Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Дети-инвалиды   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

Глава 3. Особенности психопатологических проявлений у больных ДЦП

В зависимости от характера патогенного фактора, деструктивно подействовавшего на головной мозг ребенка, времени его воздействия, компенсаторных возможностей детского организма и многих других обстоятельств, имеющих место при развитии ДЦП, у детей формируются разнообразные по степени выраженности и клиническим характеристикам психические расстройства. Как показывает опыт, спектр возможных психопатологических симптомов и синдромов при этом заболевании очень обширен. Он включает в себя как легкие церебрастенические проявления, так и выраженные интеллектуально-мнестические расстройства или грубые личностные изменения. Более того, помимо непсихотических форм психических нарушений, в клинической картине ДЦП могут присутствовать и эпизоды психотических расстройств, особенно в случаях, осложненных эпилептическими припадками, или возникающие в результате воздействия дополнительных повреждающих факторов (физической или психической травмы, интоксикации, нейроинфекции и т.п.).
Все многообразие психических отклонений и расстройств, которые обычно возникают у больных ДЦП, можно условно систематизировать, разделив их на 4 основные клинические группы:
I. Относительно легкие психические расстройства непсихотического уровня.
II. Достаточно выраженные психические расстройства непсихотического уровня.
III. Тяжелые психические расстройства психотического уровня.
IV. Интеллектуально-мнестические расстройства.
Возникновение у ребенка с ДЦП тех или иных вариантов нарушений психического здоровья, различных их сочетаний, комбинированных форм является результатом одновременного или последовательного воздействия на его организм в процессе онтогенеза многих неблагоприятных обстоятельств, которые вступают в тесное взаимодействие с рядом компенсирующих, благоприятных факторов. К последним могут быть отнесены и благополучная наследственность, и хороший микроклимат в семье, и достаточный уровень санитарно- гигиенических знаний родителей, способствующий формированию у них правильных представлений о психической норме и знаний основных признаков отклонений от нее. Очень важна своевременная диагностика у ребенка первых психопатологических проявлений и раннее начало их коррекции, выступающее одновременно формой вторичной профилактики развития у больного более выраженных психических расстройств. Не меньшую позитивную роль в коррекции возникших у больного ДЦП психических нарушений могут сыграть правильная организация режима его труда и отдыха, рационального питания, грамотное назначение необходимых медикаментозных и немедикаментозных мероприятий. Большой положительный потенциал несет в себе раннее начало патогенетически обоснованной стимуляции сохранных компенсаторных возможностей его организма, выработка у больного адекватных форм психологической защиты. Все это может способствовать достижению необходимого и потенциально доступного для него уровня социальной адаптации.
В каждом возрастном периоде характер клинических проявлений психических расстройств у детей с ДЦП может иметь свои особенности. Чем меньше возраст ребенка, тем проще, «однозначнее» клиника развившихся у него психопатологических проявлений.
К первой их группе «Относительно легких психических расстройств непсихотического уровня» в основном могут быть отнесены следующие 3 варианта психопатологических проявлений:
а) церебрастенические синдромы;
б) неврозоподобные синдромы;
в) вторичные невротические синдромы.
Ведущим проявлением церебрастеничесжой симптоматики у больного ДЦП выступает синдром «раздражительной слабости». Он объединяет в себе, с одной стороны, повышенную утомляемость, истощаемость психических процессов ребенка, с другой — его повышенную раздражительность, склонность к аффективным вспышкам. Для таких больных характерны отвлекаемость внимания, затруднения при необходимости сосредоточиться достаточно продолжительное время на какой-либо деятельности, даже игровой. Мыслительные процессы часто замедлены, умственная работоспособность снижена. Нередко имеет место слабость запоминания и удержания информации в памяти, свойственны дистимические изменения настроения — плаксивость, капризность, иногда с дисфорическим оттенком.
При неврозоподобных расстройствах, как и при церебрастенических, у больных ДЦП также отсутствуют грубые отклонения в психической деятельности. В большинстве случаев они не возникают у ребенка изолированно, а протекают на фоне разных по степени выраженности церебрастенических явлений. Их клиническая картина очень разнообразна. Она может включать в себя признаки пониженного настроения и склонность к немотивированным страхам и опасениям. Иногда страхи у этих детей приобретают более конкретный характер: боязнь темноты, одиночества, смерти и т.п. В ряде случаев чувство страха может быть очень выраженным, сопровождаться учащенным сердцебиением, одышкой, потоотделением, похолоданием конечностей, нарушениями восприятия своего тела. Могут иметь место ипохондрические переживания и сенестопатические расстройства. На этом фоне часто у больных развивается повышенное внимание к функциям своего организма, сопровождающееся неверной трактовкой своих ощущений. Нередки разнообразные истериоформные нарушения, возникающие чаще у девочек. Могут наблюдаться приступы аффективно-двигательного возбуждения, маломотивированные смех, плач, стоны, крик. Иногда обнаруживается склонность к обморокам. Распространены у больных ДЦП и т.н. моносимптомные неврозоподобные расстройства: ночной или дневной энурез, иногда энкопрез, различные тики, нарушения сна.
Невротические расстройства также могут наблюдаться в клинической картине больных ДЦП. Причем чаще они возникают у психически сохранных детей в старшем возрасте. Такие дети все больше осознают свою физическую ущербность и в отсутствие адекватной психотера-певтической коррекции могут давать невротические срывы. Клиника их весьма разнообразна, сходна с таковой при неврозоподобных расстройствах, но по отношению к ДЦП всегда имеет вторичный характер.
