Законодательство

Исковое заявление о выплате компенсации за приобретенное ТСР

В _______________ районный суд

Истец: ________________________
(ФИО гражданина)
адрес: ________________________,
телефон: __________,
эл. почта: ____________________

Представитель истца: ___________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации)
адрес: ____________________,
телефон: __________,
эл. почта: ____________________

Ответчик: ____________________
_____________________________
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации
(или: исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации))
адрес: ______________________,
телефон: __________,
эл. почта: ___________________

Цена иска: ________________ рубле
Госпошлина: _______________ рублей

Исковое заявление
о выплате компенсации за приобретенное техническое средство

«__» ________ _____ г. истец был направлен на медико-социальную экспертизу в ___________________,
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
по результатам которой был признан инвалидом ___ группы, что подтверждается Актом освидетельствования от «__» ___________ ____ г. N _____.
На основе Решения от «__» ____________ ____ г. N _____ _____________________ (наименование уполномоченного органа)
была разработана индивидуальная программа ______________________,
в том числе необходимость приобретения следующего технического средства: ________________________.
«__» ___________ ____ г. указанное техническое средство - _________________________________________
(указать наименование, производителя, модель)
стоимостью _____ (__________) рублей было самостоятельно приобретено истцом за счет собственных средств, что подтверждается __________________________.
«___»_____________ ____ г. истцом ответчику было направлено заявление о выплате компенсации за самостоятельно приобретенное за собственный счет техническое средство реабилитации.
К заявлению от «__» _________ ___ г. были приложены следующие документы, предусмотренные п. 5 Порядка выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 57н: ______________________ я_____________________, что подтверждается _________________________.
«__» ___________ ____ г. _________________________
(наименование уполномоченного органа)
было принято Решение N ___ о выплате ответчиком истцу компенсации в размере ____ (_______________________) рублей.
Согласно ч. 6 ст. 11 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», если предусмотренные индивидуальной программой реабилитации техническое средство реабилитации и (или) услуга не могут быть предоставлены инвалиду либо если инвалид приобрел соответствующее техническое средство реабилитации и (или) оплатил услугу за собственный счет, ему выплачивается компенсация в размере стоимости приобретенного технического средства реабилитации и (или) оказанной услуги, но не более стоимости соответствующего технического средства реабилитации и (или) услуги, предоставляемых в порядке, установленном ч. 14 ст. 11.1 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Порядок выплаты такой компенсации, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации, определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
Однако по настоящее время ответчиком истцу компенсация в размере _____ (_______________________________) рублей за самостоятельно приобретенное за собственный счет техническое средство реабилитации выплачена не была.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 6 ст. 11 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», п. п. 2 - 7 Порядка выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 57н, ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

Прошу:

Обязать ответчика выплатить компенсацию в размере _____ (________________________) рублей за самостоятельно приобретенное истцом за собственный счет техническое средство реабилитации.

Приложения:
1. Копия Акта освидетельствования от «__» ___________ ____ г. N _____.
2. Копия индивидуальной программы реабилитации от «__» ___________ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие приобретение технического средства.
4. Копия заявления истца от «__» ___________ ____ г. о выплате ответчиком компенсации за самостоятельно приобретенное за собственный счет техническое средство.
5. Решение от «__» ___________ ____ г. N _____ о выплате истцу компенсации.
6. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
7. Расчет суммы исковых требований.
8. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
9. Доверенность представителя от «__» ___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

Дата «___» __________ ____ г. (подпись) _____________