Социальная реабилитация

9. Методики эрготерапии в центре реабилитации инвалидов с нарушением опорно-двигательного аппарата

Пензенская область, г. Пенза ГУ СПН Пензенский областной центр реабилитации инвалидов
Ю. А. Васягина

Эрготерапия направлена на реабилитацию лиц с ограничениями жизнедеятельности, т.е. полностью или частично утративших возможность осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью, полноценно отдыхать. Цель эрготерапии - достижение максимальной автономности и независимости людьми с ограниченными возможностями.
Основным методом ее является практическое выполнение пациентами разнообразных занятий, связанных с тем или иным видом деятельности.
В данной статье представлены некоторые направления эрготерапии, которые применяются в Пензенском областном центре реабилитации с 1999 г. и доказали свою эффективность.

Тестирование

Перед началом реабилитационных мероприятий эрготерапевт проводит оценку нарушений жизнедеятельности человека. С помощью специальных методик, тестов, тренажеров, моделирующих различные аспекты деятельности человека, выявляются нарушения компонентов и составляющих жизнедеятельности человека. На основании проведенной оценки специалист вместе с клиентом определяет цели, методы и план эрготерапевтических занятий. В Пензенском областном реабилитационном центре используется ряд тестов, которые позволяют выявить проблемы пациента, вызванные расстройствами функций верхних конечностей, визуальными нарушениями, и определить необходимые ему тип и характер деятельности. Ниже перечисляются некоторые из них:

Тест 1. Определение способа захвата

Тест применяется для пациентов с гемипарезами, парапарезами и предназначен для определения возможности захвата крупных и мелких предметов. В качестве мелких предметов для тестирования используют иголку, гвоздь, ключ, лист бумаги, бисер, карандаш; более крупных - кубик с гранью 4 см, скалку, книгу, сумку с ручкой, нож, мячик диаметром 6 см. Пациенту предлагается поочередно осуществить захват перечисленных предметов, начиная с более мелких, одной рукой, а затем другой. Захват может осуществляться как с использованием ортеза, так и без него. Оценку результатов проводят по 4-балльной шкале:
4 - правильный захват и удержание;
3 - правильный захват без удержания;
2 - неправильный захват, но возможно удержание;
1 - неправильный захват, удержание невозможно;
0 - захват невозможен.

Тест 2. Оценка мелкой моторики

Тест применяется для пациентов с гемипарезами и верхними парапарезами в случае, если тест по определению способа захвата дал положительный результат. Оценивается ловкость движений, скорость выполнения задания, количество операций. Задание пациент может выполнять как каждой рукой поочередно, так и обеими руками. Для этого используется два набора приспособлений. 1-й набор - для пациентов, у которых возможен захват мелких предметов и их удержание. В него входят дощечка с отверстиями, болты, шайбы и гайки. 2-й набор - для пациентов, у которых возможен захват мелких предметов, но отсутствует их удержание. В него входят дощечка с отверстиями, счетные палочки, колпачки от фломастеров.
При проведении теста с 1-м набором пациент должен за минуту вставить в отверстия дощечки как можно больше болтов, надеть на них шайбы и завернуть гайки. Во 2-м случае за то же время нужно вставить в дощечку как можно больше счетных палочек и накрыть их колпачками от фломастеров.

Тест 3. Точки, лучи

Тест предназначен для пациентов с нарушениями визуального восприятия (инсульт, черепномозговые травмы, ДЦП).
Существуют два варианта проведения теста. Для первого используется шаблонный бланк с расположенными на нем под определенным углом 8-ю лучами и 8 отдельных бланков, на которых изображено по одному лучу в том же месте, как и на шаблоне. Терапевт предлагает пациенту шаблонный бланк, а затем поочередно выкладывает перед ним бланки с одиночными лучами. Задача пациента показать, где на шаблоне расположен предлагаемый терапевтом луч. Для второго варианта теста используется шаблонный бланк с изображенными на нем в определенной последовательности 9-ю точками и 9 отдельных бланков, на каждом из которых изображено по одной точке в разных местах в соответствие с шаблонным бланком. Терапевт располагает перед пациентом шаблонный бланк, а затем поочередно выкладывает бланки с отдельно расположенными точками. Пациенту необходимо определить, где на шаблоне расположена та или иная точка.

Тест 4. Ломаная линия

Тест применяется для выявления нарушений координации движений верхних конечностей (инсульт, черепно-мозговые травмы, ДЦП).
Пациенту предлагается бланк, на котором изображены различные виды ломаных линий. Он должен провести карандашом линию близко к контуру ломаной.
Оценивается качество выполнения задания.

