Советы по уходу

Раздел 21. Уход за подростком при пограничных состояниях и заболеваниях

Травмы подростков

Несмотря на проведение профилактических мероприятий, травматизм в целом, особенно детский, с каждым годом увеличивается. В структуре смертности травмы занимают 3–4-е место.

Все чаще встречаются тяжелые изолированные черепно-мозговые травмы, а также их сочетание с повреждениями скелета и внутренних органов.

С момента рождения и до 18 лет в организме детей и подростков происходят постоянные изменения, связанные с его ростом и развитием. Поэтому любая травма у детей протекает своеобразно, отличаясь от такового течения у взрослых, что требует особого подхода к организации оказания квалифицированной и специализированной помощи.

В последние годы отмечается тенденция к увеличению количества пострадавших от дорожно-транспортных происшествий, что связано с ростом числа автомототранспорта, управляемого в большинстве автолюбителями, а также недостаточным знаниям правил движения и несоблюдением их детьми и подростками.

В нынешнее время как в школе, так и в средствах массовой информации (на телевидении, радио) требования к обучению детей правилам дорожного движения значительно снижены.

Возрастание в структуре детского травматизма множественных и сочетанных повреждений, термических травм, приводящих в ряде случаев к инвалидизации, определяет необходимость развития изучения правил дорожного движения и последствий их нарушения, вопросов оказания помощи при термической травме.

Ожог – это повреждение ткани вследствие воздействия тепла, химических веществ или электричества. Обычно при ожогах поражается кожа, но иногда могут быть обожжены подкожные ткани и внутренние органы. А в некоторых случаях возможно поражение внутренних органов без поражения кожи. Так, осознанное или случайное употребление внутрь очень горячей жидкости, кислоты или щелочи может привести к ожогу пищевода и желудка, а вдыхание дыма и горячего воздуха (например, при пожаре) может стать причиной ожога дыхательных путей.

Драматичность ожоговой травмы пищевода у детей, острота вызываемого патологического процесса, развитие тяжелых осложнений, неудовлетворительные результаты лечения поставили химический ожог пищевода и его последствия в один ряд с другими актуальными проблемами детской хирургии.

При ожоге происходит омертвление, или, как говорят медики, некроз тканей. Из кровеносных сосудов обожженной ткани начинает просачиваться плазма – жидкая часть крови, и именно поэтому ожоги часто сопровождаются отеками, а в тяжелых случаях – обезвоживанием организма. Тяжесть ожога зависит от площади пораженной ткани и глубины повреждения. По статистике, 80% всех ожогов – случаи легкие, поэтому необходимая помощь пострадавшему, которая складывается из 6 последовательных действий – шагов, может быть оказана в домашних условиях.

Первый шаг – следует снять одежду, особенно если она продолжает тлеть. Синтетические ткани в большей степени подвержены тлению, и, как следствие, они способны больше повреждать кожу.

Второй шаг – пораженную часть тела следует немедленно погрузить в емкость с прохладной водой. Хотя, надо отметить, что идеальным вариантом является холодная, проточная вода.

Третий шаг – при термическом ожоге пальцев рук очень важно как можно раньше снять кольца и перстни. Ведь, как было сказано выше, ожоги часто сопровождаются отеками.

Четвертым шагом проводят первичный туалет ожоговой раны. Для этого необходимо промыть пораженный участок тела 0,25%-ным раствором нашатырного спирта или 3%-ным раствором борной кислоты. Эти вещества обладают антисептическими свойствами и поэтому предупреждают инфицирование обожженной поверхности.

Пятый шаг – обожженный участок тела следует держать в приподнятом положении. Это позволит уменьшить отечность и боль.

Шестой шаг – вызвать врача.

Ожоги глаз бывают термическими и химическими. Термические ожоги вызываются огнем, расплавленным металлом, кипящей водой и др. Тяжелые термические ожоги могут вести к некрозу конъюнктивы, роговой оболочки и склеры с последующим образованием рубцового помутнения роговой оболочки и сращений между веками и глазным яблоком.

