Социальная реабилитация

Методологический подход к реабилитации инвалидов с позвоночно-спинномозговой травмой с позиции применения международной классификации функционирования (МКФ)

Пермский край, г. Пермь ГКУ СОН «Центр комплексной реабилитации инвалидов» В. А. Бронников, Ю. А. Мавликаева, Е. Н. Ярушина, Е. Н. Панова, А. А. Надейкина, А. С. Морозова

Позвоночно-спинно-мозговая травма (ПСМТ) - механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Эпидемиологические исследования показывают, что ПСМТ составляет от 1 до 4% от общего числа больных с различными видами травм, а ее частота в различных географических регионах колеблется от 29,4 до 50 случаев на 1 миллион жителей. Более половины пострадавших - лица моложе 40 лет, при этом, мужчины травмируются в 2,5 - 4 раза чаще, чем женщины. Ежегодно в РФ регистрируется 50 тысяч случаев ПСМТ, из которых свыше 8 тысяч человек становятся тяжелыми инвалидами, а смертность в остром периоде травмы достигает до 6,3%. За последние 70-лет произошел рост спинального травматизма более чем в 200 раз. В структуре внешних причин бытовые травмы занимают 68,6%, дорожно-транспортные - 23,3%, производственные - 4,8%, спортивные - 1,7%, прочие - 1,6%. Более тяжелая ПСМТ и смертность отмечены при дорожнотранспортных происшествиях. Учитывая, что за последние годы происходит увеличение частоты чрезвычайных ситуаций, террористических актов, техногенных катастроф, производственных травм прогнозируется увеличение числа пострадавших от ПСМТ. В связи с чем, большое значение приобретают вопросы комплексной реабилитации больных в раннем периоде ПСМТ, так и инвалидов с ее последствиями.
Необходимость проведения длительных реабилитационных мероприятий подтверждается фактами, что у пациентов с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга (СМ) в остром периоде травмы, в сроки от 3 до 25 лет после травмы картина полного анатомического перерыва подтвердилась только у 36,5%, у остальных 63,5% наблюдалось различной степени восстановление ранее нарушенных функций.
ПСМТ отличается от других травм из-за ряда анатомических особенностей: высокой плотности проводящих путей и центров; расположением СМ внутри позвоночника; вариабельностью размеров позвоночного канала и кровоснабжения; возможным наличием остеофитов. Данные особенности определяют индивидуальность реабилитационного потенциала и исхода восстановления нарушенных функций.
К механизмам травматизации СМ и корешков относят: сдавление костными фрагментами, связками, межпозвонковым диском, инородным телом, гематомой; растяжение - в результате сильного сгибания, «перегиба» позвоночника и СМ; отек - появляется сразу же после получения травмы и способствует дальнейшему нарушению микроциркуляции; нарушение кровообращения - чаще всего возникает в результате сдавления костными структурами передних или задних артерий СМ. В патогенезе ПСМТ ведущими механизмами повреждения являются некроз и апаптоз. Некротический очаг впоследствии преобразуется в глиально-соединительнотканный рубец, значительно ухудшающий восстановительные возможности пациентов с ПСМТ. Апоптоз - механизм отсроченного, вторичного повреждения клеток, обозначающего физиологическую гибель клеток, в норме необходимую для обновления и дифференцировки тканей. При ПСМТ развитие апотоза связаны с воздействием на геном клетки: нейромедиаторов (глутамат, аспартат); медиаторов воспаления; избытка внеклеточного Ca2+; ишемии. Ишемия, возникающая при компрессии сосудов, в течение 3х часов вызывает полностью необратимые изменения нейронов. В связи с вышесказанным, чрезвычайно актуальна организация и проведение адекватной интенсивной терапии в остром периоде травмы и ранней медицинской реабилитации в подостром и раннем восстановительном периодах.
Развитие социальных последствий ПСМТ и организация и проведение комплексных реабилитационных мероприятий необходимо рассматривать с позиции методологии концепции МКФ; ВОЗ, 2001г.

ри ПСМТ повреждаются следующие анатомические структуры: структуры спинного мозга и смежных структур; структуры симпатической нервной системы. Нарушаются функции организма: функции мышц, движений, приема пищи, иммунной системы, сердечно-сосудистой системы, мочевыделения, сексуальные функции, дефекации.
Ограничивается следующие виды активности: выполнение общих заданий и требований (выполнение повседневного распорядка); мобильности (перемена и сохранение положения тела, пользование предметами, перемещение и их передвижения, выполнения точных движений кистью, ходьба и передвижения, передвижения с использованием транспортных средств);
самообслуживания (мытье, уход за частями тела, физиологические отправления, одевания, прием и приготовления пищи, питье, забота о своем здоровье); бытовой жизни (приобретение предметов первой необходимости, ведения домашнего хозяйства, уход за предметами и помощь окружающим).