Выбор методов занятия для пациента

Для выработки плана работы с пациентом необходимо также соблюдать ряд требований к выбору вида его деятельности. Определение занятия соответствующего индивидуальности человека с ограничениями жизнедеятельности является сложным процессом, который требует от эрготерапевта большого умения и опыта. Следует помнить, что занятия должны быть посильными, значимыми для пациента, отвечать его интересам и жизненным ролям. При выборе занятий нужно руководствоваться следующими принципами:
- любая деятельность и занятие должны учитывать пол пациентов, часть которых может считать, что отдельные виды деятельности выполняют лица только определенного пола. Например, некоторые мужчины могут отказаться участвовать в приготовлении пищи, потому что считают это "женским делом", а другим это доставляет удовольствие, они хорошо готовят, даже могут заниматься этим профессионально. При составлении плана реабилитационных мероприятий эрготерапевту лучше положиться на мнение пациента в этих вопросах, чем навязывать ему свою точку зрения;
- выбор занятия должен соответствовать культурным особенностям среды пациента, человек скорее найдет занятие уместным для себя, если оно отражает нормы и ценности его культурной группы;
- занятие должно учитывать возрастные особенности пациента. Он может отказаться от той деятельности, которую считает неподходящей ему по возрасту. Например, пожилой человек не станет играть с куклами, но может заинтересоваться строительством кукольного домика для внучки, т.к. это соответствует его роли дедушки;
- важно выбирать занятия, адекватные обычным, особенно в тех случаях, когда пациент находится в стенах лечебного учреждения. В этом случае в задачу эрготерапевта входит обеспечение для пациента возможности поддерживать баланс между действиями по уходу за собой, проведением досуга и выполнением продуктивной деятельности в форме, способствующей его независимости и автономности;
- при выборе занятий необходимо учитывать как сильные, так и слабые стороны пациента, а также характер деятельности. Эрготерапевт должен выбрать занятие, которое позволило бы максимально использовать сильные стороны пациента и подвергать нагрузке слабые. Для преодоления функциональных нарушений нужно помочь пациенту максимально использовать его сильные стороны для компенсации слабых, а также адаптировать условия деятельности таким образом, чтобы пациент мог успешно заниматься ею, несмотря на ограничения;
- необходимо постепенно повышать уровень сложности занятий, для чего следует определить продолжительность их выполнения, интенсивность физических и умственных усилий, число этапов, сложность выполнения, количество людей, с которыми пациенту приходится контактировать, круг обязанностей, объем требуемой помощи. Важно, чтобы этот процесс соответствовал реальным условиям жизни пациента и его устремлениям;
- деятельность должна проходить в обстановке, в которой она наиболее вероятно будет осуществляться пациентом. Если это больничная палата, то ее специфика может не отражать всех особенностей и требований естественной для пациента среды. Например, находясь в больнице, пациент может хорошо справляться с перемещением с кресла-коляски на кровать, а дома из-за иных условий это вызовет у него затруднения. В таких случаях рекомендуется создание искусственной обстановки, наиболее приближенной к реальной жизни пациента. Подобная имитация может касаться сферы самоухода, продуктивной деятельности и досуга.

