Советы по уходу

24. Уход за прооперированными пациентами

Послеоперационный период - время от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. В данный промежуток времени больной максимально нуждается во внимании со стороны персонала и хорошем уходе.
Послеоперационный период условно делится на три фазы:
- ранняя - составляет от 3 до 5 дней;
- поздняя - до 2-3 недель:
- отдаленная - продолжается до восстановления трудоспособности или возникновения стойкой нетрудоспособности.
Именно в раннем послеоперационном периоде проявляются все воздействия на организм больного операции и заболевания. Это, прежде всего:
- психологический стресс:
- влияние операционной травмы:
- последствия наркоза:
- боли в области послеоперационной раны;
- вынужденное положение больного;
- изменение характера питания.
Разбирая вопросы патофизиологии послеоперационного периода, следует подчеркнуть, что заболевание и операция в своей совокупности являются серьёзным испытанием для организма больного, изменяя работу его органов и систем, вызывая изменение кровообращения и обмена веществ. Например, нарушение водного обмена в послеоперационном периоде в ряде случаев усугубляется нерациональной предоперационной подготовкой. Усиленная потеря воды организмом ведет к дегидратации, сгущению крови, дистрофическим расстройствам.
Операционная травма ведёт к истощению белковых ресурсов организма, что наблюдается, прежде всего, в связи с повышением его энергозатрат в процессе операции и в предоперационном периоде, а также вследствие кровопо-тери во время вмешательства. У оперированных больных наблюдается, как правило, сочетание нарушений нескольких видов обмена, причём всегда страдает витаминный обмен и кроветворение (резкое повышение количества лейкоцитов, понижение количества эритроцитов, уменьшение числа тромбоцитов, понижение свёртываемости крови).
Компенсация нарушения функций различных органов и систем в послеоперационном периоде достигается следующими мероприятиями:
- внутривенное введение глюкозы для борьбы с ацидозом в сочетании с инсулином, раствора гидрокарбоната натрия;
- после восстановления моторики ЖКТ - назначение достаточного количества жидкости для приёма перорально (кипячёная и/или минеральная вода, сладкий чай, 5%-ная глюкоза, раствор Рингера, физиологический раствор);
- при белковом голодании - введение с пищей повышенного количества белков, повторные переливания плазмы, крови, протеина, белковых гидролизатов;
- достаточное введение в организм витаминов.
Основная цель раннего послеоперационного периода - это необходимость способствовать процессам регенерации и адаптации организма в связи с вновь возникшими условиями существования организма в целом. Необходимо заботиться о поддержании (восстановлении) нарушенных функций организма, проводить профилактику и лечение осложнений.

24.1. Классификация послеоперационных осложнений

Ранний послеоперационный период может протекать как без осложнений (неосложнённое течение), так и с осложнениями (осложненное течение):
- ранние осложнения, как правило, развиваются в первые 7 суток после операции;
- поздние осложнения - развиваются позднее 7 суток и даже через различные сроки после выписки больного из стационара.
При неосложнённом течении раннего послеоперационного периода возникшие реактивные изменения выражены умеренно, продолжаются 2-3 дня. Температура тела больного сохраняется в пределах 37,0-37,5 °С. У больного возможно наличие некоторой заторможенности со стороны ЦНС, повышается вязкость крови. Осуществляя уход в данном периоде, необходимо контролировать функциональное состояние основных систем организма и проводить мероприятия, направленные на профилактику возможных осложнений.
Со стороны послеоперационной раны встречаются следующие осложнений.
- кровотечение из раны;
- нагноение раны;
- эвентрация;
- послеоперационные грыжи;
- лигатурные свищи.
Со стороны оперированного органа (анатомической области):
- несостоятельность швов анастомоза (желудка, кишки, бронха и пр.);
- кровотечение:
- формирование стриктур, кист, свищей (внутренних или наружных);
- парезы и параличи;
- гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны, перитонит, эмпиема плевры и пр.).
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
- острая коронарная недостаточность;
- острый инфаркт миокарда;
- тромбозы и тромбофлебтиты;
- ТЭЛА.
Со стороны центральной нервной системы:
- острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
- парезы и параличи, обусловленные травмой ЦНС;
Также достаточно часто возникает:
- острая почечная, печёночная недостаточность;
- пневмония.
Послеоперационные осложнения можно представить в виде следующей схемы (рис. 194).
Уход за больным необходимо начинать сразу же после окончания операции, т.е. на операционном столе. Если операция проводилась под наркозом, то необходимо убедиться, что больной хорошо дышит и его дыхательные пути свободны. Разрешение на транспортировку дает врач-анестезиолог. При местном обезболивании больной перемещается на каталку после операции самостоятельно или с помощью персонала, после чего его транспортируют в послеоперационную палату или в палату на хирургическом отделении (зависит от объёма операции и состояния больного; решает врач-анестезиолог).
Постель больного должна быть подготовлена к моменту его прибытия из операционной:
- застелена свежим бельём;
- нагрета грелками;
- на простыни не должно быть складок.
Медсестра должна знать, в каком положении должен находиться больной после операции. Обычно больные лежат на спине. Иногда после операции на органах брюшной и грудной полостей больные лежат в положении Фаулера (полусидячее положение на спине с согнутыми в коленных суставах конечностями).

Больных, оперированных под наркозом, перевозят в отделение реанимации (интенсивной терапии) на кровати этого же отделения. Перекладывание с операционного стола на функциональную кровать осуществляется под наблюдением анестезиолога. Находящегося без сознания больного осторожно поднимают с операционного стола и перекладывают на кровать, при этом следует избегать резкого сгибания позвоночника (возможен вывих позвонков) и свисания конечностей (возможны вывихи). Нужно также следить, чтобы не ыла сорвана повязка с послеоперационной раны и не были удалены дренажные трубки. В момент перекладывания больного на кровать и при транспортировке могут возникать признаки нарушения дыхания и сердечной деятельности, поэтому сопровождение анестезиолога и медсестры-анестезистки обязательно. Пока больной не придёт в сознание, его укладывают горизонтально, голову поворачивая на бок (необходимима профилактика аспирации желудочного содержимого в бронхи - медсестра должна уметь пользоваться электроотсосом, чтобы помочь больному при рвоте). Больного укрывают тёплым одеялом.
Для лучшего обеспечения организма кислородом через специальное приспособление подается увлажнённый кислород. Для уменьшения кровоточивости оперированных тканей на область раны кладут пузырь со льдом на два часа или груз (обычно герметичный клеёнчатый мешочек с песком). Дренажные трубки присоединяются к системе для сбора содержимого раны или полости.
В первые два часа больной находится в горизонтальном положении на спине или со спущенным головным концом, так как в этом положении лучше обеспечивается кровоснабжение мозга. При операциях под спинномозговой анестезией горизонтальное положение сохраняется в течение 4-6 часов из-за опасности развития ортостатической гипотензии. После того как больной придет в сознание, под его голову подкладывают подушку, а бёдра и колени приподнимают для уменьшения застоя крови в икроножных мышцах (профилактика тромбозов).
Оптимальное положение в постели после операции может быть разным, в зависимости от характера и области оперативного вмешательства. Например, больных, перенесших операции на органах брюшной полости, после того как к ним вернется сознание, укладывают в постель со слегка поднятой головой и слегка согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.
Длительное пребывание больного в постели нежелательно ввиду высокого риска осложнений, вызванных гиподинамией. Поэтому все факторы, лишающие его подвижности (дренажи, длительные внутривенные вливания), должны быть учтены вовремя. Особенно это касается больных пожилого и старческого возраста.
Чётких критериев, определяющих сроки вставания больного с постели, нет. Большинству разрешается вставать на 2-3-й день после операции, но внедрение современных технологий в медицинскую практику изменяет многое. После лапароскопической холецистэктомии разрешается вставать уже через несколько часов, а многие пациенты выписываются на амбулаторное лечение уже на следующий день. Раннее вставание увеличивает уверенность в благоприятном исходе операции, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, особенно респираторных и тромбозов глубоких вен.
Ещё до операции необходимо обучить больного правилам вставания с постели. Вечером или на следующее утро больной уже должен сесть на край кровати, откашляться, подвигать ногами, в постели же он должен как можно чаще менять положение тела, производить активные движения ногами. Вначале больного поворачивают на бок, на сторону операционной раны, с согнутыми бедрами и коленями, при этом колени оказываются на краю кровати; врач или сестра помогают больному сесть. Затем, произведя несколько глубоких вдохов и выдохов, больной откашливается, встаёт на пол, сделав 10-12 шагов вокруг кровати, и вновь ложится в постель. Если состояние больного не ухудшается, то он должен активизироваться в соответствии с собственными ощущениями и указаниями врача.
Сидеть в постели или кресле не рекомендуется из-за опасности замедления венозного кровотока и возникновения тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, что в свою очередь может явиться причиной внезапной смерти вследствие отрыва тромба и тромбоэмболии лёгочной артерии. Для своевременного выявления этого осложнения необходимо ежедневно измерять окружность конечности, пальпировать икроножные мышцы в проекции сосудисто-нервного пучка. Появление признаков тромбоза глубоких вен (отёк, синюшность кожи, увеличение объёма конечности) является показанием для проведения специальных методов диагностики (ультразвуковая доплерография, флебография). Особенно часто тромбозы глубоких вен возникают после травматологических и ортопедических операций, а также у больных с ожирением, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом. Снижению риска тромбозов в послеоперационном периоде способствуют восстановление нарушенного водно-электролитного обмена, профилактическое применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин и его производные), ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей эластичными бинтами перед операцией и в первые 10-12 дней после неё.

24.2. Уход и наблюдение за послеоперационными ранами

Уход за послеоперационными ранами является важной составной частью общего ухода. При благоприятном течении послеоперационного периода больные жалуются на боли в ране сразу после операции, затем их интенсивность постепенно уменьшается, а к 3-5 дню боли, как правило, перестают беспокоить пациента. Для уменьшения болей и профилактики кровотечения из мелких сосудов в первые два часа после операции к ране прикладывают пузырь со льдом.
Кровотечение является одним из ведущих признаков любой раны. Если рана зашита наглухо и нет кровотечения, повязка остается сухой. При незначительном промокании повязки сукровичным отделяемым необходимо сменить только её верхние слои. В первые 24 часа возможно наружное кровотечение из раны (повязка сильно промокает кровью, и её необходимо поменять не только с гигиенической, но и с диагностической точки зрения).

Внимание! При быстром промокании повязки кровью необходимо вызвать врача и доставить больного в перевязочную.

Для своевременного обнаружения кровотечения необходимо осуществлять постоянный контроль за показателями гемодинамики:
- пульсом;
- артериальным давлением;
- показателями красной крови.
Кровотечения после операции чаще бывает трёх видов:
- наружное, когда кровь поступает в операционную рану, повязка промокает,
- внутреннее кровотечение, когда кровь поступает во внутренние полости организма;
- кровотечения по дренажу, если он оставлен в ране.
В случаях, когда в ране оставляют дренажи и тампоны, повязка, как правило, пропитывается кровянистым содержимым (больной должен об этом знать). Для больных с дренажами (рис. 195) медсестра должна подготовить и подвезти к кровати ёмкости для сбора отделяемого. Чтобы не загрязнить бельё и постель, на матрац кладут клеёнку, а на повязку - пелёнку. Дренажную трубку либо опускают в сосуд с небольшим количеством антисептического раствора (пассивное дренирование), либо подсоединяют к отсасывающей системе (активное дренирование), в которой создается отрицательное давление. Чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами или полосками липкого пластыря.

При поступлении по дренажам отделяемого в ёмкость (стеклянная градуированная посуда) измеряют количество и характер отделяемого, записывая результаты в историю болезни. В случае прекращения выделения экссудата необходимо проинформировать лечащего хирурга, который выявляет причину (перегиб трубки, закупорка слизью, гноем, фибрином, отсутствие экссудата) и устраняет её (выпрямление, промывание трубки. Рис. 195. Дренаж. отсасывание содержимого).

Внимание! Ни в коем случае нельзя производить попытки вслепую вставить выпавшие дренажи, так как при этом может образоваться ложный ход, возникнуть повреждение внутренних органов с внутренним кровотечением.

В перевязочной (медперсонал должен работать в резиновых перчатках) больному аккуратно удаляют загрязнённую повязку. Прилипшие к ране марлевые салфетки следует осторожно снять, предварительно смочив их антисептическим раствором (3%-ный раствор перекиси водорода, 0,5%-ный раствор хлоргексидина). Использованный материал сбрасывают в пластиковый пакет. После осмотра раны кожу обрабатывают антисептическим раствором (йодо-нат, хлоргексидин и др.), рану закрывают стерильными салфетками и закрепляют клеолом или циркулярной повязкой.
Перед удалением тампонов за 30-40 минут до процедуры больному вводят обезболивающее (анальгин, промедол). Тампоны, как правило, удаляют в несколько приёмов, сначала их подтягивают, а через 1-2 дня удаляют.
В первые 3-5 суток после операции возможно развитие гнойных осложнений со стороны операционной раны. Нагноению раны способствует:
- несоблюдение правил асептики во время операции;
- грубое обращение с тканями во время операции;
- скопление серозной жидкости или крови в подкожной жировой клетчатке;
- снижение иммунитета.
Воспалительные осложнение проявляются повышением температуры тела, признаками интоксикации, местными признаками воспаления со стороны раны (покраснение, отёчность, боль). Необходимо выполнить ревизию раны. Для этого хирург в перевязочной снимает повязку, снимает один или два шва с кожи, разводит края раны, удаляет гнойное содержимое. Полость обрабатывают 3%-ным раствором перекиси водорода, после чего накладывают повязку с гипертоническим раствором поваренной соли либо антисептическим раствором (3%-ный раствор борной кислоты, 1%-ный раствор диоксидина, раствор хлоргексидина биглюконата и т.д.). Гной отправляют в бактериологическую лабораторию для определения роста микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам. Рана после этого заживает вторичным натяжением.

