Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Профилактика Профилактика

Глава 2. Подготовка к родам

Предродовой период и роды

Формирование родовой доминанты завершается в течение последних 2–3 недель беременности, что позволяет выделить так называемый подготовительный период – «предвестники родов».

О приближении родов говорят следующие признаки.

1. Дно матки опускается на несколько сантиметров из-за уменьшения количества околоплодных вод (их объем составляет примерно 1000 мл), прекращается стеснение диафрагмы, женщина отмечает облегчение дыхания.

2. Предлежащая часть плода опускается, что обусловлено формированием нижнего сегмента, и плотно фиксируется во входе в таз. Двигательная активность его снижается.

3. Центр тяжести перемещается кпереди, в связи с чем плечи и голова беременной отводятся назад («гордая поступь»).

4. Выпячивается пупок.

5. Учащается мочеиспускание.

6. Снижается масса тела беременной на 1–2 кг из-за усиления окислительно-восстановительных процессов в организме и повышенного выведения воды.

7. Появляются густые слизистые выделения из половых путей в результате выталкивания слизистой пробки из шеечного канала, а также увеличения секреции влагалища.

Подготовительный период, в свою очередь, переходит в прелиминарный, который характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по интенсивности, частоте и длительности сокращений матки. При этом женщина перед родами отмечает тянущие боли внизу живота и поясничной области. Данные сокращения матки улучшают ее кровообращение и, наряду с процессами гипертрофии и гиперплазии миометрия, формируют нижний сегмент и способствуют созреванию шейки матки.

«Зрелая» шейка расположена по оси таза, размягчена, укорочена, цервикальный канал пропускает 1–2 пальца. Последующее ее укорочение и сглаживание происходят уже во время родов.

Продолжительность нормального прелиминарного периода составляет 6 ч. Ритм сна и бодрствования женщины при этом не нарушен. Наблюдаются постепенное усиление и учащение прелиминарных болей и переход их в прогрессирующие родовые схватки. Вторым признаком начала родов является постепенное сглаживание шейки матки. С момента начала и до окончания родов женщина называется роженицей.

Роды (райш) физиологические – процесс изгнания плода и элементов плодного яйца (плаценты, оболочек, пуповины) из матки после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.

Если плод извлекается путем кесарева сечения, с помощью акушерских щипцов или других родоразрешающих операций, роды называются оперативными.

При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осуществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально низкой массой, жизнеспособным может быть плод, масса которого 500 г и более, а срок гестации – 22 недели и более (ВОЗ). К этому минимальному сроку у плода сформированы высшие структуры ЦНС (центральной нервной системы) в коре головного мозга.

Преждевременными (райш ргаетайггш) называются роды, произошедшие до 37 недель беременности. Новорожденные при этом имеют массу ниже 2500 г, длину менее 45 см и характерные признаки недоношенности и незрелости.

В органах ЗАГС подлежат регистрации:

1) родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более, длиной 35 см и более; или сроком беременности 28 недель и более, включая новорожденных массой менее 1000 г – при многоплодных родах;

2) все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации, если они прожили более 168 ч (7 суток) после рождения.

Своевременные роды (райш тайггш погтапв) наступают при сроке беременности 38–40 недель. Средняя масса доношенного плода при этом составляет 3400 +/– 200 г, длина 50–51 см.

Запоздалые (рагпгв вегейшгв) – роды после 40 недель, которые завершаются рождением ребенка с признаками перезрелости и жизнь его находится в опасности.

В случае рождения доношенного плода в 41 и более недель говорят о физиологически пролонгированной беременности.

В современных условиях ведение родов подчиняется принципам управления родовым актом. Врач прогнозирует вероятные осложнения для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной патологии.

Различают 3 степени риска предстоящих родов.

I степень (наименьшая).

1. Роды у повторнородящих, имеющих ранее до 3 родов с не-осложненным течением предыдущих беременностей.

2. Первобеременные без акушерской патологии и каких-либо осложнений со стороны других органов и систем.

3. Первородящие с одним неосложненным абортом в анамнезе.

II степень (средняя).

1. Беременные старше 30 лет, с анатомически узким тазом, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительными заболеваниями женских половых органов, повторными абортами, операциями на матке, привычным невынашиванием, осложненными родами, перинатальной смертностью и травматизмом).

2. Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, т. е. заболеваниями сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелой формой сахарного диабета, заболеваниями почек, крови, анемией и др.

3. Пациентки с осложненным течением беременности: с угрозой прерывания, замершей беременностью, гестозом, инфицированием, крупным или мертвым плодом, с неправильным положением плода, предлежанием плаценты.

III степень (тяжелая).

1. Беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями: сердечной недостаточностью, ревматическим и септическим эндокардитом, легочной гипертензией, гипертонической болезнью 2–3 ст., обострением системных заболеваний соединительной ткани, крови.

2. Пациентки с тяжелым течением осложнений: тяжелым гесто-зом, отслойкой плаценты, шоком в родах (болевым, геморрагическим, бактериальным), эмболией околоплодными водами.

Разнообразие типов акушерских стационаров в нашей стране предусматривает их дифференцированное использование.

В зависимости от степени риска предстоящих родов выделяют акушерские стационары 3-х уровней.

Iуровень. Родильное отделение участковой больницы, сельский роддом.

IIуровень. Родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом.

IIIуровень. Акушерское отделение областной, многопрофильной больницы, специализированный родильный дом, перинатальный центр.

В последнее время во многих странах роды проводятся дома. Роды на дому – это явление социально-экономическое, а не медицинское.

В одних случаях это происходит из-за отсутствия материальной возможности оплаты медицинских услуг, из-за отдаленности от медицинского стационара или по религиозным мотивам.

В других случаях – при экономической возможности оплаты медицинской помощи на дому и создания условий, приближающихся к стационарным, это происходит из-за желания женщины рожать в привычной домашней обстановке в присутствии членов семьи, что способствует нормальному течению родов.

Так, в Нидерландах более 30% беременных рожают дома с хорошими результатами, и в стране имеется официальная система ведения родов на дому.

В Российской Федерации подобный опыт лишь накапливается, подавляющее большинство женщин рожает в акушерских стационарах.

Роды ведет врач или даже бригада врачей (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог, по показаниям присутствуют другие специалисты).

Акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит первичную обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при повреждении врач.

Современное акушерство – хирургическая специальность. В нашей стране 11–15% родов проводятся путем операции кесарева сечения. Как и во всем мире, имеется тенденция к увеличению его частоты.

Операции производятся не по желанию женщины, так как это небезопасно, а только по медицинским показаниям – абсолютным или относительным, как со стороны матери, так и со стороны плода.

Если же предстоят роды через естественные родовые пути, нужно ли их «вести»? На этот вопрос можно ответить только утвердительно, так как каждые роды таят в себе потенциальную угрозу и для женщины, и для ребенка и требуют предупреждения осложнений. Кроме того, нормальные роды в любой момент могут принять патологический характер.

Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного ведения родов. Современное акушерство стремится обеспечить рождение не только живого, но главное – здорового ребенка, без гипоксически-ишемических повреждений и родовой травмы.

В течение родового акта выделяют III периода.

I – период раскрытия шейки матки. Характеризуется появлением сильных, регулярных и продолжительных схваток, повторяющихся каждые 10–15 мин, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними укорачиваются. Начинается с появления регулярных маточных сокращений и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Во время каждой схватки увеличивается внутриматочное давление, под влиянием которого околоплодные воды устремляются вниз, в сторону внутреннего зева, а благодаря давлению плода во время схваток эта часть шейки матки еще больше истончается и растягивается. В процессе сократительной функции матки постепенно происходит раскрытие внутреннего зева, а затем сглаживание шейки и раскрытие наружного зева. Это самый продолжительный период. У первородящих он длится в среднем 10–11 ч, у повторнородящих – 6–7 ч. Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у нерожавших и повторнородящих протекает различно. У нерожавших женщин к началу родовой деятельности наружный и внутренний зевы закрыты, и шеечный канал сохранен на всем протяжении. Процесс раскрытия происходит сверху. Сначала раскрывается в стороны внутренний зев, а шейка несколько укорачивается. После расправления шеечного канала шейка окончательно сглаживается, и только затем начинает растягиваться наружный зев. Прежде чем он окончательно раскроется, его края истончаются. Благодаря схваткам маточный зев раскрывается на 10–12 см и определяется при влагалищном исследовании в виде тонкой каймы. У повторнородящих на протяжении всего периода раскрытия процессы сглаживания и раскрытия происходят одновременно. На высоте одной из схваток при полном или почти полном раскрытии маточного зева раскрываются плодные оболочки и изливаются светлые наружные воды в количестве 100–200 мл. Если плодный пузырь вскрывается до полного раскрытия маточного зева, то принято говорить о раннем излитии околоплодных вод. Плодный пузырь может разорваться и до начала родовой деятельности, в таком случае излитие вод называется преждевременным.

II – период изгнания плода. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. Схватки после излития вод обычно на некоторое время ослабевают. После их скорого возобновления к ним присоединяются ритмичные сокращения брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна (потуги). Потуги, следуя одна за другой, увеличивают внутриматочное давление, а плод, совершая ряд вращательных и поступательных движений, постепенно приближается предлежащей частью к тазовому дну. Сила потуг направлена на изгнание плода из родовых путей. Потуги повторяются уже через 5-4-3 мин и даже чаще. Постепенно поступательное движение головки становится заметным на глаз. Промежность начинает вытягиваться. На высоте одной из потуг из половой щели начинает показываться нижняя часть головки. Родовые пути расширяются настолько, что из половой щели рождаются вначале предлежащая часть, затем плечики и туловище плода. С плодом изливаются задние воды, смешанные с небольшим количеством крови и сыровидной смазки. Продолжительность периода изгнания у нерожавших составляет 1–2 ч, у повторнородящих – от 10 мин до 1 ч.

III – последовый: период от рождения плода до рождения последа. Отслойка плаценты и оболочек от маточной стенки и рождение последа занимает от 5 до 30 мин.

Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения и выполнения ряда рекомендаций.

О рациональном положении в родах

В I периоде родов при целом плодном пузыре, головке плода, фиксированной к входу в таз, и отсутствии противопоказаний, наиболее оправданным является активное поведение роженицы.

Это уменьшает болезненность схваток, при этом меньше требуется анальгетиков (обезболивающих препаратов), реже прибегают к родостимуляции и реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода. Роженице следует стоять, сидеть, немного ходить. Хороший эффект в I периоде родов оказывает пребывание в теплом душе или купание в теплом бассейне.

Лежать рекомендуется на боку для предупреждения синдрома сдавления нижней полой вены. Для ускорения продвижения головки по родовому каналу советуется положение на боку одноименной позиции плода. При быстрых и стремительных родах – на боку противоположной позиции.

II период родов в нашей стране издавна проводится на специальной (рахмановской) кровати: роженица лежит на спине, головной конец приподнят; ноги, согнутые в тазобедренном и коленном суставах, разведены в стороны и упираются в специальные крепления; руки осуществляют тягу на себя. Этот способ выгодный и удобный в первую очередь для акушера (удобно проводить влагалищное исследование, выслушивать сердцебиение плода, принимать ребенка). Однако это положение не самое выгодное для сократительной деятельности матки (схватки ослабевают), для плода (снижается маточно-плацентарный кровоток) и для самой женщины (сдавление нижней полой вены). Поэтому сегодня шире используются альтернативные положения.

В странах Ближнего Востока, Индии женщины часто рожают на корточках или вертикально. «Вертикальные роды», в положении роженицы стоя или на коленях, имеют ряд преимуществ: роженица ощущает меньше дискомфорта, ей легче тужиться; уменьшается боль, меньше родовой инфекции, II период становится короче, реже отмечается задержка плаценты, возрастает объем крови у плода. Успех метода объясняют увеличением межспиналь-ного диаметра и прямого диаметра выхода из таза.

Но имеются и недостатки родов в вертикальном положении: плохо видна промежность и ее трудно «защищать», сложно вывести головку плода, чаще наблюдаются разрывы промежности III степени, трудно проводить мониторинг и эпидуральную анальгезию. Для принятия родов в вертикальном положении требуются специальные кровати.

Таким образом, целесообразно, чтобы в процессе родов беременная сама выбрала ту позицию, которая для нее более удобна.

Питание в родах

Мнения по поводу питания в родах различны во многих странах. Еще совсем недавно в отечественных учебниках и руководствах указывалось на необходимость кормления рожениц: в латентной фазе рекомендовалось молоко, творог, сметана, мед, варенье, соки. В активной фазе – чай с сахаром. Однако современные источники и данные иностранной литературы говорят, что делать этого не следует по ряду причин. Пищевой рефлекс в родах подавлен. Кроме того, в родах может возникнуть ситуация, при которой потребуется проведение ингаляционного наркоза. Последний создает опасность регургитации (заброса) и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.

Однако роды требуют большого количества энергии. Длительность их трудно предсказать. Поэтому во время родов используют внутривенное введение глюкозы и жидкости.

Для энергетического обеспечения организма в родах вводятся также аскорбиновая кислота, глюконат кальция, витамин ко-карбоксилаза.

Вопрос питания женщин перед родами и в родах требует дифференцированного подхода и дальнейшего изучения.

Прием жидкости и легкоусвояемой, богатой витаминами пищи женщинами с низким риском осложнений в родах вполне оправдан.

Контроль общего состояния

В родах постоянно осуществляется тщательное наблюдение за состоянием роженицы. Особое внимание обращается на ее жалобы: болевые ощущения, утомление, головную боль и головокружение, нарушение зрения и другие. Не реже чем через 2 ч врач в дневнике отражает это. Констатируется также цвет кожных покровов и слизистых, АД на обеих руках, пульс, частота дыхания. Температура тела измеряется 2 раза в сутки, при необходимости – чаще. Контролируются физиологические отправления (мочеиспускание – не реже 1 раза за 2–3 ч, опорожнение кишечника 1 раз за 12 ч).

Улучшить качество наблюдения в родильном доме помогают данные обязательных лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимия крови, гематокрит, общий анализ мочи и мазок из влагалища. Контролируются также группа крови, резус-фактор, ВИЧ и маркеры гепатита).

Оценка родовой деятельности

Она осуществляется пальпацией матки и на основании болевых ощущений роженицы, при этом подсчитываются их частота, продолжительность и сила. Пальпаторные ощущения врача возникают через некоторое время после начала схватки, а роженица начинает ощущать схватку еще позже (это зависит от порога ее болевой чувствительности).

Большое значение имеет пальпация матки вне схватки: она должна быть расслаблена и безболезненна.

Методами наружного исследования контролируют и продвижение головки по родовому каналу.

Идеально вести роды под мониторным контролем.