Методики социально-бытовой адаптации инвалидов

I. Методики самоухода

Эти методики применяются для пациентов с гемипарезами, парапарезами, различными видами атаксии, апраксии, гиперкинезами.
1. Использование вспомогательных средств в личной гигиене пациента Цель:
- ознакомить пациента с имеющимися вспомогательными средствами;
- подобрать вспомогательные средства, требующиеся конкретному пациенту;
- обучить пациента пользованию подобранными вспомогательными средствами.
Занятие 1. Рассказ об имеющихся вспомогательных средствах и их демонстрация.
Занятие 2. Подбор необходимых средств.
Занятие 3. Последующее поэтапное обучение пользованию вспомогательными средствами.
2. Обучение одеванию/раздеванию Цель:
- научить пациента самостоятельно одеваться /раздеваться.
Перед началом занятий необходимо определить положение пациента, наиболее благоприятное для одевания/раздевания.
Занятие 1. Надевание пуловера/рубашки
Пациентов с гемипарезами, верхними парапарезами учат одеваться таким образом: в положении сидя или стоя нужно вставить руки в рукава, затем поднять их вверх, просунуть голову в горловину. Если пациент не может поднять руки, нужно пропустить сначала голову, но в этом случае будет трудно попасть рукой в пройму. В положении лежа научиться надевать одежду гораздо труднее.
Занятие 2. Надевание брюк/юбки
Для пациентов с гемипарезами, верхними парапарезами, тетрапарезами, нижними параплегиями методику одевания определяет вид поражения.
Если пациент сидит на стуле, он нагибается, чтобы вставить ноги в штанины и поднять их до бедер, затем встает, чтобы дотянуть их до талии. Если пациент лежит на спине, он поднимает одну ногу, затем другую, чтобы натянуть брюки до бедер, затем поднимает таз, чтобы натянуть их до талии. Если пациент не в состоянии поднять таз, для надевания одежды необходимо перекатывание с боку на бок.
Занятие 3. Раздевание: пуловер/рубашка
Если пациент может сделать движение назад плечом, он освобождает с помощью доминирующей руки плечо с обратной стороны. Если нет, он захватывает верхний край пуловера со стороны спины одной или двумя руками, пропускает в горловину пуловера подбородок, нагибается и стягивает пуловер, пропуская голову, а затем освобождая руки. Для этого требуется хорошая фиксация головы и туловища. Раздевание может осуществляться в положении стоя, сидя на стуле, сидя «по-турецки» на ковре. Для пациентов, которые не могут удерживать положение сидя очень сложно предложить определенную технику раздевания, нужно адаптироваться к их возможностям (при раздевании бывает достаточно владеть захватом ладонью, который должен быть довольно крепким).
Занятие 4. Раздевание: брюки/юбка
Применяется для пациентов с гемипарезами, парапарезами, нижними параплегиями.
В позиции стоя пациент спускает брюки до бедер, затем садится, чтобы освободить голени.
В позиции лежа он освобождает ягодицы, спускает брюки поочередно с каждой ноги, затем полностью снимает брюки.
Занятие 5. Обучение застегиванию пуговиц
Применяется для пациентов с гемипарезами, парапарезами, нижними параплегиями.
Обучение застегиванию - долговременный и трудный процесс. Застегивание требует хорошего захвата большим и указательным пальцами доминирующей руки.
Сначала пациента учат вставлять пуговицы (продолговатые деревянные, картонные) в отверстия, затем - застегивать и расстегивать пуговицы, начиная с больших, при этом петли должны быть немного больше необходимого размера. Следующий этап - обучение пациента застегиванию собственной одежды, положенной перед ним на столе, затем - застегиванию одежды на себе. Для обучения предпочтительна одежда из шерсти, петли должны быть крупнее, чем на его обычной одежде.
Занятие 6. Обучение обуванию и шнурованию Применяется для пациентов с гемипарезами, парапарезами.
Наиболее оптимальные положения для обувания:
- сидя на стуле, ноги на полу, корпус наклонен вперед;
- сидя на стуле, ноги на подставке, на высоте чуть ниже стула;
- сидя на полу, колени согнуты.
При обучении шнурованию необходимо развивать захват большим и указательным пальцами. Если есть какие-либо проблемы, то сначала тренируются на деревянной обуви (макете), используя шнурки разного цвета, чтобы было легче запомнить механизм шнурования. Шнурки должны быть с толстым наконечником. Затем используются шнурки одного цвета. Пациент шнурует обувь, поставленную перед ним на столе пяткой к нему. В случае затруднений со шнуровкой необходимо повторять операцию каждый раз сначала.
Для завязывания шнурка узлом необходимо научить пациента скрещивать шнурки, образуя круг, пропуская один конец шнурка внутрь этого круга.
Занятие 7. Обучение пользованию вспомогательными средствами при одевании/раздевании Применяется для пациентов с гемипарезами, парапарезами, ревматоидным полиартритом, ампутацией одной из верхних конечностей.
Цель: обучение пользованию палочкой с крючком.
Производится демонстрация одевания одежды с помощью палочки. Сначала обучают пациента правильному захвату палочки, далее, помогая ему, осуществляют захват одежды и натягивают ее. Затем пациент пытается выполнить эту операцию самостоятельно.
Цель: обучение пользованию приспособлениями для надевания колгот и носков.
Применяется для пациентов с нижними параплегиями.
Демонстрируют пациенту последовательность надевания колгот и носков. Сначала на приспособление, расположенное на коленях, натягивают колготы, затем опускают его вниз, удерживая за тесемки, и натягивают на ноги вместе с надетыми на него колготами.

II. Методики обучения продуктивной деятельности

Эти методики применяется для обучения навыкам работы на кухне пациентов, пользующихся креслом-коляской, пациентов с гемипарезами, ревматоидным полиартритом, парапарезами, а также с незначительными умственными расстройствами.
1. Работа на кухне
Цель - обучить самостоятельному приготовлению пищи, приему пищи, уборке.
Занятие 1. Знакомство с кухонным оборудованием (мебель, бытовые приборы, посуда)
Пациентов, имеющих трудности с передвижением, необходимо научить активно передвигаться на кухне, обеспечить беспрепятственный доступ к кухонному оборудованию.
Занятие 2. Правила безопасности при работе на кухне
Проводится беседа о том, что при использовании электроприборов требуются внимание и определенные знания. Пациенту следует помнить о следующих правилах:
- не прикасаться мокрыми руками к работающему электроприбору;
- не держать долго открытыми включенные приборы (холодильник, духовку);
- электрочайник заполнять водой до заданной отметки, для нагревания устанавливать на ровную поверхность;
- при использовании ключа для открывания консервных банок следить за тем, чтобы не поранить руки режущей поверхностью;
- при работе, связанной с водой, для предотвращения травматизма следить за тем, чтобы разбрызгивалось как можно меньше воды;
- с особой осторожностью перемещать сосуды с горячей водой.
Занятие 3. Обучение пользованию кухонными бытовыми приборами
Проводится беседа о назначении бытовых приборов: электроплиты, холодильника,
электрочайника, ключа для открывания консервных банок. Демонстрируют и объясняют назначение отсеков холодильника, правила его загрузки; соответствие выбранного диска нагревателя плиты регулируемой ручке, учат правильному использованию консервного ножа. Затем пациенту предлагается самостоятельно выполнить то или иное действие.
Занятие 4. Сервировка стола
Передвигающимся в кресле-коляске рекомендуется использовать приспособления для перемещения посуды на коленях, при поражении одной половины тела - использовать для этого столик на колесиках.
Пациенту объясняют и показывают, как накрыть стол для завтрака, обеда и т.д. Затем пациент пытается самостоятельно выполнить необходимые действия.
Занятие 5. Обучение нарезке продуктов (хлеб, овощи) с использованием специальных приспособлений
Используя разделочную доску с шипами, демонстрируют нарезку отварных овощей, хлеба. Затем пациент пытается самостоятельно выполнить эти действия. При необходимости пациент использует нож с адаптированной ручкой или с ремешком для руки.
Занятие 6. Обучение чистке овощей Объясняют порядок действий:
- мытье овощей;
- помещение овощей на приспособление для их закрепления;
- чистка вареных овощей;
- чистка сырых овощей.
Затем вместе с пациентом переходят к выполнению этих действий.
Занятие 7. Обучение приготовлению салатов Порядок действия:
- выбор нужных ингредиентов;
- мытье овощей;
- чистка овощей;
- нарезка, измельчение овощей на терке;
- заправка салата.
Приготовление осуществляется совместно с пациентом или группой пациентов.
Занятие 8. Подбор и обучение пользованию столовыми приборами
В соответствии с патологиями осуществляется подбор столовых приборов: насадки для ножей, вилок, ложек, столовых приборов с изогнутой ручкой, ремешков для руки для облегчения пользования столовыми приборами, накладных бортиков для тарелки, ковриков из нескользящего материала под столовые приборы, кружек с двумя ручками.
В течение нескольких занятий проводится работа по обучению использованию столовых приборов.
Занятие 9. Обучение приготовлению горячих напитков
В соответствии с патологиями пациенту рекомендуют определенную модификацию чайника (электрочайник, обычный чайник меньшего объема).
Порядок действий:
- наполнить чайник водой;
- доставить его до плиты удобным способом;
- включить либо электрочайник, либо плиту;
- приготовить чай, используя приспособление, облегчающее наливание горячей жидкости.
Занятие 10. Мытье посуды Пациента учат:
- поместить использованную посуду в мойку доступным ему способом;
- очистить посуду от остатков пищи;
- использовать для мытья посуды губку или щетку с изогнутой или утолщенной ручкой;
- убрать посуду в шкаф.
2. Обучение письму
Методика рекомендуется для пациентов с гемипарезами, парапарезами, ревматоидным полиартритом. Цель: обучить пациента самостоятельному письму.
Занятие 1. Подбор технических средств для письма
В соответствии с патологией пациенту предлагают следующие приспособления: ремешок для руки, насадки различного диаметра, приспособление для крепления ручки, стенд для закрепления бумаги при письме.
Этапы подготовки к письму:
Занятие 2. Использование трафаретов.
Занятие 3. Использование шаблонов.
Занятие 4. Рисование произвольных линий с помощью линейки.
Занятие 5. Рисование произвольных фигур.
Занятие 6. Работа с прописями.
Занятие 7. Переписывание текста.

Методики для развития функций кисти с использованием тренажеров

1. Чудесное дерево
Данная методика (рис.1) применяется при гемипарезах, парапарезах различной этиологии, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- увеличение и сохранение объема движений в лучезапястном, локтевом и плечевом суставе;
- самостоятельное осуществление контроля над правильностью захвата во время движения;
- осмысленный подбор нужной формы прорези.
Пациенту предлагают поднять пластину на возможную высоту. Правильным захватом, вращая кисть, он должен сопоставить прорези пластины с "ветвями дерева". При повторных занятиях следует увеличивать высоту «дерева» и продолжительность занятия.

2. Кольцеброс
Методика (рис.2) показана при гемипарезах, парапарезах различной этиологии, ревматоидном полиартрите, нарушениях координации движений.
Цель:
- увеличение объема движений в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах;
- контроль над координацией движений.
Перед началом занятия необходимо определить местоположение тренажера для данного пациента. Пациенту предлагают плавно надеть кольцо на конус, стоящий впереди, справа или слева. Для усложнения движений предлагают выполнить бросок кольца на конус.

3. Волшебный сундучок
Методика (рис.3) применяется при гемипарезах, парапарезах различной этиологии, при нарушении поверхностной чувствительности.
Цель:
- осуществлять захват предметов различных размера и формы;
- уметь на ощупь по форме определить предмет.
Пациент опускает руку в сундучок, выполненный из непрозрачного материала. Не вынимая руки из сундучка, нужно назвать предмета. Затем необходимо вынуть предмет из сундучка.

4. Мозаика
Методика применяется при гемипарезех, парапарезах различной этиологии, при когнитивных нарушениях.
Цель:
- осуществлять захват фишек мозаики тремя пальцами;
- уметь составить рисунок по выбранному шаблону.
Перед занятием каждому пациенту индивидуально подбирается размер фишек мозаики. Пациенту предлагается собрать сначала более простой рисунок, затем переходить к более сложным.

