Дети-инвалиды

Составление программы и плана реабилитации

Определение целей реабилитационного курса

В результате осмотра и оценки состояния ребенка команда специалистов должна получить представление о доступных возможностях и трудностях ребенка, чтобы определить цели и план вмешательства.

Традиционная модель реабилитации фокусируется только на нарушениях структур и функций организма, вызывающих ограничение жизнедеятельности. Предполагается, что лечение этих нарушений улучшит функциональные результаты реабилитации, и чем больше воздействий, тем лучше будет результат.

Что нужно учитывать, формулируя реалистичные цели вмешательства?

-доступные возможности ребенка;

-ограничения и трудности ребенка;

- факторы, которые могут повлиять на реализацию целей.

Современная модель реабилитации, основанная на МКФ (Международная классификация функционирования, подробнее см. в Главе 2, раздел «Современная модель реабилитации. Международная классификация функционирования») дает возможность с самого начала ориентировать семью на другой набор основных задач – на увеличение активности и социального участия ребенка.

Уже при проведении осмотра и оценки нарушений мы концентрируемся на выявлении причин, ограничивающих активность ребенка, и эти причины лежат не только в сфере структур и функций организма. Это могут быть неправильно подобранные технические средства реабилитации, нерациональная организация активности ребенка, недостаточная сенсорная стимуляция и другие проблемы среды, не соответствующей потребностям ребенка. При этом важно видеть не только ограничения, но и доступные возможности ребенка.

Для наглядности перечень возможностей и ограничений на всех уровнях лучше составить в виде таблицы (например, в форме RPS, см. Глава 3, раздел «Фиксирования результатов первичного обследования»). В список включаются лишь проблемы, решение которых способно повлиять на улучшение функций пациента, облегчение его повседневной активности и которые реально решить в течение запланированного срока реабилитации.

Программы помощи могут быть долгосрочными и краткосрочными, поэтому и цели терапевтических вмешательств в них будут отличаться. Долгосрочные цели подразумевают общий план сопровождения ребенка: его развитие, профилактику осложнений, организацию повседневной жизни, обучения, планирование оперативных вмешательств, если таковые понадобятся. Краткосрочные цели устанавливаются на каждый конкретный курс реабилитации. Очевидно, что долгосрочные программы вмешательства могут помочь в решении большего числа проблем.

Цель вмешательства должна быть направлена на деятельность ребенка – его активность и участие.

Для проведения эффективного курса реабилитации цель вмешательства необходимо сформулировать с учетом так называемых SMART-критериев, принятых в бизнес-планировании. Эта английская аббревиатура включает следующие определения цели:

S (specific) – конкретная;

M (measurable) – измеримая;

А (achievable) – достижимая;

R (relevant) – актуальная;

T (time-bound) – определенная (ограниченная) по времени.

Подобная формулировка цели позволит согласовать усилия специалистов, составить грамотный план вмешательства и оценить его эффективность в конце курса.

Конкретность цели подразумевает достижение точного результата.

Планируемый результат должен быть максимально детально сформулирован и там, где это возможно, иметь численное выражение.

Например:количество шагов или расстояние в метрах, которое ребенок сможет пройти самостоятельно; продолжительность ходьбы без отдыха в минутах; время стояния на одной ноге; количество падений в сутки; количество предметов разного размера, которое ребенок сможет переместить из одной корзины в другую правой рукой, и т. п. Можно планировать цель, не имеющую числового выражения, но, тем не менее, очень конкретную: например, «сможет сесть сам из положения лежа на полу через боковую опору на руку»; «самостоятельно съест тарелку супа обычной ложкой, держа ее правой рукой», «самостоятельно поднимется по лестнице на третий этаж, не держась за перила» и т. п.

Конкретную цель можно сформулировать даже для детей с тяжелыми двигательными нарушениямии с очень ограниченными возможностями. Например: «Родители смогут самостоятельно правильно позиционировать ребенка в положениях лежа на животе, спине и на боку с использованием валиков и подушек», – подразумевая, что в течение курса эти правильные позы для ребенка будут подобраны и родители обучены позиционированию. Для детей с выраженными тоническими рефлексами это может быть актуальной и сложной задачей. Если эта цель будет достигнута быстро, задачу можно будет усложнить, поставив новые цели.