Химические ожоги глаз вызываются главным образом кислотами и щелочами. Кислоты вызывают более поверхностное поражение, щелочи оказывают глубокое повреждающее действие.

Особенно тяжелы ожоги негашеной известью. Очень большое значение при химических ожогах глаз имеет оказание неотложной помощи пострадавшему.

Необходимо немедленное обильное промывание глаз водой. Затем глаза больного следует тщательно осмотреть, обязательно вывернув веки. Если имеются частицы металла, извести и другие инородные тела, их надо осторожно удалить влажным ватным тампоном. Затем закладывают за веки дезинфицирующие мази, после чего больного направляют к окулисту.

Алкогольные и другие отравления

Характер влияния алкоголя на организм человека давно и подробно изучен физиологами и медиками.

Что касается подростков, то острое алкогольное отравление приводит, например, по данным В.И. Демченко (1980 г.), к значительным изменениям деятельности сердечно-сосудистой системы, проявляющимся в:

1) побледнении кожных покровов;

2) акроцианозе;

3) тахикардии и приглушенности сердечных тонов.

Характерным проявлением алкогольного отравления является многократная рвота.

Даже единичное употребление небольших доз спиртных напитков сопровождается у подростков выраженными проявлениями интоксикации, особенно нервной системы. Наиболее тяжелые отравления наблюдаются у лиц с отягощенным анамнезом, на фоне органической церебральной недостаточности или сопутствующей соматической патологии.

Значительно менее однозначно можно описать характер влияния алкоголя на психику подростка. В целом клиническая картина выраженного опьянения подростка выглядит в большинстве случаев так:

1) кратковременное возбуждение сменяется затем общим угнетением;

2) оглушенность;

3) нарастающая сонливость;

4) вялость;

5) замедленная бессвязная речь;

6) потеря ориентации.

Отравление алкоголем

Коматозное состояние со следующей симптоматикой: кожа липкая, холодная, покраснение лица и гиперемия коньюнктив, понижение температуры тела, повторная рвота, непроизвольное выделение экскрементов.

Отравление суррогатами

Симптомы зависят от дозы – отмечаются опьянение, тошнота, слабость, рвота, боли в животе, головная боль, головокружение, боли в икроножных мышцах, неясность видения, мелькание мушек перед глазами, слепота.

Наблюдается ослабленная реакция зрачков на свет, сознание спутано. Возможны психомоторное возбуждение, судороги, кома, тахикардия с последующим замедлением и нарушением ритма сердца. Артериальное давление сначала повышено, а потом падает. Развивается паралич дыхания. Острая сердечная недостаточность быстро прогрессирует в сочетании с центральным нарушением дыхания.

Методы активной дезинтоксикации организма при отравлении алкоголем не являются специфическими и носят общий характер.

Отравление развивается быстро при приеме внутрь токсических доз этилового алкоголя (300–500 мл). Необходимо обильное промывание желудка и бобращение к врачу.

При отравлении cуррогатами рекомендуется обильное промывание желудка большим количеством теплой воды, обильное питье теплого и сладкого чая и немедленное обращение к врачу.

Употребление наркотиков

Прежде всего необходимо поставить диагноз. Дело это тонкое и деликатное. Возбуждение или апатия, беспричинный смех или сонливость, даже незнакомый запах от ребенка – еще не повод для однозначных выводов. А вот если подросток на следующий день после нового знакомства рвется снова в ту же компанию или, наоборот, хочет уединиться – это уже подозрительно.

