменения положения тела пострадавших на кровати и проведения пассивных сгибаний и разгибаний конечностей в суставах необходима помощь обслуживающего персонала. Однако таких мер недостаточно [103, 137, 206, 243].
Специалисты подчеркивают, что задачами госпитального и амбулаторного периодов комплексного лечения пострадавших являются [19, 174, 182]:
- тренировка систем дыхания и кровообращения;
- увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы;
- повышение двигательной активности.
Однако в специальной литературе отсутствуют сведения о механических способах внешнего воздействия, направленных на изменение функции внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой в раннем посттравматическом периоде.
В последние десятилетия появилось большое количество сообщений о высокой эффективности мануальной терапии при различных заболеваниях и травмах [3, 35, 44, 75, 91, 109, 269]. Доказано ее положительное влияние на функцию внешнего дыхания, центральную и периферическую гемодинамику [5, 73, 74, 79]. В настоящее время мануальную терапию применяют в основном при лечении посттравматических контрактур, некоторых болевых синдромов, для коррекции двигательных нарушений на амбулаторном этапе реабилитации и реже - в поздние периоды госпитального этапа [34, 37, 90, 104, 132]. Однако специальных способов мануальной терапии для изменения ФВД, центральной и периферической гемодинамики в литературе не описано.
Полагаем, что разработка специальных способов мануальной терапии как способов внешнего механического воздействия на пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, с гипсовыми повязками на конечностях или параличами конечностей может улучшить результаты лечения в раннем посттравматическом периоде.
Таким образом, в структуре общей летальности при сочетанной травме летальность от пневмоний достигает 45%, а от сепсиса, причиной которого являются пролежни, 20%. Основной причиной развития пневмоний и пролежней является вынужденная гиподинамия пострадавших из-за длительной ИВЛ и длительного периода нарушения сознания и посттравматических параличей. Исследователи сходятся во мнении, что для повышения эффективности лечения такой категории пострадавших требуется разработка специальных способов терапии. При разработке новых методов, как и при лечении пострадавших, остро встает проблема объективной оценки тяжести состояния, так как ее изменение является мерой эффективности проводимой терапии. Именно недооценку тяжести состояния в 77,2% случаев связывают с неудовлетворительными результатами лечения, но до настоящего времени нет методов оценки тяжести состояния пострадавших, пригодных для применения не только в отделениях реанимации, но и в профильных госпитальных отделениях. Доказано, что критериями тяжести состояния являются нарушения функции внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики, которые также являются основными патогенетическими факторами развития гнойно-септических осложнений - пневмоний и пролежней. Поэтому разработка специальных способов терапии при вынужденной гиподинамии пострадавших должна быть направлена в первую очередь на оптимизацию функций внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики, а критериями эффективности лечения могут являться изменения таких интегральных показателей нарушенных функций дыхания и кровообращения, как ЖЕЛ, показатель венозного возврата и РВГ - индексы.
Повышение эффективности комплексного лечения пострадавших в третьем и четвертом периодах ТБ и разработка неинвазивных достоверных методов оценки эффективности лечебных мероприятий на всех этапах госпитального лечения являются актуальными проблемами современной медицины [9, 48, 206, 226].