Законодательство

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина в результате несчастного случая на производстве

В … районный (городской) суд края/республики/области
Истец: ___________________________
Адрес: ___________________________
___________________________
Ответчик: _________________________
Адрес: ___________________________
___________________________
Цена иска __________ руб.

Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровьяв результате несчастного случая на производстве

В период с "___"______________года по "__"______________года я работал в (наименование организации), в должности … (указать должность), выполняя работу … (указать выполняемую работу) и получая заработную плату в размере ____________ рублей в месяц.
"___"_______________г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье ….. (указать обстоятельства, при которых это произошло).
Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается … (указать документы, подтверждающие вину ответчика). (приложение №__)
По заключению МСЭ от "__"___________года, результатом несчастного случая степень утраты профессиональной трудоспособности - ____%, в результате чего я признан инвалидом ___ группы. (приложение №__)
В результате несчастного случая и потери трудоспособности я был вынужден понести дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, а именно: _________________ (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) в сумме __________ рублей. Данные расходы могут подтвердить (указать документ/свидетеля)(приложение №__)
"__"__________года я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответ не получил (отказ).
В соответствии со ст. 1084 - 1086 ГК РФ

Прошу:

1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части заработка, соответствующем степени утраты трудоспособности вследствие увечья, что составляет ___ рублей.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов единовременно в размере ____ рублей.

Приложение:
1. Акт о несчастном случае
2. справка МСЭ о степени утраты трудоспособности
3. Справки о размере заработной плате до увечья и после
4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы
5. Копия искового заявления для ответчика

Дата "___"__________________года Подпись ___________