В первые 7 дней после операции на органах брюшной полости возможно расхождение краёв раны брюшной стенки (эвентрация). Внезапно промокает повязка, выделяется большое количество жидкости оранжевого цвета, иногда выпадают петли кишечника. Эвентрация наблюдается у больных, перенесших обширные операции. Развитию осложнения способствует:
- недостаточность витаминов С и группы В;
- гипопротеинемия;
- вздутие живота;
- напряжение брюшной стенки при сильном кашле;
- нагноение послеоперационной раны.
Основной метод лечения - хирургический. Производится вправление выпавших петель кишечника и ушивание раны. После операции больные соблюдают строгий постельный режим в течение 5-7 дней. Для уменьшения напряжения брюшной стенки необходимо ношение бандажа (рис. 196) или тугое бинтование.
При удалении (снятии) швов с операционной раны (рис. 197) надевают стерильные перчатки, больного укладывают на стол в горизонтальном положении. Рану обрабатывают антисептическим раствором. Стерильным пинцетом захватывают кончики ниток и сдвигают их до появления неокрашенного (белого) участка. На этом уровне нить рассекают стерильными ножницами и удаляют. В некоторых случаях сначала удаляют швы через один, а на следующий день остальные. Рану обрабатывают антисептическим раствором и закрывают стерильной салфеткой на 24 часа (рис. 198).
Ушитые раны на лице и голове со второго дня ведут бесповязочным методом.

Алгоритм проведения перевязки

Цель:
- остановка кровотечения;
- предотвращение попадания инфекции:
- заживление раны.
Желательные результаты:
- заживление раны первичным натяжением;
- заживление раны в течение 7-10 дней;
- отсутствие нейроваскулярных нарушений;
- наличие комфорта пациента.
Подготовка к процедуре:
- представиться пациенту, рассказать ему о цели и ходе процедуры;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- подготовить всё необходимое для перевязки;
- помочь пациенту раздеться и попросить занять удобное положение на перевязочном столе или на стуле;
- надеть перчатки.
Выполнение манипуляции:
- снять фиксирующую повязку (пластырь или клеоловую салфетку, бинт) с помощью ножниц Рихтера;
- поочерёдно снять все 3 слоя повязки в направлении от одного края раны к другому (тяга поперёк раны увеличивает её зияние и причиняет боль), кожу при снятии повязки следует придерживать марлевым шариком или пинцетом, не позволяя ей тянуться за повязкой. Присохшую повязку следует отслаивать шариком, смоченным в 3%-ном растворе перекиси водорода (иногда присохшую повязку лучше удалять после отмачивания, если состояние раны позволяет применить ванну из тёплого раствора перманганата калия 1: 3000);
- поместить использованный материал в ёмкость для дезинфекции;
- снять перчатки, обработать руки антисептиком;
- надеть стерильные перчатки;
- осмотреть рану и окружающую её область (запах, отделяемое, сближение краёв раны, отёчность, болезненность);
- обработать окружающую рану кожу стерильными марлевыми шариками, меняя их после каждого движения и перемещая тампон от наименее загрязнённого участка к наиболее загрязнённому и от центра к наружной части, вначале сухими, затем смоченными растворами дезинфектанта (спирт этиловый 70%), края раны смазывают 5%-ным раствором йода или 1%-ным раствором бриллиантового зелёного;
- удалить скопившийся экссудат (если есть), промокнув стерильными шариками или промывая 3%-ным раствором перекиси водорода, после чего осушить рану сухими тампонами;
- по назначению врача нанести на рану мазь или другое лекарство стерильным шпателем;
- пинцетом наложить новую стерильную повязку тремя слоями;
- зафиксировать повязку пластырем, липкой повязкой или бинтом в зависимости от места нахождения раны.
Оконгание процедуры:
- поместить использованные инструменты в ёмкость для дезинфекции;
- снять перчатки и поместить в ёмкость для дезинфекции;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- сообщить пациенту о состоянии раны, проинструктировать его о дальнейших действиях;
- сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики:
- перевязка при нарушении целостности кожных покровов проводится не реже чем через два дня;
- перевязка может проводиться не в перевязочной, а непосредственно у постели больного в палате, по медицинским показаниям, при соблюдении правил асептики и антисептики (обязательно использование передвижного манипуляционного столика). В течение 15-30 минут после перевязки осмат-реть наложенную повязку во избежание кровотечения и её сохранности в сухом виде, а также убедиться в надёжности фиксации.

Алгоритм перевязки при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетгатки

Подготовка к процедуре:
- получить информированное согласие пациента, рассказать ему о цели и ходе процедуры;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- надеть печатки;
- подготовить всё необходимое для перевязки;
- помочь пациенту раздеться и попросить его занять удобное положение на перевязочном столе или на стуле;
- подложить клеёнку под область перевязки;
- надеть очки, защитную одежду (фартук, маску).
Выполнение манипуляции:
- снять фиксирующую повязку (пластырь или клеоловую салфетку, бинт) с помощью ножниц Рихтера;
- снять поочерёдно все 3 слоя повязки в направлении от одного края раны к другому (тяга поперёк раны увеличивает её зияние и причиняет боль), кожу при снятии повязки следует придерживать марлевым шариком или пинцетом, не позволяя ей тянуться за повязкой. Присохшую повязку следует отслаивать шариком, смоченным в 3%-ном растворе перекиси водорода (иногда присохшие повязки лучше удалять после отмачивания, если состояние раны позволяет применить ванну из тёплого раствора перманганата калия 1: 3000);
- поместить использованный материал в ёмкость для дезинфекции;
- снять перчатки, поместить их в ёмкость для дезинфекции;
- обработать руки антисептиком;
- надеть стерильные перчатки;
- осмотреть рану и окружающую её область (запах, отделяемое, сближение краёв раны, отёчность, болезненность);
- обработать окружающую рану кожу стерильными марлевыми шариками, меняя их после каждого движения и перемещая тампон от наименее загрязнённого участка к наиболее загрязнённому и от центра кнаружи, вначале сухими, затем смоченными растворами антисептика (спирт этиловый 70%), края раны смазывают 5%-ным раствором йода или 1%-ным раствором бриллиантового зелёного;
- удалить скопившийся экссудат (если есть), промокнув стерильными шариками или промывая 3%-ным раствором перекиси водорода, после чего осушить рану сухими тампонами;
- по назначению врача нанести на рану мазь или другое лекарство стерильным шпателем;
- пинцетом наложить новую стерильную повязку тремя слоями;
- под дренаж положить надрезанную до середины салфетку;
- зафиксировать повязку пластырем, липкой повязкой или бинтом в зависимости от места нахождения раны.
Оконгание процедуры:
- поместить использованные инструменты в ёмкость для дезинфекции;
- снять перчатки и поместить их в ёмкость для дезинфекции;
- снять очки, защитную одежду (передник или халат, маску) и сбросить в ёмкость или пакет для сбора белья;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- сообщить пациенту о состоянии раны, проинструктировать его о дальнейших действиях;
- сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики:
Перевязка при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки проводится ежедневно. Может проводиться не в перевязочной, а непосредственно у постели больного в палате, по медицинским показаниям, при соблюдении правил асептики антисептики.
Достигаемые результаты и их оценка:
- очищение раны от микробной флоры;
- остановка развития гнойного процесса;
- заживление рань вторичным натяжением, без формирования келоид-ных рубцов, некроза кожи, косметических дефектов.

24.3. Уход за дренажами

Дренажи после операции устанавливаются для:
- эвакуации патологического содержимого (жидкости или воздуха);
- контроля (гемостаз, состоятельность швов анастомоза, аэростаз и т.д.);
- введения в полость лекарственного раствора или аэрозоля.
Существует два вида дренирования: пассивное и активное.
При пассивном дренировании (рис. 199) жидкость вытекает без отсасывания, при активном (рис. 200) - производят аспирацию содержимого раны или полости с помощью приспособлений, создающих постоянное (0,4 атм.) разря-

жение. Смену повязки вокруг дренажа производит врач. Постовая сестра следит за дренажем и меняет ёмкость по мере наполнения (ёмкости для сбора отделяемого фиксируются к кровати). Если отделяемого по дренажу нет, необходимо проверить его проходимость (дренаж может перегнуться, забиться сгустком, быть передавлен телом больного). В истории болезни отмечают количество отделяемого и его характер (гной, кровь и т.д.). Раз в сутки меняют соединительные трубки на новые или промывают и дезинфицируют старые.

24.3.1. Уход за дренажом и раной

Алгоритм действий

Подготовка к процедуре.
- объяснить пациенту цель и ход процедуры. Получить информированное согласие;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- подготовить необходимое оснащение и оборудование;
- надеть перчатки.
Выполнение манипуляции:
- снять повязку. Если её нижний слой присох к ране, смочить его небольшим количеством стерильного раствора;
- стерильным пинцетом снять нижний слой повязки, при этом стараться не нарушить положение дренажей;
- оценить количество, характер и запах отделяемого из раны; определить, как идёт заживление (сближение краёв раны; нет ли отёчности, резкой болезненности, расхождения краёв раны);
- снять перчатки и поместить их и использованные перевязочные материалы в ёмкость для дезинфекции при выполнении процедуры в кабинете или в пластиковый пакет при выполнении процедуры в палате;
- обработать руки антисептиком;
- подготовить упаковку с новыми перевязочными материалами (салфетками);
- налить стерильный раствор для промывания раны в ёмкость для растворов;
- надеть стерильные перчатки;
- провести очистку раны тампоном, смоченным в перекиси водорода, меняя их после каждого движения и перемещая тампоны от наименее загрязнённого участка к наиболее загрязнённому по направлению от центра кнаружи. Обмыть область вокруг дренажа также по направлению от центра к наружной части, а потом круговыми движениями, когда рана будет очищена. Чтобы поддержать дренаж в вертикальном положении нужно использовать зажим. Удалить швы, если дренаж находится в ране под ними;
- захватить дренаж зажимом по всей его ширине на уровне кожи и вытащить его наружу на необходимую длину (если необходимо удалить весь дренаж, осторожно потянуть за него, пока он полностью не выйдет из раны, поместить его в ёмкость для использованного материала);
- осушить рану стерильными салфетками;
- по назначению врача нанести на рану мазь или другое лекарственное средство стерильным шпателем;
- наложить стерильную повязку слоями под дренаж или вокруг него;
- закрепить сверху стерильную повязку пластырем или бинтом. Оконгание процедуры:
- снять перчатки, поместить их в ёмкость для дезинфекции;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- придать пациенту удобное положение; кнопка вызова должна находиться в пределах досягаемости;
- сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Достигаемые результаты и их оценка:
- пациент способен самостоятельно дышать, что выражается в ровном, незатруднённом дыхании и показателях частоты дыхания, находящихся в пределах нормы для пациента;
- у пациента отмечается восстановление объёма лёгких - звуки дыхания слышны во всех долях:

- пациент не чувствует боли, способен выполнять гигиенические процедуры, активен;
- отмечается заживление операционной раны, восстановление функций.

24.3.2. Уход за плевральным дренажом

Алгоритм действий:

Подготовка к процедуре:
- объяснить пациенту цель и ход процедуры. Получить информированное согласие;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- подготовить необходимое оснащение и оборудование;
- надеть перчатки.
Выполнение процедуры:
- снять повязку вокруг дренажа, поместить в ёмкость для отработанного материала;
- провести обработку кожи антисептиком вокруг дренажа;
- наложить стерильную повязку вокруг дренажа, зафиксировать пластырем или клеевой повязкой;
- наблюдать за гидравлической ёмкостью на предмет появления пузырьков. Если замечены пузырьки, а у пациента не определён пневмоторакс, можно заподозрить утечку воздуха. Она также вероятна, если отмечается наличие пузырьков, а плевральная трубка пережата, или при чрезмерном количестве пузырьков. Проверить соединения трубок;
- каждые 1-2 часа (в зависимости от объёма дренируемой жидкости или от назначений врача) необходимо:
- отмечать объём дренируемой жидкости в ёмкости,
- проверять систему дренирования на наличие пузырьков в отделении контроля отсасывания,
-проверять наличие колебаний в гидравлической ёмкости при дыхании;
- при замедлении или остановке дренирования выяснить правила, принятые в учреждении и, если это разрешено, аккуратно выполнить процедуру «сдаивания» (либо, в крайнем случае, сдавить трубку и провести с силой вдоль неё, если это не запрещено).
Сдаивание;
- взять трубку рядом с грудной клеткой и сжать её между пальцами и ладонью руки;
- взять другой рукой трубку чуть ниже и сжать её;
- отпустить первую руку и переместить её на следующий участок трубки;
- продолжать подобным образом до ёмкости для дренируемой жидкости.
Скользящее сдаивание:
- нанести на пальцы одной руки смазку и сжать трубку пальцами другой руки;
- сжать трубку ниже зажатой части смазанными пальцами и скользящим движением провести их вниз по трубке по направлению к системе дрениро.
- медленно отпустить трубку несмазанными пальцами, затем смазанными;
- повторить один или два раза. Сообщить врачу, если не получается удалить сгустки из трубки. Обратить внимание на возможное развитие пневмоторакса, гемоторакса;
- каждые 2 часа (или чаще, если наблюдаются изменения) наблюдать за;
-повязкой, на предмет целостности крепления повязки, объёма и типа загрязнения;
-звуками дыхания.
- каждые 2-4 часа измерять основные показатели состояния организма и температуру.
Оконгание процедуры:
- снять перчатки, поместить их в ёмкость для дезинфекции;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- придать пациенту удобное положение; кнопка вызова должна находиться в пределах досягаемости;
- сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

24.3.3. Уход за дренажами в урологическом отделении

При подготовке кровати следует обратить внимание на обеспечение защиты от выделений и обеспечение оттока отделяемого из дренажей и катетеров в подвешенные к койке могеприёмники - пластиковые сосуды, плотно закрывающиеся пробкой, в которой есть отверстие, соответствующее калибру трубки, соединённой с дренажем или катетером переходными трубочками (рис. 201-203).