Ограничивается участие в межличностных взаимодействиях и общении (отношения с посторонними людьми, семейные отношения, интимные отношения); в главных сферах жизни (образование, трудовая деятельность, экономическая жизнь); в жизни в сообществах, общественная и гражданская жизнь (общественная жизнь, права человека).
Из факторов контекста влияние оказывают личностные факторы: психологические особенности, уровень депрессии, уровень тревоги, уровень мотивации, тип отношения к болезни, социальное происхождение, образование, профессия, предыдущий опыт. Из средовых факторов влияют: ближайшее окружение; учреждения; социальное окружение; культурная среда, здания, жилище и т.д.; политическая среда; климат. В связи с этим, программа реабилитации должна включать мероприятия, учитывающие все компоненты МКФ и реализовываться с учетом принципов комплексности, этапности, мультидисциплинарного подхода.
Алгоритм (технология) комплексной реабилитации может включать следующие этапы: комплексную реабилитационную диагностику, учитывающую медицинский, психологический, социальный компоненты; анализ полученных данных с позиции МКФ; определение реабилитационного потенциала и постановка ближайшей и отдаленной целей реабилитации; составление индивидуального реабилитационного маршрута (программы); реализация программы комплексной реабилитации; оценку эффективности реабилитационной программы. После завершения курса реабилитации в учреждении выделяют поддерживающий этап и этап социальной реинтеграции, охватывающий все компоненты социальной активности (обучение, занятость, хобби, спорт, семья, экономика).
Мультидисциплинарный подход объединяет специалистов, которые работают как единая команда (бригада) с четко согласованностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход к реализации задач реабилитации. В состав междисциплинарной команды должны входить: невролог, уролог, мед сестра, физиотерапевт, эрготерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе. Желательно включение в состав бригады и диетолога. Если междисциплинарная команда не функционирует, то качество и исход реабилитационного процесса должен быть поставлен под сомнение.
Выделяют следующие механизмы восстановления функций (саногенеза), нарушенных в результате поражения СМ: реституцию - спонтанное восстановление нейродинамических взаимоотношений и декомпрессии СМ, вследствие уменьшения активности патологической доминанты, гипоксии, отека и нарушений кровообращения; регенерацию - способность к росту и размножению специфических элементов различных тканей (спраутинг); компенсацию - механизм замещения или возмещения утраченных или недостаточных функций и механизм "learned non-use", пациент разучился использовать функции, которые не востребованы.
В связи с этим основные задачи реабилитации включают два аспекта:
Медицинский аспект
1) создание максимальных условий для регенеративных процессов в спинном мозге;
2) предупреждение и лечение осложнений, вызванных травмой, в том числе:
- инфекционно-воспалительных;
- трофических;
- нарушений функций тазовых органов;
- деформаций опорно-двигательного аппарата;
Социальный аспект
3) обучение навыкам самообслуживания, передвижения;
4) профессиональное переобучение, трудоустройство, социальная реинтеграция.
В зависимости от стадии восстановительного процесса, а также реабилитационного потенциала процесс реабилитации пациентов с ПСМТ реализуют в двух направлениях:
Первое основано на создании условий, благоприятствующих росту аксонов; либо с замещением разрушенных клеток новыми, функционально полноценными;
Второе - на развитии механизмов, обеспечивающих компенсацию функций за счет:
- сохранившихся элементов поврежденной структуры;
- структур, близких в функциональном отношении к поврежденным;
- дополнительных структур и механизмов.
Необходимо учитывать компоненты компенсации. Согласно Л. Д. Потехину, 2002, выделяют:
- специфические компоненты, когда движения в паретичных конечностях полностью управляются пациентом (сила, скорость, ритм, точность);
- неспецифические - перемещение парализованного сегмента тела становится возможным, благодаря содружественному участию непораженных (или менее пораженных) синергистов (например, захват и удержания предмета осуществляют обе кисти; сгибание руки достигается путём использования шейного тонического облегчения);
- резервные - необычный способ осуществления функции (например, при невозможности писать рукой, реабилитируемый обучается выполнять этот навык ртом).
Если компенсаторные возможности исчерпаны, используют следующие подходы:
- приспособительный подход - реализация функций достигается обучением пользованию механическими приспособлениями (компьютер - для письма и общения; корсеты, фиксирующие аппараты, штуцера, манжеты, трости, костыли - для сидения, стояния и перемещения);
- адаптационный подход - при крайнем дефиците двигательных возможностей (тяжелое общее состояние, дыхательная недостаточность, грубый вялый паралич, контрактуры) инвалиду необходима постоянная помощь другого человека (требуется обучение родственников приёмам пассивной кинезиотерапии и навыкам ухода).