Ко второй группе — «Достаточно выраженных психических расстройств непсихотического уровня» у больных ДЦП условно могут быть отнесены те случаи заболевания, в клиническую картину которых включены разнообразные варианты нарушенных форм поведения и личностных девиаций. Как и у детей первой группы, в основе психопатологической симптоматики этих больных лежат патогенетические механизмы, вызвавшие резидуально-органический тип поражения их центральной нервной системы. Однако локализация преимущественно поврежденных церебральных структур в этих случаях несколько иная, что и обусловливает в результате более выраженную степень тяжести развившихся психических церебральных дисфункций. Ко второй группе психопатологических проявлений ДЦП могут быть отнесены следующие 5 вариантов, по-разному выраженные в разные возрастные периоды:
а) синдром невропатии;
б) синдром раннего детского аутизма (псевдоаутистические формы поведения);
в) гипердинамический синдром;
г) различные варианты патологического формирования личности;
д) органические психопатии и психопатоподобные синдромы.
Синдром невропатии, или «врожденной детской нервности»,
является очень распространенным и наиболее рано возникающим психопатологическим признаком у детей с явлениями органического поражения головного мозга. Центральное место в структуре этого синдрома занимают резко повышенная возбудимость ребенка и выраженная неустойчивость его вегетативных функций, нарушения формулы сна-бодрствования и аппетита. Они сочетаются с общей гиперестезией больного и его быстрой истощаемостыо. Характерными являются повышенная тревожность ребенка, его пугливость, страх перед всем новым. Этот синдром обычно диагностируется у детей первых 2- х лет жизни. В последующем, при относительно благоприятном течении, он смягчается и трансформируется в церебрастенические проявления. В более тяжелых случаях он постепенно приобретает черты гипердинамического синдрома или же служит основой для формирования у ребенка с ДЦП психопатий и психопатоподобных форм реагирования тормозного круга.
Основными проявлениями синдрома раннего детского аутизма являются выраженная недостаточность или полное отсутствие у ребенка потребности в контакте с окружающими, эмоциональная холодность или безразличие к близким. Для таких детей характерна боязнь всего нового, любых перемен в окружающей их обстановке, однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям, разного рода речевые нарушения. Наиболее отчетливо этот психопатологический синдром проявляется у детей от 2 до 5 лет, хотя отдельные его признаки отмечаются у них и в более раннем возрасте. Так, уже у грудных детей в ряде случаев не наблюдается эмоционального оживления, улыбки при контакте с матерью, с ближайшими родными. Иногда обращает на себя внимание отсутствие у них элементарной ориентировочной реакции на внешние раздражители. Это нередко вызывает у родителей подозрение об имеющемся у их ребенка дефекте органов чувств. Поведение таких детей однообразно. Они могут часами совершать одни и те же стереотипные действия, лишь отдаленно напоминающие игровые: перекладывать с места на место игрушки, перебирать бумажки и т.п. Эти дети предпочитают одиночество, стремятся, чтобы их оставили одних. У больных ДЦП синдром раннего детского аутизма в чистом виде встречается редко. Однако отдельные его проявления наблюдаются у многих таких больных, и в условиях отсутствия необходимых психокоррекционных мероприятий они могут способствовать формированию у ребенка с ДЦП признаков аутистической (шизоидной) психопатии.
Основными проявлениями гипердинамического (гиперкинетического, двигательной расторможенности, гиперактивности) синдрома считаются общее двигательное беспокойство ребенка, его неусидчивость, недостаточная целенаправленность, а часто и импульсивность поступков, чрезмерная отвлекаемость, нарушения концентрации активного внимания. Иногда у таких больных имеют место агрессивность, склонность к разрушительным действиям (ребенок выбрасывает, ломает игрушки, рвет книги и т.п.), явления негативизма. Этих детей отличает повышенная раздражительность, взрывчатость, легкое возникновение аффективных реакций, тенденция к неустойчивости настроения. Частыми проявлениями гипердинамического синдрома, особенно у больных ДЦП, выступают трудности в усвоении навыков письма и нарушения пространственного синтеза. Синдром встречается в возрастном диапазоне от 1,5 до 15 лет, однако наиболее интенсивно проявляется в конце дошкольного и начале школьного возраста. У больных ДЦП он нередко сочетается с разнообразными пароксизмальными состояниями. При неблагоприятном течении гипердинамический синдром может способствовать фиксации и развитию у больных ДЦП признаков психопатии и психопатоподобных форм поведения возбудимого круга.
В широком понимании под термином патологическое формирование (развитие) личности подразумевается приобретение человеком, обычно уже в детском или подростковом возрасте, под влиянием ряда неблагоприятных социально-психологических и биологических факторов, некоторых достаточно устойчивых негативных свойств характера, обнаруживающихся в любых значимых ситуациях и отрицательно отражающихся на возможностях его социальной адаптации. Сам этот термин впервые был предложен в 1910 году немецким психиатром K.Jaspers. В последующем более широко учение о патологическом развитии личности было развито в трудах П. Б. Ганну шкина, Е.К.Краснушкина, О.В.Кербикова, Г.К.Ушакова, А.Е.Личко, В.В.Ковалева, Н.Д.Лакосиной, и др.
В.В.Ковалев (1969) предложил свою классификацию этих состояний, положив в ее основу два определяющих критерия: особенности психогенеза нарушений формирующегося характера и клинические особенности ведущего «синдрома» патологических изменений характера. Исходя из указанных критериев, выделяют четыре основных группы (типа) патологических формирований личности:
I. Патохарактерологическое — связанное, прежде всего, с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде, где находится ребенок, и неправильным его воспитанием.
