Профилактика

Глава 2. Что такое аборт и чем он опасен?

Прерывание беременности до срока, при котором она может завершиться преждевременными или срочными родами, называют абортом.

По характеру аборты делят на две группы: искусственные и самопроизвольные. Аборты, произведенные в медицинском учреждении, называют искусственными, а аборты, являющиеся следствием внебольничного вмешательства, определяются как внебольнич-ные, или криминальные.

Первые упоминания о прерывании беременности встречаются в египетских папирусах, а также в трудах Гиппократа. Во II в. до н. э. Соран Эфесский предложил с целью прерывания беременности вводить в канал шейки матки высушенные губки, которые, будучи гигроскопичными, быстро набухали и, увеличиваясь в объеме, равномерно расширяли его.

В настоящее время в практической медицине широко применяют расширители Гегара. Наряду с достоинствами этот метод расширения шейки матки имеет ряд недостатков. Одним из них является значительное различие в толщине бужей. В связи с этим возникают болезненность при расширении шейки матки и опасность ранения цервикального канала. Нередко в процессе расширения цервикального канала образуются надрывы слизистой оболочки в области внутреннего зева, что может привести к развитию рубцового стеноза.

В настоящее время существует несколько методов удаления плодного яйца: выскабливание матки, вакуум-аспирация, введение простагландинов, вибрация.

Выскабливание матки. Операцию всегда производят после расширения канала шейки матки. До расширения канала или перед выполнением выскабливания, если шеечный канал раскрыт, производят зондирование матки маточным зондом, для того чтобы уточнить направление и длину полости матки. Для удаления плодного яйца используют кюретки и абортцанг.

При беременности до 10 недель производят выскабливание матки, причем вначале используют кюретку наибольшего размера, свободно проходящую через канал, а затем – кюретку меньших размеров. Применение кюреток небольших размеров в конце операции неопасно, так как к этому моменту матка хорошо сокращается. При беременности более 10 недель рекомендуется вначале абортцангом удалить относительно легко доступные и крупные части плодного яйца, а затем приступить к выскабливанию матки. Операцию заканчивают после появления ощущения равномерного сопротивления во всех отделах матки, что свидетельствует о полном отторжении остатков плодного яйца и децидуаль-ной оболочки.

Перед окончанием операции необходимо тщательно проверить, полностью ли удалено содержимое матки.

Вакуум-аспирация. Это метод удаления плодного яйца с помощью аппарата, который состоит из электровакуумного насоса и цилиндрических маточных насадок с боковыми отверстиями и размельчающими устройствами (шнек) внутри. Шнек приводится в движение электромотором. Маточная насадка соединена с вакуум-резервуаром электронасоса резиновым шлангом.

Применение простагландинов. Простагландины – биологически активные вещества – местные гормоны, биологическая роль их в организме многообразна: они способны влиять на сокращение и расслабление гладкой мускулатуры, функцию эндокринных и половых желез, центральную нервную систему, кровообращение и т. д.

Простагландины можно вводить внутривенно, подкожно и внутримышечно. Эффективно экстраамниальное введение простаглан-динов с целью прерывания беременности. Для досрочного прерывания беременности доза простагландинов должна в 5-10 раз превышать дозу, необходимую для вызывания родов. При длительных внутривенных вливаниях простагландинов, необходимых для выполнения искусственного аборта, нередко наблюдаются побочные реакции. Часто возникающие рвота и диарея являются обычными осложнениями такой терапии. Могут также отмечаться флебиты в области инъекции, обычно быстро исчезающие после прекращения вливания. Реже отмечаются такие побочные явления, как тахикардия, снижение артериального давления, бронхо-спазм, повышение температуры тела и лейкоцитоз.

Прерывание беременности ранних сроков

Прерывание беременности разрешается производить всем женщинам по их желанию при беременности сроком до 12 недель и менее при отсутствии противопоказаний к этой операции. Противопоказаниями к искусственному прерыванию беременности являются: острая и подострая гонорея, острые и подострые воспалительные процессы любой локализации, острые инфекционные заболевания. После излечения этих заболеваний можно производить прерывание беременности.

При искусственном отторжении плодного яйца происходит травматизация сосудов матки, вследствие чего возникает кровотечение. Чем меньше срок беременности, тем меньше калибр поврежденных сосудов, следовательно, тем менее травматично протекает искусственный аборт.