5. Уголок природы
Методика (рис. 4) показана для пациентов с гемипарезами, парапарезами различной этиологии, когнитивными нарушениями.
Цель:
- совершенствование захвата;
- приложение усилий в соответствии с выполняемыми движениями;
- умение самостоятельно расположить составные части "картины" в соответствии с временем года.
Тренажер представляет собой панно с прикрепленными к нему клепками различного размера составными частями (листья, грибы, трава и т.д.). Пациенту предлагают запомнить местоположение составных частей картины, а затем по памяти восстановить ее.

6. Прищепки
Данная методика (рис.5) применяется при гемипарезах, парапарезах различной этиологии, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- освоить захват прищепки тремя пальцами;
- научиться прилагать соответствующие усилия пальцев для преодоления сопротивления пружины прищепки.
Пациенту предлагают разместить прищепки на плоском круге, прилагая определенные усилия. При трудностях сначала рекомендуют использовать небольшое число прищепок со слабой пружиной, затем переходить к прищепкам с более сильными пружинами. Число движений постепенно увеличивать.

7. Рулетка
Методика применяется при гемипарезах, парапарезах различной этиологии, когнитивных нарушениях.
Цель:
- тренировка ловкости пальцев;
- тренировка памяти и счета.
Пациенту предлагают вращать волчок рулетки и координировать движения кисти таким образом, чтобы они были плавными. Данное занятие показано для проведения в группе пациентов, что стимулирует состязательность. Побеждает набравший за время игры наибольшее число очков.

8. Колпачки
Методика (рис.6) показана при гемипарезах, парапарезах различной этиологии, нарушениях координации движений, ревматоидном
полиартрите.
Цель:
- совершенствование захвата;
- улучшение координации движений;
- улучшение мелкой моторики рук.
Для проведения используются: дощечка с отверстиями, счетные палочки, колпачки от фломастеров. Пациент должен вставлять счетные палочки в отверстия дощечки, затем на каждую палочку надеть колпачок.

9. Кубики
Методика применяется при гемипарезах, парапарезах различной этиологии, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- совершенствование захвата;
- увеличение объема движений верхних конечностей.
Пациенту предлагают различные виды кубиков: простые, кубики "Цифры-буквы", "Сказки", "Животные". С использованием простых кубиков проводятся занятия на увеличение объема движений верхних конечностей. Занятия могут проводиться на плоскостях различной высоты, пациенту также предлагается брать кубики из рук терапевта, который может варьировать высоту.

10. Радуга
Методика (рис.7) применяется при гемипарезах, парапарезах различной этиологии, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- увеличение объема движений верхних конечностей;
- совершенствование захвата.
Занятие представляет собой перенос дисков различной толщины по полукругу. Начинают с переноса более толстого диска, затем переходят к более тонким.

11. Лего
Методика показана при гемипарезах, парапарезах различной этиологии, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- совершенствование захвата;
- увеличение мышечной силы верхних конечностей.
Перед началом занятия осуществляют индивидуальный подбор размера составных частей конструктора. Во время занятия пациент должен прилагать силу для скрепления составных частей конструктора. Сначала пациент работает с конструктором, состоящим из крупных деталей, собирая какую-либо фигуру по наиболее легкому образцу. По мере совершенствования захвата пациент переходит к использованию конструктора, состоящего из более мелких элементов, повышая сложность собираемой фигуры.

12. Шахматы
Методика (рис.8) рекомендуется при гемипарезах, парапарезах различной этиологии, нарушениях координации движений, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- увеличение мышечной силы верхних конечностей;
- улучшение координации движений;
- совершенствование захвата.
Пациенту предлагаются шахматная доска с наклеенной на ее поверхность липкой лентой и набор импровизированных шахмат. Пациент должен "приклеить" шахматы к доске, при этом он может работать одной рукой или чередовать движения правой и левой рук.

13. Ломаная линия
Методика (рис.9) применяется при гемипарезах, парапарезах различной этиологии, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- увеличение объема движений верхних конечностей;
- совершенствование захвата.
Пациенту предлагается доска с прорезанным в ее поверхности узором, состоящим из геометрических фигур. Он должен обводить контуры этих фигур с помощью специального приспособления, начиная с более простых. Постепенно увеличивается время занятия.

14. Мерные стаканчики
Методика (рис.10) рекомендуется при нарушениях координации движений, ревматоидном полиартрите, гемипарезах, парапарезах.
Цель:
- улучшение координации движений;
- совершенствование захвата.
Пациенту предлагаются прозрачные стаканчики из легкого материала. Он должен заполнить свой стаканчик сыпучим веществом, ориентируясь на предложенный образец или словесные рекомендации терапевта. Затем переходят к заполнению стаканчиков закрашенной жидкостью.

