Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Социальная реабилитация Социальная реабилитация

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии в процессе реабилитации (Самарская область)

Государственное бюджетное учреждение Самарской области "Социально-оздоровительный центр "Преодоление" оказывает услуги комплексной реабилитации лицам с ограниченными возможностями здоровья, имеющим заболевания опорно-двигательного аппарата. Оказание реабилитационных услуг проводится в соответствии со стандартами.
Решению реабилитационных задач во многих случаях мешает неспособность самого клиента к выздоровлению (неосознаваемая или частично осознаваемая), истоки которой находятся в системе ментальных установок личности. Иррациональная природа взглядов, убеждений, установок требует от психолога ясного видения корня проблемы и реалистичных путей ее разрешения. В работе с клиентами, имеющими ментальные нарушения, применяются методы когнитивноповеденческой психотерапии (далее - КПП).
Когнитивно-поведенческая психотерапия - один из ведущих методов терапии соматических расстройств. Актуальность применения КПП обуславливается ее терапевтическим эффектом, основанным на использовании приемов, позволяющих оценить неадекватные аспекты мышления, представления, правила, в соответствии с которыми личность реагирует на внешние события (например, болезнь, инвалидность), изменить представления личности о себе, скорректировать дезадаптивные формы поведения и иррациональные установки (ИУ), развить компетентность в социальном функционировании. Установление индивидуальных вариантов и сочетаний подобных неадекватных аспектов мышления, или ИУ, в процессе психотерапевтической работы позволяет выявить и описать достаточно типичные и устойчивые когнитивные комплексы, так называемые базовые дисфункциональные убеждения, включающие в себя верования, ожидания, запросы, систему ценностей личности. Понимание подобных базовых дисфункциональных убеждений клиента позволяет скорректировать механизмы, затрудняющие процесс реабилитации и выздоровления в целом. В процессе психологической реабилитации ИУ разного порядка являются мишенями психотерапевтического воздействия.
В рамках реабилитационного процесса психокоррекционное воздействие, проводимое в индивидуальной форме, включает в себя три этапа:
- мотивационный этап (от одной до трех сессий);
- этап обучения (от полутора до трех недель);
- этап поддержки (от двух до четырех недель).

Алгоритм проведения психотерапевтического сеанса

1. Мотивационный этап. Выясняются мотивы обращения клиента за психологической помощью, собирается субъективный и объективный анамнез, изучается внутренняя картина заболевания. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь клиенту изменить неадаптивное поведение, психолог должен знать, как проходило психосоциальное развитие клиента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высокоиндивидуализирован для каждого клиента. Так, у клиента с личностными нарушениями обнаруживаются не только недоразвитые поведенческие стратегии, но и ригидные и генерализованные установки на когнитивном уровне в отношении многих ситуаций. Психологу на этом этапе необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение клиента в дисфункциональной манере. Также параллельно может проводиться и разъяснительная, и информирующая беседа, формулируются цели терапии, заключается психотерапевтический контракт. Таким образом, выявление источника нарушений (стимулов) - важный этап метода КПП. Это требует функционального анализа, т. е. детального исследования поведения, а также мыслей и ответов клиента в проблемных ситуациях. При проведении проблемного и поведенческого анализа, осуществляемого на мотивационном этапе, целесообразно использовать следующую схему:
- описать проявления личностных особенностей в онтогенезе;
- отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем (они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить);
- выявить генотип личности, проявляющийся через симптомы или отклоняющееся поведение;
- наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки;
- оценить количественные и качественные последствия поведения.