В мочеприёмник перед погружением дренажа заливают 50-100 мл слабо-окрашенного раствора фурацилина, который оказывает антисептическое действие, а также помогает устранить запах мочи.
При укладывании прооперированного больного необходимо позаботиться о дренажах: они должны быть прочно зафиксированы повязкой, правильно погружены в мочеприёмник (без перегиба на определенную глубину, без упора в стенки или дно сосуда) (рис. 204).
Характерным явлением для урологических вмешательств является просачивание мочи вокруг дренажей. Поэтому требуется частая смена повязок по мере промокания. Повязки накладываются без ваты, поскольку последняя, впитывая мочу, становится источником неприятного запаха и мацерации кожи.
При обильных выделениях следует смазывать кожу вазелином, пастой Лассара (рис. 205). Повязку, которая состоит из нескольких слоёв марли, соответственно дренажу надрезают с краю и укладывают сверху в виде штанишек.
Второй слой повязки также надрезают и укладывают снизу таким образом, чтобы дренажи оказались в центре повязки. Поверх кладут наклейку с отверстиями для дренажей. Дренажи обвязывают марлевой тесьмой на выходе из раны, затем тесьму обвязывают вокруг живота, дренаж иногда фиксируют лейкопластырем.
После операции на яичке и семенном канатике на мошонку надевают суспензорий, который либо покупается в аптеке, либо изготовляется сестрой из марли, сложенной в несколько слоев. К концам сшитого суспензория пришиваются тесёмки, которые привязывают к поясу из бинта. В треугольной площадке суспензория делается отверстие для полового члена.
Большое значение в уходе за урологическими больными имеет наблюдение за функционированием дренажей. Важно вовремя заметить прекращение оттока по дренажу - оно может быть обусловлено выпадением или перегибом катетера. Тревожным сигналом является появление в отделяемом свежей крови и сгустков.
По назначению врача производится промывание мочевого пузыря через катетер, введённый в свищ или уретру. Для этого используют шприц Жанне. В пузырь осторожно вводят 10 мл раствора, назначенного врачом, затем выпускают его. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. Необходимо строгое соблюдение правил асептики; кружка, шприц, растворы - все должно быть стерильным, на руки следует надеть стерильные перчатки. Если промывание производится через дренажи, введённые в почку или лоханку, для этой цели используют 20-граммовый шприц.
В урологической практике рекомендована ранняя активация больных. При этом следует принять меры к тому, чтобы дренажи не выпали и не сместились: следует зажать просвет дренажей, согнув и перевязав кончик трубки. То же самое делают, когда больной принимает ванну.
Большое значение в урологических отделениях имеет хорошая вентиляция палат, регулярное проветривание. Этим, в сочетании с частыми сменами повязок и опорожнением мочеприёмников, можно добиться хорошего чистого воздуха и устранить специфический запах.
Чтобы обеспечить хороший отток мочи, приёмник должен быть расположен ниже уровня мочевого пузыря. Это важно в ночное время: нельзя допускать перекручивания трубки, по которой осуществляется отток, это может привести к нарушению оттока мочи. При сливании мочи следует пользоваться перчатками, а также мыть руки. Необходимо поместить мерную ёмкость под отводной трубкой дренажного мешка. Затем освободить отводную трубку из держателя: открыть зажим трубки: слить мочу в мерную ёмкость. Отводная трубка не должна прикасаться к стенкам мерной ёмкости или полу.
Следует присесть на корточки, а не наклоняться вперёд. Потом закрыть зажим, протереть конец отводной трубки тампоном со спиртом, закрепить отводную трубку в держателе. Убедиться, что трубки, соединяющие катетер и дренажный мешок, не перегнуты.
Для предупреждения осложнений следует:
- менять катетер не реже чем через 3-4 недели;
- наблюдать за проходимостью катетера (у 50% больных наблюдается закупорка катетера мочевыми камнями);
- при нарушении оттока мочи по катетеру - промыть мочевой пузырь и заменить катетер.
Больному следует чаще пить, чтобы моча была менее концентрированная, регулярно осуществлять уход за промежностью, обмывая спереди назад, с тщательным осушением. Наблюдать за состоянием кожи промежности.
Отдельное внимание следует уделить вопросу дренирования полостей почки. Чаще всего это больные с тяжёлыми двусторонними поражениями почек или с заболеванием единственной почки, когда нефростомия является единственным возможным способом продления жизни больному. Пожизненная нефростомия производится также больным, у которых мочеточники сдавлены иноперабельной опухолью в малом тазу. Эти больные наблюдаются в амбулатории и на дому, им же производится смена дренажей в почке.
Для дренирования обычно применяют резиновую трубку (рис. 206) или головчатые катетеры Пеццера (рис. 207) или Малеко (рис. 208).
Резиновые трубки при этом способе дренирования из-за ненадёжности фиксации часто выпадают, поэтому лучше использовать головчатые катетеры. Однако они неприменимы при кольцевом дренировании почки, в этих случаях применяется дренаж из обычной резиновой или поливиниловой трубки. В почке, как и в мочевом пузыре, дренаж должен меняться через 3-4 недели. Новый стерильный катетер вводится в почечную фистулу так же, как и в мочевой пузырь. Дренажная трубка, находящаяся в почечной лоханке, должна быть надёжно фиксирована к коже. Трубку следует дополнительно фиксировать к туловищу пациента марлевой тесёмкой, опоясывающей тело больного и прикрепляемой к трубке или двойным обвязыванием вокруг неё, или посредством толстой шёлковой лигатуры, которою привязывают к трубке и поясу из марли. Полихлорвиниловые дренажи необходимо у самой кожи обматывать полоской лейкопластыря и прикреплять поверх неё марлевую тесёмку или шёлковую лигатуру во избежание их соскальзывания с гладкой поверхности трубки.
При уретерокутанеостомии мочеточники могут быть выведены на кожу в надлобковой, повздошной или поясничной областях. Обычно они интуби-руются тонкими трубками, по которым моча стекает в мочеприёмник. Устраняя стаз и рефлюкс, уретерокутанеостомия способствует сохранению функций почек на длительный срок и выгодно отличается от нефростомии тем, что не травмирует почечную паренхиму.
Промывание интубирующих трубок следует выполнять при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, а при их закупорке (соли, слизь и

Непрерывно выделяющаяся из мочеточников моча раздражает кожу, приводит к мацерации и дерматиту. Для борьбы с этими осложнениями целесообразно смазывать кожу вокруг мочеточниковых фистул индифферентными мазями (см. приложение 1).
Интубирующие трубки, постоянно находящиеся в мочеточниках, способствуют развитию хронического воспалительного процесса. Постепенно развивающееся снижение тонуса верхних мочевых путей ведёт к застою мочи, выпадению в осадок мочевых солей и ещё более усиливает воспалительный процесс, борьба с которым занимает важное место в уходе за этой категорией больных.

24.4. Уход за больными со свищами различных органов

Stoma значит отверстие (гастростома - отверстие в желудке, холедохо-дуоденостома - отверстие между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой). Стома может сообщаться с внешней средой (гастростома, колостома и др.) и не сообщаться (холедоходуоденостома, гастроеюностома и др.). Операция же, в результате которой это отверстие накладывается, носит название stomia (например, гастростомия, холедоходуоденостомия и др.).

24.4.1. Шейная эзофагостома

Шейная эзофагостома предохраняет от попадания содержимого полости рта (слюна, пища) в грудной отдел пищевода. Она может понадобиться у больного с пищеводнотрахеальным свищом при возникновении медиастинита вследствие перфорации пищевода. Необходимость в такой операции может возникнуть также при полной закупорке нижележащего отдела пищевода, распадающейся иноперабильной злокачественной опухоли и т.д. Одновременно с наложением эзофагостомы необходимо позаботиться об искусственном питании больного (внутривенном или через гастростому).
Верхний отрезок шейной части пищевода выводится наружу через операционный разрез из раны.
Мышечный слой пищевода сшивается с платизмой, слизистая - с краем кожи. Эзофагостома закрывается рыхлой повязкой с тем, чтобы мог быть свободным отток слюны.

Шейная эзофагостома (рис. 209) причиняет значительные неприятности, так как проглатываемая слюна постоянно вытекает из пищеводного от- рис. 209. Этап наложения верстия на окружающую кожу, смачивает и мацери- шейной эзофагостомы.
рует её. Следовательно, при уходе за эзофагостомой необходимо делать акцент на сохранении окружающего участка кожи. Кожу необходимо смазывать пастой Лассара (возможно использование аналогов), осуществлять её тщательный туалет при смене повязок.

24.4.2. Гастростома

Гастростома образует искусственный путь сообщения между желудком и внешней средой. Гастростомия - это операция образования отверстия в желудке (гастростома), через которое вводится резиновая трубка для отведения содержимого или же для обеспечения больного питанием.
Идея такой операции принадлежит норвежскому хирургу Egeberg, который в 1837 г. высказал мнение, что если путём рассечения желудка можно удалять из него инородные тела, то почему бы не воспользоваться отверстием в желудке для введения в него пищи и лекарств.
Приоритет в теоретическом обосновании и технической разработке гастростомии принадлежит профессору Московского университета В.А. Басову. В1842 г. в Московском обществе испытателей природы он представил результаты восьми опытов, проведённых на собаках «Замечания об искусственном пути в желудок», в этом же году опыты были опубликованы в журнале «Записки по части врачебных наук». Впервые гастростомию на человеке выполнил французский хирург Седилло в 1849 г., больной умер от шока. Повторная попытка, предпринятая в 1853 г., закончилась летальным исходом на десятый день от прогрессирования перитонита. Первую успешную гастростомию в 1876 г. выполнил Верней 17-летнему больному, умершему через 15 месяцев от чахотки.
Показания:
- если через кардию нельзя вводить в желудок питание, например, при значительных ожогах пищевода в результате приёма разъедающих жидкостей;
- если через кардию невозможно вводить пищу в желудок, например, при ожоговом стенозе или при стенозирующей неоперируемой карциноме кардии, когда нет возможности для паллиативного вмешательства;
- при несостоятельности швов в области эзофагогастростомы после резекции кардии и возникновении свища пищевода, который на несколько недель - до его спонтанного заживления - необходимо разгрузить;
- после операции на желудке или обширного вмешательства на других органах брюшной полости для разгрузки желудка.
Кормление больного осуществляется через трубку, соединённую с воронкой. Пища должна быть жидкой. Например, мясо пропускают через миксер и разбавляют бульоном. Можно пользоваться детским питанием.
Кожа вокруг стомы обязательно обрабатывается нейтральными пастами или мазями для предотвращения воздействия желудочного сока на кожу, т.к. возможно развитие глубоких повреждений кожи.

Алгоритм кормления при гастростоме

Подготовка к процедуре:
- представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры;
- подготовить необходимое оборудование и оснащение, питательную смесь;
- надеть нестерильные резиновые перчатки;
- помочь пациенту занять высокое положение.
Выполнение манипуляции (рис. 210).
- снять повязку и поместить в пакет или мешок для использованного материала;
- положить полотенце на эпигастральную область живота под трубку;
- провести визуальный осмотр трубки и окружающей гастростому кожи;
- снять зажим с трубки гастростомы, присоединить шприц Жанне;
- проверить, правильно ли расположен зонд в гастростоме, проверить остаточное содержимое в желудке путём его отсасывания из желудка: если объём превышает 100 мл, ввести его снова и обратить на это внимание врача, если объём остаточного содержимого меньше 100 мл, ввести его обратно и промыть трубку 30 мл тёплой кипячёной воды;
- произвести вливание питательной смеси в медленном режиме. После введения питательной смеси промыть трубку 30-50 мл кипячёной воды;
- отсоединить шприц Жанне и закрыть зажимом трубку;
- вымыть мылом кожу пациента вокруг гастростомы и насухо промокнуть её салфеткой.
- проверить состояние кожи, ориентируясь на её цвет в области стомы и наличие или отсутствие отёка и саму гастростому (отёк слизистой желудка вокруг трубки);

- наложить слой мази, пасты или защитного геля для кожи вокруг гастростомы;
- наложить стерильную салфетку или одноразовую повязку-наклейку вокруг гастро-стомической трубки;
- зафиксировать вокруг гастростомы повязку-наклейку, не допуская образования складок, через которые могут просачиваться выделения (желудочное содержимое) из гастростомы;
- аккуратно закрепить пластырем конец трубки сверху повязки к коже. Оконгание процедуры:
- поместить использованный перевязочный материал в ёмкость или мешок для использованного материала;
- снять полотенце и положить его в мешок для использованного белья;
- сняв перчатки, положить их в ёмкость для дезинфекции или пакет;
- вымыть руки и осушить их (с использованием мыла или антисептика);
- сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в соответствующую медицинскую документацию.

24.4.3. Энтеростомия

Энтеростомия - вскрытие просвета тонкой кишки, поддержание его открытым и соединение через это отверстие с дренажом, выведенным наружу (рис. 211).
Самый верхний возможный уровень наложения энтеростомы - это дуоденостома. Дуоденостомию производят очень редко, и в основном только в следующих случаях: при транспапиллярном и трансдуоденальном дренировании общего желчного протока но и в отдельных случаях перфорации дивертикула двенадцатиперстной кишки.

24.4.3.1. Кишечный пищеприёмный свищ (jejunostomia)

Еюностомия - это наложение пищеприёмного свища ниже желудка в тех случаях, когда наложение свища на желудок невозможно. Еюностомию выполняют в проксимальной части, на первой петле тощей кишки. Это вмешательство может преследовать двоякую цель. Введя катетер по направлению вверх и соединив его с отсасывающим аппаратом, с помощью еюностомии можно разгрузить анастомоз, расположенный оральнее, например, эзофаго-еюностому или гастроеюностому. Кроме того, с помощью зонда и капельницы через введенный катетер может быть проведено и еюнальное. Часто одна
и та же еюностомическая трубка используется сначала для разгрузки анастомоза, а через несколько дней - для питания больного.
И здесь, как при желудочных свищах, важно, чтобы пища вводилась легко и надёжно и чтобы ничего не вытекало обратно.
Принцип ухода за еюностомой такой же, как и при гастростомах.
Илеостому накладывают на дистальном участке кишечной трубки недалеко от слепой кишки. Сейчас гораздо чаще, чем прежде, стали прибегать к наложению постоянной илеостомы при тотальной проктоколэктомии.

24.4.4. Холецистостомия

Холецистостомия - вмешательство, которое можно быстро и просто провести, его легко переносят даже тяжелобольные. В большинстве случаев это лишь симптоматическая мера, в острой стадии тяжёлого заболевания это вмешательство оказывает временную помощь, так как окончательное исцеление больного возможно только в результате новой операции - холецистэкгомии. Холецистостомия (рис. 212) производится во всех случаях, когда показана холецистэктомия, однако состояние больного настолько плохое, что устранение желчного пузыря было бы связано со слишком большой опасностью для его жизни. Дно желчного пузыря циркулярно прикрепляется к париетальной брюшине, а в полость желчного пузыря вводится резиновая трубка. Здесь мы встречаемся с двумя ситуациями.
1. Если кроме этого во время операции были удалены все камни из желчного пузыря, а общий желчный проток, печёночные протоки, Фатеров сосок свободны, то через 2-3 дня из холецистостомы начинает выделяться чистая жёлтая желчь, количество которой в сутки не превышает 300-400 мл. Стул становится нормальной окраски. Если отток не затруднён, то холецистосто-ма закрывается самостоятельно под обычной защитной повязкой в течение нескольких дней.

2. Если во время операции из желчного пузыря были удалены все камни, однако Фатеров сосок закрыт камнем, то через хо-лецистостому спустя 2-3 дня отделяется чистая желчь, количество которой за сутки составляет 800-1500 мл, при этом кал становится ахоличным. Недостача продуцируемой печенью желчи приводит к тяжёлым и быстрым расстройствам водно-солевого равновесия, а отсутствие желчи в кишке - к тяжёлым нарушениям пищеварения и недостатку витамина К. В данном случае необходимо добиться, чтобы больной пил желчь, не поступившую в 12-перстную кишку естественным путем. Но желчь очень горькая. Часть больных легко пьют желчь, предварительно смешав её с пивом (чаще мужчины), а часть больных смешивают желчь с киселём (чаще женщины).
Алгоритм остальных манипуляции с холецистостомой аналогичен вышеперечисленным.

24.4.5. Колостомы

В повседневной хирургической практике существуют расхождения в отношении названия различных колостом или противоестественного заднего прохода (anus praeternaturalis). Оба понятия подразумевают вскрытие толстой кишки и создание её сообщения с внешним миром. По своей этимологии слово «коло-стома» означает такое отверстие толстой кишки, через которое попадает наружу лишь часть каловых масс, в то время как остальная их часть по-прежнему проходит в нижележащие отделы толстой кишки. В противоположность этому, anus praeternaturalis - такое отверстие в толстой кишке, через которое наружу выводится все содержимое кишки.

Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки. Наиболее частые места наложения стом (рис. 213):
- цекостома;
- трансверзостома;
стомы, 5 - сигмостома, сигмоидеостома.

24.4.6. Искусственный задний проход

Искусственным задним проходом называют такое отверстие на толстой кишке, через которое всё кишечное содержимое опорожняется наружу, а в нижележащие отделы кишки ничего не попадает, так как отсутствует сообщение. Искусственный задний проход можно создать только на подвижном отрезке толстой кишки (на поперечноободочной, сигмовидной кишке).
В дальнейшем тексте мы будем пользоваться термином «колостома», так как во всех случаях стома наложена на толстую кишку и в той или иной степени происходит выделение каловых масс, что позволяет использовать практически единый алгоритм действий.

24.4.6.1. Уход за колостомой

Развитие медицины увеличивает число лиц, подвергаемых хирургическим вмешательствам, завершаемым наложением толстокишечной стомы (рис. 214) на передней брюшной стенке. В зависимости от того, какой участок кишки был выведен, стома может располагаться справа или слева, а выделения из неё могут носить различный характер - от полужидкого (кашицеобразного) до вполне оформленного.
После операции пациент со стомой толстой кишки лишен возможности управлять деятельностью собственного кишечника, осуществлять произвольную функцию удержания каловых масс и газов. Но при выполнении несложных рекомендаций и использования современных средств ухода за кишечной стомой можно не только сохранить привычный образ жизни, но и, вернуться на работу.
Слизистая оболочка кишки (ткань, выстилающая внутреннюю часть кишки) является чрезвычайно нежной и ранимой, поэтому уход за кишечной стомой, прежде всего, заключается в:
- защите её от травм;
- гигиеническом уходе за самой кишечной стомой.
Тем не менее, даже при самом тщательном уходе периодически кишечная стома может выделять капельки крови, что является допустимым и не требует вмешательства. Как правило, кишечная стома, находясь в калоприёмнике, надёжно защищена от травм.
Обмывать кишечную стому и кожу вокруг неё (а она тоже требует тщательного ухода) следует круговыми спиральными движениями тёплой водой с мылом (детским, хозяйственным), не забывая смывать его в конце процедуры. Для этого можно использовать мягкую салфетку. Аналогичной салфеткой промакивающими движениями следует высушить кожу и кишечную стому после мытья. Это делается перед смазыванием или наклеиванием кало-приёмника, который наклеивается только на чистую сухую и ничем не смазанную поверхность. Если в районе кишечной стомы имеются волосы, что не редкость, от них следует избавиться, с соблюдением максимальной осторожности используя бритву или специальный крем. Обычно уход за кишечной стомой не вызывает трудностей, за исключением случаев возникновения различных осложнений.

Обычно наложение кишечной стомы не вызывает значительных расстройств в деятельности кишечника. В силу этого, единой схемы питания для пациентов с кишечной стомой не существует. Тем не менее, учитывая некоторые сложности после операции, рекомендуется начинать питаться, вводя не более чем по одному «новому» продукту в день и соблюдая особую аккуратность с продуктами, которые индивидуально воспринимаются организмом. Преследуя цель приучить свой кишечник к ритмичности работы, есть надо регулярно, не ограничивая себя при этом ни количеством съеденной пищи, ни объёмом выпитой жидкости. Регулировать деятельность кишечника следует за счёт определённой диеты, употребляя продукты, оказывающие закрепляющее или послабляющее действие. Желательно, чтобы стул был ежедневным, мягким и пастообразным. Необходимо добавление в рацион пищевой клетчатки. Если пациент не страдает заболеваниями кишечной стенки (колитом в фазе обострения, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки), рекомендуется введение в дневной рацион пшеничных отрубей в физиологической дозе, добавляя их без дополнительной обработки по столовой ложке в готовую пищу.
Правильно подобранный диаметр отверстия калоприёмника под кишечную стому и клеящиеся его пластины в состоянии обеспечивать его герметичность на протяжении всего срока использования (от 3 до 7 дней) калоприёмника. Естественно, что при подборе калоприёмника, следует учитывать индивидуальные особенности кишечной стомы, место её расположения, её вид, состояние.

24.4.6.2. Калоприёмник

В отношении подбора средств ухода - не рекомендуется пользоваться, отечественными поясными калоприёмниками (рис. 215), как, впрочем, и импортными. Ничего, кроме вреда для кишечной стомы, сдавление живота не приносит, что относится и ко всем эластичным бандажам, особенно узким.
Существует несколько различных типов калоприёмников (рис. 216):
- однокомпонентный;

- двухкомпонентный:
- прозрачный;
- матовый;
- с фильтрами и без фильтров.
Однокомпонентный калоприёмник имеет
мешочек для сбора фекалий, уплотнитель и внешнее адгезивное кольцо в составе единого, цельного блока. Двухкомпонентный калоприёмник состоит из мешочка, который прикрепляется к клеящейся пластине, выполняющей функцию «второй кожи».

Алгоритм использования наклеивающихся калоприёмников

- перед очередным использованием свежего калоприёмника тщательно вымыть кожу тёплой водой с нейтральным мылом вокруг стомы, предварительно очистив её от волос и остатков клеевого слоя;
- подобрать размер отверстия в калоприёмнике, соответствующий диаметру имеющейся стомы;
- если стома имеет неправильную форму, можно изменить форму отверстия в трафарете с помощью ножниц;
- размер вырезанного отверстия должен на 3-4 мм превышать размер стомы. Нельзя забывать, что у лежачих пациентов нижний конец калоприёмника должен быть направлен не к ногам, а к спине;
- наложить шаблон с вырезанным отверстием на защитное бумажное покрытие клеевого слоя калоприёмника и, если оно не совпадает ни с одной из нанесённых линий, - обвести карандашом или ручкой контур вырезанного отверстия;
- вырезать отверстие в клеевом слое по нанесённому контуру, следя за тем, чтобы не прорезать калоприёмник насквозь;
- снять защитное бумажное покрытие с нанесённой разметкой и, не торопясь, совместить нижний край вырезанного отверстия с нижней границей стомы;
- начиная с нижнего края пластины, приклеить калоприёмник к коже, следя за тем, чтобы на клейкой пластине не образовались складки, что может привести к негерметичности калоприёмника;
- приклеить калоприёмник к коже в течение минуты, прижимая рукой край отверстия, прилежащий к стоме;
- снятие калоприёмника происходит в обратном порядке, начиная с верхнего края последнего.

Промывая калоприёмники при очередном сбросе содержимого, не следует допускать попадания воды в верхнюю часть пакета во избежание попадания её под клеевой слой, что ведёт к преждевременному отклеиванию калоприём-ника, а при использовании двухкомпонентных калоприёмников (пластинка плюс мешок на защёлке) следует помнить, что не следует мыть пластинку, стоящую на теле. При возникновении ощущения жжения под клеевым слоем немедленно снять калоприёмник и обратиться к специалисту, так как это может быть свидетельством возникшей аллергической реакции.

Внимание! Одноразовый калоприёмник наклеивается на кожу только один раз, и повторное его использование не допускается.

Частые причины нарушения герметичности калоприёмника:
- Плохое приклеивание к коже около стомы. Кожа около стомы должна быть обязательно сухой и чистой. Прижав наклеиваемый калоприёмник к коже рукой, подержать его так 1-2 минуты, чтобы обеспечить хорошее приклеивание.
- Неправильно подобранный размер отверстия калоприёмника и стомы. Если размер стомы и размер вырезаемого отверстия точно не совпадают, это может послужить причиной подтекания содержимого под клеевую пластину, что приводит к нарушению герметичности калоприёмника.
- Неровности поверхности кожи или складки в месте наклеивания калоприёмника на область стомы. Наличие неровностей кожи или складок в месте наклеивания калоприёмника может способствовать утечки содержимого мешка. Возможно применения специальных средств, исключающих возможность подтекания.
- Изменения кожи вблизи колостомы. Раздражение кожи в области ко-лостомы может быть причиной плохого приклеивания калоприёмника.
- Неподходящий угол наклеивания мешка. Очевидно, что если мешок ориентирован несоответствующим образом, то сам вес содержимого калоприёмника будет создавать закручивающее усилие на клеевую пластинку калоприёмника и способствовать его скорейшему отклеиванию. Иногда этот угол несколько отличается от строго вертикального, и каждый пациент должен определить его для себя на основании индивидуальной конфигурации тела.
- Нерегулярное опорожнение калоприёмника. Обычно калоприёмник опорожняется, когда его содержимое занимает от 1/3 до 1/г объёма. Несоблюдение этого правила может привести к попаданию содержимого под клеевой слой и отклеиванию калоприёмника.
Чрезвычайно высокая температура. Значительное повышение температуры тела или окружающего воздуха может привести к изменению структуры клеевого слоя - его «плавлению». Подобные ситуации могут сложиться
в результате пребывания в очень жарком месте (например, сауне) или заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением температуры. С учётом подобной возможности в подобных ситуациях следует производить более частую смену калоприёмника.
- Ненадлежащие условия хранения калоприёмников. Несоблюдение правил хранения калоприёмников (например, в тёплом или влажном помещении) может привести к изменению их клеящих свойств, что необходимо учитывать. Обычно рекомендуется хранить калоприёмники в сухом, прохладном месте.
- Использование старых калоприёмников. Срок годности калоприёмников ограничен и индивидуален для каждого типа калоприёмника. Естественно желание пациента иметь при себе определённый запас калоприёмников, однако не стоит делать его слишком большим.

Алгоритм пособия при стомах толстого кишегника

Подготовка к процедуре:
- уточнить у лечащего врача вид калоприёмника и необходимость изменения плана ухода за кишечной стомой;
- объяснить предстоящую процедуру пациенту. Разъяснить каждый этап по мере его выполнения, позволяя пациенту задавать вопросы или самостоятельно выполнять любой из этапов процедуры;
- обеспечить пациенту возможность для соблюдения индивидуальности процедуры - поставить ширму, помочь больному занять положение лёжа;
- вымыть (с использованием мыла и антисептика) и осушить руки;
- подготовить всё необходимое оснащение;
- обернуть пациента простынёй или пелёнкой ниже кишечной стомы (ограничения манипуляционного поля);
- приготовить чистый калоприёмник;
- на верхней стороне бумаги, которая прилипает к коже, нарисовать окружность диаметром на 3-4 мм больше, чем имеющаяся кишечная стома (размер кишечной стомы в среднем составляет 2,5-3,5 см);
- использовать специальный шаблон со стандартными отверстиями для подбора размеров кишечной стомы. Наложить шаблон с вырезанным отверстием на защитное бумажное покрытие клеевого слоя калоприёмника и, если оно не совпадает ни с одной из нанесенных линий, обвести карандашом контур вырезанного отверстия. Вырезать отверстие в клеевом слое по нанесённому контуру, следя за тем, чтобы не прорезать калоприёмник насквозь. Выполнение манипуляции:
- надеть резиновые перчатки.
- отсоединить и осторожно удалить старый калоприёмник. Снятие калоприёмника производить, начиная с его верхнего края. Одноразовый мешок сбросить в полиэтиленовый пакет для мусора, оставить закрывающее устройство для повторного использования. При повторном использовании калопри-ёмника опорожнить мешочек в судно, предварительно пережав нижнюю часть мешочка зажимом, и измерить объём каловых масс. Обмыть зажим и вытереть его туалетной бумагой. Нанести дезодорирующее средство на нижнюю часть мешочка;
- сменить перчатки, поместив использованные в ёмкость для дезинфекции;
- вымыть кожу вокруг кишечной стомы тёплой водой с мылом, очистив её от остатков клея предыдущего калоприёмника;
- аккуратно очистить область кишечной стомы и кожи около кишечной стомы пациента водой с мылом, насухо промокнуть кожу салфеткой;
- проверить состояние кожи в области кишечной стомы и саму кишечную стому на предмет выявления отёка слизистой кишки;
- снять перчатки и поместить их в ёмкость для дезинфекции;
- обработать руки антисептиком и надеть новые перчатки.
- обработать кожу (при нарушении её целостности) вокруг кишечной стомы защитным препаратом (цинковая мазь, стомагезин, паста Лассара или другим средством, применяемым в учреждении);
- снять защитное бумажное покрытие с нанесённой на него разметкой и совместить нижний край вырезанного отверстия с нижней границей кишечной стомы;
- приложить чистый калоприёмник прямо на кожу пациента или на кольцо калоприёмника;
- приклеить (с нижнего края пластины) калоприёмник к коже, прижимая рукой в течение 1-2 минут и не допуская образования складок, через которые может происходить просачивание выделения из кишечной стомы;
- при использовании многоразового калоприёмника прикрепить его края к кожному барьерному приспособлению пластырем. Присоединить пояс к кромке калоприёмника.
Оконгание процедуры:
- снять перчатки и поместить их в ёмкость для дезинфекции;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

Алгоритм промывания колостомы

Подготовка процедуры:
- уточнить у лечащего врача вид оборудования и необходимость изменения плана ухода за стомой;
- объяснить процедуру в целом пациенту или его семье. Разъяснить каждый этап по мере его выполнения, позволяя пациенту задать вопросы или выполнять любой из этапов процедуры;
- обеспечить возможность для соблюдения приватности, если процедура проходит в положение лёжа;
- вымыть руки;
- надеть перчатки;
- налить в ирригационный контейнер 500-1000 мл тёплой воды;
- повесить этот контейнер на штатив для внутривенных вливаний и заполнить систему водой;
- помочь пациенту сесть на стул (лицом к унитазу) или лечь набок на кровати и подложить судно;
- отсоединить и выбросить использованный калоприёмник в мешок или ведро;
- вымыть кожу в области колостомы, как при замене калоприёмника;
- снять перчатки и поместить в ёмкость для дезинфекции или пластиковый пакет;
- обработать руки антисептиком и надеть стерильные перчатки. Выполнение манипуляции:
- наложить ирригационный «рукав» поверх стомы;
- смазать вазелиновым маслом катетер;
- осторожно ввести катетер в стому на глубину 5-10 см;
- расположить нижний край рукава в унитаз или судно;
- включить систему и удерживать ирригационный конец;
- проводить вливание в течение 10-15 минут;
- задержать ток воды, если пациент почувствует в животе схваткообразные боли или случится обратный заброс жидкости, закрыть систему и дать отдых;
- вытереть нижний край рукава туалетной бумагой и перекрыть или перегнуть его верхнюю часть, пока пациент сидит;
- промыть рукав водой, обсушить его конец и закрыть его;
- попросить пациента походить 35-40 минут;
- удалить рукав и катетер, сбросить их в ёмкость для дезинфекции;
- обмыть кожу пациента вокруг стомы;
- закрепить новый калоприёмник.
Оконгание процедуры:
- снять перчатки и поместить в ёмкость для дезинфекции;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- сделать запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

Алгоритм бужирования стомы

Подготовка процедуры:
- уточнить у лечащего врача вид оборудования и необходимость изменения плана ухода за стомой;
- объяснить процедуру в целом пациенту или его семье. Разъяснить каждый этап по мере его выполнения, позволяя пациенту задать вопросы или выполнять любой из этапов процедуры;
- обеспечить возможность для соблюдения процедуры в положение лёжа;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- надеть стерильные перчатки.
Выполнение манипуляции:
- смазать указательный палец стерильным вазелиновым маслом;
- осторожно ввести палец в стому, повторяя движения вперёд и назад;
- обработать кожу вокруг стомы;
- закрепить новый калоприёмник.
Оконгание процедуры:
- снять перчатки, поместить их в ёмкость для дезинфекции;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- сделать запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики
Целесообразно обучить пациента и его родственников уходу за стомой. Калоприёмник следует опорожнять по заполнении каловыми массами и газами на У2 или ‘/3 объёма, в противном случае может нарушиться герметичность стыка вокруг стомы.
Как правило, наложение стомы не вносит каких-либо строгих ограничений в жизнь пациента. В то же время, как правило, пациенту будет рекомендовано воздержание от значительных физических нагрузок в течение первых месяцев после операции. С этой же целью, для профилактики возникновения параколостомической грыжи, может быть рекомендовано ношение бандажа.
Не меньше проблем, чем параколостомическая грыжа, может причинить такое частое осложнение, как выпадение слизистой оболочки выведенной кишки. В этом случае стома начинает представлять собой как бы вывернутый наружу чулок. Естественно, что выпадающая часть травмируется, начинает кровить, изъязвляться и пр. Единственным избавлением от вышеописанных осложнений является хирургическое вмешательство, которое, как правило, не носит масштабный характер, однако является необходимым.
Нередко можно услышать возражения наивного характера, например, что я не хочу оперироваться, поскольку, когда я ложусь, выпадение убирается внутрь (или грыжа исчезает).
Следует сразу объяснить подобное заблуждение. С каждым следующим разом выпадение слизистой будет все больше и больше, так как выпадающая часть слизистой «тянет» за собой оставшуюся часть, и кроме того, существует реальная угроза ущемления, когда нарушается кровоснабжение выпадающей части кишки и ситуация переходит в разряд опасных для жизни.
К сожалению, приходится констатировать, что многие из пациентов, выписавшись из больницы, забывают выполнять рекомендации по пальцевому бужированию стомы. А ведь эта несложная процедура является надёжной гарантией от того, что стома не начнет зарастать, поскольку организм воспринимает её как «лишнюю» и стремится от нее избавиться. Эта процедура почему-то подчас вызывает необоснованный страх, хотя по принципу выполнения ничем не отличается от прочищения носа маленьким детям. Разве что палец в перчатке надо смазывать вазелином. В то же время серьезное сужение стомы практически всегда приводит на операционный стол.
Наконец, что касается нижней (недействующей) части кишечника у тех, у кого она оставлена. Промывание этого участка кишки следует проводить примерно раз в одну-две недели, используя для этого примерно стакан отвара ромашки или шалфея. Это может быть единственным способом подготовки этого отдела кишечника к восстановительной операции, которую целесообразно производить через 6-8 месяцев после наложения стомы.
Достигаемые результаты и их оценка
Пациент способен и демонстрирует со 100%-ной точностью самостоятельное выполнение манипуляции. Пациент в комфортном состоянии, кожа вокруг стомы без видимых изменений. Пациент чувствует себя комфортно.
Наиболее гасто задаваемые пациентами вопросы:
- Каким калоприёмником мне предстоит пользоваться?
- Будут ли другие замечать, что я ношу калоприёмник?
- Нужно ли мне носить пояс?
- Насколько часто будет нужно менять калоприёмник?
- Где лучше всего менять калоприёмник?
- Что мне будет необходимо?
- Как менять калоприёмник?
- Смогу ли я вернуться к своей работе?
- Когда я буду в достаточно хорошей форме?
- Что можно сказать о моей социальной жизни?
- Как обстоят дела со спортом и любимыми занятиями?
- Смогу ли я по-прежнему путешествовать?
- Смогу ли я иметь ребенка после наложения стомы?

24.4.7. Трахеостома

Для лечения некоторых заболеваний небходимо производить операцию - трахеотомию, чтобы обеспечить доступ воздуха в лёгкие человека. При более продолжительном лечении приходится накладывать трахеостому (рис. 217).
Слово «трахеотомия» происходит от греческих слов tracheia - дыхательное горло, и tome - рассечение; слово «трахеостомия» включает ещё одно греческое слово - stoma - отверстие.
С учетом сказанного, трахеостомией называется операция рассечения трахеи (горлосечение) с последующим введением в её просвет канюли или созданием стомы путём сшивания краёв трахеальной и кожной ран для обеспечения дыхания или проведения эндоларингеальных, эндотрахеальных и эндоб-ронхиальных диагностических и лечебных вмешательств.

Первую трахеотомию произвёл лейб-медик Антонио Брасавола (Antonio Musa Brasavola, 1500-1555 гг.) больному, задыхавшемуся от абсцесса гортани, и тот ожил на глазах присутствующих.
К настоящему времени имеется много больных, которым данная операция спасла жизнь. Немало людей имеют постоянную трахеостому и благодаря этому живут, дышат и трудятся. Только в Санкт-Петербурге насчитывается около двух тысяч таких пациентов.

Внимание! Трахеостомия обеспечивает возможность жизни - дыхание и газообмен в лёгких!

Функции носа потеряны. Нос выполняет довольно важные функции:
- фильтрует и обеззараживает воздух;
- подогревает воздух до 36° и увлажняет его до 98%;
- даёт обоняние;
- участвует в формировании вкусовых ощущений.
Поэтому трахеостомированный пациент должен научиться восполнять эти недостатки.
Изменение акта дыхания! Исключение из акта дыхания носа и ротоглотки иногда приводит к;
- поступлению в лёгкие недостаточно увлажнённого и согретого воздуха;
- более лёгкому инфицированию дыхательных путей во время эпидемий.

24.4.7.1. Правильный выбор трахеотомической трубки

После трахеотомии необходимо подобрать трахеостомическую канюлю. Опасность незамеченного выпадения трахеостомической трубки из трахеи в околотрахеальную клетчатку наблюдаются в основном в раннем послеоперационном периоде, когда ещё не сформировался канал для канюли. Этому осложнению способствуют: короткая и толстая шея у больного, кашель, активное и чрезмерное сгибание и разгибание головы, развитие эмфиземы, гематомы, воспаление мягких тканей шеи. Смещение, а тем более выпадение канюли из трахеи в первые дни после трахеостомии может создать препятствия для дыхания. Опасность закупорки одного из бронхов слишком длинной трахеостомической канюлей (интубация одного из бронхов ведет к развитию ателектаза противоположного лёгкого).
Существует опасность раздражения бифуркации трахеи концом длинной трубки канюли, вызывающая постоянный кашель и неблагоприятные изменения в работе сердечно-сосудистой системы. В таких случаях следует обратиться к оториноларингологу.

24.4.7.2. Уход за больным

Трахеостома - это открытая рана, которую надо вести по правилам асептики. Поэтому повязки вокруг трахеостомы в первые дни нужно менять 5-6 раз в сутки.
Необходима защита кожи вокруг трахеостомы ввиду возможности образования зоны мацерации эпидермиса, для чего используют смазывания кожи мазями, прописываемые по рекомендации лечащего врача.
После наложения трахеостомы следует осуществлять постоянный уход за полостью рта. Соблюдение асептики и антисептики при уходе за трахеостомой и при аспирациях из трахеобронхиального дерева - правило, которое должно строго соблюдаться. Это эффективная профилактика инфекционных осложнений, которые возможны после наложения трахеостомы. Важно постоянно удалять слизь из трахеобронхиального дерева путём активного откашливания или с помощью отсоса, так как возможна частичная или полная закупорка трахеостомической канюли высохшей или загустевшей трахеобронхиальной слизью.
Необходимо строгое соблюдение методики проведения аспирации слизи:
- наружный диаметр отсасывающего катетера должен быть меньше половины диаметра трахеостомической трубки;
- катетеры должны быть полужёсткими, так как жёсткий катетер травмирует слизистую, а мягкий не позволяет осуществить его введение в нижележащие части трахеи и в бронхи, легко слипается во время аспирации;
- длительность одномоментного отсасывания не должна превышать 5 секунд, интервалы между отдельными отсасываниями должны быть не менее 5 секунд;
- до и после отсасывания целесообразно обеспечить больному дыхание воздухом, обогащённым кислородом;
- катетер следует вводить и извлекать из трахеи медленно и осторожно (атравматично);
- во время аспирации необходимо исключить присасывание катетера к слизистой трахеи и бронхов, так как это повреждает слизистую оболочку, что увеличивает риск инфекционных осложнений и вызывает развитие рубцов; наименьшая травматичность обеспечивается применением катетеров с боковым расположением отверстия и со слепым конусообразно изогнутым концом.
Перед каждым отсасыванием из трахеостомы следует в течение примерно 5 минут проводить перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, что облегчает удаление мокроты. С этой же целью перед отсасыванием в трахеостому можно ввести 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия.

24.4.7.3. Увлажнение

Чтобы вдыхаемый воздух не раздражал слизистую оболочку, необходимо увлажнение вдыхаемого через трахеостому воздуха и слизистой трахеи. Это достигается:
- периодическим применением ингаляторов;
- использованием «искусственного носа» различных конструкций и дыханием через увлажнённую марлю (все эти способы увеличивают сопротивление дыханию, что снижает их ценность);
- периодическим введением в трахеостому 1-2 мл 4%-ного раствора бикарбоната натрия или раствора химопсина и т.п.;
- обеспечением высокой гидратации больного (достаточный водный режим, необходимый объём инфузионной терапии). Высокая гидратация при трахеостомии является эффективной профилактикой и методом преодоления сухости трахеи и бронхов, предупреждением образования в них густого и вязкого секрета.

24.4.7.4. Уход за трахеостомической трубкой

Правильный выбор качественной трахеостомической трубки и регулярный уход - важный фактор снижения осложнений. В процессе дыхания через трахеостомическую трубку она нередко забивается густой слизью. При проведении смены трахеостомической трубки надо учитывать, что трахеосто-мический ход формируется в течение 3-5 суток. Смена наружной трубки металлической трахеостомической канюли или пластмассовой трахеостомической канюли раньше этого срока может оказаться технически сложным.
Если появляется необходимость в выполнении этой процедуры в первые дни после наложения трахеостомы, то её должен выполнять врач, хорошо
владеющий техникой канюлирования трахеи. Однако в первые дни после трахеостомии показаний для замены наружной трубки металлической канюли или пластмассовой термопластической канюли обычно нет. Внутреннюю трубку металлической канюли в первые дни после операции 2-3 раза в день вынимают, промывают, очищают ватой, навёрнутой на гибкий зонд с нарезками, и кипятят. После кипячения трубку высушивают, смазывают маслом (вазелиновым, персиковым и т.д.) и вкладывают в наружную трубку. Пластмассовая канюля хорошо санируется без извлечения из трахеостомы. В последующие дни внутренние трубки металлических канюль ежедневно, по мере необходимости, извлекают, промывают, прочищают, стерилизуют кипячением и вставляют обратно.
Необходимость в промывании и стерилизации пластмассовой канюли возникает обычно через 1-2 недели. Из этих трубок хорошо отходит мокрота, они намного меньше, чем металлические трубки, подвержены закупорке подсыхающей или густой слизью. Но и эти трубки, при необходимости, извлекаются из трахеостомического отверстия, промываются обычной и кипячёной водой, обрабатываются антисептиком (фурацилином) и вставляются обратно в трахею.
При обильном образовании вязкой мокроты трахеостомические трубки приходится доставать из трахеи и чистить несколько раз в день. Внутренняя трубка металлической трахеостомической канюли вставляется по каналу наружной трубки. Введение пластмассовой трубки первоначально проводится при сагитальном расположении её щитка. Затем канюля осторожным и уверенным движением вводится в трахею, при этом одновременно её щиток переводится во фронтальную плоскость. Введение в трахею пластмассовой канюли обычно вызывает кашлевой рефлекс.
При смене пластмассовых трубок или наружных трубок металлических канюль следует использовать трубки одного и того же диаметра. Если при этом для облегчения введения в трахею используются трубки меньшего диаметра, то быстро возникает сужение трахеостомы. Со временем это делает невозможным введение в трахею канюли достаточного для свободного дыхания размера и может потребовать хирургического расширения трахеостомического хода.

24.4.8. Уход за больными с эпицистостомой

При некоторых заболеваниях, нарушающих естественный отток мочи, например, при аденоме предстательной железы, производят высокое сечение мочевого пузыря. В ходе этой операции может быть сформирована эпицистостома - надлобковый мочепузырный свищ (отверстие в мочевом пузыре для отвода мочи).
Если эпицистостома оставлена на длительное время или постоянно, дренаж мочи осуществляется через головчатый катетер Пеццера, Малеко, которые при сформировавшемся свище не требуют фиксации.
Смену катетера производят не реже 1 раза в месяц во избежание его закупорки мочевыми солями, порчи и отрыва головки при его замене. Больному нужно показать, как установить катетер, если он случайно выпал. Дистальный конец катетера через трубку соединяется с мочеприёмником. Если больной ходит, мочеприёмник прикрепляется к его голени или бедру, если лежит, мочеприёмник подвешивается к раме кровати.
Уростома не является заболеванием. Это название дано отверстию, созданному хирургическим путем через стенку брюшной полости вслед за удалением всего или части мочевого пузыря. Выведение уростомы носит, как правило, постоянный характер. Стома расположена с правой стороны брюшной полости и выдается наружу на 2-3 см. Моча непрерывно поступает в уроприёмник, оснащённый антирефлюксным клапаном.
Основные показания для уростомы:
- рак мочевого пузыря;
- сморщенный мочевой пузырь;
- недержание мочи;
- врожденные аномалии;
- лучевая терапия;
- травма.
При рассмотрении ухода за кожей огромную важность приобретают профилактические мероприятия (рис. 218). Моча непрерывно вытекает из стомы, поэтому важно предотвратить её контакт с кожей. Это часто бывает трудно сделать в тех случаях, когда уростома находится ниже уровня кожи (ретракция) или в случае существования рубцовой ткани вокруг стомы. Воздействие щёлочи на кожу являются главной причиной повреждения. Желательно использовать очищающий лосьон, который обладает бактериостатическим и фун-гистатическим эффектом, с целью уменьшить риск инфекции. Прием аскорбиновой кислоты (витамина С) уменьшит риск инфекций мочевого тракта и кожи.

Другое средство для ухода - борнокислотная паста. Она обеспечивает мягкий бактериостатический и фунгистатический эффект, поддерживает правильное значение pH кожи. Если фосфатные кристаллы образуются вок-Рис. 218. Промывание эпицисто- руг стомы, необходимо использовать раствор стомы. столового уксуса, разбавленный в 5 раз. Частое обмывание стомы и кожи вокруг неё удалит кристаллы, а профилактическое применение уксуса предотвратит дальнейшее их образование.
При выборе уроприёмника важно обратить внимание на клеящую поверхность, которая должна быть надёжна и не подвержена воздействию мочи. Кроме того, пакет должен быть дренируемым, оснащён обратным клапаном и иметь возможность соединения с ночными накопительными системами. Такая система обеспечит предотвращение рефлюксных явлений.
Нередко больные с надлобковым мочепузырным дренажем испытывают ложные, мучительные, болезненные позывы на мочеиспускание, рези по ходу уретры и в головке полового члена. Эти ощущения наблюдаются в случаях, когда цистостомическое отверстие расположено очень низко, непосредственно над лобковыми костями. Головка катетера упирается в шейку мочевого пузыря и вызывает сильное раздражение. Аналогичные боли могут беспокоить пациента при попадании мочевых солей в шейку мочевого пузыря при недостаточном его промывании. Таким больным показано тщательное промывание мочевого пузыря, назначение анальгетиков, спазмолитиков, в том числе в форме ректальных свечей, внутрипузырное введение растворов местных анестетиков. При длительном дренировании мочевого пузыря на границе кожи и свищевого хода вокруг катетера разрастаются легко кровоточащие грануляции. Их следует подвергать электрокоагуляции или прижигать 5%-ным раствором ляписа.
У небольшого числа больных по жизненным показаниям произведена одно- или двусторонняя уретерокутанеостомия. При этом мочеточники могут быть выведены на кожу в надлобковой, повздошной или поясничной области. Обычно они интубируются тонкими полиэтиленовыми трубками. Моча собирается в мочеприёмник. Устраняя стаз и рефлюкс, уретерокутанеостомия способствует сохранению функций почек на длительный срок и выгодно отличается от нефростомии тем, что не травмирует почечную паренхиму. Промывание трубок следует осуществлять антисептическими растворами малыми порциями (5-6 мл) под небольшим давлением. Промывание трубок, ин-тубирующих мочеточник, большими порциями жидкости и под давлением приводит к рефлюксам со всеми нежелательными последствиями. Промывание интубирующих трубок следует выполнять при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, а при их закупорке (соли, слизь и др.) тотчас производить замену.
Непрерывно выделяющаяся из мочеточников моча раздражает кожу, приводит к мацерации и дерматиту. Для борьбы с этими осложнениями целесообразно смазывать кожу вокруг мочеточниковых фистул индифферентными мазями или жиром (масло шиповника и др.)
Нередко наступает рубцовое сужение кожно-мочеточникого соустья, что приводит к нарушению пассажа мочи и развитию гидроуретеронефроза, пиелонефрита. Для профилактики образования стриктур при смене интубаторов следует производить очень осторожное бужирование, не допуская травмирования мочеточников бужами больших размеров.
Промывание мочевого пузыря через дренажную трубку проводится дезинфицирующими растворами (марганцевокислый калий 1 : 5000, фурацилин 1: 5000; 2-3%-ный раствор борной кислоты и т.д.). Растворы заказываются в аптеке. Возможно их приготовление в домашних условиях. В кипячёной воде растворяются фурацилин (2-3 таблетки на 250 мл воды); борная кислота (10 г на 500 мл воды), несколько кристаллов марганцовки до появления слабого розового окрашивания. Перед введением в мочевой пузырь жидкость нужно охладить до температуры тела.
Цель промывания состоит не только в поддержании проходимости дренажной трубки, но и в эвакуации продуктов воспаления (гноя, слизи, кровяных сгустков, мочевых солей) из мочевого пузыря.
Оснащение:
- растворы для промывания мочевого пузыря (250-500 мл);
- дезинфицирующие растворы для наружного применения; раствор йода; бриллиантового зелёного; 76%-ный спирт; бетадин);
- пластиковый или стеклянный шприц Жанне (150 мл);
- ёмкость для слива промывных вод (почкообразный тазик, судно);
- пинцет;
- ножницы;
- марлевые салфетки и шарики;
- лейкопластырь.
Алгоритм выполнения:
Больной занимает положение «лёжа на спине». Сбоку от больного устанавливается ёмкость для слива промывных вод (почкообразный тазик, судно и т.д.). Перед промыванием наружный конец катетера отсоединяется от мочеприёмника и обрабатывается раствором антисептика (диоксидин, хлор-гексидина биглюконат).
Асептическая наклейка, фиксированная вокруг катетера, удаляется. Шприц Жанне наполняется раствором для промывания мочевого пузыря, подсоединяется к катетеру. В мочевой пузырь медленно вводят 40-50 мл раствора, затем катетер пережимается пальцами, шприц отсоединяется, катетер направляется в судно, разжимаются пальцы, и промывная жидкость струёй вытекает из катетера. Процедуру следует повторить 2-3 раза до тех пор, пока промывная жидкость, вытекающая из трубки, не станет прозрачной. Обычно на одно промывание уходит около 250-300 мл дезинфицирующего раствора. При правильно установленном катетере и сформировавшемся свищевом ходе дезинфицирующий раствор без затруднений проходит в мочевой пузырь и только по катетеру выделяется обратно.
При недостаточном промывании возможно попадание мочевых солей в шейку мочевого пузыря с дальнейшим возникновением болевого синдрома. Таким больным показано тщательное промывание мочевого пузыря, назначение анальгетиков, спазмолитиков, в том числе в форме ректальных свечей, внутрипузырное введение растворов местных анестетиков.

24.4.9. Наблюдение за функциями дыхательной системы

В послеоперационном периоде возможно развитие острой недостаточности дыхания, обусловленной перенесенным наркозом, Также следует не забывать о профилактике послеоперационной пневмонии, которая может явиться причиной гибели больного.
Профилактические мероприятия в послеоперационном периоде:
- ранняя активизация больных:
- антибиотикопрофилактика;
- адекватное положение в постели, дыхательная гимнастика;
- разжижение мокроты (использование ферментативных препаратов и отхаркивающих средств);
- использование рефлекторной терапии, стимулирующей дыхание (горчичники, банки);
- массаж;
- различные физиотерапевтические мероприятия.
В первые часы после операции нарушается вентиляция лёгких (симптомы - боль в ране, поверхностное дыхание). В лёгких (рис. 219) может накапливаться слизь, что приводит к прекращению вентиляции в соответствующих их участках, ателектазу, а в последующем - к пневмонии. Грозным осложнением является асфиксия, возникающая при западении языка и закупорке воздухоносных путей рвотными массами. При западении языка появляется клокочущее дыхание, храп, больной синеет. В таких случаях следует быстро выдвинуть нижнюю челюсть больного вперёд и ввести в ротовую полость воздуховод.
Для профилактики асфиксии, возникшей при попадании рвотных масс в воздухоносные пути, голову заранее необходимо повернуть набок, после рвоты предложить больному прополоскать рот водой. При попадании рвотных масс в дыхательные пути появляется сильный кашель, синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, клокочущее дыхание. Во время срочно выполненной бронхоскопии трахея и бронхи освобождаются путём отсасывания рвотных масс и слизи, производится промывание бронхов физиологическим раствором, вводятся антибиотики. В последующие дни антибиотики вводят парентерально (для профилактики пневмонии).

Для разжижения мокроты больным (особенно курильщикам, при хронических заболеваниях лёгких и бронхов) назначают отхаркивающие средства, ингаляции с содой и средствами, расширяющими бронхи (эуфиллин и др.). В первые 2-3 дня после операции для уменьшения болей при отхаркивании применяют обезболивающие, эффект наблюдается через 20-30 минут после инъекции, при этом больной при кашле для уменьшения болей в ране придерживает её руками. Правильному откашливанию и глубокому дыханию (дыхательная гимнастика) больных необходимо учить еще в предоперационном периоде. Необходимо несколько раз в день делать по 20-25 глубоких вдохов и выдохов, надувать резиновые шары, камеры и т.д. Лечебная гимнастика, если позволяет состояние, должна начинаться с первых суток после операции, особенно при бронхолёгочных заболеваниях. Улучшению вентиляции лёгких способствует ранняя активизация больных после операции (раннее вставание, ходьба, лечебная гимнастика). Для предупреждения застойной пневмонии больной должен находиться в постели в полусидячем положении под углом 30-35°, часто поворачиваться на левый и правый бок; полезны массаж грудной клетки, горчичники, банки.
После того как больному разрешают самостоятельно ходить, необходимость в применении медикаментозных средств и средств профилактики отпадает; больной под руководством инструктора по лечебной физкультуре должен ежедневно заниматься дыхательной гимнастикой.

Алгоритм ухода за респираторным трактом

Подготовка к процедуре:
- оценить уровень сознания пациента, состояние респираторной системы основные показатели жизнедеятельности;
- объяснить цель и ход процедуры пациенту (если он в сознании), получить согласие;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- выполнить процедуры, способствующие отделению мокроты (постуральный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки);
- подготовить необходимое оборудование;
- отключить аварийную сигнализацию аппарата искусственной вентиляции лёгких;
- надеть защитную одежду (фартук, маску, очки);
- надеть стерильные перчатки.
Выполнение процедуры:
- открыть упаковку со стерильным аспирационным катетером. Катетер по размеру не должен превышать половину внутреннего диаметра эндотрахе-альной или трахеостомической трубки;
- открыть контейнер для отсасывания, наполнить стерильным физиологическим раствором;
- присоединить стерильный катетер для отсасывания к соединяющей трубке электроотсоса;
- проверить уровень давления, приложив большой палец левой руки к датчику на выходном отверстии катетера;
- провести преоксигенацию 100%-ным кислородом в течение 2-3 минут;
- обработать стерильным марлевым тампоном, смоченным 70%-ным спиртом, место соединения интубационной трубки и катетера;
- отсоединить аппарат искусственной вентиляции лёгких от пациента. Санация трахеи и бронхов:
- осторожно ввести стерильный катетер в эндотрахеальную или трахео-стомическую трубку до упора при выключенном электроотсосе. При санации правого бронха голову поворачивать налево, при санации левого бронха - направо. Включить электроотсос и осторожными вращательными движениями извлечь катетер из дыхательных путей, проводя отсасывание;
- следить за жизненными функциями. При снижении сатурации кислорода ниже 94-90%, появлении брадикардии, нарушении ритма и других осложнений немедленно прекратить процедуру, провести вентиляцию 100%-ным кислородом, сообщить врачу;
- опустить катетер в стерильный физиологический раствор и провести отсасывание для удаления сгустков и мокроты из катетера.
Аспирацию повторять неоднократно до восстановления свободной проходимости дыхательных путей.

Внимание! Не проводить отсасывание более 10-15 секунд!

В интервалах между аспирацией проводить искусственную вентиляцию лёгких аппаратом.
Уход за манжетой:
- проверить раздувание манжеты трубки путём сжатия между большим и указательным пальцами;
- выпустить воздух из манжеты при помощи шприца;
- провести аспирацию из трахеи по вышеуказанной методике;
- раздуть манжету воздухом с помощью шприца до создания герметичности.
Манипуляцию проводить каждые 2-4 часа.
Перед удалением воздуха из манжеты убедиться в отсутствии содержимого в носоглотке и ротоглотке.
При необходимости, перед аспирацией, провести санацию верхних дыхательных путей:
- стерильными катетерами поочерёдно аспирировать содержимое носовых ходов.
Содержимое каждого из носовых ходов и ротоглотки аспирировать разными катетерами.
Для открытия рта использовать роторасширитель, для отведения языка - языкодержатель, для отведения щек - шпатель.
Для обработки полости рта стерильным физиологическим раствором использовать стерильные марлевые тампоны, пинцет и зажим.
- Носовые ходы обработать стерильным физиологическим раствором;
- повторить аспирацию катетером содержимого ротовой полости до полного его удаления;
- использованные инструменты, изделия медицинского назначения и расходуемые материалы поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
При наличии у пациента трахеостомы сделать перевязку трахеостомичес-кой раны (смена повязки проводится каждые 8 часов).
Оконгание процедуры:
- установить скорость подачи кислорода на уровень, предписанный до отсасывания;
- оценить состояние дыхательной системы и жизненные показатели;
- выключить аппарат для отсасывания;
- обернуть катетер для отсасывания вокруг руки в стерильной перчатке;
- отсоединить катетер для отсасывания от соединяющей трубки;
- снять перчатку, обернуть её поверх катетера;
- поместить использованные материалы в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
- проверить герметичность дыхательного контура, правильность нахождения трубки, наличие жидкости в увлажнителе дыхательного аппарата;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- включить аварийную сигнализацию аппарата искусственной вентиляции лёгких;
- сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

24.4.10. Наблюдение за функциями сердечно-сосудистой системы

В послеоперационном периоде такие осложнения, как инфаркт миокарда, тромбозы и тромбоэмболии, чаще всего наблюдаются у больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом, перенесших ранее инфаркт миокарда, при ожирении, в пожилом и старческом возрасте. Для постановки верного диагноза, а значит и для правильного лечения используют кардиомонитор.
В раннем послеоперационном периоде со стороны сердца чаще всего наблюдаются следующие осложнения:
- аритмии;
- острый инфаркт миокарда;
- острая сердечно-сосудистая недостаточность;
- остановка сердца.

Состояние сердечно-сосудистой системы ри£ г20 Ка нит
контролируется во время операции, после перекладывания больного с операционного стола и
во время транспортировки больного в хирургическое отделение или отделение реанимации. После операции под общим обезболиванием контроль осуществляет анестезиолог, ориентируясь как на внешние проявления:
- цвет кожи и слизистых оболочек;
- артериальное давление;
- пульс;
так и на аппаратный контроль витальных функций организма.
Инфаркт миокарда характеризуется болями в области сердца или за грудиной с иррадиацией в левую лопатку. Инфаркт может протекать атипично (боли локализуются в эпигастральной области), при сахарном диабете в 30-50% случаев имеет место безболевая форма инфаркта миокарда. Во всех случаях заболевания наблюдаются явления острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженные в той или иной степени. В подобной ситуации необходимо срочно вызвать врача и четко выполнять все его назначения.
Если во время транспортировки продолжается инфузия растворов, необходимо контролировать положение иглы или катетера в вене, следить за тем, чтобы из системы для инфузии не произошло попадание воздуха в вену. Наиболее частым осложнением в эти минуты является острая сердечно-сосудистая недостаточность, при которой быстро развивается:
- бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
- цианоз губ;
- холодный пот;
- учащение пульса (слабого наполнения и напряжения, иногда нитевидный);
- учащение дыхания;
- снижение артериального давления.
В таких случаях необходимо установить причину сердечно-сосудистой недостаточности и в первую очередь исключить кровотечение из зоны хирургического вмешательства (соскальзывание лигатуры с сосуда, выталкивание тромба).
Легко диагностируется наружное кровотечение (истечение крови происходит в операционную рану). Возможно кровотечение по дренажу (когда кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или в какой-то полости). Значительно труднее диагностируется внутреннее кровотечение (в брюшную, грудную полости, желудок и т.д.), особенно велика угроза при заболеваниях, вызванных нарушением процессов гемокоагуляции (механическая желтуха, сепсис, тромбоцитопения и др.).
Лечение зависит от источника и интенсивности кровотечения. При капиллярном кровотечении местно применяют:
- холод на область раны;
- тампонаду раны;
- давящую повязку;
- препараты, способствующие тромбообразованию (фибриноген, тромбин, гемостатическая губка и т.д.).
Системно вводят препараты, повышающие свёртываемость крови (вика-сол, этамзилат-аминокапроновую кислоту и пр.). Важно помнить о необходимости быстрого оказания медицинской помощи, т.к. продолжающееся кро-вотегение - угроза для жизни больного. При подозрении на возникновение этого или какого-либо другого осложнения медсестра должна срочно поставить в известность врача.
Нередким осложнением послеоперационного периода являются тромбозы и тромбоэмболии, причиной которых служат тромбы, чаще всего образующиеся в глубоких венах нижних конечностей, а также на месте венепункции или длительного стояния венозных катетеров.
В нижних конечностях тромбообразование происходит в венозных синусах икроножных мышц и в глубоких венах голеней во время операции или в первые сутки после неё. Тромбоз глубоких вен характеризуется болями в икроножных мышцах, незначительной отёчностью стопы, болезненностью икроножных мышц при пальпации и в проекции сосудистого пучка. Особенно опасны так называемые флотирующие (плавающие) тромбы, так как они могут отрываться даже при небольшой физической нагрузке, кашле.
Отрываясь, тромбы с током крови попадают в лёгочные артерии, вызывая тромбоэмболию. При тромбе крупных размеров происходит закупорка ствола лёгочной артерии и наступает моментальная смерть. Закупорка более мелких её ветвей проявляется резкими загрудинными болями, одышкой, синюшнос-тью кожных покровов лица, шеи и верхней половины грудной клетки.

24.4.11. Классификация ТЭЛА

По локализации различается (А.В. Покровский, 1979 г.):
- тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, чаще бывает с обеих сторон или справа и никогда не приводит к смерти;
- тромбоэмболия долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии, которая заканчивается смертью в 6% случаев;
- тромбоэмболия ствола и главных ветвей лёгочной артерии, заканчивающаяся смертью в 60-75% случаев.
По клиническому течению заболевания выделяют (Н.А. Рзаев, 1970, Г.А. Рябов, 1978) четыре основные клинические формы заболевания:
I форма - молниеносная - соответствует массивной тромбоэмболии ствола лёгочной артерии или её главных ветвей, при которой смерть наступает внезапно в течение первых 5-10 минут от острой остановки сердца или асфиксии;
II форма - острая - соответствует тромбоэмболии одной из главных ветвей лёгочной артерии, протекает с внезапным началом в виде острых болей за грудиной, затруднением дыхания и коллапса. Больные умирают в течение первых суток;
III форма - подострая - соответствует тромбоэмболии долевых и сегментарных артерий с продолжающимся тромбозом. Исходы зависят от причины тромбоэмболии и сопутствующих заболеваний, проявляется в виде инфаркта лёгкого;
IV форма - хроническая - соответствует тромбоэмболии мелких артерий лёгкого в сочетании с тромбозом. Клинически проявляются в виде инфарктов лёгкого.
Наиболее часто тромбозы наблюдаются при:
- варикозной болезни;
- тромбофлебитах глубоких вен (посттромбофлебетический синдром);
- после длительных травматических операций;
- у онкологических больных:
- в пожилом возрасте;
- при ожирении;
- у обезвоженных больных;
- при длительном пребывании в постели.
Профилактика тромбозов состоит в:
- бинтовании нижних конечностей эластическими бинтами до операции, во время и после неё;
- ранней двигательной активности в постели и раннем вставании и ходьбе;
- назначении противосвёртывающих препаратов (антикоагулянтов) прямого (гепарин, фраксипарин) и непрямого (пелентан, неодикумарин, варфа-рин и др.) действия;
- проведении систематического контроля показателей свёртывающей и антисвёртывающей систем крови.

24.4.12. Наблюдение за функциями пищеварительной системы

В первые часы после операции, в связи с остаточным действием наркотических веществ и расслаблением сфинктеров, возможно пассивное затекание кислого желудочного содержимого в дыхательные пути и возникновение рвоты. Поэтому необходимо предпринять соответствующие профилактические меры (горизонтальное положение с поворотом головы в сторону).
После операции на органах брюшной полости наблюдается снижение слюноотделения, что может быть обусловлено применением атропина, нарушениями водно-электролитного обмена, интоксикацией, отсутствием физиологического раздражителя (пищи). В результате развивается сухость во рту, нарушаются процессы слущивания эпителия в ротовой полости. В связи с отсутствием (малым количеством) слюны, обладающей бактерицидными свойствами, в полости рта создаются благоприятные условия для развития микробов, что может привести к воспалительному процессу десен (гингивит), языка (глоссит), слизистой оболочки щёк и образованию язв (афтозный стоматит). Особенно опасно проникновение микробов в протоки слюнных желез с последующим развитием воспалительного процесса в околоушных железах (паротит). Поэтому до и после операции необходимо тщательно следить за состоянием полости рта. Прежде всего, до операции должна быть проведена санация кариозных зубов.
После операции для усиления саливации назначают раздражители слюноотделения:
- лимон с коркой;
- жевательную резинку;
- продукты, вызывающие саливацию (кефир, простокваша, соки);
- необходимо ежедневно чистить зубы пастой;
- полоскать рот 2%-ным раствором соды, отваром ромашки, шалфея;
- язвы (афты) обрабатывают 1%-ным раствором бриллиантового зелёного.
В случаях развития паротита назначают физиотерапевтические согревающие процедуры (полуспиртовые компрессы, УВЧ-терапия, электрофорез с антибиотиками и др.), а при нагноении вскрывают гнойник.
В раннем послеоперационном периоде тошнота, икота, рвота, вздутие живота могут являться последствием наркоза. Одни из них скоро проходят, другие очень упорны и являются проявлением угрожающих жизни осложнений (кишечной непроходимости, перитонита). Оказав доврачебную помощь, медсестра должна немедленно доложить об этом врачу.
Икота связана с судорожными сокращениями диафрагмы, сопровождающимися сильным вдохом с характерным звуком. Сокращение диафрагмы является рефлексом на раздражение, исходящее из брюшной полости (переполнение желудка газами, жидкостью, которые надавливают на диафрагму и разражают её, что приводит к ритмичным сокращениям). Длительно не прекращающаяся икота - крайне тяжёлое состояние, требующее неотложной помощи. Кратковременная икота чаще возникает в ответ на быстрое наполнение желудка, особенно сухой пищей. Более продолжительной бывает икота при заболеваниях желчного пузыря, после хирургического вмешательства в брюшной полости, непроходимости кишечника, неврозах, нарушениях мозгового кровообращения. При оказание помощи пациента необходимо успокоить, придать ему удобное положение, расстегнуть стесняющие дыхание предметы одежды, обеспечить доступ свежего воздуха, дать пациенту несколько глотков воды, посоветовать задержать дыхание. Лечение икоты начинают с воздействия на диафрагму и желудок. Сначала медсестра пытается изменить положение тела пациента. В положении на больном боку при операциях на органах грудной клетки икота прекращается. Эффективны такие действия, как глотание кусочков льда, сосание кусочков лимона, иногда сахара с 2-3 каплями валидола. Задержка дыхания, глубокие вдохи также способствуют снятию икоты. Хороший эффект дает дренирование желудка зондом, введение 0,1%-ного раствора атропина - 1 мл подкожно, церукала - 2-6 мл внутривенно или внутримышечно.
Отрыжка - выход из полости желудка газов через пищевод. При отрыжке могут выходить газы и воздух, который попадает в желудок при глотании. Отрыжка вызывается релаксацией желудка и брюшины. У здорового человека отрыжка может возникать при переполнении желудка пищей. При заболеваниях желудка отрыжка чаще может быть кислой, при заболевании желчного пузыря - тухлой, при скоплении большого количества воздуха в желудке - воздушной. Отрыжка является не заболеванием, а симптомом, поэтому при частой отрыжке, которая беспокоит больного, следует лечить основное заболевание. Если отрыжка связана с перееданием, ограничивают количество пищи, принимаемой однократно. После еды советуют не ложиться, а походить. Не надо есть перед сном.
Тошнота - неприятное ощущение в верхней части живота (в подложечной области), чувство тяжести, иногда сопровождающееся побледнением лица, усилением потоотделения, сердцебиением, слюноотделением и замедлением дыхательных движений. Тошнота часто предшествует рвоте. При тошноте больным с пониженной кислотностью желудочного сока назначают I столовую ложку натурального желудочного сока во время еды или таблетку церукала.
Рвота - это непроизвольное выбрасывание содержимого желудка наружу через рот (иногда через нос) - сложный рефлекторный акт с участием мышц желудка, диафрагмы, передней брюшной стенки, а также надгортанника и мягкого нёба, результатом которого является извержение рвотных масс из желудка наружу через рот. Рвота может быть признаком серьезного заболевания нервной системы, артериальной гипертензии, отравления, раздражения слизистой оболочки языка, глотки, мягкого нёба, желудочно-кишечного тракта.
Цель: оказание неотложной помощи для профилактики аспирации рвотных масс.
Оснащение: пелёнка, клеёнка или фартук, таз (ведро), вода кипячёная, почкообразный лоток, перчатки, 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия, салфетки, штатив.
Выполнение манипуляции (если больной в сознании):
- сразу же вызвать врача;
- усадить больного, если позволяет его состояние, если нет, то повернуть голову набок, убрать подушку;
- надеть на больного клеёнчатый фартук или пелёнку, или клеёнку;
- поставить к ногам больного таз (ведро);
- во время рвоты придерживать голову больного, положив ему на лоб ладонь;
- после рвоты дать больному прополоскать рот водой или раствором соды;
- оставить в тазу рвотные массы до прихода врача;
- произвести дезинфекцию перчаток, рвотных масс, клеёнчатого фартука в соответствие с приказами № 288 и № 408.
Осложнения:
- аспирация - попадание рвотных масс в дыхательные пути;
- переход однократной рвоты в многократную;
- появление крови в рвотных массах.
Оказание помощи при появлении крови в рвотных массах
При появлении крови в рвотных массах необходимо:
- сразу же вызвать врача;
- уложить больного горизонтально;
- приподнять ножной конец кровати;
- положить пузырь со льдом на область живота;
- подготовить необходимые препараты;
- успокоить пациента и контролировать его состояние.
После операций на органах брюшной полости почти у всех больных нарушается двигательная активность кишечника (парез), что затрудняет продвижение содержимого по желудочно-кишечному тракту. В результате в нём усиливаются процессы брожения и гниения, появляются признаки интоксикации, перестают отходить газы, отсутствует стул, наблюдается умеренное вздутие живота - метеоризм, перистальтические кишечные шумы не выслушиваются, перкуторно определяется звук с тимпаническим оттенком.
Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта включает в себя неспецифические и специфические средства и меры.
К неспецифическим мерам относятся ранняя активизация больных в постели (поворачивание на бок, раннее вставание и ходьба, лечебная гимнастика), своевременная отмена наркотических анальгетиков, которые тормозят перистальтику кишечника, а также энтеральное питание.
К специфическим средствам относятся: медикаментозное (церукал и др.), физиотерапевтическое (электростимуляция) воздействие, механическое очищение толстой кишки с помощью газоотводной трубки и клизм.

Внимание! После операций на кишечнике категоригески запрещается использовать слабительные средства, так как это может привести к катастрофическим последствиям:

- несостоятельности швов анастомоза;
- инвагинации (внедрению кишки в кишку);
- развитию кишечной непроходимости и перитонита.
При возникновении метеоризма в толстую кишку вводят газоотводную трубку диаметром 1,5 см на глубину 30-40 см на 1,5-2 часа, для уменьшения количества газов в кишечнике назначают активированный уголь. Кишечник в случае отсутствия самостоятельного стула очищается на 4-6 день (в зависимости от уровня кишечного анастомоза) с помощью очистительной клизмы.
Если операция выполнена на левой половине толстой кишки, применяют гипертонические клизмы (100 мл 10%-ного раствора поваренной соли). Если эффект отсутствует, добавляют 30 мл 3%-ного раствора перекиси водорода или вазелиновое масло, которое применяют и внутрь по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.
Явления пареза кишечника после операций, не сопровождающихся вскрытием кишечника, как правило, исчезают через 2-3 дня (при отсутствии осложнений).
Если двигательная активность кишечника не восстанавливается, что чаще всего связано с развитием осложнений воспалительного характера, он постепенно переполняется газами и застойным содержимым, которое через зияющие сфинктеры антиперистальтически поступает в желудок. Живот еще больше увеличивается в объёме, больные жалуются на ощущение тяжести в эпи-гастрии, тошноту и рвоту (рвотные массы зелёного цвета, нередко с неприятным запахом). Перистальтика не определяется, при сотрясении живота появляется характерный шум плеска в переполненном жидкостью кишечнике. Отмечается бледность кожных покровов, частый пульс, нередко повышается температура. Повышение давления в брюшной полости из-за переполнения кишечника и желудка застойным содержимым приводит к давлению на диафрагму, снижению её экскурсии и нарушению вентиляции лёгких. Развивается дыхательная недостаточность, появляется одышка, цианоз слизистых оболочек. В таких случаях следует произвести опорожнение желудка с помощью тонкого зонда, введённого в него через носовой ход (на-зогастральное зондирование). Содержимое желудка эвакуируют с помощью шприца Жанне, желудок промывают 2%-ным раствором соды и холодной воды до появления чистых промывных вод. При скоплении небольшого количества жидкости в желудке его промывают по мере накопления содержимого (обычно утром и вечером - фракционное зондирование). Если застойная жидкость скапливается в желудке в большом количестве, то зонд оставляют в нём на 5-7 суток и более до ликвидации пареза, фиксируя к носу полосками липкого пластыря. В истории болезни отмечают количество и характер эвакуированного из желудка содержимого.
Питание осуществляется парентерально. После ликвидации пареза кишечника переходят на энтеральное питание в соответствии с характером перенесённой операции. После операций, не связанных с органами брюшной полости (герниопластика), спустя 2-3 часа после операции разрешают пить воду глотками через 20-30 минут. В первые 1-2 дня ограничивают приём пищи, содержащей большое количество сахара и клетчатки, из-за опасности развития метеоризма. Со 2-3 дня ограничения в диете отменяют.
После операции на желудке и кишечнике в первые двое суток потребность в воде и питательных веществах удовлетворяют путём парентерального введения необходимого для организма количества воды, электролитов, белков, углеводов и жиров. Возможно также энтеральное питание (через введённый в тонкую кишку зонд). С третьих суток больным разрешают пить глотками воду, бульон - диета 0, затем переходят на диету 1а и 1.
Пациентам, перенёсшим операции на толстой кишке, разрешают пить со следующего дня после операции. Со второго дня назначают бесшлаковую диету в жидком и полужидком виде.
Если нарастают явления пареза, то в течение 2-3 суток лечения следует исключить наличие послеоперационного перитонита. В таких случаях при соответствующей клинической картине выполняется повторная операция - релапаротомия.
Серьёзным осложнением может явиться развитие печёночной недостаточности, при которой наблюдается:
- ухудшение общего состояния:
- тошнота:
- головная боль;
- гиподинамия;
- возможна желтуха.
Необходимо вызвать врача.
Если операция выполнялась не на органах брюшной полости, то нарушение двигательной активности (перистальтики) желудочно-кишечного тракта обычно не наступает. Иногда наблюдается развитие рефлекторной рвоты, задержка стула. Если стул отсутствует в течение 2-3 дней после операции, необходимо опорожнить кишечник с помощью очистительной клизмы.

24.4.13. Наблюдение за функцией мочевыделительной системы

Ещё до операции необходимо научить больного мочиться в положении лёжа, тем самым предупреждая задержку мочеиспускания. Также необходимо обеспечить гигиенические условия акта мочеиспускания, особенно у женщин.
В первые 2-4 суток и далее после тяжёлых операций, а также при сопутствующих заболеваниях почек необходимо измерять количество суточной мочи. Это необходимо для оценки не только функции почек, но и для степени оценки восстановления гемодинамики, восполнения потерянной жидкости, эффективности противошоковой и дезинтоксикационной терапии. При этом нельзя забывать о том, что потеря жидкости происходит и внепочечным путём (с рвотными массами, по дренажам и повязкам, через лёгкие при одышке, через кожу при повышенном потоотделении). Эти потери и количество выделенной мочи необходимо фиксировать в истории болезни. В норме больной выделяет 1,5-2 л мочи в сутки, выделение меньшего количества мочи называется олигурией, её отсутствие анурией.
Мочеиспускание может отсутствовать при нарушении проходимости мочеиспускательного канала (у мужчин - при аденоме предстательной железы), иногда имеют значение психологические факторы, например, больной не может помочиться в палате в присутствии посторонних. В этом случае нужно отгородить кровать ширмой или, если возможно, попросить всех выйти из палаты.
Для расслабления сфинктера мочевого пузыря применяют тепло (грелка с тёплой водой на область мочевого пузыря), для усиления позыва к мочеиспусканию открывают кран с водой, льют воду в таз. При отсутствии эффекта производят катетеризацию мочевого пузыря.
Грозным осложнением является развитие почечной недостаточности, которая характеризуется:
- снижением диуреза:
- головными болями;
- тошнотой, рвотой:
- снижением аппетита:
- увеличением массы тела;
- отёками:
- бессонницей;
- зудом кожи:
- нарастанием азотемии.
В этом случае необходимо вызвать врача.
Уход осуществляется за кожей, ротовой полостью, постановкой клизмы с 2%-ным раствором соды для вымывания шлаков со слизистой кишечника, постановкой и контролем за капельным введением жидкости, в том числе и содового раствора; важно соблюдение диеты с ограничением белка, жидкости, соли, продуктов, содержащих калий.

24.4.14. Нарушение углеводного обмена

Может развиться гипогликемичекая кома, которая характеризуется слабостью, чувством голода, потливостью (срочно дать сладкий чай, сахар, шоколад), возбуждением, дрожью, характерен слабый, частый пульс (введение 20-30 мл раствора глюкозы), судороги, потеря сознания (интенсивная терапия).
Возможно развитие и гипергликемичекой комы, проявляющейся: разбитостью, головной болью, потерей аппетита, тошнотой, запахом ацетона изо рта (срочно забор крови и мочи на сахар, введение инсулина). Отмечается гиперемия лица, потеря сознания, падение АД, учащение пульса, шумное глубокое дыхание (вводится 40-70 ЕД инсулина с сердечными препаратами).

Тестовые задания:

1. Плановые операции отменяют при:
a. Менструации.
b. Небольшом подъёме температуры тела.
c. ОРВИ в лёгкой форме.
d. Наличии фурункулёза.
e. Наличии компенсированного сахарного диабета.
2. К осложнениям со стороны операционной раны относится всё, кроме:
a. Кровотечения.
b. Гематомы.
c. Инфильтратов.
d. Болей в ране.
e. Эвентрации.
3. Предоперационные мероприятия, уменьшающие опасность инфицирования операционных ран - это:
a. Гигиеническая ванна.
b. Антибиотикотерапия.
c. Бритьё кожных покровов.
d. Очищение желудочно-кишечного тракта.
4. Послеоперационные осложнения могут быть обусловлены:
a. Неадекватной предоперационной подготовкой.
b. Особенностями оперативного вмешательства.
c. Особенностями анестезиологического пособия.
d. Неадекватным послеоперационным уходом.
5. Признаки инфицирования послеоперационной раны:
a. Усиление боли.
b. Стойкое повышение температуры тела.
c. Появление признаков интоксикации.
d. Инфильтрация краёв раны.
e. Внезапное промокание повязки;
f. Появление признаков нарушения функций внутренних органов.
6. Дополнить:
Несостоятельность швов послеоперационной раны, в результате которой происходит миграция внутренних органов за пределы анатомической полости, называется ____________________(ответ с большой буквы в именительном падеже).
7. Признаки эвентрации:
a. Усиление боли.
b. Стойкое повышение температуры тела.
c. Появление признаков интоксикации.
d. Инфильтрация краёв раны.
e. Внезапное промокание повязки.
f. Появление признаков нарушения функций внутренних органов.
8. Эвентрации способствует:
a. Раневая инфекция.
b. Неадекватные физические нагрузки.
c. Запоры.
d. Кашель.
9. Дополнить:
Полость внутри раны, содержащая жидкость (за исключением крови), называется ____________________(ответ с большой буквы в именительном падеже).
10. Опорожнившуюся серому следует дифференцировать в первую огередь с:
a. Эвентрациеи.
b. Гематомой.
c. Нагноением.
11. Дренажи устанавливаются для:
a. Контроля функций внутренних органов.
b. Обеспечения оттока экссудата.
c. Контроля гемостаза.
d. Введения лекарственных препаратов.
e. Внеоперационной промывки полостей.
12. Осложнения, которые могут возникнуть в результате установки дренажа:
a. Выпадение дренажа.
b. Миграция дренажа в полость.
c. Распространение инфекции через дренаж.
d. Образование пролежня раны или органа.
13. Признаки продолжающегося внутриполостного кровотегения:
a. Отхождение по дренажам жидкой крови.
b. Отхождение по дренажам жидкой крови со сгустками.
c. Отхождение по дренажам крови, которая находится в процессе свёртывания.
14. Послеоперационные осложнения могут проявляться нарушением функций любых
Неверно.
15. Продолжительность послеоперационного преиода зависит от:
a. Характера заболевания.
b. Состояния больного.
c. Срочности операции.
d. Метода обезболивания.
16. Основными целями раннего послеоперационного периода являются:
a. Остановка кровотечения.
b. Поддержание и восстановление нарушенных функций организма.
c. Профилактика и лечение осложнений.
d. Адекватное обезболивание.
17. Профилактике тромбозов глубоких вен способствуют:
a. Длительное пребывание больного в постели.
b. Раннее вставание и ходьба.
c. Эластическое бинтование нижних конечностей.
d. Нормализация водно-солевого обмена.
18. Длительность пребывания пузыря со льдом на области послеоперационной раны составляет:
а. 20 минут.
c. 5-6 часов.
d. 24 часа.
19. Что необходимо сделать в первую огередъ при быстром промокании повязки кровью?
a. Снять верхние слои повязки и заменить их новыми.
b. Ввести гемостатики.
c. Вызвать врача.
20. Кожу вокруг кишегного свища обрабатывают:
a. Настойкой йода.
b. Пастой Лассара.
c. Спиртом.
d. Высушивают.
21. Дополнить:
Возникающее в результате патологического процесса соустье полого органа с другим полым органом или окружающей средой называется__________________________ (ответ с большой буквы в именительном падеже).
22. Дополнить:
Искусственно наложенное соустье полого органа с окружающей средой называется ___________________(ответ с большой буквы в именительном падеже).
23. С целью профилактитки воспалительных процессов полости рта в послеоперационном периоде назнагают:
a. Продукты, вызывающие саливацию (лимон, соки).
b. Полоскание полости рта 2%-ным раствором соды.
c. Полоскание полости рта отваром ромашки аптечной.
d. Запрещают питьё.