Законодательство

Заявление об отказе от вида (или формы, объема) реабилитационных мероприятий

______________________________
(наименование уполномоченного органа)
адрес: _______________________

от ___________________________
(ФИО гражданина)
адрес: _______________________,
телефон: _________,
эл. почта: _____________________

Представитель (законный представитель): ________________
адрес: ________________________,
телефон: _________,
эл. почта: _____________________

Заявление
об отказе от вида (или: формы, объема)
реабилитационных мероприятий

«___»__________ ____ г. _____________________
(ФИО гражданина)
был направлен на медико-социальную экспертизу в __________________,
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
по результатам которой был признан инвалидом ___ группы, что подтверждается Актом освидетельствования от «___» _______ ____ г. N __
На основе Решения от «___»___________ ____ г. N________________
___________________________ (наименование уполномоченного органа)
была разработана индивидуальная программа реабилитации ______________________ включающая в себя
(ФИО гражданина)
следующие реабилитационные мероприятия: __________________________.
Согласно ч. 5 ст. 11 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О
социальной защите инвалидов в Российской Федерации" индивидуальная программа реабилитации имеет для инвалида рекомендательный характер, он вправе отказаться от того или иного вида, формы и объема реабилитационных мероприятий, а также от реализации программы в целом. Инвалид вправе самостоятельно решить вопрос об обеспечении себя конкретным техническим средством реабилитации или видом реабилитации, включая кресла-коляски, протезно-ортопедические изделия, печатные издания со специальным шрифтом, звукоусиливающую аппаратуру, сигнализаторы, видеоматериалы с субтитрами или сурдопереводом, другими аналогичными средствами.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 5 ст. 11 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», ________________________
(ФИО гражданина)
отказывается от следующего вида (или: формы, объема) реабилитационных мероприятий: ____________________.

Приложения:
1. Копия Акта освидетельствования от «___» __________ ____ г. N _____.
2. Копия индивидуальной программы реабилитации от «__»_______ ___ г. N _____.
3. Доверенность представителя от «___» __________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем) либо иной документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

Дата «___» __________ ____ г. (подпись) _____________