Психологи заметили, что характерный признак наркомании у подростков – быстро развивающаяся склонность ко лжи. Поэтому действовать надо предельно осторожно. Особо опасны прямые вопросы: «Где взял наркотики?», «С кем ты колешься?» и т.п. Так вы рискуете полностью потерять контакт с ребенком. Точный ответ может дать его «бюджет». Если ежедневно ребенок тратит 100 рублей и больше – постарайтесь выяснить, куда уходят деньги. За постановкой диагноза следует лечение. Это процесс медленный, требующий огромного терпения не только от врачей, но и от родителей. Лечить наркомана принудительно нет смысла. Но сами наркоманы начинают «бить тревогу» лишь на поздних стадиях болезни, когда наркотик нужен уже не ради «кайфа», а из страха «ломки». И обращаются чаще не к медикам, а к «самолечению» – принимают разные комбинации лекарств. Вот тут-то в компании наркоманов и происходят первые смертельные случаи. Подростки впервые пугаются за свою жизнь. Первое слабое желание победить болезнь – великий шанс, родители и врачи должны осторожно и тактично воспользоваться им.

Часто для успешного лечения надо изолировать подростка от компании. Но как? Переехать в другой город или хотя бы в другой район? Это непросто даже для человека со средствами. Взять отпуск и уехать с ребенком в деревню, временно пожить у родственников? Готовых рецептов нет, надо действовать по ситуации. Главное – понять, что от вас зависит судьба ребенка.

Первый шаг лечения – снять «ломку».

Например, для избавления от опиумной (героиновой) зависимости используется т. н. метадоновая программа – курс приема под наблюдением врача синтетического аналога морфина – метадона. Полный курс метадоновой программы может продолжаться до 2 лет, но никак не меньше 3 месяцев. Важно учесть, что сам метадон – тоже наркотик, хотя и слабее морфина. Поэтому самолечение метадоном опасно: при неопиатной наркомании он может спровоцировать опиатную зависимость.

После преодоления абстинентного синдрома начинается 2-й этап – борьба с психологической зависимостью.

Это тоже долгий процесс: наркоман должен отвыкнуть от прежнего образа жизни. Здесь ребенку особенно необходима помощь и поддержка близких.

И метадоновый курс, и психотерапия – методы не только длительные, но и дорогие. К тому же их эффективность не превышает 70%. Существует еще один терапевтический метод с высокими показателями выздоровления. Речь идет о «Программе 12 шагов», христианском движении, возникшем еще в конце XIX в. С 1935 г. в рамках этой программы существует движение «Анонимные Алкоголики», а с 1960-х – «Анонимные Наркоманы».

Подростковая беременность

Возросшая сексуальная активность среди подростков связана несколькими видами риска, в т. ч. нежелательными беременностями и рождениями, абортами, заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП), и материнской смертностью.

Доля детей, родившихся вне зарегистрированного брака, у российских подростков растет; согласно данным Госкомстата, 30–40% рождений у женщин в возрасте 15–19 лет происходит вне брака.

C другой стороны, уровень абортов у женщин в возрасте до 20 лет в России – один из самых высоких в развитом мире.

Ряд специальных обследований свидетельствует, что девушки-подростки теряются в ситуации незапланированной беременности, откладывают обращение к медикам, а также плохо знают об учреждениях, призванных оказывать помощь в репродуктивной сфере (Амирова, 1996 г.; Каталова, 1997 г.; Каткова и др., 1999 г.).

Выборочные опросы показали, что многие аборты у подростков приводят к осложнениям, таким как нарушение менструального цикла и воспалительные заболевания (Перминова, 1993 г.).

Обобщенная оценка распространенности абортов, основанная как на официальных данных, так и на данных выборочных обследований, такова: 5–10% женщин в возрасте 15–19 лет перенесли по крайней мере один аборт, от 30 до 60% беременностей в возрасте до 20 лет прерывается абортом.

Согласно официальной статистике, в возрасте до 20 лет на 100 рождений приходится около 130 абортов (Госкомстат, 1999 г.).