15. Каштаны, пуговицы, крупа
Методика применяется при нарушениях координации движений, гемипарезах, парапарезах, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- улучшение мелкой моторики рук;
- улучшение координации движений верхних конечностей.
Перед началом занятий каждому пациенту подбирают материал, с которым он будет работать. Пациенту предлагается "поле" с ячейками, которое он должен заполнить выбранным материалом. По мере совершенствования захвата пациент переходит от каштанов к более мелким предметам. Постепенно увеличивается продолжительность занятий. Пациент может осуществлять действия одной рукой или чередуя правую и левую.

16. Бусы, бисер
Данная методика применяется при гемипарезах, парапарезах, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- улучшение мелкой моторики рук.
Перед занятием каждому пациенту подбирают размер материала, с которым он будет работать. Пациенту предлагается нанизывать на леску сначала бусины, а затем бисер. По мере совершенствования захвата продолжительность занятия увеличивается.

17. Спящие птенцы
Методика (рис.11) показана при гемипарезах, парапарезах, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- улучшение мелкой моторики рук;
- подготовка к обучению застегиванию.
Пациенту предлагают фигуры, выполненные в виде цыплят. Фигура состоит из двух частей: на одной стороне пришита пуговица, на другой сделана прорезь для пуговицы. Для обучения застегиванию используют сначала крупные пуговицы.

18. Шнурки
Методика (рис.12) рекомендуется при нарушении координации движений гемипарезах, парапарезах, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- улучшение мелкой моторики рук;
- улучшение координации движений верхних конечностей.
Методика применяется перед обучением пациента шнуровке собственной обуви. Занятие проводится с использованием макета ботинка.

19. Плетение
Методика (рис.13) применяется при гемипарезах, парапарезах,
ревматоидном полиартрите.
Цель:
- увеличение объема движений верхних конечностей;
- совершенствование захвата.
Перед началом занятия каждому пациенту подбирают определенный диаметр шнура. В набор входит подставка с закрепленными на ней шнурами. Плетение осуществляется путем перекрещивания шнуров. После освоения простейшего плетения переходят к освоению плетения узлов макраме.

20. Кегли
Методика (рис.14) применяется при нарушениях координации движений, гемипарезах, парапарезах, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- увеличение объема движений верхних конечностей;
- совершенствование захвата;
- улучшение координации движений.
Пациенту предлагают "поле" и кегли. Сначала необходимо установить кегли на поле, а затем сбить их с помощью шарика, прикрепленного к шесту.

21. Шурупы
Методика показана при гемипарезах, парапарезах, ревматоидном полиартрите, нарушениях координации движений.
Цель:
- совершенствование захвата;
- улучшение мелкой моторики рук;
- улучшение координации движений верхних конечностей.
Пациенту предлагается дощечка с отверстиями, в которые вставляются шурупы, затем на них надеваются шайбы и закручиваются гайки. Пациент должен заполнить все отверстия дощечки.

22. Архитектор
Данная методика применяется при гемипарезах, парапарезах, ревматоидном полиартрите, нарушениях координации движений.
Цель:
- совершенствование захвата;
- улучшение координации движений верхних конечностей;
- увеличение объема движений верхних конечностей.
Пациенту предлагается конструктор для строительства города по предложенной схеме.

23. Трафарет
Методика применяется при гемипарезах, парапарезах.
Цель:
- совершенствование захвата;
Пациент получает трафареты с изображением животных, овощей, насекомых. Он должен обвести контуры изображенных предметов. Это является подготовительным шагом при обучении письму.

24. Летающая бабочка
Методика (рис.16) применяется при ревматоидном полиартрите, гемипарезах, парапарезах.
Цель:
- увеличение объема движений верхних конечностей.
Между пациентом и терапевтом ставится прозрачное стекло на подставке. Терапевт водит "бабочкой" по поверхности стекла со своей стороны, а пациент старается повторить рукой движения бабочки со своей.

25. Мешочки в цель
Методика применяется при нарушениях координации движений, гемипарезах, парапарезах, ревматоидном полиартрите.
Цель:
- улучшение координации движений;
- совершенствование захвата;
- увеличение объема движений верхних конечностей.
Пациенту предлагается поле с изображенными на его поверхности цифровыми мишенями. Пациент с определенного расстояния должен попасть в мишень мешочком, заполненным сыпучим веществом, набрав максимальное число очков.

Развивающие методики

Данная группа методик применяется при нарушении когнитивных и высших корковых функций вследствие органических поражений ЦНС, сосудистых заболеваний головного мозга, травматических поражениях ЦНС, при детском церебральном параличе.

1. Пазлы
Цель:
- улучшение концентрации внимания;
- развитие наглядно-образного мышления.
Пациенту предлагается собрать картинку по заданному образцу из составных частей, различного размера.

2. Учимся читать
Цель:
- тренировка памяти;
- развитие наглядно-образного мышления.
Пациенту предлагается набор карточек с буквами и карточек с картинками. Пациенту необходимо научиться соотносить буквы с соответствующим изображением на картинке, а также составлять слова по предлагаемым картинкам.