Измеряемость цели необходима, чтобы можно было точно определить, достигнута ли цель. При количественном выражении цели это сделать очень легко. В случаях неколичественных целей можно использовать критерий «да–нет».

Такие формулировки цели, как «снижение мышечного тонуса» или «укрепление мышц спины» и даже «увеличение функциональной активности» – не годятся. «Через 4 недели пациент самостоятельно пройдет 10 шагов вперед, развернется и вернется обратно, не потеряв равновесия» – хороший пример формулировки. «Сможет поднять с пола поочередно 10 предметов различного диаметра и сложить их в корзину, не потеряв равновесия» – тоже. «Сможет устойчиво удерживать равновесие в позе сидя верхом на скамье, не держась за нее руками, тянуться за предметом вперед и в бок» – да. И т. п.

Достижимость цели означает, что она находится в пределах реабилитационного потенциала пациента. Для выбора достижимой цели вмешательства важно ориентироваться на потенциальные возможности ребенка в соответствии с его возрастом и уровнем GMFCS.

Например,для ребенка, использующего ходунки для передвижения по дому, как правило, более реалистичной задачей будет научиться самостоятельно вставать с дивана, держась за ходунки, и садиться на унитаз, выйдя из ходунков, а не передвигаться самостоятельно вовсе без них.

Двигательная реабилитация детей раннего возраста, когда развитие и созревание мозга интенсивно продолжается, будет направлена на выработку правильных образцов движений, препятствуя формированию патологических. Последовательность развития движений будет той же, что и у здоровых младенцев: подъем головы против силы тяжести, перевороты со спины на живот и обратно, опора на руки в положении на животе с контролем положения головы, принятие позы на четырех опорах и ползание, сидение, вставание и стояние у опоры, ходьба с поддержкой, ходьба без поддержки.

У детей более старшего возраста цели реабилитации будут обусловлены уровнем их двигательного развития.

Дети с I–II уровнем развития моторики по GMFCS смогут ходить самостоятельно, без ограничений или с ограничениями. Дети с III уровнем смогут ходить с использованием различных приспособлений для ходьбы на ограниченные расстояния. Цели вмешательства в отношении детей из этих групп будут направлены на улучшение таких функций, как:

• вставание из позы сидя, способность поддерживать равновесие в позе стоя;

• улучшение ходьбы, включая темп, рисунок, устойчивость, выносливость при ходьбе, освоение вспомогательных приспособлений для ходьбы при их необходимости;

• бег, прыжки;

• моторика рук.

В отношении этих детей мы будем стремиться к минимизации ограничения их повседневной активности, максимальной социализации.

В отношении детей с IV–V уровнем развития моторики по GMFCS, не имеющих перспективы самостоятельной ходьбы, мы будем ориентироваться на другие цели:

• контроль положения головы;

• устойчивая поза сидя;

• улучшение функции рук;

• максимально доступное самообслуживание;

• увеличение мобильности при помощи ТСР и их подбор.

Для ребенка с V уровнем развития моторики цель самостоятельно садиться и сидеть без опоры, а тем более стоять и ходить – недостижима. Заблуждение многих родителей заключается в ожидании, что их ребенок с тяжелыми нарушениями будет от курса к курсу понемногу набирать навыки и в итоге добьется хороших результатов. Ради этого они готовы потратить много сил и энергии. Однако, убедившись со временем, что реабилитация не дает того результата, которого они ожидали, родители разочаровываются и забрасывают занятия вовсе. Чтобы избежать такого развития событий, родителей надо сразу ориентировать на круг достижимых для ребенка целей. Определенность, даже со знаком минус, легче переносить, чем полную неопределенность и крушение надежд.

Можно ознакомить родителей с прогнозом развития моторики детей с таким же уровнем GMFCS, что и у их ребенка, и озвучить достижимые цели, подчеркивая доступные перспективы и возможности. Тогда родители смогут оценить даже скромные улучшения состояния ребенка и порадоваться им. Они не будут считать себя обманутыми, а ребенка – не оправдавшим надежды.

Независимо от степени двигательного развития, реабилитация будет ставить и цели, направленные на улучшение коммуникации. В зависимости от исходного уровня целью может быть словесное или невербальное обозначение жалобы, просьбы, отказа/согласия, выбор из двух или более вариантов, ответ на вопрос, задавание вопроса, комментирование, рассказ; или навыки коммуникации со сверстниками в ходе групповой игры с правилами и сюжетно-ролевой игры (например, поход в магазин или кафе).

Также не должны остаться без внимания речь и психическое развитие в целом, а также бытовые навыки и навыки самообслуживания. Достижимость соответствующих целей будет определяться зоной ближайшего развития ребенка, которую уточнят психолог и логопед, проводя диагностику.

Актуальность цели означает ее важность для семьи ребенка и для него самого. Все люди, в том числе и родители ребенка с нарушениями, предпочитают работать над тем, что важно для них самих, а не выполнять задания, важные для других.

Что ребенок уже может делать? Чему он стремится научиться в первую очередь? Ребенок будет больше мотивирован, если будет участвовать в принятии решений, что ему делать и чему учиться.

Поддержка семьи в реабилитации ребенка имеет большое значение. Именно поэтому семья должна быть вовлечена в выбор функциональных целей реабилитации. При этом семья может помочь достичь больших функциональных достижений с затратой меньших усилий ребенка.

Определенность цели во времени задается продолжительностью реабилитационного курса. Если он продолжается четыре недели – значит, именно этот срок мы будем учитывать, выбирая цель. Улучшение должно наступить не когда-нибудь, когда мифически накопится эффект бесконечных реабилитаций, а конкретно к концу курса.

Составление плана вмешательства

Итак, после осмотра и оценки состояния у нас есть:

• список актуальных проблем ребенка;

• объективная оценка степени выраженности каждой из них, желательно – по стандартизированной шкале;

• соответствующие проблемам цели вмешательства.

Следующие наши шаги:

1) составление плана вмешательства. Реабилитационные меры должны быть направлены на решение каждой из выявленных проблем;

2) планирование результата вмешательства;

3) выбор способа оценки эффективности вмешательства.

Не существует универсальных методов терапии, эффективных для достижения всех целей. Нет методов терапии, одинаково эффективных для всех детей с любыми проблемами. Каждый метод терапии имеет свои возможности и ограничения. Задача специалистов – выбрать именно тот, который окажется в данном случае наиболее эффективным. Эту задачу не может решить семья ребенка, поскольку не имеет достаточно полной информации.

Составляя для каждого ребенка индивидуальный комплекс реабилитационных мер, нужно аргументировать выбор того или иного вмешательства.

Для выбора вида вмешательства нужно ориентироваться на данные доказательной медицины об эффективности тех или иных методов для достижения необходимого результата. Например, подробная информация о доказательности методик реабилитации содержится в систематическом обзоре исследователя Ионы Новак (Австралия) (Iona Novak at al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence [157]).

На этапе составления программы реабилитационного курса нужно опираться на возможности ребенка плодотворно участвовать в реабилитации (как долго он может оставаться активно работоспособным, какие нагрузки может перенести без вреда для здоровья, в какое время дня лучше проводить занятия конкретно для этого ребенка) и, конечно, на возможности реабилитационного центра.

Мы выбираем из тех процедур, которые можем предложить, то, что необходимо именно этому ребенку. Установка «назначим все что есть, что-нибудь да подействует» – категорически не приемлема, поскольку вызывает перенапряжение сил и ребенка, и сотрудников, а результата не приносит.

У специалистов будет значительно больше возможностей помочь ребенку в его трудностях, если реабилитационный центр использует разные методики физической терапии, не ограничиваясь какой-то одной «фирменной» методикой. Имея выбор, легче подобрать для конкретного ребенка тот метод вмешательства, который будет наиболее эффективен именно в его случае.

Выбор конкретной методики логически вытекает из проблем ребенка.

При наличии патологической рефлекторной активности будем применять методики нейроразвивающей терапии, направленные на подавление патологической двигательной активности, стимуляцию и фасилитацию нормальных движений.

Если причина нарушений функциональной активности – мышечная спастичность, основным методом ее уменьшения будет локальное введение ботулинического токсина типа А в спастичные мышцы. Еще один метод будет уместен, если выраженность спастики мышц небольшая и уменьшается при выполнении движений, но мешает в начале занятия. Тогда непосредственно перед занятием ЛФК ребенку помогут снизить спастичность физиотерапевтические воздействия, основанные на применении тепла и вибрации. Это воздействие дает кратковременный эффект, но в данном случае, перед занятием ЛФК, будет оправдано. Массаж для снижения спастичности не эффективен. Механическое воздействие на спастичную мышцу в результате рефлекса на растяжение приведет к обратному эффекту: повышению тонуса спустя короткое время после сеанса.

При снижении мышечной силы и выносливости будем тренировать и то и другое по принципам силовых тренировок, в том числе используя весь арсенал тренажеров. Для ребенка младшего возраста нужно организовать занятия в игровой форме, чтобы они не надоедали ребенку и не вызывали протеста.

При нарушении глубокой чувствительности будем создавать дополнительные сенсорные воздействия, улучшающие осознание ребенком своего тела. Для этого можно использовать костюмы динамической проприоцептивной коррекции, кинезиотейпирование, эластичные ленты (бинты), различные сенсорные поверхности.

При нарушении равновесия будем тренировать равновесие, используя нестабильные поверхности, а также компьютерные стабилоплатформы с биологической обратной связью.

При отсутствии того или иного двигательного навыка будем стараться обучить ему ребенка, исходя из нейрофизиологической последовательности формирования навыков.

Важно помнить о двух основных принципах:

1) к формированию новых навыков приводят только упражнения, активно выполняемые ребенком. При повторении пассивных движений новые навыки не формируются. От массажа и пассивных движений не увеличивается мышечная сила, не тренируется баланс, не появляется новый навык. Ходьбу по лестнице невозможно улучшить, лежа на кушетке: она тренируется только при ходьбе по лестнице;

2) ребенка надо научить не просто выполнять определенное движение, а использовать это движение для выполнения какой-либо задачи. Только тогда оно станет частью его двигательного репертуара в повседневной активности. Спектр задач, при решении которых может использоваться каждое движение, очень широк, и на занятиях надо дать ребенку возможность тренировать навык в изменяющихся условиях.

В настоящее время в рамках реабилитационного процесса занятия лечебной гимнастикой с детьми с двигательными нарушениями проводят инструктора и инструктора-методисты ЛФК со средним медицинским и высшим по адаптивной физической культуре образованием соответственно. После утверждения профессиональных стандартов, обучения и сертифицирования физических терапевтов (подробнее о физической терапии см. Главу 6) эту задачу смогут выполнять и они. Используя в работе разные методы, специалисты всегда должны иметь перед собой четко поставленную цель, направленную на улучшение функциональной активности пациента.

Основные принципы обучения двигательным навыкам:

1) к формированию новых навыков приводят только упражнения, активно выполняемые ребенком. При повторении пассивных движений новые навыки не формируются;

2) ребенка надо научить не просто выполнять определенное движение, а использовать это движение для выполнения какой-либо задачи.

Например, для реабилитации ребенка, неустойчивого из-за эквинусной установки стоп (спастичность икроножных мышц – 3 балла по шкале Тардье, контрактур нет), специалисты поставили цель: «Ребенок сможет подняться на один лестничный пролет, не держась руками за перила».

Эта цель будет предполагать такой план вмешательства:

1) снижение мышечной спастичности в икроножных мышцах, для чего будет локально вводиться препарат ботулинического токсина типа А;

2) разработка голеностопных суставов, для чего ежедневно с ребенком будут выполнять активные физические упражнения;

3) подбор ортопедических аппаратов или обуви для ходьбы;

4) тренировка равновесия в положении стоя, в том числе на одной ноге, для чего будут использоваться различные нестабильные балансировочные поверхности; и при ходьбе, во время которой будут отрабатываться повороты, остановки, наклоны корпуса, поднимание предметов с пола;

5) тренировка силы мышц ног, а именно: высокое поднимание ног при ходьбе, для чего будет использоваться беговая дорожка. Занятие будет усложняться утяжелителями на ноги и необходимостью перешагивать препятствия;

6) собственно отработка ходьбы по лестнице.

В этом случае мы действительно можем рассчитывать на достижение заявленного результата к концу курса реабилитации.

Другой пример: ребенок со спастическим тетрапарезом, двигательные нарушения IV уровня по GMFCS, функция рук – III уровень по MACS, умеренная задержка психического развития.

Поставлена цель: «Ребенок сможет самостоятельно съесть ложкой тарелку каши». Для эффективной тренировки этого навыка необходимо иметь достаточный объем движений в лучезапястных, плечевых и локтевых суставах, кистевой хват, при необходимости – адаптированные ложку и вилку, которыми тоже надо научить пользоваться. Задержка психического развития тоже вносит коррективы в план обучения.

В этом случае ребенок получит следующие занятия:

1) ЛФК для тренировки устойчивой позы сидя без опоры на руки и увеличения объема активных движений верхних конечностей;

2) точечный массаж рук со стимуляцией движений кисти и пальцев непосредственно перед выполнением упражнений следующего пункта;

3) упражнения на специальных тренажерах для развития захвата, удержания, переноса предметов, тренировки мелкой моторики;

4) занятия, где ребенок потренируется выполнять навык в игровой форме: кормление игрушек;

5) занятия с социальным педагогом (или эрготерапевтом), который будет отрабатывать непосредственно требуемый навык: прием пищи с помощью адаптированных столовых приборов.

Если говорить о детях с более существенными ограничениями активности, то для ребенка старше трех лет с V уровнем развития двигательных функций мы сконцентрируемся на решении следующих задач:

• правильное позиционирование ребенка и обучение этому его родителей;

• подбор соответствующих ТСР для обеспечения адекватной позы сидя, пассивной вертикализации с поддержанием корпуса и головы, подбор правильной прогулочной коляски;

• при ортопедических осложнениях или высокой степени риска их появления займемся их профилактикой и лечением;

• если основными проблемами являются нарушения глотания и, следовательно, трудности с кормлением, ребенок должен получить максимально возможное количество занятий с логопедом, включающих логопедический массаж, обучение технике безопасного кормления, подбор питания; при неэффективности проведенных мероприятий – рекомендации по установке зонда или гастростомы;

• понадобится консультация физического терапевта и обучение родителей правильному позиционированию с использованием имеющихся ТСР либо консультация по их замене на соответствующие потребностям ребенка;

• развитие способности ребенка к коммуникации, развитие его познавательных навыков и кругозора на занятиях с методистом сенсорной комнаты или дефектологом: мы будем стимулировать активные произвольные движения глаз, головы и рук ребенка, побуждать ребенка дотягиваться до предметов, трогать их, совершать с ними простые манипуляции с помощью педагога, развивать доступную игру.

Комплекс этих действий принесет ребенку несоизмеримо больше пользы, чем массаж или энергозатратные занятия ЛФК безо всякой цели.

Оценка эффективности  вмешательства. шкала достижения целей

Оценка эффективности реабилитационного курса необходима не только для отчетности вашего центра, в том числе и перед родителями. Она важна и для того, чтоб планировать вмешательства для ребенка в будущем, а также чтобы планировать их для других детей с подобными проблемами. Только работая по схеме «оценка – планирование вмешательства – собственно вмешательство – оценка эффективности вмешательства» можно говорить об использовании проблемно-ориентированного подхода.