II. Постреактивное — результат перенесенного реактивного состояния.
III. Невротическое — возникающее на основе затяжного течения невротических расстройств.
IV. Дефицитарное — связанное с наличием у подростка различных физических дефектов: органов чувств (слепота, глухота), опорно-двигательного аппарата (ДЦП, последствия полиомиелита, аномалии конечностей), а также с хроническими инвалидизирующими заболеваниями (пороки сердца, хронические пневмонии, тяжелые формы бронхиальной астмы).
Каждый из названных типов дифференцируется на ряд клинических вариантов в зависимости от преобладания тех или иных характерологических нарушений. Наиболее часто у больных ДЦП встречаются аффективно-возбудимый, тормозимый, истероидный и неустойчивый варианты патологического развития личности. По механизму своего формирования патологическое развитие личности больного церебральным параличом идет по дефицитарному типу. Большинством отечественных психиатров патологические формирования личности рассматриваются как варианты приобретенной (краевой) психопатии соответствующего круга (аффективно-возбудимого, тормозимого и т.п.). При правильном терапевтическом подходе эти состояния могут постепенно сглаживаться, а ведущая в их клинической картине психопатологическая симптоматика со временем редуцируется.
По характеру клинических проявлений весьма близко к патологическим формированиям личности находятся психопатии и психопа- топодобные формы поведения. Основными отличиями этих вариантов личностных аномалий являются патогенетические механизмы их формирования, преимущественно наследственные и резидуально-органические — при психопатиях (психопатоподобных синдромах) и психогенные — при патохарактерологических формированиях. Так как в реальной жизни в большинстве случаев можно говорить о сочетанном воздействии на ребенка с ДЦП и тех, и других факторов, такое разделение личностных девиаций у больных носит еще более условный характер. Однако наличие фактора органического поражения головного мозга у больных ДЦГІ позволяет рассматривать формирующиеся у многих из них личностные аномалии как признаки органической психопатии (если поражение мозга произошло во время преили перинатального периода его развития) или психопато- подобного резидуально-органического синдрома (если повреждающий фактор действовал в период раннего постнатального развития).
Общепринятой классификации психопатии и психопатоподобных состояний не существует. Целесообразным представляется их разграничение по характеру ведущих в клинической картине заболевания психо-патологических синдромов. В.В.Ковалев (1979) выделяет 8 основных клинических вариантов психопатий:
1) возбудимый (эксплозивный);
2) эпилептоидный;
3) неустойчивый;
4) истерический;
5) астенический;
6) психастенический (тревожно-мнительный);
7) шизоидный (аутистический);
8) гипертимный.
Особенности клинических проявлений каждого из указанных вариантов психопатий (психопатоподобных состояний) соответствуют их названиям. Подробное их описание имеется в специальных руководствах и монографиях (Г.К.Ушаков, 1978; В.В. Ковалев, 1979; А.Е.Личко, 1985 и др.).
Третья группа психопатологических проявлений, протекающих в форме «Тяжелых психических расстройств психотического уровня», у больных ДЦП наблюдается редко. Она включает в себя все случаи «экзогенного типа психопатологических реакций» (К. Bonhoeffer, 1912), возникающие у детей с разной степенью выраженности резидуально-органических поражений головного мозга. В своем большинстве психотические нарушения развиваются у больных ДЦП под воздействием дополнительных неблагоприятных факторов (психическая или физическая травма, тяжелая общая или нейроинфекция, интоксикация, поражение электрическим током и т.п.) и проявляются в виде эпизодических кратковременных расстройств сознания. Характер их клинической симптоматики во многом зависит от особенностей экзогенных факторов, провоцирующих обострение заболевания. Чаще у таких больных развиваются кратковременные расстройства сознания по типу делириозного состояния, реже — по типу аментивного или сумеречного. Возможно развитие истерического, депрессивного, маниакального или гебефренического синдромов. При проведении необходимого симптоматического антипсихотического лечения у больных ДЦП относительно быстро удается достичь устранения психотического эпизода, в результате чего наступает состояние относительной психической компенсации.
Четвертую группу психопатологических проявлений, наиболее часто входящих в клиническую картину ДЦП, представляют собой разной степени тяжести «Интеллектуально-мнестические расстройства». Основным психопатологическим признаком имеющегося у таких детей отклонения в психическом развитии выступает интеллектуальная недостаточность. В зависимости от ее выраженности, выделяют четыре клинических варианта таких расстройств:
а) пограничные формы интеллектуальной недостаточности,
б) олигофрения в степени дебильности;
в) олигофрения в степени имбецильности;
г) олигофрения в степени идиотии.
Иногда для обозначения имеющейся у ребенка интеллектуальной несостоятельности используют термин «Задержка психического развития». По нашему мнению, употребление этого термина в клинической практике должно носить ограниченный характер, так как, по сути, он указывает лишь на нарушение темпа интеллектуального созревания, но не отражает качества имеющегося у ребенка болезненного состояния. Целесообразнее использовать вышеуказанную градацию степеней тяжести психического недоразвития этих больных. Помимо выраженных отличий в своих клинических проявлениях, они могут быть дополнительно объективно оценены еще и с помощью психологических тестов. Одним из наиболее известных дифференциально- диагностических критериев уровня интеллектуальной недостаточности больного выступает показатель его интеллектуального развития (IQ), получаемый с помощью психометрических тестов интеллекта. Чем ниже он у ребенка, тем глубже степень его отставания в психическом развитии, тем ниже уровень его интеллекта (D.Wechler, 1949, 1975, 1981).
Наиболее легкая степень интеллектуальной недостаточности относится к случаям пограничной умственной отсталости. Показатель развития интеллекта (IQ) у таких детей находится в пределах 70-89 баллов (по тесту Векслера). Такие больные в основном характеризуются признаками незрелости эмоционально-волевой сферы, отличаются недостаточной продуктивностью любой своей деятельноети, требующей волевого усилия. Обычно дети предпочитают игру учебе, занятиям лечебной физкультурой, эмоционально и интеллектуально инфантильны. В их поведении всегда преобладают мотивы непосредственных удовольствий и желаний. Нередко они обращают на себя внимание чрезмерной зависимостью от матери, несамостоятельностью, повышенной робостью, пугливостью, настороженным отношением ко всему новому, боязнью медицинской аппаратуры, врачей. Эти дети обычно трудно адаптируются в детских коллективах, в больничном отделении, повышенно плаксивы, часто капризничают. В школе они с трудом сосредоточиваются на занятиях, легко отвлекаются, быстро утомляются. В условиях адекватного педагогического подхода они могут достаточно успешно осваивать общеобразовательную школьную программу, приобретать соответствующий их возрасту объем знаний. Речь у таких детей обычно грамматически правильная, словарный запас достаточно богат.
Следующей по степени выраженности интеллектуальной недостаточности выступает группа болезненных состояний, обозначаемая термином «Олигофрения в степени дебилъности». Показатель развития интеллекта (IQ) в этих случаях заметно ниже, чем в предыдущей группе больных, и колеблется в интервале 50-69 баллов. Эти больные характеризуются, прежде всего, конкретностью своего мышления, неспособностью к обобщениям, к пониманию абстрактных представлений и понятий. Обычно они неплохо адаптированы в семье, в дворовых компаниях, легко находят выход в несложных бытовых ситуациях. Но при этом такие больные испытывают значительные трудности в учебе по программе массовой школы. Они практически не способны к творческим играм, отличаются бедностью фантазий. В связи со школьной неуспеваемостью они нередко становятся предметом насмешек и издевательств одноклассников. Это, в свою очередь, вызывает у них либо нежелание посещать школу, либо повышенную конфликтность. Иногда они тихо и безучастно присутствуют на занятиях, не вникая в их суть и не приобретая необходимых школьных знаний. Хотя они и не отличаются особой аккуратностью, но в большинстве своем, если это не связано с грубыми расстройствами двигательной сферы, дети себя обслуживают, обладают навыками личной гигиены и относительной опрятностью.
У больных с интеллектуальной недостаточностью, обозначаемой термином «Имбеіщльность>> показатель умственного развития еще ниже. При обследовании по тесту Векслера он соответствует границам 20-49 баллов. Такие дети часто характеризуются неадекватными формами поведения, проявляющимися либо злобностью, агрессивностью, либо благодушием. Им свойственны недоразвитость речи, крайне бедный словарный запас, очень ограниченный объем общих сведений. Некоторые из них могут приобрести примитивные навыки, возможно запоминание ими чего-либо нового, непосредственно относящегося к удовлетворению простейших потребностей и инстинктов. Привыкая к сложившейся домашней обстановке, они крайне болезненно воспринимают её малейшие изменения. Визит к врачу нередко вызывает сильное чувство страха, панику, агрессивность. Характерным для них является слепое, бездумное подражание окружающим, гримасничанье. Письмо, чтение, счет, понятие времени, пространства не формируются. Такие дети не способны к обучению даже по программе вспомогательной школы.
Наиболее тяжелая степень интеллектуальной несостоятельности имеет место у больных идиотией. Показатель умственного развития у них крайне низок и колеблется в диапазоне от 0 до 19 баллов. Для таких детей характерно либо полное отсутствие реакции на окружающих, либо их резкое ослабление, либо неадекватность. У них практически отсутствует речь, преобладают эмоции тревоги и страха. Редкие всплески положительных эмоций обычно связаны с появлением в поле их зрения матери и предстоящим кормлением. Они нередко находятся в двигательном возбуждении, издают нечленораздельные звуки, не несущие какого-либо информационного значения. Не понимая речь окружающих, такие дети, однако, реагируют на интонацию, чувствуют угрозу своему существованию. Свою инстинктивную потребность в пище или тепле они обычно выражают пронзительными криками и еще большим двигательным возбуждением. Обычно эти больные совершенно не ориентируются в окружающей обстановке. При сохранной возможности двигаться они постоянно бесцельно перемещаются по помещению. Игровая деятельность им совершенно недоступна. Получая в руки игрушки, они либо бросают их на пол, либо тянут в рот, либо пытаются сломать. Они не способны к усвоению любой информации, даже элементарные условные рефлексы вырабатываются у них с трудом.
Таким образом, психопатологические проявления у больных ДЦП в большинстве случаев составляют неотъемлемую часть клинической картины этого заболевания. Они редко проявляются в «чистом» виде, выступая в различных комбинациях и сочетаниях не только с двигательными и речевыми расстройствами, но и другой болезненной симптоматикой.
С целью изучения характера психопатологических проявлений и особенностей их изменения у больных ДЦП под воздействием системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации, нами было проведено комплексное динамическое клинико-психопатологическое обследование 300 детей.
Следует отметить, что мы не выявили статистически значимых вариантов сочетания психопатологических проявлений у больных ДЦП с характером имеющихся у них двигательной и речевой патологии.
Однако существует очевидная связь между выраженностью нарушений моторики и тяжестью отмечаемых у них психических расстройств. Среди обследованных больных ДЦП только у 12% детей не было обнаружено каких-либо психических отклонений и нарушений, а в 88% случаев присутствовала разной степени выраженности психопатологическая симптоматика. Психические нарушения у них имели разнообразный характер: как по степени выраженности, так и по особенностям клинических проявлений, за исключением тех случаев ДЦП, когда в клиническую картину включались тяжелые психические расстройства психотического уровня (III группа психопатологических проявлений в нашей классификации).
Основные психопатологические синдромы, выявляемые у больных ДЦП
Распределение различных психопатологических синдромов в общей структуре психических нарушений у больных ДЦП представлено в сводной табл. 4.

Психопатологические синдромы Количество больных II о л
м(%) ж(%)
Интеллектуальная недостаточность 68 41 27
Церебрастенический синдром 34 21 13
Двигательная расторможенность 23 13 10
Эпиприступы 14 7 7
Энурез 13 7 6
Энкопрез 6 5 1
Расстройства сна 12 7 5
Тики 11 8 3
Депрессивный синдром 9 4 5
Тревожно-фобический синдром 8 4 4
Ипохондрический синдром 7 3 4
Обсессивный синдром 6 3 3
Аффективная возбудимость 17 11 6
Изменения личности 28 19 9
Невропатия 43 29 14

Характер болезненных психических проявлений у изучавшихся нами больных ДЦП был очень разнообразен. У некоторых из этих детей обнаруживались относительно легкие психические расстройства: церебрастенические, моносимптомные неврозоподобные (энурез, энкопрез, тики и т.п.), субдепрессивные, вторичные невротические. У других они были резко выраженными: глубокие степени олигофрении, психопатоподобные формы поведения, тяжелые обсессивно-фобические и ипохондрические переживания. В большинстве случаев психопатологическая симптоматика у больных ДЦП не имела «чистого» характера. Она была представлена сложными симптомои спид ромокомплексами, которые в различных вариантах и комбинациях отмечались у каждого ребенка. Так, у одного больного в клинической картине ДЦП могли одновременно присутствовать разной степени выраженности признаки интеллектуальной недостаточности, двигательная расторможенность и ночной энурез. У другого — эпилептиформный синдром, дизартрия и изменения личности по аффективно- возбудимому типу. У третьего — выраженный тревожно-фобический синдром мог сочетаться с эмоционально-волевой неустойчивостью и суицидальными высказываниями.
В зависимости от доминирования в клинической картине ДЦП того или иного психопатологического синдрома, все обследованные больные были разделены на 3 основные группы.
В первую, самую многочисленную группу (59%), вошли дети, основным психопатологическим расстройством у которых выступала интеллектуально-мнестическая недостаточность. Другие психические нарушения у них были менее выраженными и значимыми. В литературе такие особенности психики ребенка нередко обозначаются недифференцированным термином «задержка психического развития». Однако, так как интеллектуальная несостоятельность у больных ДЦП по своей выраженности колеблется в очень широком диапазоне, мы выделили в группе таких детей 4 подгруппы (см. табл.5). Подробная клиническая характеристика детей с пограничной умственной отсталостью, дебильностью, имбецильностью и идиотией подробно была представлена в этой главе ранее.
У большинства детей из первой группы на фоне доминирующих в клинике ДЦП признаков интеллектуальной недостаточности имели место и другие психопатологические проявления. Наиболее часто у этих больных отмечались такие сопутствующие нарушения, как ночной и дневной энурез, тики, двигательная расторможенность, аффективные ситуационные реакции, эпилептиформные синдромы. Однако эти расстройства отступали в клинической картине заболевания на второй план.
Сопоставление степени выраженности интеллектуально-мнестических и двигательных нарушений у больных ДЦП не выявило статисти-

Таблица 5
Характеристика психопатологических проявлений у больных ДЦП в зависимости от пола и возраста

Клиническая группа К-во больных (%) Пол (%) Возраст больных (%)
М Ж До 3 х лет 3 5 лет 6 9 лет 10 13 лет 14 17 лет
Интеллектуально-мнестическая недостаточность: 59 31 28 13 15 11 12 9
а) пограничная умственная отсталость 24 13 И 4 6 4 5 5
6) дебильность 13 4 9 3 3 2 4 1
в) имбецильность 10 5 5 2 3 2 1 1
г) идиотия 14 7 7 4 3 3 2 2
Церебрастенические, неврозоподобные и вторичные невротические расстройства 22 10 12 3 5 5 5 3
П атохарактеро логические реакции и формирования личности: 19 13 6 2 4 5 6 2
а) эпилептоидные 4 3 1 1 2 2 2
б) истероидные 9 3 6 1 1 2 2 1
в) шизоидные (аутичные) 5 3 2 1 1 2 1

чески значимых закономерностей. Однако можно было отметить тенденцию к частому сочетанию у детей с тяжелыми формами тетрапареза (особенно в стадии контроля головы ребенком и в стадии сидения) с признаками глубокой умственной отсталости. В то же время, при стертых формах ДЦП у больных, находящихся в стадиях самостоятельной ходьбы с помощью приспособлений или свободной патологической ходьбы, чаще имели место явления легкой умственной отсталости.
Во вторую группу больных ДЦП вошли дети, основными клиническими психопатологическими проявлениями заболевания которых были так называемые церебрастенические, неврозоподобные и вторичные невротические расстройства. Они составили 22% всего контингента изучавшихся больных. Основным отличительным признаком детей этой группы была их интеллектуальная сохранность. Показатель интеллекта (IQ) у этих детей колебался в пределах 90-109 баллов.
Клинические проявления церебрастенического синдрома у больных ДЦП были достаточно многочисленными и разнообразными. Они характеризовались, как и при других церебрально-органических заболеваниях, выраженностью «органического» радикала в его структуре. Типичным для таких больных было наличие явлений раздражительной слабости. Дети отличались повышенной утомляемостью, низкой умственной работоспособностью, легкой отвлекаемостью внимания и плохой памятью. Это отражалось на восприятии ими новой информации, негативно влияло на школьную успеваемость. Они хуже здоровых сверстников усваивали учебную программу, затрачивали значительно больше времени на выполнение домашних заданий. Для большинства из них были свойственны повышенная раздражительность, готовность к аффективным вспышкам. Этим детям обычно были свойственны повышенная плаксивость, капризность, раздражительность, пониженный фон настроения, немотивированное общее недовольство, иногда с дисфорическим оттенком. У некоторых из них отмечалась гиперестезия к яркому свету, громким звукам, плохая переносимость резких запахов, жары, духоты, повышенная чувствительность к холоду. Зачастую больные жаловались на различные нарушения сна: трудность засыпания, поверхностный его характер, частые ночные пробуждения, раннее утреннее пробуждение, сонливость днем. Для многих детей этой группы был характерен сниженный аппетит.
Для больных ДЦП с доминирующими в клинической картине неврозоподобными расстройствами более типичны были так называемые моносимптомные системные болезненные проявления. Помимо расстройств в двигательной сфере, у таких детей отмечались дневной или ночной энурез, заикание, привычная рвота, разнообразные тики и навязчивые подергивания тех или иных групп мышц, разного рода нарушения сна, недифференцированные страхи и опасения. В большинстве своем это были больные в возрасте до 10-12 лет. Такие дети обычно сами не обращали внимания на подобные болезненные проявления и особо ими не тяготились.
Однако с возрастом, по мере формирования личности ребенка, все чаще встречались в клинической картине заболевания более сложные неврозоподобные и невротические проявления. У больных 13-17 лет нередко среди психопатологических синдромов на первый план выступали различные депрессивные, ипохондрические, обсессивно- фобические переживания. Во многих случаях они были связаны с критической оценкой интеллектуально сохранным больным ДЦП своего состояния и психотравмирующими переживаниями, обусловленными осознанием имеющегося двигательного дефекта. Соответственно, у ребенка в ответ на эту психотравму начинали формироваться и все более доминировать в клинической картине заболевания те или иные вторичные невротические расстройства. Чаще это были разного рода истерические реакции и эгоцентрические формы поведения. Реже — психогенная астения с субдепрессивным, а иногда и выраженным депрессивным фоном настроения. У отдельных таких больных отмечались ипохондрические и даже суицидальные высказывания. Как правило, эти расстройства не носили стойкого характера и достаточно успешно поддавались психокоррекционным воздействиям.
В третью группу больных ДЦП были включены дети (19%), у которых ведущими психопатологическими проявлениями были разного рода психопатоподобные формы поведения. Эти дети, как и больные второй группы, отличались относительной сохранностью интеллекта. Их показатель IQ колебался в диапазоне 85-109 баллов.
Клиническая симптоматика больных этой группы, хотя и была достаточно «пестрой» и разнообразной, но не включала всех возможных вариантов психопатоподобных форм поведения. Характер основных психопатологических проявлений позволил выделить в ней 3 подгруппы детей: а) с доминирующими психическими нарушениями эпилептоидного круга; б) истероидного ив) шизоидного.
Больные ДЦП, включенные в подгруппу детей с эпилептоидными формами реагирования (59%), характеризовались доминированием аффективной и двигательной возбудимости, конфликтности, взрывчатости, нередко сочетающихся с педантизмом, чрезмерной аккуратностью, утрированным стремлением к справедливости и порядку. Для некоторых из них были свойственны жестокость к домашним животным, стремление причинить боль окружающим, выраженный эгоцентризм. Эти больные отличались повышенным аппетитом, бурным реагированием на любой дискомфорт, особенно на чувство голода или жажды, трудной адаптацией к новой обстановке и даже к новой одежде и игрушкам. Общий фон настроения у них чаще был сниженным. В ряде случаев имели место дисфории. У большинства детей этой подгруппы в настоящее время или в прошлом отмечались различные судорожные припадки.
В подгруппу детей с истероидными формами патологического реагирования (см. табл. 5) вошли 9% больных ДЦП, у которых на первый план в поведении выступало гипертрофированное стремление привлечь к себе внимание окружающих, иногда — преувеличение тяжести своего заболевания, стремление вызвать сочувствие и жалость к себе. При этом для них был свойственен грубый эгоизм и эгоцентризм. Периодически могли наблюдаться ситуационно обусловленные приступы гнева, двигательного возбуждения, агрессивности, кашля, головокружения, общей слабости, рвоты. Характерной являлась вегетативно-эмоциональная неустойчивость, перепады настроения от слез и плача до неукротимого смеха и безудержного веселья. Типичными были явления вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу. Больные отличались склонностью к фантазированию, демонстративному поведению и театральности. Они тщательно следили за своим внешним видом. Иногда у них имели место самооговоры, утрированные попытки самоуничижения и самообвинения, демонстрационно-шантажные суицидальные высказывания. Большинство больных этой подгруппы составили девочки.
Подгруппу больных ДЦП с шизоидными (аутическими) формами поведения образовали 5% обследованных, основными психопато-логическими проявлениями которых были замкнутость, сниженная потребность в общении с окружающими, плохая адаптация к новым ситуациям, невыразительность эмоций, общая пассивность. Для этих детей было характерно созерцательное отношение к происходящим вокруг событиям, погруженность в себя, в собственные переживания, болезненное восприятие любых перемен в привычной жизни. Они отличались малой инициативностью, боязнью всего нового, психической вялостью, общей заторможенностью, стремлением к уединению, низким аппетитом, повышенной сонливостью. Активным, живым играм, компании сверстников, даже таких же больных ДЦП, они предпочитали работу с компьютером, чтение книг, причем зачастую не по возрасту сложных. Часто удивляют окружающих своими недетскими интересами: увлеченностью философией, астрономией, древней историей и т.д. У 2-х таких больных имела место настоящая страсть к коллекционированию марок и спичечных этикеток. Эти дети были очень чувствительны, ранимы, болезненно реагировали даже на повышение голоса, ощущали свою непохожесть на других людей, выглядели на их фоне «странными», «не от мира сего». Их нередко обширные знания каких-либо отвлеченных понятий и дисциплин резко контрастировали со слабой осведомленностью, а иногда и беспомощностью в вопросах обыденной жизни. Чем старше были такие дети, тем чаще они задумывались о смысле жизни, о своем месте в ней,
могли высказывать суждения о своей никчемности, теоретизировать о возможной смерти. Общий фон настроения у них нередко был субдепрессивным. В этой подгруппе больных преобладали мальчики.
Как и во второй группе обследованных с ДЦП (с доминирующей церебрастенической, неврозоподобной и вторичной невротической симптоматикой), у большинства больных третьей группы (с эпилептоидными, истероидными, шизоидными психопатоподобными проявлениями) двигательные нарушения в целом носили меньшую выраженность, чем у детей с глубокими формами интеллектуальной недостаточности. В основном уровень их двигательного развития соответствовал стадиям стояния, ходьбы с помощью вспомогательных приспособлений и свободной патологической ходьбы.
Всем 300 обследованным больным ДЦП проводилась комплексная реабилитация по системе интенсивной нейрофизиологической реабилитации. Большинство из них (68%) получили один полный курс такого лечения, 32% детей прошли его дважды. Как видно из табл.6, те или иные положительные изменения в психическом статусе после терапии наступили у всех больных. При этом в ряде случаев они носили не только количественный, но и качественный характер. У некоторых больных заметная положительная динамика психопатологических проявлений в клинической картине ДЦП отмечалась уже после первых сеансов мануальной терапии, у других — после двухнедельного полного курса реабилитации, у третьих — после двух полных реабилитационных курсов. Эффективность метода по отношению к психопатологической симптоматике у больных ДЦП в значительной мере определялась характером доминирующих психических нарушений.
Динамика психопатологических проявлений у детей с ДЦП в процессе интенсивной нейрофизиологической реабилитации
Наибольший клинический эффект разработанной системы наблюдался у детей с относительно негрубой психической патологией. В большинстве своем (см. табл.6) это были больные ДЦП с легкими формами интеллектуальной недостаточности (пограничная умственная отсталость, дебильность) и умеренно выраженными церебрастеническими расстройствами. У 17% больных с пограничной умственной отсталостью и 9% больных с дебильностыо уже после 2-3 сеансов мануальной терапии отмечалось общее повышение активности, инициативности, улучшение выразительности речи, расширение активного словарного запаса, урежение случаев ночного энуреза. У них улучшался сон, повышался аппетит, становился более ровным общий фон настроения. Дети обнаруживали меньшую тревожность, неуверенность в себе, активнее начинали интересоваться учебой, живее контактировали с окружающими. У больных ДЦП с ведущими церебрастеническими расстройствами (II группа) в 36% случаев после 2-3 таких же сеансов лечения заметно улучшились внимание, память, скорость мыслительных процессов, усвоение новых знаний, общая работоспособность. Эти дети становились менее капризными, раздражительными, конфликтными. Исчезала плаксивость, повышалась коммуникативность, изменялось имевшееся ранее негативное отношение к лечению.

Таблица 6

Клиническая группа К-во больных Значительная эффективность,%
После 2-3 сеансов После 1 курса После 2 курса
Интеллектуально-мнестические расстройства: 177      
а) пограничная умственная отсталость 72 17 58 88
б) дебильность 39 9 29 46
в) имбецильность 30 23 23
г) идиотия 36 14 14
Церебрастенические, неврозоподобные и невротические расстройства 66 36 68 77
Психопатоподобные личностные реакции и формы поведения: 54      
а) эпилептоидные 12 25 50
6) истероидные 27 33 56
в) шизоидные 15 20 40

Больные ДЦП є более тяжелыми психопатологическими расстройствами оказались менее чувствительными к первым 2-3 сеансам лечения (см. табл.6). Хотя определенные положительные сдвиги в психическом статусе в этот период наблюдались и у некоторых из них (повышение общей активности), но эти изменения еще были слабо выраженными и не носили устойчивого характера.
К моменту окончания полного 2-х недельного курса интенсивной нейрофизиологической реабилитации, а в ряде случаев через 2-3 недели после него, отчетливые положительные сдвиги в психическом статусе обнаруживались у большинства больных, проходивших лечение. При этом они носили достаточно стабильный, а у некоторых детей — качественный характер. Однако эффективность метода была неодинаковой в группах больннх ДЦП с различными психопатологическими синдромами, доминирующими в клинической картине заболевания.
Так, проявления пограничной умственной отсталости существенно смягчались у 58% страдающих ею детей. У 29% детей с легкой формой дебильности отмечалось заметное увеличение показателей как вербального, так и невербального интеллекта, уменьшались сопутствующие заболеванию явления социальной (школьной) дезадаптации. Улучшались внимание, память, общий жизненный тонус. Повышался аппетит, нормализовался сон, дети легче и продуктивнее общались со сверстниками.