Аборт может привести к эмоциональному стрессу, который может нарушить течение всех психических и физических процессов в организме. Практически во всех работах, посвященных проблеме абортов, медики отмечают, что их наличие в анамнезе является фактором риска развития в дальнейшем гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов, перинатальной и младенческой смертности, здоровья детей в целом.

Существует мнение, что почти у каждой третьей женщины после аборта возникает осложнение, а у прервавших первую беременность – почти у каждой второй (Шнейдерман, 1991 г.).

При опросе подростков г. Москвы в середине 1980-х гг. более половины девушек, имевших в анамнезе аборт, сообщили об осложнениях. Среди осложнений преобладали нарушения менструального цикла (59,1%) и воспалительные заболевания матки и придатков (27,3%). Подростки указывали также на депрессивное состояние, вызванное стрессом в связи с оперативным вмешательством (9,1%) (Перминова, Сотникова, 1993 г.).

Большинство российских подростков не используют методы контрацепции во время первого сексуального контакта; а тот, кто использует полагается главным образом, на презервативы и традиционные методы.

Препятствиями к использованию контрацепции подростки при опросах называли следующие факторы (Алленова, 1990 г.; Шарапова, 1998 г.):

1) недостаточную информированность;

2) мнение об отрицательном влиянии контрацептивных средств на здоровье;

3) их ненадежность;

4) сложность применения;

5) дороговизну;

6) собственную моральную неподготовленность;

7) желание сохранить тайну интимных отношений от родственников, знакомых, врачей.

Вместе с тем необходимо знать, что в структуре материнской смертности доля умерших по причине аборта составляет стабильно высокую долю (в 1997 г. – 24,3%). При этом основную часть среди всех умерших от аборта составляют те, кто перенес криминальные, внебольничные аборты, чаще при позднем сроке беременности. По результатам одного исследования (Шарапова, 1998 г.), среди женщин, умерших от внебольничного аборта, 62% имели в анамнезе более 3 прерванных беременностей, а более трети умерших – 5 и более абортов. Не обращались к врачу по поводу настоящей беременности 65% умерших от аборта, что свидетельствует прежде всего о низком уровне образования и медицинской культуры определенной части населения.

Статистика Минздрава свидетельствует об ухудшении состояния здоровья беременных и рожениц всех возрастов.

В 1998 г. в среднем по России из числа закончивших беременность 38,6% женщин страдали анемией, 18,5% – поздними токсикозами, 15,4% – болезнями мочеполовой системы, 10% – болезнями системы кровообращения. Число нормальных родов, по данным официальной статистики Минздрава РФ, с 1985 по 1998 г. снизилось с 55,8 до 30%. Участились такие осложнения родов, как поздний токсикоз, анемия, аномалия родовой деятельности, родовой сепсис, дисфункция щитовидной железы.

У самых молодых женщин ситуация несколько хуже в силу возрастной предрасположенности к осложнениям, а также в силу того, что у них, как правило, это первые роды. Согласно данным Минздрава, среди подростков 15–17 лет число осложнений беременности, родов и послеродового периода увеличилось с 1991 по 1997 г. в 2,7 раза.

Помощь беременным подросткам

В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (№ 5487-1 от 22.07.1993 г. (с изменениями от 02.03.1998 г.)) определены права граждан в области охраны здоровья, основанные на Конституции. В них предусматривается право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличию социально значимых заболеваний, по медико-психологическим аспектам брачно-семейных отношений и некоторые другие консультации. Для реализации этого права в РФ создана служба охраны здоровья женщин, обеспечивающая доступную квалифицированную медицинскую помощь при беременности, родах и гинекологических заболеваниях.

Одним из важнейших разделов федеральной программы «Планирование семьи» является охрана репродуктивного здоровья подростков и молодежи, их половое воспитание.

В рамках федеральной программы Министерством общего и профессионального образования РФ совместно с Министерством здравоохранения были подготовлены программы полового воспитания детей и подростков, учебные программы для студентов педагогических вузов и институтов повышения квалификации работников образовательных учреждений.

В ходе реализации программы «Планирование семьи» практически создана служба планирования семьи в стране. На всех территориях созданы учреждения планирования семьи и репродукции (сейчас действует около 300 центров планирования семьи и репродукции), относящиеся к системе Минздрава.

В 1990-е гг. в России была создана сеть общественных структур, занимающихся проблемами охраны репродуктивного здоровья женщин. Среди них: Российская ассоциация «Планирование семьи» (более 50 территориальных отделений), Российское общество по контрацепции (более 40 филиалов), Международный женский центр «Будущее женщины», Международная ассоциация «Семья и здоровье», Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка (37 филиалов), Российская ассоциация по профилактике инфекций, передаваемых половым путем (САНАМ) и некоторые другие.

В результате совместной работы государственной сети учреждений планирования семьи и общественных организаций были обеспечены реальные результаты, например снижение числа абортов и особенно криминальных, улучшение структуры контрацепции, хотя проблем в этой области остается еще немало.

Сегодня кабинеты детских и подростковых гинекологов функционируют во всех областных и краевых центрах, в городах с численностью населения 300–500 тыс. чел. Для девочек старше 14 лет подростковые гинекологические кабинеты работают при женских консультациях по месту жительства или при Центрах планирования семьи и репродукции.

Однако специализированных центров по планированию семьи для подростков еще очень мало.

Несмотря на множество структур, обязанных обеспечивать права женщин и детей в области охраны здоровья, законы и постановления, гарантирующие эти права, многие права на практике не реализуются. В частности, расширяются платные медицинские услуги, в т. ч. при производстве абортов, обследовании беременных.

Минздрав рекомендует проводить ежегодные профилактические гинекологические осмотры девушек 15–18 лет, но на практике такие осмотры проводятся нерегулярно.

Опрос москвичек 15–17 лет в середине 1990-х гг. показал, что опять же около половины девушек не были у врача-гинеколога. 40% ответили, что обратятся к врачу лишь в случае крайней необходимости, 12% – что стесняются (Зарубина, 1998 г.). Среди причин, не позволивших подростку прийдти на прием к врачу-гинекологу, были названы «не уверена, что буду правильно понята врачом», «стесняюсь», «врачи не разговаривают на эти темы с подростками», «боюсь, что о визите узнают родители» (Гребешева и др., 1990 г.; Гулевская, 1992 г.).

Основными причинами обращения подростков в женскую консультацию были гинекологические заболевания (37,3%) и наличие беременности (37,8%), и только 0,7% девушек обратились за получением совета по контрацепции (Гулевская, 1991 г.; 1992 г.).

Как в 1980-е, так и в 1990-е гг. главным источником информации о методах и средствах контрацепции были названы друзья и знакомые, на 2-м месте – телевидение, кино и специальная литература.

Небольшая часть подростков получает сведения по планированию семьи от родителей и меньше всего – в школе и от медицинских работников. Большинство опрошенных подростков в разных районах и в разные годы отметили, что они нуждаются в медико-консультативной помощи и предпочитают получать информацию о планировании семьи от специалистов (Гулевская, 1991 г.; 1992 г.; Каталова и Богатова, 1997 г.; Зарубина, 1998 г.). Но организована такая помощь должна быть в рамках специальных молодежных центров, а не взрослых поликлиник.

Таким образом, медицинская и психологическая помощь по предупреждению нежелательной беременности должна быть доступной для подростков. Необходимо обеспечить индивидуальный подбор современных методов и средств контрацепции с учетом состояния здоровья и особенностей репродуктивного поведения.

Консультативную помощь подросткам должны оказывать специально подготовленные подростковые врачи и акушеры-гинекологи. Подростков необходимо информировать о существовании и доступности медико-консультативных молодежных центров, необходимым условием работы которых являются гарантия конфиденциальности и доброжелательное, тактичное отношение персонала.