Достижение конкретной цели, запланированной на курс реабилитации, будет говорить об эффективности проведенной реабилитации. Оценка нарушений по стандартизированным методикам позволит точно судить о наличии или отсутствии улучшения. Именно поэтому цели вмешательства нужно формулировать максимально конкретно. Ведь оценить, насколько мы продвинулись в отношении цели «укрепить мышцы спины», – невозможно, в отличие от цели: «Ребенок сможет сидеть на обычном детском стульчике с опорой ногами в пол без боковых поддержек в течение 10 минут, не опираясь на руки, используя их для игры с игрушками».

Определяя актуальные проблемы пациента на начальном этапе, мы оценивали их выраженность с помощью стандартизированных методик оценки. Чтобы оценить произошедшие изменения в конце курса реабилитации, используются те же методики и стандартизированные шкалы, а также шкала достижения целей.

Шкала достижения целей (GAS)

Шкалу GAS (англ. goals attainment scale) можно использовать не только в начале и конце реабилитационного курса, но и как итог отдельных занятий с ребенком.

Шкала включает в себя подробное описание цели вмешательства. Помимо желаемого уровня достижения цели (например, снизить число падений в сутки до пяти и менее, при этом падения будут безопасными), задаются еще четыре уровня:

1) уровень намного выше ожидаемого (1 падение в неделю, техника безопасного падения освоена ребенком в полной мере), оценивается как +2 балла;

2) больше, чем ожидалось (не более 1–2 падений в сутки, падения безопасны), оценивается как +1 балл;

3) ожидаемый уровень (снизить число падений в сутки до 5 и менее, при этом падения будут безопасными), оценивается как 0 баллов;

4) уровень ниже, чем ожидалось (более 5, но менее 10 падений в сутки, ребенок не всегда падает безопасно, но обходится без травм), оценивается как –1 балл;

5) уровень гораздо ниже ожидаемого (сохраняется прежний уровень частоты падений – более 10 в сутки, падает небезопасно, может травмироваться при падении), оценивается как –2 балла.

Как видим, достижение каждого уровня оценивается в баллах: +2, +1, 0, –1, –2 соответственно, где 0 – ожидаемый уровень. Подсчет в баллах используется при проведении научных исследований – например, для оценки эффективности отдельных методик реабилитации. На практике можно использовать шкалу без подсчета результатов в баллах.

Фиксировать результаты можно в «листе достижения цели», где по горизонтали отмечаются даты занятий в течение всего курса реабилитации, а по вертикали – пять уровней достижения цели. Ежедневно инструктор ЛФК, который проводит занятия с ребенком, отмечает текущий уровень состояния проблемы. К концу курса получаем график, отражающий динамику достижений ребенка.

Научиться оптимально формулировать цель, так чтобы точно рассчитать срок ее достижения, – непростая задача. В процессе использования этой техники навык тренируется. Поначалу мы формулировали цели таким образом, что к пятому дню занятий уровень их достижения неизменно оказывался гораздо выше ожидаемого, что говорит о том, что врачи часто недооценивают возможности ребенка. Очень приятно в таких случаях производить корректировку цели. И ребенка, и специалиста, который с ним занимается, занятия с фиксируемым результатом и его оценкой гораздо больше мотивируют. А значит, и эффективность их будет выше.

Важно не оставлять незамеченной хорошую работу. В конце курса мы обязательно поздравляем ребенка с его достижения-ми, подчеркиваем их. Тогда ребенок получает положительное подкрепление своих усилий, родители убеждаются, что не зря потратили свое время и силы ребенка. На методических собраниях коллектива отмечается и работа специалистов, их достижения.

