Советы по уходу

25. Гемостаз

25.1. Виды кровотечений

Гемостаз (haemostasis от грег. haima, кровь + stasis, стояние) - остановка кровотечения.
Кровотечением (haemorrhagia от грег. haima, кровь + rhein, течь), называется истечение крови из сосудов или полостей сердца при нарушении их целостности. Большая потеря крови - кровопотеря (haematozaemia), несовместима с жизнью в связи с уменьшением объёма циркулирующей крови (ОЦК) в сосудах. Это ведёт к нарушению функции жизненно важных органов (в первую очередь головного мозга из-за его обескровливания). Быстрое падение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. или снижение гемоглобина крови на 1/3 исходной величины при острой кровопотере приводят к смерти больного, так как компенсаторные механизмы организма не могут предупредить анемию мозга. Основной причиной кровотечения является травма, приводящая к нарушению целостности сосуда. Реже кровотечение возникает при поражении сосудов патологическим процессом (опухоль, воспалительный процесс, нарушение проницаемости сосудистой стенки и др.).
В зависимости от механизма, способствующего выходу крови за пределы сосудистой стенки, принято различать кровотечение от:
- разрыва и разреза сосуда:
- разъедания (эрозии) стенки сосуда:
- просачивания крови через стенку сосуда.
В основе классификации кровотечений лежат также клинические, анатомические и временные признаки.
Острое кровотечение характеризуется быстрым развитием клинических признаков. При этом степень выраженности последних определяется активностью выхода крови из сосуда. Потеря крови, составляющая 4,0-4,5% по отношению к массе тела, считается смертельной. Подобное состояние требует немедленных действий окружающих людей.
Хроническое кровотечение не имеет столь выраженной клинической картины. К этому виду кровотечений относятся небольшие по объёму кровопотери, которые часто повторяются и нередко приводят к развитию у больного анемии (anaemia, от грег. anaimos - бескровный).
В зависимости от места, куда изливается кровь, различают:
- внутритканевое кровотечение, когда выходящая из сосудов кровь пропитывает окружающие повреждённые сосуды ткани, вызывая образование пе-техий, экхимозов и кровоподтёков, или скапливается в межтканевых промежутках, раздвигая ткани и образуя гематому - опухолеподобное скопление излившейся крови;
- наружное кровотечение проявляется истечением крови во внешнюю среду и легко диагностируется:
- внутреннее кровотечение характеризуется истечением крови в какую-либо полость организма. Если полость имеет прямую связь с окружающей средой и кровь из полости изливается наружу, то такое кровотечение принято называть открытым (кровотечение из полости носа, желудочное, маточное). Если полость замкнута и не имеет связи с окружающей средой, то возникающие внутриполостные кровотечения называются закрытыми (кровотечение в брюшную и плевральную полости, в полость сустава, в сердечную сорочку).
Чаще всего источником истечения крови являются сосуды, по характеру которых различают артериальные, венозные и капиллярные кровотечения. Помимо этого, кровотечение может возникнуть при повреждении сердца и паренхиматозного органа. Последнее получило название паренхиматозного.
Следует различать кровотечения и по времени их появления. Так, если кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда, паренхиматозного органа или сердца, то оно называется первичным. Если возникшее при нарушении целостности сосуда кровотечение остановлено или остановилось самостоятельно, но через некоторое время в этом же месте вновь началось, то такое кровотечение принято называть вторичным. В зависимости от времени его возникновения выделяют раннее и позднее кровотечения.

25.2. Способы остановки кровотечения

В клинической практике принято различать самопроизвольную остановку кровотечения, когда оно останавливается самостоятельно за счёт включения в действие биологических факторов самого организма, и искусственную, при которой кровотечение останавливается в результате вмешательства извне. Последняя, в зависимости от времени прекращения кровотечения, при действии внешнего фактора разделяется на временную и окончательную.
Самопроизвольная остановка кровотечения возможна при нарушении целостности небольших по калибру сосудов, когда скорость вытекания крови из сосуда очень мала. В этих случаях остановка кровотечения происходит вследствие образования в плазме крови фермента тромбина, участвующего в превращении фибриногена в фибрин и являющегося основой тромбообразова-ния. Образующиеся при повреждении стенки сосудов тромбопластические агенты в присутствии солей кальция переводят протромбин в тромбин.
В клинической практике чаще приходится выполнять искусственную остановку кровотечения, используя для этого методы воздействия:
- механические;
- физические;
- химические;
- биологические.
При этом остановка кровотечения может быть осуществлена путём прекращения притока крови к месту повреждения сосудистой стенки и закрытия дефекта в стенке сосуда.

