Дети-инвалиды

Протезирование больных. А.М.Журавлев

Протезирование больных детским церебральным параличом является важнейшим компонентом в комплексе восстановительного лечения, особенно после хирургического вмешательства. К сожалению, необходимо отметить, что врачи и родители больных недооценивают важности соблюдения протезно-ортопедического режима.
При отсутствии диспансерного наблюдения протезные изделия либо не возобновляются после однократного заказа, либо изделия не подвергаются корректировке в связи с ростом ребенка, изменением его двигательного статуса. Указание является одной из наиболее частых причин рецидивов деформации, возникновения новых и в конечном счете аннулирования эффекта хирургического лечения.
Протезирование больных после операций можно условно подразделить на два вида: осуществляемое на этапах восстановительного лечения и являющееся его завершением. Но в обоих указанных случаях протезно-ортопедические устройства для больных, перенесших хирургическое лечение, должны отвечать следующим требованиям:
1) способствовать сохранению правильной исходной лозы при стоянии и ходьбе;
2) создавать условия для уменьшения спастичности мышц и улучшения функции ослабленных мышц;
3) способствовать улучшению движений в суставах конечности и функции мышц при ходьбе и стоянии.
Выбор конструкций устройств, назначаемых больным, зависит от степени спастичности мышц, локализации и характера хирургического вмешательства.
В основе протезирования больных после хирургического лечения лежит принцип этапности и функциональности (Б.Г.Спивак, 1974). Он заключается в том, что конечным результатом лечебного воздействия средств протезирования должна быть перестройка функций опорно-двигательного аппарата, позволяющая по мере уменьшения тонуса мышц, увеличения их силы и объема движений в суставах применять у больных детским церебральным параличом вместо устройств, исключающих движение в суставах, аппараты с менее жестким ограничением подвижности и, наконец, полностью освободить сустав от дополнительных механических связей.
Так, например, при высоком спастическом тонусе мышц показано применение устройств, обеспечивающих удержание сегментов конечностей в коррегированном положении и исключающих движения в соответствующих суставах. По мере уменьшения тонуса мышц, возрастания их силовых возможностей, повышения объема движений в суставах и их стабильности назначают устройства, с помощью которых можно регулировать движения в суставах конечности, дозируя тем самым участие паретичных мышц в осуществлении движения.
Протезирование после операций на уровне тазобедренных суставов. Оно показано больным главным образом второй и третьей групп, оперированным по поводу аддукторного, rectus- и rectus- ротационного синдромов.
Необходимость протезирования этой группы больных на этапе лечения обусловлена сохраняющейся тенденцией к установке конечностей в положении приведения, внутренней ротации и сгибания.
Для профилактики первых двух патологических признаков назначают металлический вертлуг, который крепится к поясу или полу- корсету при выраженной нестабильности тазобедренных суставов. Остаточное сгибание конечностей и наклон туловища ограничивают назначением замков в тазобедренном и коленном шарнирах.
По мере улучшения двигательного статуса, повышения стабильности тазобедренных суставов снимается замок тазобедренного шарнира, металлический вертлуг заменяется кожаным. Все это заметно улучшает рисунок ходьбы.
Дальнейшее освоение навыка правильного стояния и ходьбы, увеличение силы мышц, уменьшение их тонуса позволяют постепенно освободить аппараты от фиксации коленных шарниров и от крепления поясом.
На следующем этапе диспансерного наблюдения (через 1—1,5 года) при сохраняющейся положительной динамике можно пользоваться беззамковым аппаратом, а затем аппаратом до колена или обувью с боковыми шинами.
Протезирование после операции на уровне коленного сустава. Оно
показано больным второй — третьей групп после удлинения мышц- сгибателей голени или после операции Эггерса. Выраженный спастический тонус мышц, тенденция к остаточному сгибанию в коленных суставах, необходимость вертикализации больного являются показанием к назначению ортопедического аппарата на всю ногу с замком в коленных шарнирах.
Для удержания конечности в коррегированном положении во время сна следует дополнительно назначать фиксирующий тутор на всю конечность.
По мере уменьшения тонуса мышц, увеличения объема движений в коленных суставах становится возможным назначать дозированную ходьбу в аппаратах с открытыми замками.