3. Учимся считать
Цель:
- тренировка памяти;
- развитие наглядно-образного мышления.
Пациенту предлагается набор карточек с цифрами и арифметическими знаками и карточек с картинками. Он должен уметь соотнести цифры с количеством предметов, изображенных на карточках с картинками. После овладения пациентом навыками счета ему предлагается выполнение с помощью карточек несложных арифметических действий.

4. Профессии
Цель:
- развитие внимания;
- развитие наглядно-образного мышления.
Пациенту предлагаются карточки с изображением представителей ряда профессий и карточки с атрибутами той или иной профессии. Пациент должен соотнести профессию с ее атрибутами.

5. Трафареты
Цель:
- тренировка памяти;
- развитие наглядно-образного мышления.
Пациенту предлагают трафареты с изображением овощей, фруктов, домашних и диких животных, насекомых. Его необходимо научить узнавать по контуру трафарета изображенный предмет.

6. Танграм
Цель методики (рис.17):
- развитие наглядно-действенного мышления. Приспособление представляет собой конструктор, состоящий из простых геометрических фигур: 2-х
больших треугольников, 2-х маленьких треугольников, квадрата, треугольника среднего размера и параллелограмма. Из этих составных частей пациент должен сложить фигуру. В качестве образца предлагаются сложный вариант (фигура изображена без разделения на составные части) и более простой (с разделением на составные части).

7. Кубики
Цель:
- развитие концентрации внимания;
- развитие наглядно- образного мышления.
Пациенту предлагаются два вида кубиков: простые - "Животные" и сюжетные - "Сказки". Простые кубики состоят из 9 элементов с несложным рисунком, сюжетные - из 20 элементов с большим количеством мелких деталей рисунка. Пациенту нужно сложить кубики по заданному образцу.

8. Счетные палочки
Цель:
- развитие наглядно-образного мышления.
Для занятий используются палочки 3-х цветов - красного, синего, зеленого. Они нужны для запоминания цвета, обучения счету (каждая палочка означает единицу). Палочки можно использовать для решения простейших арифметических действий.

9. Карточки Никитина
Цель методики (рис. 18):
- развитие наглядно-образного мышления;
- развитие внимания.
Для занятия используются карточки с изображенными на них геометрическими фигурами (круг, квадрат, треугольник). Фигуры 2-х размеров (большие и маленькие), 4-х цветов (красный, желтый, зеленый, синий):
- 4 больших круга всех цветов;
- 4 маленьких круга всех цветов;
- 4 больших треугольника всех цветов;
- 4 маленьких треугольника всех цветов;
- 4 больших квадрата всех цветов;
- 4 маленьких квадрата всех цветов.
Пациенту предлагают собрать карточки:
- по цвету;
- по форме геометрической фигуры;
- по размеру геометрической фигуры;
- по размеру и цвету;
- по форме и размеру.

Коррекция нарушений поверхностной и глубокой чувствительности

Методика используется при нарушении поверхностной и глубокой чувствительности различной этиологии для увеличения объема движений и мышечной силы, улучшения координации.
Цель методики:
- улучшить двигательную произвольную команду, препятствуя развитию гемипареза.
В основе методики лежат приемы нервно-двигательного облегчения. Улучшение идет от пальцев руки к позвоночнику (кисть рассматривается как функционально важная единица, особенно большой палец).
Обычно для коррекции нарушений чувствительности в рамках методики используются специальные тренажеры:
1) для верхних конечностей;
2) для нижних конечностей;
3) универсальные тренажеры для верхних и нижних конечностей.

Тренажеры для верхних конечностей

Тренажер 1 (рис.19) представляет собой горизонтально
расположенную дощечку, на поверхности которой под определенным углом установлен изогнутый брусок со шкалой. Шкала бруска соответствует 3-м положениям кисти: максимальному сгибанию в лучезапястном суставе, среднему сгибанию и когда кисть полностью разогнута в лучезапястном суставе. Инструктор объясняет пациенту значение этих положений, затем называет одно из них, а пациент с закрытыми глазами должен его воспроизвести.

Тренажер 2 (рис.20) представлен набором специальных дощечек, на поверхности одних выполнен крупный объемный рисунок с четко обозначенными краями, других - мелкий рисунок. Крупные рисунки - буквы "Т" и "Н" с различной толщиной составных частей. Мелкие рисунки - буква "Н" и разные волнистые линии. Сначала пациент должен визуально определить отличия между рисунками, одновременно обводя контуры рисунков указательным пальцем (зрительная информация сопоставляется с сенсорной). Затем при помощи терапевта пациент обводит контуры рисунка с закрытыми глазами и определяет его содержание на ощупь.

Тренажер 3 (рис.21) представляет собой горизонтальную дощечку, на которой находится вертикальная рамка с отверстием для большого пальца и шкалой. Деления шкалы соответствуют следующим положениям большого пальца: максимальное, среднее и минимальное отведение. Инструктор объясняет пациенту значение этих положений, затем называет одно из них, а пациент с закрытыми глазами должен привести большой палец в нужное положение.