Уколы в родзале

У многих людей больница ассоциируется с уколами. Роддом – не исключение, тем более что каждая будущая мама слышала рассказы уже состоявшихся мам о том, что во время родов им постоянно что-то «кололи». Известно, что все непонятное порождает страх. Поэтому попытаемся разобраться, какие инъекции могут сделать женщине в родильном зале.

1. Анализы. У всех беременных, поступающих в родблок, берут анализы крови на ВИЧ, гепатиты, сифилис. Несмотря на то что за время беременности вам уже приходилось сдавать этот анализ по крайней мере дважды, при поступлении в роддом придется сделать это еще раз. Кровь берет акушерка родильного блока вскоре после поступления.

Перед проведением эпидуральной анестезии (о ней будет сказано ниже) и в случае возникновения кровотечения у роженицы берут кровь из пальца. Определяют количество гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов, а также свертываемость крови, время кровотечения. Для проведения эпидуральной анестезии важно, чтобы не было сбоев в работе свертывающей системы крови. При кровотечениях эти анализы важны для выбора терапии, принятия решения о необходимости переливания крови и кровезаменителей.

2. Подготовка шейки матки к родам. Одним из важнейших факторов, который говорит о готовности организма к родам, является состояние шейки матки. Перед родами шейка матки должна быть укороченной, канал шейки матки должен быть немного расширен. В тех случаях, когда воды уже излились, а родовой деятельности еще нет (преждевременное излитие околоплодных вод), для наиболее быстрой подготовки шейки матки к родам вводят препарат энзапрост со спазмолитическим препаратом но-шпой. Дело в том, что после излития околоплодных вод до рождения малыша должно пройти не более 12 ч. Ведь после того как целостность плодного пузыря нарушена, малыш уже не защищен плодными оболочками от проникновения инфекции из влагалища. После введения синестрола могут появиться регулярные схватки.

3. Обезболивание. Внутримышечно или внутривенно вводят наркотические анальгетики – препараты, которые взаимодействуют со специальными рецепторами в центральной нервной системе. Основным наркотическим анальгетиком, используемым для обезболивания родов, является промедол. Во время родов про-медол вводится, когда открытие шейки матки составляет 5–6 см (не позднее чем за 2 ч до предполагаемого появления малыша на свет). Препарат вводят именно в это время потому, что наркотический анальгетик проникает через плаценту к плоду, воздействуя на его дыхательный центр. У малыша может произойти угнетение дыхания, если последняя инъекция была сделана за три и менее часа непосредственно перед родами. Степень обезболивающего эффекта промедола проявляется индивидуально. У некоторых он снимает все боли, а на кого-то практически не действует. На женщин, ранее употреблявших наркотики, этот метод не действует.

С помощью укола в спину проводится эпидуральная анестезия. Суть метода заключается в том, что врач вводит иглу в поясничную область, игла попадает в позвоночный канал в пространство над твердой оболочкой спинного мозга (эпидуральное пространство) – как раз туда, где проходят нервные окончания, передающие маточные болевые импульсы. Для безболезненности процедуры обязательно обезболивают место инъекции – для этого в кожу поясничной области вводят местный анестетик (например, новокаин). Затем вводят специальную иглу, в которую вставляется тоненькая силиконовая трубочка (катетер), игла удаляется, а через катетер, оставшийся в эпидуральном пространстве, вводят сильнодействующий местный анестетик (маркаин, ультракаин).

Показания к эпидуральной анестезии определяют акушер вместе с анестезиологом в зависимости от акушерской ситуации (открытия шейки матки, силы схваток, положения плода и т. д.) и потребностей роженицы. Во время проведения эпидуральной анестезии пациентка находится в максимально согнутом положении: лежа на животе, согнувшись «калачиком» либо сидя, нагнувшись – в такой позе костные выросты позвонков максимально разведены, пространство между ними достаточно для успешного введения иглы. После введения препарата обезболивание развивается через 10–20 мин. Болевые ощущения блокируются полностью у всех женщин, может сохраняться лишь ощущение давления во время схваток или при влагалищном осмотре. Обезболивающий эффект можно продлевать до 24–36 ч. Блокада болевых нервных корешков не отражается на маточных сокращениях и никак не влияет на родовую деятельность. Также анестетик абсолютно безвреден для плода, так как не попадает в кровоток матери при введении. В момент введения катетера роженица может ощутить покалывание или судороги в нижних конечностях, что возникает вследствие касания нерва. Это явление носит кратковременный характер и быстро проходит. Вместе с тем может наблюдаться чувство онемения, слабости и тяжести в ногах. При проведении эпидуральной анестезии женщине не разрешается вставать с кровати из-за возможности развития мышечной слабости и вероятности падения. Не рекомендуется также лежать на спине из-за возможного снижения артериального давления в таком положении. Для профилактики этого эффекта женщине внутривенно вводят физиологический раствор, т. е. при проведении эпидуральной анестезии укол в спину сопровождается постановкой капельницы. В начале первого периода родов делают внутримышечные инъекции но-шпы. Поскольку но-шпа является спазмолитическим препаратом, т. е. устраняет спазмы гладкой мускулатуры, то это лекарство помогает раскрытию шейки матки. После введения лекарства схватки могут стать менее болезненными.