Режим и условия занятий

Занятия при таком подходе могут быть только индивидуальными. Проводит их с каждым ребенком, в идеале, один и тот же специалист в течение всего курса. Продолжительность занятий должна быть достаточной: от 30 минут для детей младшего возраста – до 60 минут для старших детей. Более длительные тренировки вызывают сильное утомление ребенка и нецелесообразны. В течение дня у физически хорошо развитых детей может быть несколько тренировок: занятие ЛФК, занятие на развитие моторики рук, занятие на компьютерных тренажерах, физиотерапия (помимо педагогической составляющей курса реабилитации). Ориентироваться при дозировании нагрузки необходимо на возраст и индивидуальную переносимость. Ребенок не должен сильно уставать к концу занятий, его физическое самочувствие не должно ухудшаться. У ослабленных детей во время занятий необходим контроль ЧСС.

На занятии могут использоваться и массажные техники, и физические факторы (например, вибрация, создаваемая специальной виброплатформой) – как подготовка к собственно тренировке выполнения определенной задачи, стоящей перед ребенком. Причем способы и условия выполнения этой задачи будут варьироваться. Во время тренировки можно использовать различное оборудование: мячи, фитболы, мягкие блоки различного размера и формы, утяжелители, балансировочные платформы, батуты, тренажеры (например, беговая дорожка). Все это – способы создать необходимые условия для тренировки требуемого навыка.

В занятиях с детьми велико значение игры. Она имеет мощное общетонизирующие и эмоциональное воздействие, в кинезотерапии игры используются для совершенствования двигательных навыков в меняющихся условиях и улучшения функции различных анализаторов. Игры для детей с двигательными нарушениями могут быть и малоподвижные (для тренировки внимания, координации), и подвижные, с включением в содержание игры ходьбы, бега, кидания мячей и т. д. Игру подбирают с учетом проблем ребенка, специальным образом адаптируя среду.

Например,занятия на тренировку моторики рук с детьми младшего возраста могут проводиться в форме спортивной игры, связанной с захватом, подъемом с пола и бросками в корзину мячей различного веса и размера, с разными текстурами поверхностей для усиления проприоцептивной составляющей. Дети охотно участвуют в занятиях, организованных в форме «уборки помещения», когда инструктор выкладывает на пол зала большое количество разнообразных мячей и игрушек, которые ребенок должен поднять, -донести до корзины, удерживая одной или двумя руками (иногда преодолев целую полосу препятствий из мягких блоков) и бросить в нее. Можно устроить соревнование по меткости броска мячей в корзину, изменяя вес и размер мячей, расстояние до корзины, положение ребенка (более старшие дети могут выполнять это упражнение стоя на балансировочной платформе).

Тренировку мелкой моторики кистей целесообразно выделять в отдельное занятие, которое будет включать подготовку руки – точечный массаж, направленный на расслабление спастичных групп мышц и стимуляцию ослабленных, а затем выполнение упражнений в позе сидя. Большое значение имеет устойчивость позы: кресло для занятий должно быть приспособлено для детей с любой степенью двигательных нарушений, при необходимости используются боковые поддержки корпуса. Расстояние до подножки должно соответствовать физическим параметрам ребенка, поэтому высота подножки кресла должна регулироваться. Для занятий можно использовать различные компьютерные тренажеры с биологической обратной связью (БОС, см. Главу 7) либо обычные дидактические наборы. Мы используем и тренажер «Рехаслайд» (с системой БОС), и комплекс ДОН, представляющий собой набор панелей с различным содержимым для тренировки мелкой моторики. На занятии ребенок тренирует востребованные в быту навыки: откручивание крышек, завинчивание крупных гаек, отклеивание и приклеивание предметов на липучке, открывание и закрывание замка, открывание и закрывание крана и многое другое. Выполнение этих заданий тренирует все виды движений в лучезапястных суставах и кистях в процессе игровой деятельности, что облегчает формирование новых навыков.

Показатель успешности достижения тех или иных реабилитационных задач – перенос новых умений в повседневную жизнь.

В ходе курса реабилитации специалисты обязательно отслеживают динамику состояния пациента, при необходимости меняют методы физической реабилитации, корректируют цели, ставят новые задачи. В конце курса будет вновь оценено моторное развитие ребенка с использованием тех же шкал, что и в начале, для оценки эффективности вмешательства.

Елена Владимировна Семёнова, врач-невролог, реабилитолог, рефлексотерапевт