Тренажер 4 (рис.22) представляет собой горизонтальную дощечку, на которой находится полукруглая вертикальная рамка со шкалой, имеющей восемь положений, соответствующих позициям отведения кисти. Сначала выбирают три основные положения, инструктор дает задание пациенту привести запястье в одно из них. По мере освоения пациентом этих положений к ним добавляются остальные.

Тренажер 5 (рис.23) представляет собой качающуюся дощечку, прикрепленную к горизонтальной поверхности. Угол наклона дощечки меняется. Для определения пациентом угла наклона используются металлические бочонки различного веса (6 штук). Угол наклона дощечки соответствует положениям кисти - сгибанию и разгибанию в лучезапястном суставе. Терапевтом выбираются сначала три основные положения (для этого он подкладывает один из бочонков под свободный край дощечки): максимальное сгибание в лучезапястном суставе, среднее сгибание и когда конечность полностью разогнута в лучезапястном суставе. Пациенту необходимо определить называемые терапевтом положения с закрытыми глазами. По мере освоения пациентом этих положений терапевт предлагает для освоения три промежуточные положения.

Тренажер 6 (рис.24) представляет собой две скрепленные между собой вертикальные плоскости высотой 60 см. На одной из них нанесена шкала от 1 до 14. На другой - рисунок (волнистые, ломаные линии). Положения шкалы первой плоскости соответствуют позициям вращения плеча. Сначала терапевт предлагает пациенту освоить те положения, которые ему под силу. Терапевт называет какую-либо цифру шкалы, а пациент должен с закрытыми глазами привести конечность в данное положение. По мере увеличения объема движений конечности инструктор использует вторую вертикальную плоскость с рисунком. Рисунок условно разбивается на три позиции, терапевт называет ту или иную позицию, а пациент приводит конечность соответствие с ней.

Тренажер 7 (рис.25) представляет собой горизонтальную плоскость, на которой закреплены под определенным углом две подвижные дощечки с грузами одного веса. Инструктор устанавливает определенный вес на каждую из дощечек, а пациент с закрытыми глазами должен определить разницу в весе на дощечках, дотрагиваясь до них поочередно указательным пальцем.

Тренажер 8 (рис.26) представляет собой металлическую стрелу, прикрепленную к деревянной поверхности. Напротив стрелы устанавливается в специальной рамке лист бумаги с рисунком. Рисунок может представлять собой ломаную, волнистую линию и т.д. Рисунок делится на три позиции, которые соответствуют позициям вращения плеча. Терапевт называет ту или иную позицию рисунка, а пациенту с закрытыми глазами необходимо повторить нужный участок рисунка.

Тренажеры для нижних конечностей

Тренажер 1 (рис.27) представляет собой две вертикальные дощечки, между которыми закреплены вращающиеся деревянные валики, по которым передвигается горизонтальная пластина. На одной из вертикальных дощечек находится шкала, состоящая из трех позиций, соответствующих позициям сгибания колена: максимальное сгибание, среднее и минимальное. Терапевт называет ту или иную позицию, а пациенту с закрытыми глазами необходимо переместить конечность в нужное положение. При проведении занятия нужно, чтобы обе ноги находились на одном уровне, поэтому другую конечность помещают на специальную подставку.

Тренажер 2 (рис.28) представляет собой две подставки с пружинами внутри. Он предназначен для обучения пациента переносу массы тела с одной ноги на другую.

Тренажер 3 аналогичен тренажеру 2, предназначенному для верхних конечностей (рис.20), но в данном случае шкала на брусе соответствует трем позициям сгибания голени: максимальному, среднему и минимальному.
Инструктор называет одно из положений шкалы, а пациент, закрыв глаза, должен привести конечность в нужное положение.

Тренажер 4 аналогичен тренажеру 5 для верхних конечностей (рис.23), но используется для определения позиции сгибания голени. Порядок определения нужной позиции тот же, что и при работе с кистью.
Тренажер 5 аналогичен тренажеру 6 для верхних конечностей (рис.24), но при использовании для нижних конечностей его необходимо установить горизонтально. Отметки шкалы здесь соответствуют позициям сгибания колена. Порядок определения нужной позиции такой же, как и при работе с верхней конечностью.

Следует отметить, что большинство вышеперечисленных тренажеров не сложные с точки зрения технического исполнения, их можно изготовить самостоятельно.

Литература

1. Материалы 6 конференции ENOTHE 26.10.00 Paris;
2. Материалы 6 конгресса ERGO 2000 27-29.10.00 Paris;
3. «Оккупациональная терапия» Таня.Л.Паркер, Терри Круп, публикация Российско-Канадского проекта сотрудничества в области здравоохранения и социального развития;
4. «Ergotherapie» L.Pierquin, J-M. Andre, P.Farcy, Paris, New York, Barcelon, 1980;
5. «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Финальный проект. Всемирная Организация Здравоохранения 2001 г.;
6. Х. Ю. Калмет. Жилая среда для инвалида. Москва, 1990.