При использовании метода вакуум-аспирации, основанного на создании равномерного отрицательного давления в полости матки, не требуется локальное отделение плодного яйца от стенок матки. При создании отрицательного давления в полости матки оно само легко отделяется независимо от его локализации, так как связь плодного яйца со стенкой матки выражена слабо. В связи с этим аборт с помощью вакуум-аспирации в ранние сроки беременности является значительно более щадящей операцией, чем аборт при 8-12-недельной беременности. Опасность нанесения механической травмы при прерывании беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации значительно меньше, так как стенки матки при небольшом сроке беременности более упругие и эластичные, а полость матки еще мало увеличена. Прерывание беременности в ранние сроки приводит к значительно менее выраженной гормональной перестройке организма, являющейся серьезным осложнением искусственного аборта.

При прерывании беременности с помощью кюретажа не только удаляют плодное яйцо из матки, но и одновременно значительно травмируют базальный слой эндометрия, а также мускулатуру матки.

Прерывание беременности в ранние сроки является более щадящим вмешательством, чем искусственный аборт, произведенный в 6-12 недель.

У 10–20% женщин искусственное прерывание беременности приводит к возникновению воспалительных заболеваний женских половых органов, причем, чем больше срок беременности, тем выше частота этого осложнения.

Одним из наиболее часто встречающихся и тяжелых осложнений искусственного аборта является вторичное бесплодие, обусловленное воспалительным процессом в половых органах, причем нередко воспаление протекает без ярко выраженной клинической картины, и его выявляют только при обследовании по поводу бесплодия.

После искусственного аборта, произведенного методом кюре-тажа, сравнительно часто наблюдаются самопроизвольные выкидыши. У 20–27% женщин после прерывания беременности с помощью кюретажа отмечаются различные нарушения менструального цикла (олигоменорея, гипоменорея, аменорея). Эти осложнения чаще возникают после абортов, проводимых в поздние сроки беременности. Наиболее тяжело протекает аменорея. Она может быть вызвана замедленной регенерацией эндометрия, что чаще всего является следствием грубо произведенного выскабливания матки с нарушением базального слоя эндометрия. Иногда причиной послеабортной аменореи может быть атрезия канала шейки матки в области внутреннего зева.

У женщин, перенесших неосложненный искусственный аборт, происходят изменения в системе гипофиз-яичник. Эти изменения у большинства больных временные, при этом нарушается циклическая продукция лютеинизирующего гормона гипофиза, имеющая решающее значение для овуляции и развития желтого тела. Следствием изменения ритма и уровня выделения лютеинизирую-щего гормона является нарушение функции яичников, которое протекает по типу ановуляции и недостаточности желтого тела.

Патоморфологическое исследование плацент у родильниц, имеющих в анамнезе указания на искусственные аборты, показало, что чем больше искусственных абортов предшествовало родам, тем сильнее была нарушена проницаемость соединительной ткани плаценты. Обнаружены форменные элементы крови в суженном межворсинчатом пространстве, что свидетельствует о снижении сократительной способности матки после аборта. При планиметрическом исследовании плаценты установлено, что величина суммарной площади макроскопически различимых инфарктов плаценты у родильниц, у которых в анамнезе большое число абортов, почти в 3–4 раза больше, чем у родильниц контрольной группы.

Прерывание беременности поздних сроков

В поздние сроки (от 12 до 28 недель) прерывание беременности в медицинских учреждениях производят только по строгим медицинским показаниям. Показания к прерыванию беременности устанавливает в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссия, в состав которой входят врач акушер-гинеколог, врач той специальности, к области которой относится заболевание, являющееся показанием к прерыванию беременности, и руководитель учреждения. При наличии у беременной психических или венерических заболеваний документацию передают непосредственно в акушерско-гинекологическое учреждение.

Для прерывания беременности в поздние сроки наиболее часто используют трансцервикальное или трансабдоминальное интра-амниальное введение гипертонических растворов. При этом в канал шейки матки вводят стерильную трубку длиной 5 см, ограниченную расширителем с притупленным и скошенным концом. В момент введения трубки в ней должен находится металлический стержень с соответственно скошенным передним концом. После введения трубки стержень заменяют длинной иглой, которой производят пункцию плодного пузыря, и выпускают амниотическую жидкость. Как правило, для прерывания беременности используют изотонический раствор хлорида натрия, а при наличии противопоказаний к введению этого раствора применяют 20%-ный раствор глюкозы. Количество вводимой и выводимой жидкости определяют из расчета 6 мл на каждую неделю беременности.