2. Моделирование поведения (этап обучения). Прежде чем приступить к моделированию поведения в работе над типичной проблемой необходимо задать клиенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания клиента реалистичными? Не основана ли точка зрения клиента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации его поведение? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли клиент найти все возможные решения? Такие вопросы позволяют психологу построить когнитивно-поведенческую концепцию - определить, из-за чего клиент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью в конечном счете задача психолога состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между ИУ и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение клиента в когнитивно-поведенческий подход. Кроме того, клиент в доступной форме получает представление о принципах КПП, осваивает методику выполнения упражнений и психотерапевтических заданий. Когнитивный компонент реабилитации заключается в том числе в ведении самоотчетов, обнаружении (техника "заполнения пробела" по А. Эллису), оспаривании ИУ и создании новых, более адаптивных когнитивных конструкций. В целом можно сказать, что моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс, в котором психолог использует методы и техники классического и оперантного научения по моделям, когнитивного научения и саморегуляции поведения.
В работе с клиентами, имеющими нарушения опорнодвигательного аппарата, наиболее эффективными, на наш взгляд, являются следующие когнитивные и поведенческие приемы.
Метод "стоп-кран", или триада самоконтроля (применяется как средство неотложной психотерапевтической помощи), заключающийся в остановке мысли, релаксации, скрытом подкреплении. Основан на концепции скрытого моделирования. Клиент закрывает глаза и представляет картину, вызывающую отрицательные эмоции, одновременно сфокусировавшись на негативной мысли. Когда появляется такая мысль, его просят поднять палец. На этот сигнал психолог произносит: "Стоп!". Клиент обычно отмечает, что мысль исчезает. Затем его просят самому себе сказать "стоп", воображая красный сигнал светофора. После этого рекомендуется глубоко подышать и добиться релаксации. Третьим компонентом скрытого подкрепления служит представление приятной сцены, выбранной заранее. Когда клиент почувствует положительные эмоции от ее восприятия, вся триада воспроизводится еще раз. Дома рекомендуются тренировки дважды в день.
Прием шкалирования позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т.д. При ответе на подобные вопросы у клиента иногда спонтанно возникает снижение тревоги. Для тех клиентов, которые воспринимают вещи по принципу "все или ничего", этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет клиенту дистанцироваться от проблемы или расширить восприятие. Клиент замеряет чувства или установки, используя десяти- (1-10) или стобалльную (1-100) систему измерения. Также ему предлагается оценить любое стрессовое событие в жизни по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как клиенты с ограниченными возможностями здоровья нередко находятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект. Проработка когнитивной цепочки снижает степень выраженности отрицательных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункциональных мыслей может осуществляться как на занятии с психологом, так и в виде домашнего задания. С помощью приемов шкалирования также оценивают эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, на каком месте по уверенности клиент себя поставит), проведя замеры в начале и в конце цикла занятий.
Исследование угрожающих последствий (декатастрофизация). Этот прием, также называемый "что, если", включает помощь клиенту в оценке преувеличения им природы катастрофической ситуации и расширении ограниченного мышления. Задаются вопросы типа: "Что самое страшное может произойти?", "А если произойдет, что будет ужасно?". Так как часто клиенты, имеющие выраженные двигательные нарушения, воспринимают саму жизнь как серию катастроф и проблем, то психологу приходится подводить их к восприятию реальности. Клиент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму "все или ничего", а более оптимистично. Успех этого приема состоит в деликатности, чтобы клиент не чувствовал себя высмеянным психологом, но приобрел более широкий взгляд на проблему.
"Баланс решения". Психолог предлагает клиенту обдумать ту часть поведения, которую он собирается изменить (проблемное поведение). После чего написать "баланс решения", выделив все за и против нынешнего поведения для него. За - причины для продолжения, против - причины для изменения нынешнего образа жизни. Как известно, процесс принятия решения изменить поведение - это взвешивание всех за и против. Мотивация очень редко бывает односторонней, всегда существуют за и против нынешнего образа жизни и за и против его изменения. Аргументы или их значимость могут меняться с течением времени. Увеличение количества, удельного веса против - ключевой фактор в продвижении к стадии действий и выполнения изменений. "Баланс решения" действителен только в том виде, как его видит сам человек. Это субъективный процесс. Другие могут иметь свою, отличную точку зрения на за и против такого поведения для этого человека. Психологу необходимо использовать метод активного слушания, чтобы убедиться, что он не навязывает свой "баланс решения".