25.2.1. Временная остановка кровотечения

К методам временной остановки кровотечения относят;
- наложение жгута;
- наложение давящей повязки;
- сгибание конечности в суставе;
- проведение тампонады раны;
- сдавливание сосуда на протяжении;
- наложение зажимов на сосуд.

25.2.2. Остановка кровотечения наложением жгута Эсмарха

Жгут Эсмарха представляет собой резиновую трубку (или ленту) длиной 1,5 м, имеющую на одном конце металлическую цепочку, на другом - крючок или пластмассовые клеммы.
Жгут накладывают на конечности:
- предплечье;
- плечо;
- голень;
- бедро;
- шею (рис. 221);

- паховую и подмышечную области.
При наложении жгута на шею для защиты сосудисто-нервного пучка с другой стороны накладывают шину Крамера или какой-то твёрдый предмет, предохраняющий сосуды шеи с противоположной стороны от пережатия их жгутом, что позволяет сохранить кровообращение головного мозга.
Рис. 221. Наложение жгута
Показания: ранение магистральных артерий шеи.
Оснащение:
- жгут Эсмарха (армейский жгут, подручные средства);
- большая салфетка или полотенце;
- перевязочный материал;
- шина Крамера (можно использовать подручные средства);
- бумага, карандаш.
Выполнение манипуляции:
- перед наложением жгута конечность нужно приподнять, что необходимо для обеспечения оттока крови, а следовательно и развития венозного застоя крови;
- под жгут подложить матерчатую прокладку (обёртывают полотенцем или салфеткой конечность в месте наложения жгута, выше места кровотечения) (рис. 222);

- жгут наложить максимально к месту ранения, предварительно растянув его, обернув конечность в 2-3 раза; первый тур должен быть наиболее тугим, каждый последующий тур перекрывает предыдущий на '/2 или ‘/3. Свободные концы жгута закрепить при помощи крючков на концах жгута (рис. 223);

- правильность наложения жгута подтверждается отсутствием пульса ниже места его наложения и остановкой кровотечения в ране;
- под жгутом оставить записку с указанием времени его наложения;
- на рану наложить асептическую повязку;
- произвести транспортную иммобилизацию конечности.
Жгут на верхней конечности держат не более 1,5 часов, на нижней - 2 часа. Если время наложения жгута увеличивается, то жгут или снимают на 10-15 минут, или обеспечивают послабление на 30 минут, во время которого проводят пальцевое прижатие артерии, а затем вновь накладывают ниже или выше. При правильном наложении жгута конечность бледная, холодная, пульс дистальнее жгута не определяется. Если жгут наложен неправильно - конечность синеет, отекает, пальпируется пульс, кровотечение продолжается (рис. 224).
Ошибки, встречающиеся при наложении жгута:
- чрезмерное затягивание вызывает сдавливание мягких тканей, мышц, нервов, сосудов, что может повлечь за собой развитие гангрены конечности, паралича и др.;

- недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечения, а наоборот, создавая венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску), усиливает его;
- наложение не по показаниям, т.е. при капиллярном, венозном и слабом артериальном кровотечении;
- наложение на голое тело и далеко от раны;
- плохое закрепление концов жгута;
- наложение жгута на зону, где имеется гнойно-воспалительный процесс, что может повлечь за собой быстрое развитие гнилостной флегмоны;
- наложение жгута в средней части плеча; в этом месте на плечевой кости лежит нерв, и его можно повредить.

Внимание!
Детям жгут накладывают не более чем на 1 час.
Нельзя прятать жгут под повязку или одежду.
В холодное время года жгут накладывается на 1 час. Конечность утепляется одеждой или одеялом.
Вместо резинового жгута можно использовать ремень.