При трансабдоминальном введении гипертонического раствора вначале производят эхоскопию для определения нахождения плаценты. Если плацента не располагается по передней стенке матки, то под местным обезболиванием или под действием внутривенно введенных анестетиков длинной иглой производят пункцию передней брюшной стенки и матки. Количество выводимой амниотической жидкости и вводимого гипертонического раствора определяют так же, как и при трансцервикальном введении.

Возможно использование экстраамниального метода введения гипертонического раствора. С помощью этого метода можно проводить прерывание беременности в сроки 13–15 недель, когда интраамниальное введение осуществить значительно сложнее. Однако при экстраамниальном введении гипертонического раствора аборт происходит со значительным запозданием, а иногда вообще не происходит. Опасным осложнением интраамниального введения раствора может быть гипернатриемия при введении слишком большой дозы раствора или при попадании его в кровеносные со суды. Гипернатриемия характеризуется головной болью, болями в груди, гипотонией и шоком, могут развиться гемолиз, анурия, кома, а иногда наступает смерть.

В начале 2 триместра, особенно в 13–15 недель прерывание беременности с помощью расширения шейки матки с последующим выскабливанием или вакуум-аспирацией считается чрезвычайно сложной и рискованной операцией. Амниоцентез и интра-амниальное введение гипертонических растворов в эти сроки беременности произвести также чрезвычайно трудно, поэтому в тех учреждениях, где используют указанный метод, обычно выжидают до 15 недель беременности, а затем приступают к ее прерыванию. Поскольку прерывание беременности в эти и более поздние сроки производят по медицинским показаниям, а в связи с тяжелым состоянием больной может потребоваться прерывание ее в любые сроки, то в этом случае целесообразнее использовать простагландины или произвести малое кесарево сечение.

Сравнение результатов интраамниального введения проста-гландинов и гипертонического раствора хлорида натрия показало, что простагландины действуют значительно быстрее, но при этом чаще возникают побочные явления. Частота сильных кровотечений (более 500 мл крови) при применении простагландинов в 3 раза выше, чем при введении гипертонического раствора хлорида натрия.

Противопоказаниями к прерыванию беременности путем введения гипертонического раствора хлорида натрия являются ги-пертензивный синдром и заболевания почек различной этиологии. Прерывание беременности при использовании указанных выше методов можно ускорить путем внутривенной капельной ин-фузии окситоцина.

Следующим методом прерывания беременности поздних сроков является расширение цервикального канала шейки матки и вскрытие плодного пузыря. При беременности 13–19 недель, а также в более поздние сроки (до 28 недель) при наличии противопоказаний к введению гипертонических растворов нередко производят раскрытие шеечного канала расширителями Гегара или вибродилататором. Степень расширения канала шейки матки зависит от срока беременности. При беременности 17 недель и более используют весь набор расширителей Гегара. После раскрытия шейки матки производят вскрытие плодного пузыря и, если это возможно, накладывают щипцы Мюзо на предлежащую часть плода под контролем пальца. К щипцам Мюзо подвешивают груз массой 250–500 г в зависимости от срока беременности; назначают утеротонические средства.

При использовании этого метода более чем у половины больных отмечается затяжное течение аборта (более суток), нередко наблюдаются разрывы шейки матки и развитие восходящей инфекции. В связи с наличием этих недостатков метода его используют лишь при установлении противопоказаний к применению других методов.

Абдоминальное малое кесарево сечение производят по общепринятой методике: делают разрез кожи по Пфанненштилю и разрез на матке в нижнем сегменте. После прерывания беременности по данному методу у больных может развиться тромбоэмболия, в частности эмболия ветвей легочной артерии. Вследствие повышенной опасности малого кесарева сечения его применяют только у тех больных, у которых имеются показания к немедленному родоразрешению и противопоказания к использованию других методов прерывания беременности.

Влагалищное кесарево сечение в настоящее время применяют относительно редко, так как при ее выполнении возникают определенные технические трудности и нередко развиваются инфекционные осложнения в послеоперационном периоде.