4. Стимуляция родовой деятельности. Стимуляция необходима при слабости родовой деятельности.

Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. При первичной слабости родовой деятельности характер схваток малоэффективный от начала родовой деятельности, а при вторичной слабости сила и продолжительность схваток первоначально достаточны, но затем на протяжении родов схватки постепенно ослабевают и не происходит раскрытия шейки матки.

Основным немедикаментозным методом, позволяющим усилить родовую деятельность, является тоже своего рода укол-прокол плодного пузыря, или амниотомия. Эту манипуляцию проводят при раскрытии шейки матки на 2 см и более. Далее в течение 2–3 ч за роженицей наблюдают. У некоторых рожениц после выполненной амниотомии происходит усиление родовой деятельности. Если желаемого эффекта от амниотомии не получено, то необходимо применение медикаментозных средств. Основным методом лечения в таких ситуациях обычно становится использование утеротоников, способствующих учащению сократительной деятельности матки. С этой целью используют окситоцин и проста-гландины: их вводят внутривенно капельно. При этом с помощью кардиомонитора контролируется состояние плода. Окситоцин не оказывает неблагоприятного влияния на здоровый плод. Но при хроническом страдании плода, которое часто возникает при наличии осложненной беременности (гестозе, длительной угрозе прерывания беременности и т. д.), введение окситоцина может ухудшить состояние плода. Поэтому непосредственно перед процессом родостимуляции по результатам кардиомониторного исследования определяют наличие патологий, исходя из характера околоплодных вод.

5. Медикаментозный сон-отдых. В случае, когда женщина поступает в родблок с неясными болями внизу живота и в пояснице и эти боли нерегулярные, продолжительные, но не продуктивные, речь идет о прелиминарных болях, предшествующих развитию регулярных схваток, но не ведущих к открытию шейки матки. При появлении таких болей женщина устает, начавшиеся после этого схватки часто бывают слабыми. Для профилактики слабости роженице необходимо отдохнуть, особенно если прелиминарные боли возникают вечером и длятся всю ночь. Для этого будущей маме внутривенно вводят наркотический анальгетик промедол, что вызывает так называемый медикаментозный сон-отдых, в процессе которого женщина восстанавливает силы и энергетические ресурсы матки. Сон наступает достаточно быстро и длится в среднем 2 ч. Возможно усиление родовой деятельности после такого сна.

6. Профилактика кровотечений. Во втором периоде родов, в момент прорезывания головки или сразу после рождения последа, в большинстве роддомов роженицам принято в качестве профилактики кровотечений вводить в вену препарат метилэргомет-рин. Этот препарат способствует сокращению матки.

7. Во время операции. В случае оперативного родоразрешения без уколов не обойтись. Во время операции кесарева сечения внутривенно вводятся препараты, позволяющие провести обезболивание в полном объеме и обеспечить женщине максимальный комфорт во время операции. Кроме того, для профилактики инфекционных осложнений вводятся антибактериальные препараты.

Релаксация при родах

Релаксация, или расслабление, как сознания, так и мышц, лучше всего помогает облегчить боль при родах. Необходимо ослабить напряжение и раскрыться. Релаксация является непременным условием здорового образа жизни. Слова и выражения, в которых содержится просьба расслабиться, являются частью нашего повседневного словаря: «спокойнее», «расслабься», «раскрепостись». Релаксация – ценное орудие для здоровых родов.

Релаксация помогает в следующем:

1) снимает напряжение мышц, участвующих в родах, чтобы они могли легче растягиваться;

2) повышает порог чувствительности к боли (т. е. уменьшает восприятие боли), уменьшает неприятные ощущения при родах;

3) высвобождает природные гормоны, уменьшающие боль;

4) сохраняет ясность рассудка, что необходимо для принятия решений;

5) сохраняет силы, уменьшает усталость.

Если в самые трудные моменты расслабиться, то это сохранит силы.

Мышечное напряжение требует энергии, а релаксация снимает напряжение и перераспределяет энергию туда, где она нужна больше всего, – на матку. Кроме того, мышцы обмениваются между собой информацией. Сжатые кулаки, стиснутые зубы и сведенные вместе брови посылают сигналы напряжения в мышцы родовых путей, которым в это время необходимо быть расслабленными. При напряжении верхней части туловища автоматически напрягается и нижняя его часть. И наоборот, если расслабляется «верх», то «низ» также расслабляется. Открытый и расслабленный рот сигнализирует о том, что родовые пути тоже могут расслабиться. Партнер или помощник при родах должны проверять, не зажаты ли у роженицы лицо, шея и плечи. Если это произошло, то партнер должен заняться расслаблением верхней части тела, а роженица – сконцентрироваться на расслаблении нижней части.

Связь тела и сознания. Если сознание расслаблено, то тело тоже расслабляется, и наоборот. Мозг и нервы общаются друг с другом не только посредством нервных импульсов, но и при помощи гормонов. Эти необыкновенные вещества сообщают телу, как оно должно вести себя при различных обстоятельствах. Все люди вырабатывают гормоны стресса. Без них невозможно жить и рожать. Эти гормоны называют катехоламин и кортизол. Они помогают телу быстро приспосабливаться к внезапным переменам. Например, кто-то услышал ночью необычный шум. Он просыпается, а гормоны помогают ему мгновенно собраться с силами. Хотя пробуждение было внезапным, но мозг работает удивительно четко. Это является нормальной и здоровой реакцией на стресс. Но как только обнаружится, что шум исходил от вашей домашней кошки, мозг расслабляется, тело наливается усталостью и человек засыпает. Но может случиться так, что он будет продолжать лежать без сна, обливаясь холодным потом и слушая, как колотится сердце. Это переход стресса в дистресс. Сначала гормоны помогли человеку, но затем стали работать против него.

Похожие вещи происходят и во время родов. Все рожавшие женщины знают, что роды – это стресс. Но самое главное – это добиться нужного баланса гормонов стресса. Их должно быть достаточно, чтобы можно было справиться с предстоящей задачей, но не слишком много, чтобы стресс не перешел в дистресс. Если реакция на стресс нормальная, то гормоны перераспределяют приток крови от одних органов к другим, более жизненно важным в данный момент. Если стрессовое состояние затягивается, поступление крови в матку может сократиться. В результате матка будет хуже снабжаться кислородом, что приведет к затяжным родам и может вызвать патологическое состояние у ребенка. Выработка гормонов стресса повышается во время родов, чтобы помочь вытолкнуть ребенка наружу. Но если их вырабатывается слишком много, то роженица постоянно будет испытывать беспокойство и страх, ее тело будет работать на пределе своих сил и устанет до того, как выполнит всю работу. В такой ситуации может помочь релаксация.

Релаксация за двоих. Стрессовые гомоны оказывают действие не только на матку, но и на ее жильца. Чутко реагируя на изменение гормонального состава крови матери, ребенок тоже начинает вырабатывать гормоны стресса, чтобы быстрее адаптироваться к грядущим изменениям. Электромониторинг плода регистрирует уменьшение частоты сердечных сокращений плода во время схватки и восстановление нормального сердцебиения по ее окончании. Гормональное равновесие помогает маленькому человечку приспособиться к работе матки, а также ко всем происходящим в организме матери биохимическим и физическим изменениям. Но когда мать слишком долго находится в состоянии стресса, ребенок переходит в состояние дистресса, или, говоря научным языком, наблюдается патологическое состояние плода.

После родов гормоны помогают ребенку адаптироваться к новой окружающей среде. Возможно, они помогают ребенку быть в возбужденном состоянии после родов без применения анестезии. После таких родов дети могут почти целый час не спать и смотреть на своих родителей широко раскрытыми глазами. Этот взгляд оказывает непередаваемое влияние на родителей. Их привязанность к новому члену семьи растет с каждой секундой. Если же гормональное равновесие нарушено, то ребенок подвергается длительному воздействию гормонов стресса. Его нервная система перегружается, и после рождения он долго испытывает беспокойство. Таким образом, во время беременности и родов необходимо расслабляться за двоих.

Связь сознания и болевых ощущений. Чем больше напрягается мозг женщины, тем сильнее боль во время родов. Выше было описано, как при помощи расслабления мышц можно уменьшить болевые ощущения. Затяжной стресс расстраивает механизм контролирования боли. При нормальных родах в организме женщины устанавливается равновесие гормонов стресса и гормонов, обеспечивающих обезболивание. Если гормоны стресса постоянно подавляют эндорфины – естественный наркотик, то боль побеждает. Если сознание расслаблено, то шейка матки также расслабляется.

Массаж – один из способов обезболивания первого периода родов – схваток. Описанные нами ниже приемы могут применять во время родов как сама женщина, так и ее помощник (например, муж), присутствующий на родах. Конечно, навыками массажа следует овладеть заблаговременно – в этом помогут наши рекомендации.

Массаж во время схваток.

Первый прием заключается в поглаживании нижней половины живота. Обе ладони расположите на животе над лоном и кончиками пальцев интенсивно поглаживайте от центра к боковым поверхностям живота и вверх, т. е. под животом. Если массаж делает будущий папа, ему будет удобно встать или сесть позади роженицы.

Второй прием. Поглаживание живота. Круговые движения или горизонтальные – из стороны в сторону.

Третий прием. Поглаживание кожи в пояснично-крестцовой области. Прием можно выполнять как ладонями, так и кулаками. Оно должно быть достаточно интенсивным. Массировать и гладить поясницу круговыми движениями может сама женщина или тот человек, который сопровождает ее во время родов (муж, акушерка).

Четвертый прием. Прижатие кожи у боковых углов крестцового ромба. Для большего эффекта на кожу в этой области необходимо оказывать давление кулаками (если роженица делает это сама) или большими пальцами (если помогает муж). Прижимать, массировать кожу круговыми движениями нужно достаточно интенсивно.

Пятый прием. Гидротерапия – лечение водой. Кроме обезболивающего эффекта, гидротерапия снимает напряжение и вызывает расслабление мышц живота между схватками, что улучшает кровоснабжение матки, а значит, обеспечивает больший приток кислорода. Кроме того, сокращения матки становятся эффективнее. Для этого можно лежать в ванной, наполненной водой комфортной температуры, до излития околоплодных вод. В течение всего периода схваток, вне зависимости от целостности плодного пузыря, в качестве гидротерапии можно использовать душ: стоять под душем или направлять струю воды на область поясницы, круговыми движениями на живот.

Шестой прием. Прижатие кожи к внутренней поверхности гребней подвздошных костей. Ориентиром являются выступающие косточки, расположенные в боковых отделах нижней половины живота (передневерхние ости подвздошных костей). Надо положить ладони вдоль бедер пальцами вниз, при этом большими пальцами прижимать кожу живота к внутренней поверхности передневерхних остей.

Пережить период схваток вам помогут следующие мысли.

1. Главная задача во время схваток – помочь не только себе, но и малышу.

2. Во время схватки концентрируйте свое внимание только на текущей схватке, не задумываясь, будет ли еще больнее в последующем и как долго это продлится. Лучше считать во время схватки, чтобы определить ее продолжительность, вас приятно удивит тот факт, что в действительности схватки окажутся короче, чем вам казалось до этого.

3. Роды – это, пожалуй, единственные работа и удовольствие, не доступные для мужчины.

4. В перерывах между схватками лучше не дотрагиваться до живота, так как прикосновения к животу провоцируют схватку.

Сексуальность родов

Хотя далеко не все женщины могут сравнить роды с занятием сексом, большинство воспринимает их как наивысшее проявление своей сексуальности. Известны женщины, которые с удивлением говорили о том, что испытали сексуальное удовольствие в тот момент, когда их ребенок появился на свет. Во время потуг некоторые женщины даже испытывают «оргазм родов». Может быть, большая часть женщин что-то упускает во время родов? Рассмотрим физические и эмоциональные аналогии между родами и сексом.

И то, и другое регулируется одними и теми же гормонами. Например, окситоцин вызывает наступление оргазма и провоцирует схватки. Пролактин и эндорфины обеспечивают приятные ощущения, как в сексе, так и в родах. Стимулирование сосков – излюбленный прием во время прелюдии – усиливает схватки. Выброс этих гормонов регулируется эмоциональными и физическими раздражителями. Так как между сексом и родами существует такая тесная связь, протекание родов оказывает большое влияние на женскую сексуальность и на отношение женщины к себе самой. Если женщина не контролирует роды, а лежит и смотрит, как ее родами занимаются другие люди, она почувствует себя обесцененной. Со временем она может и должна перебороть в себе это неприятное ощущение. Если это не получится, женщина может решить, что ее тело ей не подвластно, и усомниться в своей способности быть женой и матерью. Это не может не сказаться на ее отношении к сексу.

Роды провоцируют воспоминания о занятиях сексом. Если эти воспоминания неприятные, она может почувствовать себя жертвой и быстро сдаться на милость врачей. Чтобы узнать, как женщина перенесет роды, нужно знать, как она переносит секс. Если женщина владеет своим телом и легко поддается требованиям инстинкта во время занятий сексом, она легче сможет сделать это во время родов. Отношение женщины к сексу сказывается на ее отношении к родам. Если занятия любовью кажутся ей неприятными и грязными, она не увидит в родах ничего приятного, а только грязь и кровь. Многие женщины и во время беременности продолжают испытывать сексуальное влечение к мужьям. Более того, приближающееся материнство или отцовство часто стимулируют непреодолимое желание, которое приводит к восхитительным любовным актам. На ранних сроках беременности половая жизнь вряд ли может нанести вред, если совершается с нежностью, осторожностью и по обоюдной страсти. Однако может оказаться, что женщина не хочет близости, что случается и не во время беременности. Муж должен с уважением отнестись к желаниям жены. Если во время беременности совокупление оказывается неудобным, то супруги могут позволить себе разнообразить сексуальную активность. Можно сделать так, что ласки и любовные игры удовлетворяют и мужа, и жену. Для молодых пар бывает полезным тактичное обсуждение подобных проблем. Единственное медицинское противопоказание – это угроза невынашивания или преждевременных родов, хотя сама по себе половая близость не является непосредственной причиной того или другого.

Кесарево сечение

Кесарево сечение – это акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке.

История кесарева сечения уходит во времена глубокой древности. Существуют разноречивые мнения о происхождении названия операции. Считается, что термин «кесарево сечение» происходит от имени Гая Юлия Цезаря, который был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Саеваг. Началом истории кесарева сечения можно считать конец XVII в. до н. э., когда римский император Нума Пампилиус издал закон, по которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения и разреза матки. Позже это правило было включено во все законы большинства европейских стран и сохранилось до настоящего времени.

