aupam.ru

Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Законодательство

Заявление в Бюро МСЭ о проведении медико-социальной экспертизы

Руководителю бюро № ___ – филиала ФКУ «ГБ МСЭ по
__________________» (указать регион)
Минтруда России
__________________
(указать инициалы и фамилию руководителя бюро, адрес бюро)
от: _________________
(указать ФИО заявителя, его законного представителя)

паспорт: серия _________, № _______,
выдан __________________ (указать дату и место выдачи)
СНИЛС: _________ - _________ - _________
(указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
проживающего(ей) по адресу:
___________________________
(указать адрес места жительства, пребывания)
адрес электронной почты: ____________________
(указать e-mail)
контактный телефон: ______________

Заявление

Прошу провести медико-социальную экспертизу ______________________ (указать Ф. И. О. освидетельствуемого лица)
с целью:
☐ определения инвалидности
☐определения степени утраты профессиональной трудоспособности
☐установления причины смерти инвалида
☐разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)
☐разработки программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая на производстве или
профессионального заболевания
☐изменение причины инвалидности
☐в других целях (указать, каких):
_____________________
(указать и представить документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина)
На обработку персональных данных (Ф. И. О., дата рождения, пол, семейное положение, данные об образовании, профессиональные данные, паспортные данные, СНИЛС, контактный телефон, адрес проживания (пребывания), электронный адрес, сведения о состоянии здоровья, антропометрические данные) в учреждениях медико-социальной экспертизы согласен(а): ☐да ☐нет (нужное отметить)
Нуждаюсь в предоставлении услуги по сурдопереводу: ☐да ☐нет (нужное отметить)
Нуждаюсь в предоставлении услуги по тифлосурдопереводу: ☐да ☐нет (нужное отметить)

Дата «___» __________ ____ г. (подпись) _____________

Назад Оглавление Далее