Социальная реабилитация

Социо-демографический анализ инвалидности

Парадоксально, но факт, что наиболее загадочным аспектом проблемы является простейшая, на первый взгляд, задача – оценка численности и структуры инвалидов. Основными источниками для количественной оценки численности инвалидов являются три массива: данные государственной статистики; результаты микропереписи населения РФ; результаты специальных выборочных исследований ЦИЭТИНа. Однако они дают весьма противоречивую информацию, что заставило нас провести собственный детальный демографический и статистический анализ.

Динамика первичной инвалидности

Самым уязвимым звеном российской статистики остается тот факт, что она фиксирует численность получателей социальных льгот, а не инвалидов как лиц, имеющих физические недостатки. Пенсионная направленность статистики инвалидности выражалась также в том, что она велась по трем категориям населения: (1) - рабочие и служащие, бывшие военнослужащие, (2) - колхозники и (3) - прочие [7].

Таким образом, даже с первичной инвалидностью главным для статистики были пенсии и пособия, то есть в статистическом определении уже первичной инвалидности негласно присутствовало понятие инвалида как пенсионера. В результате этого статистика по первичной инвалидности до 1991г. оперировала категориями социальными. Это приводит к нарушению единого методологического ряда и несопоставимости статистики до и после этого периода. В соответствии с этим мы рассмотрим динамику инвалидности рабочих и служащих в 1965-90гг., а затем - отдельно - в 1990-ые годы.

Динамика и нозологическая структура первичной инвалидности в 1965-89гг.

Общий уровень инвалидности в этот период медленно, а с 1975г. очень медленно – понижался. Только в течение трех лет - 1974, 1975 и 1985г. - отмечался его подъем. Одновременно со снижением общей инвалидности нарастала степень ее тяжести. Парадоксально, но факт, что на фоне общей тенденции к понижению вплоть до 1984г. росла доля первой и, особенно, второй групп инвалидности. И наоборот, в 1985г., когда уровень общей инвалидности вырос - вырос он за счет третьей группы, а интенсивность показателя для первой - упала.

По характеру тренда все классы нозологий делятся на две группы: (1) БСК, злокачественные НО и БКМСЕ, уровень инвалидности от которых либо повысился, либо не изменился; (2) все остальные (включая производственные травмы, интенсивность которых столь низка по сравнению с другими, что мы не привели ее динамику на рисунке). Естественно, нозологическая структура инвалидности изменилась в пользу первой группы, то есть в пользу хронических заболеваний, свойственных более пожилому возрасту.

Таблица 1. Распределение первичных инвалидов по формам заболеваний, возрасту и группе инвалидов в 1982г. (%)

Итогом эволюции возрастной структуры первичной инвалидности в анализируемый период стало перемещение основной части инвалидов из молодых возрастов в предпенсионные.

Поскольку динамика инвалидности подвержена существенным искажениям в связи с субъективными “конъюнктурно-мотивационными” факторами, имеет смысл сравнить основные ее тренды с трендами двух базовых демографических показателей – смертности и заболеваемости населения.

Направление трендов заболеваемости совпадает с динамикой уровня первичной инвалидности от этих причин. В отношении смертности, по которой имеется более полные и подробные данные, чем по инвалидности, ситуация более разнообразна. Прежде всего, рассмотрим динамику инвалидности только до 1985г. - года начала антиалкогольной кампании, существенно повлиявшей на тенденции в заболеваемости и смертности.

Почему тренды флюктуируют в 1974-75гг. и 1984-89гг.?

Пульсация тренда вокруг этих лет носила не случайный характера и имела прямое отношение к празднованию юбилеев Победы в Великой отечественной войне. Так, в 1975г. исполнялась 30-ая годовщина со дня Победы. За год до этого ЦК и советское правительство издают Постановления, благодаря которым происходит повышение уровня пенсионного обеспечения отдельных категорий инвалидов, а также расширение льгот для инвалидов ВОВ, что и приводит к перелому тренда первичной инвалидности в сторону ее повышения. Иными словами, к юбилею инвалидность возрастает, что, безусловно, должно было “подпортить картину социального процветания”. Накануне 40-летия Победы этот опыт был учтен, ошибка исправлена и в 1984г. было проведено "устранение лишних" инвалидов из состава рабочих и служащих. Иными словами, резкое снижение показателя инвалидности у рабочих и служащих в 1984г. по сравнению с 1983г. обусловлено изменением учета лиц, не состоящих на момент установления им инвалидности в трудовых отношениях с предприятиями, учреждениями, организациями. При этом общая численность лиц, впервые признанных инвалидами, всех категорий в 1984г. не изменилась по сравнению с 1983г. и составила 393 тыс. чел. Число же инвалидов прочих категорий увеличилось в 1984г. почти вдвое и (49,2 тыс. чел. в 1983г. против 83,2 в 1984г.). Это было вызвано тем, что неработающие пенсионеры из числа рабочих и служащих, впервые признанные инвалидами, были переведены из категории рабочих и служащих в категорию прочих лиц, впервые признанных инвалидами. Поэтому наибольшее снижение наблюдалось на территориях со старым населением (Москва, Ленинград). В целом по России значительно снизились показатели инвалидности I и II групп. Заметно снизился удельный вес лиц в пенсионном возрасте и увеличилась доля лиц в предпенсионном возрасте.

Преднамеренно или нет, эта акция правительства в последствии нейтрализовала рост инвалидности рабочих и служащих в 1985-89гг. Указ же о новых льготах - на этот раз участников ВОВ [8] - был выпущен ровно в год Победы так, что приток инвалидов из числа участников ВОВ, вызванный введением новых документов, был зафиксирован статистикой позже: в 1985г. во ВТЭК обратилось значительное количество участников ВОВ, которым была установлена инвалидность от общего заболевания, трудового увечья или других причин, в том числе и работающие участники ВОВ.

Таким образом, постановление 1984г. исключило часть пенсионеров-инвалидов из статистики инвалидности рабочих и служащих, а указ 1985г. – включил дополнительную часть работающих пенсионеров. Следовательно, эти флюктуации не являются объективно мотивированными и их следует рассматривать как статистические артефакты. В то же время они хорошо демонстрируют зависимость дореформенной политики по отношению к инвалидам от социально-политических и идеологических факторов.

Тенденции 90-х

В 90-х гг. после некоторого сокращения в 1991г. наблюдается рост численности инвалидности, который достиг пиковых значений в 1995-96гг.

Таблица 2. Численность пенсионеров по инвалидности, состоящих на учетев органах социальной защиты населения (на конец года)

Рост числа инвалидов спровоцирован, скорее, не объективными (демографическими) причинами, а конъюнктурно-мотивационными факторами, а именно - резким падением, начиная с 1991-92гг., реальных доходов на душу населения и сужением возможностей занятости. Единственной возможностью выжить в таких условиях для граждан становится возможность использовать все доступные источники доходов, в том числе, социальное обеспечение.

Физическое существование инвалидов поддерживается системой льгот и компенсаций, которые несколько меняют картину реального потребления инвалидов. Самая распространенная и наиболее привлекательная для инвалидов льгота - бесплатное получение лекарств, бесплатный проезд и льготы по коммунальным платежам - увеличивают реальный доход инвалидов примерно в 2 раза. Пенсионеры, оформляя инвалидность, в соответствии с законодательством могут выбирать, какой вид пенсии для них предпочтителен. Как правило, большинство останавливается на пенсии по старости - средний размер пенсии по старости несколько выше пенсии по инвалидности (для случаев, когда речь не идет о максимальных пенсиях). Вместе с тем, право на пенсию по старости не лишает инвалида всех льгот и компенсаций, которые положены пенсионеру как инвалиду, если он таковым является. Поэтому на сегодня проблема роста инвалидности - это шанс беднейших слоев населения и, прежде всего, пенсионеров, безработных поддержать свой уровень жизни. Анализ возрастной структуры впервые зарегистрированных инвалидов подтвердил выдвинутую авторами гипотезу: среди впервые зарегистрированных инвалидов 50% - лица пенсионного возраста. Рост числа инвалидов за счет лиц пенсионных возрастов наложился по времени на демографическую тенденцию вступления в пенсионный возраст большой когорты населения, что усилило эффект роста численности инвалидов. Примечательно, что среди инвалидов растет удельный вес инвалидов 2-й группы - “пороговой” с точки зрения получения льгот и компенсаций, и реальной для получения для человека, отработавшего трудовой стаж и всю жизнь прожившего в сложных условиях.

Влияние на рост инвалидности оказывает изменение ситуации на рынке труда. Ограниченные возможности трудоустройства, случайные заработки не могут не подталкивать граждан, имеющих основания для получения инвалидности, регистрировать инвалидность. В 80-хг.х сдерживающим фактором оформлению инвалидности был запрет на работу для инвалидов 2-й и 1-й групп. Снятие ограничения на работу стало прогрессивным шагом в отношении признания инвалида как члена общества, вместе с тем, это повлекло за собой увеличение численности зарегистрированных инвалидов.

На социальный характер роста инвалидности указывает динамика заболеваемости. Начиная с 1994г., численность инвалидов на 1000 чел. населения увеличивается быстрее, чем растет заболеваемость.

Говоря о социальной природе гипертрофированного роста инвалидности в последние годы, возникает вопрос: действительно ли этот социальный фактор “включился” в послереформенный период? Не были ли аналогичных стимулов у населения, имеющего основания для оформления инвалидности, в предыдущие годы?

Во-первых, наш предыдущий анализ становления и развития законодательной базы инвалидности показывает, что в дореформенные годы эта база, скорее, сдерживала регистрацию инвалидности, довольно медленно распространяя само понятие инвалидности на различные социальные группы и, несмотря на разветвленную структуру пенсий и льгот для инвалидов, сам по себе размер этих пенсий оставался относительно невысоким и уступал “обычной” пенсии – трудовой пенсии по старости. Во-вторых, при стабильной социально-экономической ситуации и практически неизменной структуре цен упомянутые льготы и скидки не составляли значительной доли потребительской корзины пенсионера, тем самым, не представляли собой особого стимула для регистрации инвалидности. Наоборот, есть основания полагать – и наше дальнейшее исследование подтверждает эту гипотезу, - что в те годы существовала “скрытая” незарегистрированная инвалидность, которую можно рассматривать как результат действия сразу нескольких факторов: добровольное уклонение, относительно более жесткие регламенты, региональная специфика и территориальные препятствия [9] и пр. В-третьих, и это самое важное обстоятельство, наш демографический и нозологический анализ по причинам инвалидности показывает, что прямых объективных оснований для роста инвалидности в связи с ухудшением здоровья нации (заболеваемость, травматизм) в рассматриваемый период не было. По отдельным основаниям можно даже утверждать обратное – произошли сдвиги, которые должны были бы оказать влияние на сокращение масштабов инвалидности в России.

Главный параметр этого анализа – динамика первичной инвалидности, которая также указывает на социальный характер динамики.. Пик роста первичной инвалидности в период с 1992 по 1996г. приходится на 1995г. - год резкого падения всех видов пенсий и одновременно - год ввода в действие Закона “О социальной защите инвалидов в Российской Федерации”, который привел к увеличению числа льгот и росту реальных доходов инвалида.

Рост инвалидности, с которой мы сегодня сталкиваемся, больше напоминает рост “накопленной“ инвалидности. В течение длительного времени инвалидность не было столь необходимо оформлять, в то время как показатели заболеваемости и травматизма всегда оставались довольно высокими.

В последние несколько лет реальные причины, которые влияют на инвалидность, имеют тенденцию к сокращению. Остановка производств ведет к улучшению экологической ситуации, поэтому связывать рост численности инвалидов с ухудшением экологии нет оснований. С 1990г. по 1994г. сброс загрязненных сточных вод сократился на 11,51%, выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух сократились на 64,22%, выбросы от автотранспорта 64,29%. Рост образования токсичных отходов на 11,26% компенсируется увеличением доли обезвреженных отходов на 23,89%.

Также нет объективных условий для роста численности инвалидов вследствие трудового увечья или профессионального заболевания. Производственный травматизм имеет тенденцию к снижению, и по своему тренду совпадает с динамикой снижения производства. В российской пенсионной системе пенсионное обеспечение по инвалидности вследствие трудового увечья или профессионального заболевания и вследствие общего заболевания не отделены друг от друга и осуществляется в рамках единой схемы, с едиными нормами пенсионного обеспечения и финансируется за счет единых страховых взносов. Отличие этих двух видов инвалидности заключается только в требовании к наличию трудового стажа; если назначение пенсии по инвалидности вследствие трудового увечья или профзаболевания не требует наличия трудового стажа, то для получения пенсии по инвалидности вследствие общего заболевания требуется трудовой стаж, дифференцированный по возрасту наступления инвалидности. Преимущества инвалидов вследствие трудового увечья или профессионального заболевания основываются на системе возмещения вреда потерпевшему от работодателя. Помимо пенсии по инвалидности и всех видов льгот и компенсаций, потерпевший на производстве получает компенсационные выплаты от работодателя [10]. Выплаты пожизненно компенсируют работнику утрату трудоспособности. По размеру выплаты составляют разницу между доходами работника и средней заработной платой, которую получал работник до наступления инвалидности - до получения травмы или профзаболевания. Для работников с высоким уровнем оплаты труда размер выплат оказывается существенным и реально превышает размер заработной платы на вакантных рабочих местах.

Доля инвалидов вследствие профессионального заболевания или трудового увечья в стране очень невысока, и составляет около 5% всей численности инвалидов. В период с 1992-96гг. увеличения численности инвалидов вследствие трудового увечья или профессионального заболевания не произошло. Наметилась тенденция снижения их абсолютной численности и доли в общей численности пенсионеров, получающих пенсии по инвалидности с 7,0% к концу 1992г. до 4,9% к концу 1996г. Такая ситуация обусловлена, прежде всего, снижением численности лиц, пострадавших на производстве с 363,7 тыс. чел. в 1992г. до 300,1 тыс. чел. в 1994г. Число пострадавших на производстве вследствие несчастных случаев в 1996г. оставалось на уровне 1995г.

В 1995г. вследствие боевых действий на территории России увеличилась численность пенсионеров, получающих социальные пенсии по инвалидности вследствие военных травм. По состоянию на 1.01.96г. их общая численность на 32,7 тыс. чел. или в 1,7 раза превысила значение показателя по сравнению с 1994г. Однако к концу 1996г. произошло уменьшение численности пенсионеров, получающих пенсии по инвалидности вследствие военной травмы, состоящих на учете в органах социальной защиты населения на 18 тыс. чел. Произошло незначительное увеличение численности пенсионеров по инвалидности вследствие военной травмы, получающих две пенсии, начиная с 1993г. наблюдается снижение численности инвалидов данной категории с 798,0 тыс. чел. до 687,7 тыс. чел. в 1996г. Не наблюдалось снижение численности пенсионеров по инвалидности, получающих социальные пенсии вследствие заболеваний в период военной службы, начиная с 1994г. сохранялась на одном уровне и составляла в среднем около 37 тыс. чел.

Изменения первичной инвалидности в 1990-е гг.

Вывод пенсионеров за пределы категории рабочих и служащих положил начало новому периоду статистики инвалидности, ибо существовавшая до 1985г. категория "прочих" не имела буквально никакого веса (около 5%), а в 1985г. ее доля составила 50%. Де-факто произошло изменение статистического определения инвалидности - через специфическую категорию инвалидности государство расплачивалось с поколениями, перенесшими тяжкое бремя Второй мировой войны.

Начало нового этапа характеризуется двумя чертами: во-первых, инвалидность в пенсионных возрастах стала играть едва ли не решающую роль в динамике общего показателя первичной инвалидности; во-вторых, категория инвалидности приобретает важнейшую роль и служит инструментом в дальнейшем развитии политики социальной помощи малоимущим.

После резкого подъема в 1985г. коэффициент первичной инвалидности стабилизировался на новом уровне, а затем - в 1990-93гг. (еще более резко, чем в 1985г.) вырос, далее - вновь наблюдается стабилизация вплоть до 1995г. Вокруг 1995г. картина уже знакома: резкий бросок вверх в год 50-летия Победы и резкий спуск - до уровня 1994г. - в следующем году. Коллизия вокруг 1995г., как уже очевидно, результат вступившего в действие Федерального закона от 12.01.1995г., согласно которому участники войны, инвалиды вследствие общего заболевания получили право на получение двух пенсий - по возрасту и по инвалидности. Всплеск первичной инвалидности сопровождался изменением ее возрастной структуры за счет притока лиц пенсионного возраста и длился ровно год, после чего все возвратилось к прежнему виду. Важным фактором можно признать и возможность получать повышенную пенсию и доплаты к пенсии для ветеранов ВОВ. Рост инвалидности определялся несколькими факторами:

во-первых, теми, которые непосредственно связаны с развитием социальной политики в отношении инвалидов. На это указывает введение инвалидности, причиненной радиацией, и признание необходимости расширения возможностей социальной защиты для инвалидов с детства;

во-вторых, развитием системы поддержки малоимущих (в основном, преклонного возраста), использующей в качестве ограничителя критерий инвалидности. На что может указывать развитие системы льгот в эти годы;

Таблица 3. Численность различных категорий пенсионеров инвалидов, состоящих на учете в органах социальной защиты населения, получающих трудовые и социальные пенсии (на конец года, тыс. чел.)

в-третьих, некоторыми социальными изменениями в России и в бывшем СССР, причем не только такими, как рост инфляции, рост безработицы и падение уровня жизни, но и другими, в частности, популяционными. Например, неясна роль миграции, ведь 1990-ые годы отличались интенсивным притоком мигрантов, среди которых в первые годы преобладали вынужденные переселенцы [11];

в-четвертых, реальным ростом инвалидности: известно, что в 1992-94гг. произошел катастрофический всплеск роста смертности.

Самый общий вывод состоит в том, что уровень инвалидности и его динамика определяется: по возрастной структуре - инвалидностью в пенсионных возрастах; по нозологиям - болезнями системы кровообращения; по тяжести - второй группой инвалидности.

Изменения контингента инвалидов, получающих пенсии и социальные пособия

Определение контингента инвалидов и методические особенности его учета

С точки зрения статистики инвалидом является человек, имеющий непросроченное свидетельство об инвалидности, выданное в БМСЭ (ВТЭКе) или в лечебных учреждениях силовых министерств. Подавляющее большинство таких людей состоят на учете в органах социальной защиты или в аналогичных структурах силовых министерств как получатели различного рода пенсий, в том числе пенсий не по инвалидности, а по другим основаниям (чаще всего по старости). С общей точки зрения, в контингент инвалидов входят также лица, подпадающие под установленное законом определение инвалидности, но в силу разных обстоятельств не обратившиеся в БМСЭ. Упомянутые обстоятельства можно разделить на два класса. Первый связан с развитием здравоохранения и медицины, в частности, диагностики заболеваний и ее доступностью (например, позднее выявление злокачественных новообразований). Второй - с социальной мотивированностью человека в получении статуса инвалида. Очень вероятно, что в настоящее время эта мотивация выше, чем в прошлом, когда ограничения для трудовой деятельности инвалидов были весьма существенны, а статус инвалида не столь выгоден, и потому таких случаев сейчас должно быть немного.

Таким образом, при анализе численности контингента инвалидов следует различать: (а) весь контингент  инвалидов, как зарегистрированных статистикой, так и незарегистрированных ее; (б) только регистрируемый статистикой контингент инвалидов.

Последний состоит из инвалидов, получающих пенсии в отделах социального обеспечения (ОСО) и аналогичных структурах силовых министерств. Первый состоит из абсолютно скрытой части (тех, кто вообще не обращался за получением статуса инвалида) и "частично скрытой" (тех, кто обращался в БМСЭ и получил данный статус, но "не дошел" до регистрации его в ОСО) [12].

Можно сказать, что с точки зрения структуры по группам тяжести продолжает развиваться процесс концентрации инвалидов во второй группе, на долю которой в 1996г. приходится без малого 70%. Столь значительная концентрация инвалидности в одной группе (а такая же картина уже давно наблюдается среди первичных инвалидов) говорит о том, что происходит не столько процесс нарастания тяжести инвалидности, сколько ослабление критериев дифференциации инвалидов по этому признаку. Учитывая также, что 2-ая группа является пороговой для получения наиболее широкого доступа к социальной поддержке, рост удельного веса этой группы совпадает с общим направлением развития социальной политики, использующей категорию инвалидности не по назначению. Наконец, свою лепту - в долгосрочные тенденции - внес и процесс старения взрослого населения России.

Среди инвалидов можно выделить три группы: пенсионеры, получающие пенсию по возрасту; инвалиды, получающие пенсию по инвалидности; работающие лица трудоспособного возраста, не являющиеся получателями пенсий и пособий.

Чем выше приведенное соотношение, тем больше оснований считать, что динамика показателя первичной инвалидности отображает истинную ситуацию. За исключением 1995г. подъем интенсивности инвалидности, который носил во многом искусственный характер, очевидна общая тенденция к увеличению этого соотношения. Исходя из того, что в 1992-93гг. его значения  были даже ниже, чем в 1995г., можно предположить, что и период наибольшего роста первичной инвалидности (1989-92гг.), который остался за рамками данного анализа, был в значительно мере стимулирован процессами более или менее посторонними собственно инвалидности.

Численность контингента инвалидов в России в 1990-х

Численность инвалидов-пенсионеров, состоящих на учете в ОСО. Мы оценили численность инвалидов, "скрывающихся" среди пенсионеров по старости: поправка равна 200 тыс. чел.; общая численность инвалидов, получающих только пенсию по старости равна 1,6 млн., а общее число всех инвалидов по форме 94-собес на 1 января 1998г. - 9,104 млн.

Численность инвалидов, не состоящих на учете в ОСО. Согласно информации, которой располагает Минтруд РФ на начало 1997г., численность инвалидов силовых министерств возросла до 241,1 тыс. чел. Троекратное увеличение за 4 года, видимо, связано с военными действиями в Чечне.

Пока мы не располагаем информацией об инвалидах силовых ведомств на начало 1998г. Тем не менее, не будет большой ошибкой принять за основу данные за 1997г., т.е. 240 тыс. чел., тогда общая численность контингента инвалидов составит 9,34 млн. чел. Это наша окончательная оценка общей численности контингента инвалидов, в которую не входит инвалиды, “не дошедшие” от БМСЭ до отдела социального обеспечения, так как мы считаем, что их число в настоящее время вряд ли значительно.

Возрастные особенности смертности инвалидов

Слишком “грубый” характер оценки смертности инвалидов и не-инвалидов не позволяет принимать буквально уровень смертности инвалидов в допенсионных возрастах, но не оставляет сомнения в истинности характера различий. Иными словами мы принимаем, что (1) смертность инвалидов-получателей пенсии по инвалидности значительно выше, чем у остального населения, в возрастах до 60 лет; (2) с возрастом различия убывают. Последнее отражает стирание качественных различий между инвалидами и не-инвалидами, свидетельствуя в пользу гипотезы о том, что в пенсионных возрастах инвалидность носит принципиально иной, замешанный на “конъюнктурно-мотивационных” факторах характер.

Существует, однако, возможность сильного смещения в учете смертей инвалидов следующим образом: чем больше возраст, тем больше умерших инвалидов попадают в другие социальные категории. Это не кажется невероятным - многие инвалиды стремятся выработать стаж, чтобы получать более пенсию по старости. Следовательно, они могут “раствориться” среди рабочих, служащих, колхозников и прочих. Впрочем, у молодых инвалидов таких возможностей еще больше - в дополнению к этом списку они могут проходить и как учащиеся. Данные микропереписи 1994г. по России в целом показывают, что занятость инвалидов увеличивается с возрастом вплоть до 50 лет, затем она резко снижается. Но разница в уровне занятости между 25-29-летними и 45-49-летними инвалидами составляет всего 2%, что вряд ли следует принимать во внимание.

Если все же настаивать на том, что с возрастом инвалиды-получатели пенсий по инвалидности чаще попадали в другие социальные категории в свидетельстве о смерти, то такое смешение с не-инвалидами опять свидетельствует в пользу нашего вывода о стирании грани между инвалидами и неинвалидами.

Структура умерших инвалидов по причинам смерти существенно отличается от структуры остального населения.

Теоретически инвалидность может быть подразделена на два типа: на прямо зависимую от возраста, и на независимую от возраста. Возрастно-обусловленная инвалидность увеличивается в результате ухудшения состояния здоровья населения вследствие биологического старения. Рост происходит довольно медленно в молодых возрастах и очень быстро - в пожилых и старческих. Ускорение роста инвалидности отражает влияние заболеваемости, травматизма и пр., которые могут быть уменьшены благодаря совершенствованию и распространению медицинских технологий, инфраструктуры здравоохранения и методов профилактики. Независимая от возраста инвалидность растет очень быстро в самых младших детских возрастах, затем очень медленно - во взрослых. Она характеризует, главным образом, условия, связанные с беременностью, родами и неонатальным периодом, своевременность диагностики таких патологий и выживаемость детей, страдающих ими.

Региональная дифференциация инвалидности в России

Территориальная дифференциация показателей инвалидности очень велика. Для общего коэффициента первичной инвалидности (ОКПИ) при среднем уровне по России 88 на 100,000 взрослого населения стандартное отклонение составляет 26,9 или 29%. Вариабельность инвалидности значительно превосходит вариабельность по смертности (коэффициент вариации для СКС от всех причин смерти равен всего 12%). Максимальный уровень ОКПИ на протяжении многих лет отмечается в г. Москве и г. Санкт-Петербурге (167 и 192 соответственно), а минимальный - на Дальнем Востоке и в Восточной Сибири (Чукотский АО, Камчатка, Магадан и т.д.).

За исключением деталей очень похожа на описанную картина региональной вариации по ОКИК (общий коэффициент инвалидности контингента получателей пенсии по инвалидности). Так же велика ее вариация (34%), те же регионы образуют “хвосты” ее распределений.

Различия в ОКПИ в значительной мере отражают различия возрастной структуры населения в целом. Тем не менее, если устранить этот фактор, картина региональной дифференциации изменится незначительно. Возможное объяснение этого (на первый взгляд парадоксального!) факта состоит в том, что помимо различий в возрастной структуре населения имеются существенные различия в возрастном распределении самой инвалидности, и эти два рода структурных фактора “сцеплены друг с другом” [13]. Пространственное распределение по ОКПИ довольно точно совпадает с распределением контингента инвалидов. Территории с самым низким уровнем инвалидности лежат на севере и востоке страны и - в ряде случаев - в Северо-Кавказских республиках. Последнее обстоятельство несколько “портит” общую закономерность - “чем южнее, тем выше инвалидность”, которая действует даже для Сибири, но не затрагивает другую: “чем западнее, тем выше инвалидность”.

Если сопоставить это распределение с географией продолжительности жизни в том же 1995г., то здесь прослеживается та же закономерность: продолжительность жизни растет по мере продвижения с северо-востока на юго-запад. Иначе говоря, там, где общие коэффициенты инвалидности высоки, там высок и уровень продолжительности жизни.

Все территории с повышенной интенсивностью инвалидности можно разделить на три группы по соотношению уровня инвалидности в пенсионных и трудоспособных возрастах: первая - с высоким уровнем инвалидности в обоих возрастных интервалах (для них не наблюдается географических закономерностей - они разбросаны); вторая - с высоким уровнем инвалидности в трудоспособных возрастах и относительно низким в пенсионных (западный кластер); третья группа с противоположным соотношением растянулась темной лентой от Рязанской области к Уралу.

Корреляция показателей первичной инвалидности между собой

Общий коэффициент первичной инвалидности (ОКПИ).Результаты подтверждают факты, установленные при анализе изменений инвалидности в России в целом, а именно: изменения ОКПИ всецело зависят от изменений инвалидности: (а) в пенсионных возрастах; (б) во второй группе тяжести; (в) БСК - ведущая форма заболевания в инвалидности, особенно среди пожилых. Понятно, что все три основных коррелята связаны между собой и, как представляется, их связующее звено - уровень инвалидности в пенсионных возрастах.

Нозологическая структура первичной инвалидности. Все нозологии положительно коррелированны с ОКПИ, но по силе связи они делятся три группы: БСК (R=0,93); злокачественные НО, БОД, БКМСЕ и БОП (R от 0,66 до 0,62); Травмы, БНС и туберкулез (R ниже 0,30). Таким образом, БСК и злокачественные НО находятся на одном полюсе, а туберкулез, БНС и несчастные случаи - на другом. Иными словами, противостоят друг другу заболевания с самой старой и с самой молодой возрастной кривой инвалидности.

Корреляция первичной инвалидности по нозологиям и возрасту.Этот вывод подтверждается анализом корреляций между возрастом и нозологиями. Инвалидность детей до 16 лет детерминирована заболеваниями, входящими во вторую нозологическую связку, и более всего несчастными случаями, тогда как с БСК и злокачественными НО корреляция имеет отрицательный знак. В интервале 15-44/49 лет корреляция с БСК и злокачественными НО практически нулевая, а с заболеваниями "второй связки" очень значительна (R=0,83 и 0,79 для БОП и БКМСЕ соответственно). В предпенсионных возрастах все нозологии важны, но основные корреляты - БОП, БКМСЕ и БОД. В пожилых - только БСК (R=0,91). Для детей-инвалидов нет таких сильных корреляционных зависимостей: максимальная равна 0,54 для несчастных случаев и травм.

Корреляция показателей по контингенту получателей пенсий по инвалидности.ОКИК (общий коэффициент инвалидности контингента) полностью зависит от уровня инвалидности вследствие общего заболевания (R=0,97). Поскольку инвалиды по общему заболеванию делятся на две неравные категории - одна получает государственные пенсии, а другая - пенсии в органах социальной защиты, то важно подчеркнуть, что, несмотря на очень сильные различия в численности инвалидов этих категорий, они представляют собой одно и то же. Две другие взаимосвязанные категории - это инвалиды-дети и инвалиды с детства (R=0,84). Категория инвалидов вследствие трудовой травмы и профессионального заболевания взаимосвязана с категорией по общему заболеванию (R=0,66). Следовательно, самостоятельное значение для анализа имеют только две категории: контингент инвалидов по общему заболеванию и контингент инвалидов с детства.

Взаимосвязь первичной инвалидности и контингента получателей пенсий по инвалидности. Структура взаимосвязей контингента инвалидов вследствие общего заболевания по нозологиям похожа на ту, которая характерна для первичной инвалидности в предпенсионных и пенсионных возрастах, тогда как аналогичная структура контингента инвалидов с детства похожа на первичную в возрастах 0-15 и 15-44/49 лет (R=0,81 и 0,60 между этими контингентами и уровнем первичной инвалидности инвалидов с детства).

Инвалидность по группам тяжести. Показатель инвалидности контингента инвалидов вследствие общего заболевания тесно связан с уровнем первичной инвалидности 2 и 1 групп тяжести (R=0,70 и 0,63), а показатель инвалидности контингента детей-инвалидов - с уровнем инвалидности по 3 группе тяжести (R=0,52). Тот факт, что 3 группа формируется за счет детей-инвалидов и инвалидов от 15 до 44/49 лет, а 1 и 2 - за счет предпенсионных и пенсионных возрастов, подтверждается и коэффициентами корреляции по первичной инвалидности.

Контингент инвалидов с детства и инвалидов детей до 16 лет. Сильных связей с показателями смертности практически нет, за исключением смертности от БОД, туберкулеза и БСК, но примечательна структура связей с точки зрения направления зависимости. Так, среди всех причин наблюдается обратная зависимость с БСК и НО, а с остальными - прямая. Иными словами, чем выше смертность, тем ниже детская инвалидность. Исключение составляет только корреляция между интенсивностью первичной инвалидности детей до 16 лет и младенческой смертностью: чем больше младенческая смертность, тем больше инвалидность среди детей.

Корреляция со стандартизованными коэффициентами смертности (СКС). Матрица корреляций нозологий инвалидности показывает зависимость: больше смертность - больше инвалидность. Однако из-за незначимости в большинстве своем коэффициентов корреляции, этого не достаточно для утвердительного ответа на вопрос: можно ли по показателям смертности судить об инвалидности. Исключение составляет очень высокая зависимость между смертностью и инвалидностью от туберкулеза (R=0,76), что еще раз позволяет рассматривать эту нозологическую форму как наиболее четко отражающую реальные изменения состояния здоровья и инвалидности населения. Менее значима связь между смертностью и инвалидностью от БОД (R=0,35) и от несчастных случаев (R=0,26).

Зависимость показателей инвалидности от различий в возрастной структуры населения. Территориальная дифференциация по уровню общих коэффициентов инвалидности (ОКИ) находится под сильным воздействием различий в степени постарения населения. Как и следовало ожидать, инвалидность детей до 16 лет и инвалидность взрослых в возрасте 16-44/49 лет прямо пропорциональна нагрузке на трудоспособное население со стороны детей (R=0,54 и 0,49, соответственно), а инвалидность в предпенсионных возрастах - нагрузке трудоспособное население со стороны пожилых (R=0,54). В то же время связь между инвалидностью в пенсионных возрастах как с нагрузкой пожилыми, так и с долей пожилых в населении удивительно невелика - всего 0,33. Возможно, это вновь эффект юбилейного 1995г.