Законодательство

Заявление о выдаче дубликата справки МСЭ

______________________________

(наименование федерального государственногоучреждения медико-социальной экспертизы)
Адрес: ________________________
От ____________________________(ФИО инвалида)
адрес: ________________________,
телефон: _______________,
адрес электронной почты: ________

Заявление
о выдаче дубликата справки
медико-социальной экспертизы

_____________________________
(ФИО инвалида, паспортные данные, адрес)
с «___» __________ ____ г. является лицом с ограниченными возможностями в форме стойкого нарушения функций организма, обусловленного заболеваниями (последствиями травм или дефектами) - ________________________, что
(указать диагноз)
подтверждается _____________________.
Наряду с указанными заболеваниями (последствиями травм или дефектами) у________________ выявлено ограничение жизнедеятельности в форме полной(или: частичной) утраты способности (или возможности) осуществлять самообслуживание (самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью) ему необходимы меры социальной защиты, включая реабилитацию.
Также у него нарушены следующие функции жизнедеятельности человека:
______________________________ (в соответствии с п. 5 Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 29.09.2014 N 664н)
При наличии таких показаний _____________________ был признан (ФИО инвалида)
Инвалидом __ степени, что подтверждается Актом освидетельствования от «___»______________ _______ г. и Справкой, выданной __________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
от «___»_________ ____ г. N ___.
Указанная Справка утрачена (или: испорчена) «___»__________ ____ г. при следующих обстоятельствах ___________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 9 Порядка составления форм справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 29.09.2014 N 664н, прошу выдать дубликат Справки медико-социальной экспертизы от «___» _____________ _____ г.
N ___.

Дата: «___»_________ ____ г. (подпись) ___________________