При устойчивом навыке ходьбы без замков в коленных шарнирах и отсутствии тенденции к сгибательной установке конечностей при стоянии возможно назначение беззамкового ортопедического аппарата по схеме ЦНИИПП.
В случаях выраженной слабости четырехглавой мышцы бедра целесообразно снабдить аппарат передними эластичными тяжами для принудительного разгибания колена.
При наличии рекурвации коленных суставов свыше 5—10" показан беззамковый аппарат на всю конечность с ограничением разгибания в коленных шарнирах до 175°.
Через 1—1,5 года по мере стабилизации эффекта назначается аппарат до колена, обувь с боковыми шинами или ортопедическая обувь.
Протезирование после операций на уровне голеностопного сустава и стопы. После операции Страйера, удлинения ахиллова сухожилия, операции Сильвершельда показано назначение различных ортопедических аппаратов на голеностопный сустав.
Ортопедический аппарат назначается после операции по поводу эквинуса при наличии других выраженных деформаций стопы. Через год при улучшении функции мышц голени аппарат заменяется ортопедической обувью.
При отсутствии сопутствующих эквинусу деформаций стопы во фронтальной плоскости назначается обувь с боковыми шинами, в голеностопных шарнирах которых ограничивается амплитуда движений — разгибание до 105°, сгибание до 90' — и устанавливаются резиновые тяжи для поднимания стопы и удержания ее в среднем положении в фазу переноса и в начале опорного периода.
Ограничение подошвенного сгибания уменьшает тенденцию к эквинусной установке стопы, но не затрудняет осуществления опоры на пятку. Ограничение разгибания в голеностопных шарнирах должно быть в заданных пределах, так как при чрезмерной эквинусной установке, не соответствующей высоте каблука обуви, аппарат может оказать избыточное редрессирующее (разгибающее) воздействие на коленный сустав, приводящее к развитию в нем рекурвации.
При легкой спастичности икроножной мышцы с возможностью произвольного разгибания стопы до угла не менее 95° и с тенденцией к сгибанию (отвисанию) стопы в переносном периоде шага показан ортопедический аппарат, который обеспечивает удержание стопы в среднем положении легкого тыльного разгибания в переносный период, что способствует улучшению кинематики и нормализации работы мышц при ходьбе. Рекомендуется для постоянного пользования на срок до 2 лет или на более продолжительное время.
При ослаблении (недостаточности) функции икроножной мышцы, сопровождающейся наклоном голени кпереди, сгибательными установками в коленном и тазобедренном суставах при стоянии и ходьбе показан ортопедический аппарат до колена или обувь с боковыми шинами, в голеностопных шарнирах которых разгибание ограничивается до 95' (при высоте каблука обуви 1,5 см). Ограничение движения в шарнирах аппарата способствует устранению сгибательных установок в коленном и тазобедренном суставах. Аппарат рекомендуется для постоянного пользования до восстановления функции икроножной мышцы.
После операции Зацепина и ее модификации целесообразно назначение ортопедического аппарата до колена, в более легких случаях — ортопедической обуви с жесткими берцами, пронатором, с задником, продленным до носка.
После коррегирующих операций на костях стопы чаще всего назначают ортопедическую обувь. Иногда, при тяжелых исходных деформациях, назначают аппараты до колена.
В ортопедической обуви вводятся жесткие элементы, предназначенные для коррекции различных компонентов деформации стопы (высокий жесткий задник, жесткие берцы, пронатор или супинатор и др.).
К сожалению, выпускаемая промышленностью ортопедическая обувь далеко не всегда может длительно коррегировать деформацию стопы и, кроме того, существенно ограничивает ее опорнодинамическую функцию (А.Ф.Соколин, 1974).
Некосметичность и большой вес ортопедической обуви вынуждают больных отказываться от пользования ею со всеми вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями.
Учитывая сказанное, с 1975 года мы начали назначать девочкам, перенесшим операцию Страйера, ботинки для фигурного катания, а мальчикам в тех же случаях — ботинки для хоккея с рекомендацией подклеить каблук высотой 1,5 см.
Берцы этих ботинок имеют достаточную высоту и жесткость, плотно фиксируют голеностопный сустав, удерживая стопу во фронтальной плоскости. Больные охотно пользуются этой обувью, благодаря ее легкости и косметичности.