Простагландины с целью прерывания беременности вводят интраамниально, экстраамниально, внутримышечно. Интраамниаль-ное введение осуществляется с помощью трансабдоминального амниоцентеза или трансвагинальным путем. Экстраамниально про-стагландины вводят в виде инстилляций раствора в концентрации 250 мкг/мл через катетер. Простагландины оказывают выраженное утеротоническое действие. Однако примерно у 30% женщин при их применении отмечаются побочные реакции (тошнота, диарея, бронхоспазм). Чрезмерная стимуляция матки может привести к ее тетанусу, который снимают токолитическими препаратами и средствами, тормозящими действие эндогенных простагландинов

(индометацин, ацетилсалициловая кислота). При бронхоспазме, бра-дикардии, гипотонии применяют адреностимулирующие препараты (алупент, адреналин, атропин, глюкокортикоиды). Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области обычно купируются с помощью спазмолитических, анальгетических и нейролептических средств.

Противопоказаниями к применению простагландинов для прерывания беременности являются органические заболевания сердца в стадии декомпенсации, гипертензия, тяжелая патология органов дыхания, почек, печени, крови, аллергические заболевания.

Самопроизвольный аборт

Самопроизвольное прерывание беременности наиболее часто происходит в 5–9 недель. К 12 неделям частота этой патологии снижается, достигая минимума к 22–23 неделям беременности.

Самопроизвольные аборты чаще наблюдаются у работниц, служащих и учащихся, а также у незамужних женщин. Наибольшее значение в этиологии невынашивания беременности имеют гормональные нарушения, особенно недостаточность функции яичников и плаценты. Одним из ведущих факторов гормональной недостаточности является дефицит эстрогенов, который у большинства женщин сочетается с недостаточностью продукции прогестерона. 30–40% женщин, у которых отмечаются первичные выкидыши, имеют функциональную недостаточность щитовидной железы, однако клинические проявления гипотиреоидизма не всегда выражены. Нарушение функции коры надпочечников может явиться причиной самопроизвольного аборта, при этом ведущее значение имеет гиперандрогения.

Определенную роль в генезе самопроизвольных абортов играют наследственные факторы. Установлено, что чем раньше происходит самопроизвольный выкидыш, тем вероятнее, что причиной его является нарушение хромосомного набора эмбриона. Из хромосомных аномалий описаны аутосомные трисомии, полиплоидии, моносомии, аутосомные моносомии. Возможны хромосомные нарушения эмбриона в результате воздействия фазовых (ненаследственных) факторов.

Принято различать факторы, предрасполагающие к возникновению самопроизвольного аборта и вызывающие его: 1) предрасполагающие (первичные) факторы: общие инфекционные и неинфекционные заболевания; нарушения функции желез внутренней секреции, обмена веществ и вегетативной нервной системы; нарушение питания и гиповитаминозы; заболевания крови, изоантигенная несовместимость крови супругов; аномалия развития половых органов; патология оплодотворенной яйцеклетки;

2) вызывающие (разрешающие) факторы: физические и психические травмы. В качестве разрешающих факторов могут выступать также те патологические состояния, которые относятся к предрасполагающим (инфекционные заболевания, интоксикация, недоразвитие матки).

Общепринятым является выделение следующих пяти стадий течения самопроизвольного аборта:

1) угрожающий аборт;

2) начавшийся аборт;

3) аборт в ходу;

4) неполный аборт;

5) полный аборт.

Угрожающий аборт. На этой стадии прерывания беременности происходит отслойка плодного яйца от стенки матки на сравнительно небольшом участке. Беременные жалуются на сильные тянущие боли внизу живота и пояснице. Появляются скудные мажущие кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании выявляют, что шейка сохранена, зев закрыт, матка по размерам соответствует сроку беременности и быстро сокращается при пальпации. При проведении своевременной и адекватной терапии у большинства женщин удается сохранить беременность.