25.2.3. Остановка кровотечения наложением давящей повязки

Показания: кровотечение из мелких венозных и артериальных сосудов. Оснащение:
- стерильные салфетки;
- раствор антисептика;
- два пинцета.
Выполнение манипуляции
- произвести оценку состояния пациента и раны;
- по возможности придать удобное положение пациенту с обеспечением хорошего доступа к ране;
-обработать края раны антисептиком, при необходимости просушить стерильной салфеткой (на пинцете);
- перед наложением давящей повязки конечность приподнимают, на рану накладывают сухую стерильную салфетку, поверх неё - ватно-марлевый тампон, фиксация производится бинтом (косынкой и т.д.);
- произвести транспортную иммобилизацию конечности;
- во время транспортировки пациента необходимо следить за пульсом, АД, ЧДД, сознанием, состоянием повязки.

25.2.4. Остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности в суставе

Метод менее надёжен, чем наложение жгута, но и менее травматичен. Показания: кровотечение из дистальных отделов магистральных сосудов конечностей.
Оснащение:
- стерильные салфетки;
- вата;
- бинт, косынки.
Выполнение манипуляции:
- поместить валик под сгибаемый сустав;
- максимально согнуть конечность в суставе и зафиксировать повязкой (рис. 225).

При повреждении артерии предплечья и кисти валик следует положить в локтевой сгиб, а предплечье прибинтовать к плечу. При повреждении артерии плеча валик следует положить в подмышечную ямку, плечо фиксировать к туловищу. Если повреждена подмышечная артерия, то обе руки нужно максимально отвести назад, фиксируя их друг с другом в области локтевых
Рис. 225. Конечности, зафиксированные повязками.
суставов. При повреждении артерии бедра валик следует положить в паховый сгиб, бедро же прижимают к бедру. При повреждении артерий голени валик следует положить в подколенную ямку, голень фиксируют к бедру.

25.2.5. Остановка кровотечения тампонадой раны

Показания: кровотечение из мелких сосудов при наличии полости раны. Оснащение:
- стерильные салфетки;
- перевязочный пакет;
- два пинцета; лоток;
- раствор антисептика;
- бинт.
Выполнение манипуляции:
- туго затампонировать рану стерильными салфетками или перевязочным пакетом;
- наложить повязку;
- при удалении тампонов на 4-5-е сутки кровотечение может остановиться, временная остановка кровотечения может стать окончательной.

25.2.6. Остановка кровотечения сдавливанием сосуда на протяжении

Данная техника является промежуточным этапом остановки кровотечения в период подготовки другого метода, например, наложения жгута. Кровоточащий сосуд прижать к кости проксимально от раны.
Показания: массивное кровотечение из артериальных сосудов.
Выполнение манипуляции: зависит от локализации кровотечения (рис. 226).

25.2.7. Остановка кровотечения наложением зажима на кровоточащий сосуд

Метод предназначен для временной остановки кровотечения в операционной ране перед перевязкой сосуда или наложением сосудистого шва. Используют специальные кровоостанавливающие зажимы: Кохера, Бильрота, Пеана, «Москит».

Тестовые задания:

1. Способы временной остановки кровотегения:
a. Давящая повязка.
b. Максимальное сгибание конечности в суставе.
c. Пальцевое прижатие.
d. Наложение жгута.
e. Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране.
f. Электрокоагуляция.
2. Сдавливание повреждённого кровеносного сосуда используют:
a. В экстренных случаях.
b. Во время операций.
c. Во время транспортировки при снятии жгута.
3. По характеру сосудов выделяют кровотегения:
a. Артериальные.
b. Венозные.
c. Внутренние.
d. Наружные.
e. Паренхиматозные.
4. В летнее время жгут на конегность накладывается не более гем на:
а. 30 минут.
b. 60 минут.
5. Для острой кровопотери характерны следующие си
a. Бледность кожи.
b. Частый пульс.
c. Брадикардия.
d. Снижение АД.
e. Повышение АД.
f. Жалобы больного на слабость.