Положительные перемены произошли в состоянии психического здоровья у 23% больных с имбецильностью и у 14% больных с идиотией. И хотя они по своему интеллектуальному уровню продолжали находиться в группах умеренной и глубокой умственной отсталости, появилась определенная упорядоченность в поведении, их словарный запас, навыки опрятности несколько улучшились. Дети становились более спокойными, проявляли меньшую агрессивность, импульсивность, эмоционально адекватнее реагировали на окружающих. У них заметно повышался аппетит, нормализовался сон, урежались судорожные приступы, очищались кожные покровы от имевшихся ранее сыпей, фурункулов, угрей. Следует отметить, что уменьшение психопатологических проявлений, наблюдаемое в процессе лечения у большинства детей с глубокими формами умственной отсталости, зачастую было слабо выраженным и не всегда стойким. Но в целом уровень социально-психологической адаптации возрастал и у этих больных.
Существенно выраженной была эффективность метода в группе детей с ДЦП, страдающих церебрастеническими, неврозоподобными и вторичными невротическими расстройствами. У 68% из них после завершения курса лечения практически полностью исчезали раздражительность, плаксивость, капризность, нарушения сна, немотивированная тревога, явлення энуреза. Улучшились общий фон настроения, активное внимание, память, аппетит. Дети становились живее, жизнерадостнее, легче и активнее вступали в контакты с окружающими. У них расширялся круг интересов, появлялось желание посещать школу, учиться, формировались новые мотивации, повышалась работоспособность, возрастала устойчивость к стрессорным воздействиям.
Психопатоподобные проявления и неадекватные формы психо-логической защиты у детей с ДЦП оказались более устойчивыми к первому курсу интенсивной нейрофизиологической реабилитации. После начальных 2-3 сеансов лечения у большинства больных этой группы каких-либо заметных сдвигов в психическом состоянии практически не происходило. Однако по мере его продолжения психопатологические проявления начинали смягчаться. В подгруппе больных с эпилептоидными нарушениями к концу 1-го курса интенсивной терапии положительные сдвиги в психической сфере наблюдались в 25% случаев. Снизилась склонность к аффективным реакциям, дисфориям, уменьшились агрессивность, злопамятность, конфликтность с окружающими. Поведение стало адекватнее, мягче, спокойнее. Заметно повысился темп мыслительных процессов, переключаем()СТЬ с одного вида деятельности на другой, уменьшились явления педантичности, былой нетерпимости к любым жизненным переменам, редуцировались пароксизмальные и гиперкинетические расстройства.
После первого курса интенсивной терапии у детей с истероидными проявлениями заметное смягчение и устранение основной психопатологической симптоматики имело место в 33% случаев. Почти полностью исчезали капризность, демонстративность, адекватнее становилось общение как в кругу семьи, так и со сверстниками. Менее выраженными становились проявления эгоизма и эгоцентризма. Более реалистично, особенно больные старшего детского возраста, начинали оценивать состояние здоровья и свои возможности. У них появлялись более адекватные планы на будущее.
После первого курса нейрофизиологической реабилитации заметный положительный эффект в отношении психического здоровья наступил и у 20% больных ДЦП с ведущей шизоидной психопатологической симптоматикой. У них заметно повысился общий энергетический потенциал, дети становились активнее в контактах с окружающими. Более адекватными и социально приемлемыми становились их интересы и увлечения. Исчезали мысли о своей ущербности, непохожести на других людей, уменьшалась склонность к бесплодном}'' философствованию. Возникало желание к включению в игры со сверстниками, к социальному самоутверждению, менее болезненно воспринималось внимание чужих людей к себе.
Однако, как показали результаты исследования (см.табл. 6), для достижения стойкого положительного эффекта у больных ДЦП с выраженной психопатологической симптоматикой одного курса системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации обычно было недостаточно. Обнаружилась определенная закономерность: чем тяжелее психические нарушения у ребенка, чем теснее они связаны с личностью больного, чем обширнее и выраженнее лежащее в их основе органическое повреждение головного мозга, тем чаще и интенсивнее должно проводиться лечение. 38% обследованных получили 2-й курс интенсивной реабилитации. После его завершения значительное улучшение состояния психического здоровья, как видно из табл. 6, наступило у 88% больных ДЦП с пограничной умственной отсталостью, у 46% — детей с дебильностью, у 23% — с имбецильноотью, у 14% — с идиотией. При этом у больных с ведущей церебрастенической или неврозоподобной симптоматикой оно после 2-го курса терапии наблюдалось в 77% случаев, с эпилептиформной — у 50%, с истероидной — у 56%, с шизоидной — у 40%. Ни у одного из больных в процессе лечения и после него не наступило какого-либо ухудшения психического здоровья. Более того, они значительно легче стали переносить те экзогенные вредные влияния, которые ранее негативно отражались на основном заболевании: простуды, физические и психические травмы, пищевые отравления.
Таким образом, система интенсивной нейрофизиологической реабилитации является весьма эффективной при лечении психопатологических проявлений у детей с ДЦП. Однако эффективность метода оказалась различной при разных клинических формах психических нарушений. Наиболее выраженной она была у больных с церебрастенической и неврозоподобной симптоматикой, а также с пограничной умственной отсталостью. Несколько слабее эффект 1-2 курсов лечения был у больных с легкими формами слабоумия, неадекватными формами поведения и личностными реакциями. Наименее результативным он оказался у детей с умеренной и глубокой умственной отсталостью.
Разработанный метод обладает большим спектром лечебно-коррекционных возможностей в детской психиатрической практике, причем не только при ДЦП, но и при других нервно-психических расстройствах. Поэтому требуется дальнейшее исследование показаний к его назначению и дифференцированных схем применения при различных клинических формах нервно-психических заболеваний детского возраста.

 

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.