Начавшийся аборт. На этой стадии самопроизвольного аборта происходит более выраженная отслойка плодного яйца и отпадающей оболочки от истинной. Больные жалуются на тянущие боли внизу живота, появляются малоболезненные схватки. Кровянистые выделения из влагалища умеренные, но иногда появляется алая кровь. При влагалищном исследовании отмечают некоторое укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева. Матка по размерам соответствует сроку беременности, несколько уплотнена. Во время исследования могут усилиться схваткообразные боли. Так же, как и при угрожающем аборте, своевременно начатая и адекватная терапия в большинстве случаев позволяет сохранить беременность. Наиболее точным методом, позволяющим диагностировать гибель эмбриона на этой стадии развития самопроизвольного аборта, является ультразвуковое исследование.

Аборт в ходу. На этой стадии аборта происходит гибель плода, но еще не наступает его изгнание. Клинически при беременности сроком до 10–11 недель отмечаются сильные схваткообразные боли внизу живота в сочетании с кровотечением. При влагалищном исследовании выявляют укорочение шейки матки и раскрытие канала шейки матки. Через канал нередко удается пальпировать нижний полюс плодного яйца. Матка сократилась и уплотнена. У всех больных вследствие гибели плода прекращается тошнота и из молочных желез вместо молозива может выделяться молоко. При сроке беременности свыше 12 недель схватки часто бывают сильными и болезненными вследствие неподготовленности шейки матки. Обычно в таких случаях вначале рождается плод, а затем – послед, реже плодное яйцо изгоняется целиком, без нарушения целости плодных оболочек. Иногда вследствие ригидности наружного зева плодное яйцо изгоняется в шейку матки, которая намного увеличивается в объеме, при этом наружный зев может быть закрыт или пропускать кончик пальца. Отмечаются значительные кровянистые выделения. Такая форма течения аборта называется шеечным абортом. В таких случаях аборт иногда может закончиться расслоением задней стенки шейки матки выше внутреннего зева с рождением плодного яйца через образовавшееся отверстие.

Неполный аборт. Наблюдается отторжение и выделение частей плодного яйца, что сопровождается кровотечением различной силы. Тяжесть состояния больной определяется величиной крово-потери, оно может быть удовлетворительным или крайне тяжелым, вплоть до геморрагического шока. При не осложненном течении аборта больные жалуются на схваткообразные боли внизу живота. При влагалищном исследовании отмечается раскрытие шейки матки той или иной степени. При значительном раскрытии наружного зева или сглаженной шейке матки нередко удается пальпировать остатки плодного яйца вместе со сгустками крови. Если после отторжения частей плодного яйца произошло формирование шейки матки и кровотечение уменьшилось, то дифференциальная диагностика неполного и начинающегося аборта представляет известные трудности. В этом случае может помочь ультразвуковое исследование, позволяющее установить наличие или отсутствие плода в матке.

Полный аборт. На этой стадии самопроизвольного аборта происходит полное изгнание плодного яйца, общее состояние женщины удовлетворительное. При влагалищном исследовании обнаруживают, что шейка матки сформирована почти полностью, матка хорошо сократилась. Выделения кровянистые скудные. Однако даже в тех случаях, когда плодное яйцо родилось в стационаре или было доставлено в больницу и подвергнуто тщательному изучению, никогда нельзя быть полностью уверенным в том, что не произошла задержка частей плодного яйца в матке.

Лечение самопроизвольного аборта зависит от причины его возникновения и стадии развития заболевания. При угрожающем или начавшемся аборте лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение или коррекцию этиологических и патогенетических факторов. Например, при самопроизвольном аборте, возникшем на фоне острого инфекционного заболевания, перед врачом встают две основные задачи:

1) добиться быстрого снижения температуры тела, так как гипертермия оказывает отрицательное влияние на плод и способствует сокращению матки;

2) осуществить терапию, направленную на уменьшение сокращений матки и создание условий, обеспечивающих улучшение жизнедеятельности плода (спазмолитики, гормональные препараты).

При выборе лекарственных препаратов необходимо исключить средства, оказывающие вредное воздействие на плод.

При отсутствии эффекта от лечения, проводившегося более недели, дальнейшее проведение терапии нередко бывает бесперспективным. При аборте в ходу и неполном аборте показано инструментальное удаление остатков плодного яйца, причем оптимальным методом является ранняя вакуум-аспирация плодного яйца или его остатков.

При полном аборте ввиду ненадежности сведений о полном изгнании плодного яйца также необходимо произвести вакуум-аспирацию или выскабливание матки с помощью кюретки.