Другим механизмом компенсаций при восстановлении утраченных функций является перестройка самих функциональных систем (ФС). Исследования П. К. Анохина показали, что каждая ФС (дыхания, пищеварения, кровообращения, ходьбы и т.д.) исходно располагает комплексом разнообразных афферентных связей, образующих своеобразное "афферентное поле", необходимое для её нормальной работы. В процессе онтогенеза большее число афферентаций различной модальности теряет свою актуальность, остается лишь небольшой круг реально действующих входов. Как правило, выделяется одна "ведущая афферентация", в то время как остальные переходят в латентное состояние, образуя "запасной фонд" данной ФС. Используя этот механизм на практике, возможно восстановление мочевыделительной функции следующим образом - акт мочеиспускания осуществляется под влиянием интероцептивной импульсации, однако он может реализоваться в ответ на гипераферентные стимулы иной модальности - зрительные или акустические ("медвежья болезнь").
В современных условиях применяют следующие методы восстановительного лечения и реабилитации:
- медикаментозные средства - вазоактивные, метаболические, в основном ноотропного ряда, витаминотерапию;
- физиотерапию;
- кинезотерапию (использование нейроразвивающих методик - PNF-терапии, Войта-терапии);
- эрготерапию;
- психологическое сопровождение;
- социальные терапии.
Помимо хорошо известных фармакологических препаратов широкое применение нашел отечественный полинейропептид - кортексин, влияющий на апаптоз и контролирующий весь жизненный цикл нейронов и их взаимодействие. Препарат состоит из L-амнокислот, соединенных амидными связями- NO-CH-, Минералов (цинк, литий, марганец, магний, селен и др.); витаминов В1, В2, РР, А, Е. Кортексин поддерживает процесс ремиелинизации, что связано с тканеспецифичностью, а также содержанием фактора роста нервов, наличием аминокислот (глицина, тирозина, глутаминовой кислоты, лизина, аланина и др), участвующих в синтезе миелина. Содержащиеся в препарате аминокислоты-нейромедиаторы способствуют подавлению
патологически усиленной импульсации центральных мотонейронов и ретикулярной формации, а также торможению моно- и полисинаптических рефлексов в спинном мозге, чем обусловлен эффект снижения спастичности и ригидности мышц.
Из физиотерапевтических методов широко используется транскраниальная электростимуляция, и электростимуляция мышц, которые значительно ускоряют восстановление двигательных функций.
Главная задачей кинезотерапии и эрготерапии являются максимально возможное восстановление функций верхних конечностей (от самообслуживания до профессиональных навыков) и нижних конечностей (максимально независимая мобильность, самостоятельное передвижение). При этом выделяют основные этапы:
1- й этап - Постельный режим; лечение положением: гигиеническая активно-пассивная гимнастика
для всех суставов конечностей, начиная с проксимальных (лучше - парная с помощью двух инструкторов). При сохранной функции верхних конечностей - посильное самообслуживание
2- й этап - Постепенный переход из постоянного положения лежа в положение сидя с опорой на приподнятый головной конец функциональной кровати
3- й этап - Пересаживание в коляску. Прогулки в коляске активно при сохранных верхних конечностях или пассивно вначале в помещении, затем - на открытом воздухе
4- й этап - Максимально возможное восстановление функций верхних конечностей (от самообслуживания до профессиональных навыков) и нижних конечностей (передвижение)
5- й этап - При невозможности восстановлений функций нижних конечностей - обучение пользованию коляской активного типа по программе «Активная коляска»
Большое значение в этом направлении отводится вопросам ухода, профилактики пролежней, контрактур. Для этого необходимо иметь не только обученных медицинских сестер, но и проводить обучение родственников пациентов.
Психологическое сопровождение процесса комплексной реабилитации пациентов с ПСМТ является неотъемлемой часть комплексного подхода. Целью психологического сопровождения является профилактика и коррекция последствий посттравматического стрессового синдрома. Проводятся групповые и индивидуальные занятия, а также работа с родственниками. Одним из современным методов психологической реабилитации является метод биологически обратной связи (БОС), называемый методом адаптивного биоуправления или биореабилитацией. Пациенту с ПСМТ использование БОС проводится с целью формирования мотивации достижения на успех в реабилитации, тренировки волевой сферы. При эмоциональных расстройствах коррекция направлена на обучение навыкам саморегуляции, снятию психоэмоционального напряжения. Очень важную роль в процессе реабилитации инвалидов, перенесших ПСМТ, занимает работа с семьей. Цель данной работы - психологическая поддержка и помощь в адаптации к изменившимся условиям жизни инвалида и его семьи.
Из социальнотерапевтичеких методов широко используем обучение пользованию коляской активного типа, адаптивную физкультуру и спорт, спортивные танцы на колясках и т.д. Очень большое значение отводится изучению условий проживания пациентов ПСМТ и рекомендациям по адаптации окружающей среды к его возможностям пациента.
Таким образом, в современных условиях приоритетным направлением реабилитации пациентов с ПСМТ является комплексный подход, который учитывает с позиции МКФ все аспекты жизнедеятельности, активности и участия человека и дает возможность в более полной мере восстановить биологические, психологические и социальные его функции.