"Прошлые успехи". Для выполнения этого шага необходимо нарисовать солнышко с множеством лучей (семь и более). На каждом луче солнца необходимо написать событие, связанное с прошлым успехом. Закономерность: чем больше лучей, тем больше прошлых успехов. Карта прошлых успехов заполняется в два этапа. Сначала клиент ищет успехи в прошлой жизни в решении подобной проблемы, проблема может быть по структуре схожей. Во вторую очередь вписываются просто успехи, которых человек достигал в прошлом. Вспоминание этих успехов мобилизует ресурсы, укрепляет самооценку.
3. Этап поддержки. Вследствие применения тех или иных приемов, описанных ранее, прежде всего достигается аффективный компонент психокоррекции - осознавание и проявление клиентом своих эмоций и чувств. На уровне поведения происходит освоение альтернативных навыков: постановки и реализации целей, планирования своей жизни с учетом изменившихся условий (болезнь, травма, инвалидность). Этап обучения переходит в этап поддержки, когда клиент становится способен идентифицировать собственные ИУ, дифференцированно применять различные варианты поведения в ситуациях совладения с болезнью. В рамках реабилитационного процесса этап поддержки осуществляется преимущественно опосредованно (поскольку к этому времени сроки реабилитации заканчиваются), основными ресурсами на данном этапе является как сама личность клиента, так и его ближайшее окружение (семья, близкие, друзья).
Тренировать способность идентифицировать ИУ возможно и при помощи домашних заданий. Приведем наиболее типичные примеры домашних заданий:
а) ежедневная запись дисфункциональных мыслей с рациональным ответом. Это задание одновременно является и когнитивно-поведенческой техникой, интегрирующей много приемов;
б) составление списка удовольствий, от которых клиент может получать удовлетворение, радость независимо от другого человека;
в) обзор основных проблем, обсуждавшихся на сессиях;
г) самостоятельное применение приемов совладания, релаксации;
д) заполнение опросников;
е) тренировка в альтернативных видах поведения, закрепление и воспроизведение новых способов поведения в повседневной жизни.
Эффективность социально-психологической реабилитации (посредством психотерапевтических сессий) в рамках КПП зависит от успешности реконструкции ИУ. К реконструкции следует приступать, если клиент легко идентифицирует ИУ в проблемной ситуации.
Подводя итоги, обозначим наиболее важные характеристики, которые клиент приобретает в ходе КПП:
• навык выявления ИУ, дезадаптивных конструкторов, вызывающих личностную тревожность, депрессию, состояние фрустрации и др.;
• навык оценивания негативных мыслей с точки зрения их реалистичности и изменения их на более конструктивные, отражающие реальность и не провоцирующие тревогу или депрессию;
• нормализация образа жизни и повышение ее качества, а также повышение уровня психологической устойчивости к стрессовым факторам внешней среды;
• сохранение активного образа жизни и эффективное приспособление к жизни при проявлениях болезни и ее последствий в случае хронического течения заболевания, оптимальная адаптация к требованиям реабилитации и последующего восстановления;
• преодоление деструктивных эмоций (стыд, вина, тревога, обида и т.д.), возможность не скрывать от близких свои проблемы и эффективно пользоваться поддержкой окружающих (развитые механизмы сотрудничества);
• создание новых, более адаптивных когнитивных конструкций.
Таким образом, социально-психологическая реабилитация клиентов, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата, возможна во многом благодаря применению техник и приемов КПП. Дифференцированный подход к реабилитации в каждом конкретном случае, проведение комплексной восстановительной терапии, осуществление медико-психологического сопровождения на всех этапах реабилитации позволяют повысить реабилитационный потенциал клиентов и обеспечить достижение благоприятных исходов реабилитации в целом.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы