Профилактика

Глава 5. Принципы лечения воспалительных заболеваний женских половых органов

Воспалительные заболевания неспецифической этиологии

Лечение вульвита. Прежде всего, необходимо устранить сопутствующие заболевания, на фоне которых нередко развивается вульвит. При остром процессе необходимо соблюдать постельный режим, воздерживаться от половой жизни, 2–3 раза в день проводить туалет наружных половых органов теплым раствором ромашки. При бактериальных, паразитарных вульвитах применяется санация влагалища свечами (например, полиженакс, тержи-нан). При грибковом генезе применяются антимикотические препараты (гинопериварил, микогал, орунгал).

Лечение бартолинита. При каналикулитах в острой стадии назначают антибиотики соответственно чувствительности микроорганизмов, сульфаниламидные препараты. Показаны теплые сидячие ванночки с раствором калия перманганата, пузырь со льдом, симптоматические средства. При образовании псевдоабсцесса производится операция. При рецидивирующем бартолините или образовании ретенционной кисты прибегают к энуклеации железы вместе с ее протоком. При гонорейной этиологии бартолинита одновременно с хирургическим лечением следует провести специфическое лечение антибиотиками в соответствующих дозах.

Лечение кольпита комплексное: общее и местное.

Местная терапия заключается в туалете наружных половых органов и спринцевании влагалища настоем ромашки, растворами антисептических средств. Во влагалище вводят тампоны, смоченные галаскорбином, облепиховым маслом. При анаэробной или смешанной форме назначают метронидазол, бетадин, далацил, при грибковой этиологии – дифлюкан, орунгал, гинопеварил, клотримазол, тержинан. При выраженных признаках воспаления местно применяются антибиотики в зависимости от вида возбудителя. Независимо от возбудителя для нормализации биоценоза влагалища используют солкотриховак, эубиотики. Обязательному лечению подлежат сопутствующие гинекологические заболевания, благодаря чему нормализуется содержание гликогена в эпителии влагалища и развивается нормальная влагалищная флора, и лечение полового партнера.

Лечение бактериального вагиноза. Задачей первого этапа лечения является оптимизация физиологической среды влагалища, ликвидация облигатно-анаэробного компонента микрофлоры, коррекция местного и общего иммунитета. На втором этапе лечения следует восстановить нормальную микрофлору влагалища.

Лечение начинают с применения метронидазола, тиберала, клин-дамицина.

Применяют также инстилляции во влагалище молочной или борной кислоты. Молочная кислота способствует восстановлению кислой среды, возобновляет процесс самоочищения влагалища, создает благоприятные условия для развития анаэробов и гарднерелл.

Второй этап – местное применение эубиотиков (лактобакте-рин, бифидумбактерин, бифидин).

Лечение эндоцервицита. В острой стадии заболевания назначают антибактериальную терапию, в зависимости от вида возбудителя. Местные процедуры противопоказаны (существует риск восходящего распространения инфекции), их проводят после стихания процесса. Применяют спринцевания, ванночки с хлоргек-сидином, рекутаном, димексидом. При возникновении эндоцерви-цита на фоне разрывов шейки матки после противовоспалительного лечения показана пластическая операция шейки матки.

Лечение эндометрита. В острой стадии эндометрита назначают постельный режим, холод на низ живота, антибиотики соответственно чувствительности микроорганизмов: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, β-лактамы, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, офлоксацины. Дозы индивидуальны в зависимости от тяжести процесса, длительности заболевания, чувствительности к антибиотикам. Поскольку заболевание чаще всего вызывается ассоциациями аэробных и анаэробных микроорганизмов, кроме антибиотиков, назначают метронидазол. Проводят также дезинтоксикационную, общеукрепляющую, десенсибилизирующую терапию.

Хороший эффект дает проточное дренирование полости матки охлажденным раствором хлоргексидина, фурацилина. При наличии в полости матки субстрата, который поддерживает воспалительный процесс после 2-3-кратного промывания, нормализации температуры тела целесообразно провести эвакуацию содержимого полости матки. При хроническом эндометрите проводят комплексное лечение, которое включает в себя физио-бальнео-терапию, а также повышение иммунологической реактивности организма. Назначают десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. При возникновении маточных кровотечений проводят симптоматическую кровоостанавливающую терапию. Эффективны также инстилляции в полость матки антисептических препаратов или проточное дренирование полости матки.

Лечение сальпингоофорита. Назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры. До получения результатов бактериологического исследования назначают антибиотики широкого спектра действия. При подозрении на анаэробную флору назначают метронидазол, в тяжелых случаях – внутривенно. Проводится дезинтоксикационная терапия 5%-ным раствором глюкозы, гемо-дезом, реополиглюкином, раствором хлорида натрия, плазмой. Показано назначение десенсибилизирующих, витаминных, нестероидных противовоспалительных, иммуномодулирующих и улучшающих микроциркуляцию препаратов.

При наличии тубоовариальной опухоли показана эвакуация содержимого опухоли путем пункции с промыванием и последующим введением антибиотиков.

В подострой стадии для повышения защитных сил организма показаны аутогемотерапия, инъекции алоэ, назначение поливитаминов. Эти процедуры проводятся на фоне антибактериальной терапии. Из противовоспалительных препаратов назначают нестероидные – вольтарен, бутадион, индометацин. С целью повышения защитных сил организма применяются иммуномодуляторы – плазмол, стекловидное тело, аутогемотерапию и клеточно-тканевую терапию (эмбриональные ткани).

Лечение параметрита. Лечение проводят, используя антибактериальные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты.

В инфильтративной фазе заболевания больной показан постельный режим, холод на низ живота. В фазе рассасывания назначают биостимуляторы, тепловые, световые и электропроцедуры. Рассасыванию инфильтрата способствуют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин). При нагноении инфильтрата производят пункцию через свод влагалища. Наличие гноя в пунктате является показанием к вскрытию абсцесса и дренированию пара-метрия.

Лечение пельвиоперитонита. Назначают постельный режим с возвышенным головным концом, полный покой, холод на низ живота. Показаны антибактериальная терапия с использованием полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов, цефалоспо-ринов, метронидазола, дезинтоксикационные (гемодез, реополи-глюкин, раствор глюкозы) и десенсибилизирующие средства. Проводят коррекцию вводно-электролитного обмена, кислотно-щелочного состояния, физиотерапевтические мероприятия, пункции брюшной полости через задний свод влагалища для эвакуации содержимого и введения лекарственных веществ. При неэффективности консервативной терапии пельвиоперитонита или переходе его в разлитой перитонит показано срочное оперативное вмешательство, удаление инфекционного очага и дренирование брюшной полости.

Воспалительные заболевания специфической этиологии

Лечение трихомониаза. Одновременное лечение больной и ее полового партнера, запрет половой жизни в период лечения, использование противотрихомонадных средств, общие и местные гигиенические процедуры, лечение сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов.

К противотрихомонадным средствам относятся метронидазол (трихопол, клион, метрагил, флагил), фазижин (тинидазол), атри-кан, наксоджин, тиберал, солкотриховак, тержинан.

Схема лечения: в первый день – по 0,25 г метронидазола 4 раза, в следующие дни – по 0,25 г 3 раза в день. На курс лечения – 5–6 г. Тинидазол назначают по схеме:

1) одномоментно в дозе 2 г (4 таблетки по 0,5 г);

2) по 0,5 г через каждые 15 мин 4 раза;

3) по 0,15 г 2 раза в день на протяжении 7 дней.

Курс лечения наксоджином – 500 мг 2 раза в день на протяжении 6 дней. Во время беременности и грудного выкармливания ребенка указанные препараты противопоказаны.

Клион-Д используют внутрь по 1 таблетке 2–3 раза в день в виде вагинальных таблеток по 1 таблетке 2–3 раза в день в виде вагинальных таблеток по 1 таблетке на ночь на протяжении 10 дней.

Местно можно применять антисептические растворы: хлоргекси-дин, трихомонацид. Контроль излеченности осуществляется в течение 2–3 менструальных циклов после проведенного лечения. Мазки берутся на 1-3-й день после менструации.

Лечение гонореи. Основными препаратами при лечении гонорейной инфекции являются антибиотики группы пенициллина, цефалоспорины, аминогликозиды, тробицин, макролиды (сумма-мед), хинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в сочетании с мет-ронидазолом, тибералом.

С дезинтоксикационной целью внутривенно вводят гемодез или реополиглюкин. В связи с гипокалиемическим метаболическим и дыхательным ацидозом, что служит показанием к назначению раствора Рингера, препаратов калия в комплекс противовоспалительного лечения включают витамины группы В, С, препараты, предупреждающие развитие кандидоза (леворин, нистатин), десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин). Обязательной является иммунотерапия.

При стихании острого процесса назначают гоновакцину, которая показана также при восходящей гонорее, торпидном и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении антибиотиками. Начальная доза препарата составляет 200 млн. микробных тел. Каждая последующая доза может быть увеличена на 250 млн. максимальная доза не должна превышать 2 млрд микробных тел. Вводится гоновакцина внутримышечно через 2–3 дня (всего 6–8 инъекций). Гоновакцину можно применять местно: 100 млн. микробных тел под слизистую оболочку уретры и 200 млн. под слизистую оболочку канала шейки матки. Местное введение го-новакцины из-за опасности выраженной реакции допускается только в стационаре.

Введение пирогенала начинают с 25–50 МПД (минимальная пирогенная зона), внутримышечно, увеличивая каждую последующую дозу на 25–50 МПД, но не более 1000 МПД однократно. Обычно устанавливают дозу, вызывающую повышение температуры до 37,5-38 °C. при выраженной общей и местной реакции увеличивать дозу не следует. Препарат вводят через 2–3 дня (курс лечения 12–16 инъекций). Продигиозан назначают в дозе 10–15 мкг внутримышечно, увеличивая дозу до 25–50 мкг (разовая доза не более 75 мкг). Внутримышечное введение продигиозана осуществляется через 4–5 дней (на курс 3–4 инъекции).

Местное лечение: этот вид лечения противопоказан при острой гонорее. Его проводят в зависимости от локализации воспалительного процесса. При гонорейном уретрите промывают уретру раствором перманганата калия не ранее чем через час после последнего мочеиспускания. После этого в уретру инстиллируют раствор протаргола. При хроническом гонорейном уретрите смазывают уретру раствором протаргола. При обнаружении гонококков в парауретральных ходах проводят электрокоагуляцию. При гонорейном цервиците в подострой стадии применяют влагалищные ванночки из раствора протаргола. При хроническом цервиците канал шейки матки после обработки раствором гидрокарбоната натрия смазывают 3–4%-ным раствором протаргола один раз в 3 дня. При гонорейном проктите назначают протаргол в виде свечей или микроклизм. В хронической стадии смазывают слизистую оболочку прямой кишки 2–3%-ным раствором протаргола.

Критерии излеченности: после проведенного лечения и при отсутствии гонококков в мазках, взятых на 2-4-й день менструации в течение трех последующих менструальных циклов, женщина перестает быть источником заражения.

Лечение хламидиоза. Необходимо одновременно лечить женщину и ее полового партнера. На время лечения запрещается половая жизнь, употребление алкогольных напитков, острой пищи, продолжительные физические и психические перегрузки. Лечение проводят под контролем иммунограммы.

Начинают лечение с иммуностимулирующих препаратов: ти-могена, Т-активина; индукторов интерферона (циклоферон, нео-вир); УФО; биогенных стимуляторов (гумизоль, спленин, ФИБС) и антибиотиков (макролиды (суммамед, клацид, макропен, рулид), тетрациклины (доксициклин, юнидокс), хинолоны (офлоксацин, за-ноцин, таривид)).

Параллельно с общим проводят местное лечение: инстилля-ции уретры и цервикального канала раствором антибиотика (ци-пробай, вибромицин).

При хронических рецидивирующих формах можно проводить следующую схему лечения: назначают неовир по 0,25 г через 48 ч, на курс 5–7 инъекций, со второй инъекции – макропен по 400 мг 4 раза вдень 10 дней или рулид по 150 мг 3 раза в день 10 дней.

Для повышения эффективности антибактериальной терапии следует назначать препараты, которые улучшают проницаемость клеточной мембраны: ферментные препараты – трипсин, химотрип-син, системные полиэнзимы – вобензим, флогензим, вазоактивные препараты – трентал, компламин, улучшающие функцию печени (карсил, эссенциале).

Завершают лечение назначением эубиотиков – бифидумбак-терина, вагилака.

По другим схемам назначают препараты тетрациклиновой группы (доксицин, рондомицин, морфоциклин), хинолоны (цифран, та-ривид), антибиотики-макролиды (клацид, эритромицин, сумаммед). Проводят также профилактику кандидоза дифлюканом – 150 мг, нистатином (по 2 000 000 ЕД в сутки), орунгалом по 100–200 мг 1 раз в сутки, низоралом по 400 мг 1 раз в сутки.

Рекомендуется применять полусинтетический кислотостойкий антибиотик из группы макролидов – фромилид (кларитромицин). Важным свойством препарата является его способность к проникновению в клетку, поэтому фромилид в 8 раз активнее эритромицина. Препарат не угнетает иммунную систему человека, активирует фагоцитарно-макрофагальную систему и ряд ферментов, которые принимают участие в разрушении патогенных бактерий. Доза фро-милида составляет 500 мг дважды в день на протяжении 7-14 дней при свежем неосложненном хламидиозе. При хронических формах курс лечения нужно продолжить до 3–4 недель. Используют также препараты группы фторхинолонов, в частности ципрофлок-сацин (ципринол). Назначают по 0,5 г ципринола внутрь или по 0,2 г внутривенно каждые 12 ч на протяжении 10–14 дней. Во время лечения противопоказано ультрафиолетовое облучение, в том числе под прямыми лучами солнца.

Лечение урогенитального микоплазмоза. Этиотропное – используются противомикробные средства из групп макролидов (эритромицин, макропен, сумаммед, фромилид), тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, ципринол). Препараты этих групп применяются не менее 10–14 дней с последующим лабораторным контролем. Обязательным в лечении является иммуностимулирующая терапия (иммуноглобулин, левамизол, Т-активин).

Лечение кандидозного вульвовагинита. При острой форме заболевания проводится местное лечение препаратами группы ими-дазола (гино-дактарин, гино-певарил, гино-травоген, клотримазол), противогрибковыми антибиотиками (пимафуцин, нистатин, лево-рин, амфотерицин). Наряду с местным лечением применяются препараты общего действия – орунгал по 100–200 мг 2 раза вдень; при хронической форме – 3 дня по 100 мг 2 раза в день 6–7 дней, потом на протяжении 3–6 менструальных циклов – по 1 капсуле в первый день цикла. Высокая эффективность лечения наблюдается при использовании дифлюкана – 150 мг на 1 прием.

Половому партнеру рекомендуется нанесение противогрибкового крема на головку полового члена (всего 10 дней). Вторым этапом лечения является нормализация микробиоценоза влагалища.

Вирусные заболевания гениталий

Лечение герпетической инфекции. Затруднено в связи с частыми рецидивами заболевания и возможностью реинфекции, а также спецификой вирусов как класса облигатных внутриклеточных паразитов. После раскрытия природы вирусов на молекулярном уровне была получена возможность вмешиваться в цикл репродукции вирусов. Среди препаратов, которые рекомендуют в случае наличия первичной инфекции, основное место занимает ацикло-вир (зовиракс, виролекс, герпевир). Препарат назначают внутривенно из расчета 5 мг\кг трижды в день на протяжении 7 дней. Его можно применять перорально по 200 мг 5–6 раз в день 7-10 дней. Применяют также валацикловир (вальтрекс) по 250–500 мг 1–2 раза в день в течение 5-10 дней. Лечение предусматривает одновременное использование местных препаратов в виде кремов, мазей (зовиракс, виролекс, герпевир, алпиразин, мегасин, бонафтон).

В случаях рецидивирующего герпеса лечение дополняют назначением иммуномодуляторов (Т-активин), десенсибилизирующих препаратов (супрастин, тавегил), витаминов (В1, С). Применяют также специфический противогерпетический у-глобулин, который вводится 1 раз в неделю, всего 5 инъекций или интерфе-роны (лаферон).

Рекомендуют также сидячие ванны, спринцевания растворами перманганата калия, отвара ромашки.

Лечение папиллоиавирусной инфекции. При больших кондиломах проводят криодеструкцию, диатермокоагуляцию или хирургическое удаление кондилом. Для лечения небольших кондилом можно применять резорцин (их присыпают порошком резорцина с борной кислотой), кондилин, солкодерм.

Лечение цитомегаловирусной инфекции. Основным методом лечения является применение иммунокоррегирующих и противовирусных препаратов. Применяют препараты: левамизол, Т-акти-вин, иммуноглобулин, мазевые аппликации и инъекции в шейку матки лейкоцитарного интерферона, иммуноглобулина. Специфические противовирусные препараты широкого спектра действия (ганцикловир). Целесообразным является введение антицитоме-галовирусного иммуноглобулина.

Лечение туберкулеза женских половых органов. Включает первоначальный основной курс антибиотикотерапии продолжительностью 6-12 недель и сезонные противорецидивные курсы (весна-осень) по 2 месяца. Первые три месяца основного курса лечения проводятся в стационаре 3–4 антибактериальными препаратами. Основным антибактериальным препаратом является изониазид, который может быть включен во все комбинации антибактериальных препаратов. Наряду с изониазидом назначаются антимикробные препараты широкого спектра действия, обладающие тубер-кулостатической активностью (рифампицин, микобутин, таривид, стрептомицин), этамбутол или пиразинамид; последующее лечение включает два антибактериальных препарата (изониазид, этамбу-тол или пиразинамид). Основной этап лечения включает 2–3 курса противовоспалительной и рассасывающей терапии (биостимуляторы, препараты кальция, физические методы лечения). Из средств патогенетического воздействия при туберкулезе гениталий отдается предпочтение препаратам, обладающим поливалентным эффектом: протеолитическим ферментам, улучшающим микроциркуляцию, снижающим фиброз и повышающим концентрацию туберкулоста-тиков в очаге туберкулезного поражения. Энзимотерапия также находит применение при лечении туберкулеза половых органов. Энзимные препататы (вобензим, флогензим) обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом, тем самым повышая эффективность антибактериального лечения.

При наличии показаний к оперативному лечению (казеозный процесс, наличие крупных тубовариальных образований) антибактериальная терапия в течение 3 месяцев тремя антибактериальными препаратами (включая антибиотики туберкулостатиче-ского действия) рассматривается как предоперационная подготовка. После операции (в зависимости от объема оперативного вмешательства) назначается непрерывная антибактериальная терапия в течение 3–6 месяцев.

В дальнейшем, в течение 1,5–2 лет, осенне-весенние курсы антибактериальной терапии непрерывно или прерывисто (с интервалом 1–2 дня) в сочетании с рассасывающей терапией.

У больных с хроническими формами туберкулеза половых органов, леченных ранее по поводу туберкулеза легких или других систем, часто наблюдается лекарственная устойчивость, в связи с чем подбор антибактериальных препаратов затруднен и комбинации приходится увеличивать до 4–5 препаратов.

При явлении непереносимости антибактериальных препаратов и малой эффективности проводимой терапии, наличии экс-судативного процесса в придатках матки, перитоните, недостаточности функции надпочечников прибегают к гормонотерапии (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон).

Антибактериальная терапия проводится на фоне обязательной витаминотерапии.

В период проведения сезонных курсов антибактериальной терапии обязательно рассасывающее лечение, включая грязелечение. Последним и обязательным этапом лечения является восстановление нормальной микрофлоры, с этой целью применяются лакто– или бифидумбактерии.

Хирургическое лечение показано при наличии пиосальпинк-сов, казеом, свищей, крупных тубоовариальных образований (при неэффективности антибактериальной терапии) и при наличии сопутствующих неспецифических заболеваний половых органов, требующих оперативного вмешательства (миомы матки, кисты яичников).