Первое достоверное кесарево сечение на живой женщине было выполнено в 1610 г. хирургом Траутманом из Виттенберга. В России первые операции кесарева сечения сделали И. Эразмус в г. Пернове, 1756 г., и В. М. Рихтер в Москве, 1842 г. Началом второго этапа считается 1876 г., когда Г. Н. Рейн и независимо от него Порро предложили после извлечения ребенка удалять матку, поскольку она являлась источником кровотечения и инфекции. Следующий этап развития кесарева сечения ознаменовался использованием серебряной нити для наложения шва на матку в 1852 г. Ф. Е. Полином. Введение маточного шва за рубежом связано с именем Ф. Кехлер, который выполнил операцию в крестьянском доме и наложил на разрез матки трехрядный шов, он же считается основоположником операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

В настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию техники операции кесарева сечения, изысканию шовных материалов, новых антибиотиков для профилактики гнойно-септических осложнений, совершенствованию методов обезболивания, а также оценке состоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

Каждый год частота кесарева сечения растет. На западе вследствие развития страховой медицины, в России – вследствие введения системы мониторинга внутриутробного состояния плода. Показаний для выполнения операции кесарева сечения в настоящее время довольно много. Они связаны с исходным здоровьем матери, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, внутриутробным состоянием плода во время беременности.

Существуют абсолютные показания к операции, которыми являются акушерские ситуации, при которых извлечь плод через естественные родовые пути невозможно или представляет серьезный риск для здоровья матери и жизни будущего ребенка. Таким образом, абсолютные показания исключают влагалищное родо-разрешение, т. е. кесарево сечение является методом выбора в этих ситуациях. Наличие абсолютных показаний требует обязательного выполнения кесарева сечения, относительные показания нуждаются в своем обосновании. К группе относительных показаний относятся заболевания и акушерские ситуации, которые могут неблагоприятно отразиться на состоянии матери и плода, если ро-доразрешение осуществляется через естественные родовые пути. При этом вопрос об операции однозначно решить сложно.

Классификация показаний к кесареву сечению.

I. Абсолютные.

1. Анатомически (сужение таза III, IV степеней) или клинически узкий таз.

2. Угрожающий разрыв матки.

3. Отслойка нормально расположенной плаценты.

4. Неполное предлежание плаценты с невозможностью остановить кровотечение.

5. Неполноценность рубца на матке (рубец на матке после кор-порального кесарева сечения, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ).

6. Предлежание пуповины.

7. Мочеполовые свищи, рак шейки матки, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря.

8. Тазовое предлежание при крупном плоде (в случае предполагаемой массы плода свыше 3500 г).

9. Экзостозы, опухоли в малом тазу, рубцовые изменения шейки.

10. Поперечное и устойчивое косое положение плода.

11. Неправильное вставление доношенного плода.

12. Пороки развития матки и влагалища.

13. Резус-конфликт.

14. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода, нарушение маточно-плацентарного кровотока.

II. Относительные.

1. Анатомически узкий таз I и II степеней сужения при наличии других неблагоприятных факторов (крупный плод, тазовое пред-лежание плода, неправильное вставление головки, переношенная беременность и др.).

2. Неправильное вставление головки.

3. Тазовые предлежания плода.

4. Переношенная беременность при неготовых родовых путях беременной к родам в сочетании с другими акушерскими осложнениями.

5. Возрастная первородящая (старше 30 лет) при наличии других неблагоприятных факторов для естественного родоразрешения. Сам возраст не является показанием для операции. Чем старше женщина, тем больше ее багаж хронических заболеваний. Однако все зависит от настроя беременной. В ваших силах справиться со многими из этих факторов.

6. Отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивания беременности, длительное бесплодие и т. п.).

7. Крупный плод.

8. Выпадение пуповины.

9. Осложнения в родах: слабость и дискоординация родовой деятельности, ригидность (плохое раскрытие) шейки матки, недостаточная эластичность тканей, особенно мягких тканей родовых путей, что может привести к их разрыву, нарушение сократительной функции матки и плохо раскрывающаяся шейка матки – это может привести к родовой травме ребенка.

Большинство показаний для оперативного родоразрешения обусловлены заботой о сохранении здоровья как матери, так и плода, т. е. являются сочетанными. В некоторых ситуациях превалируют показания со стороны матери или плода. К показаниям, обусловленным интересами плода, относятся: угрожающая асфиксия плода, гемолитическая болезнь плода, многоплодная беременность, лицевое вставление головки. Некоторые экстрагениталь-ные заболевания (гипертоническая болезнь 2-й и 3-й степени, миопия высокой степени) требуют выполнения кесарева сечения в интересах матери. Иногда уже в процессе родовой деятельности приходится менять план ведения родов в пользу оперативного родо-разрешения, хотя изначально все данные были в пользу ведения родов через естественные родовые пути.

Предварительно вопрос о плане ведения родов решается в женской консультации или медицинском центре, где проводится наблюдение за пациенткой в течение беременности. Обследование проводит не только врач акушер-гинеколог, но и врачи других специальностей: терапевт, окулист, эндокринолог, стоматолог, в случае необходимости невропатолог, хирург, ортопед. При наличии каких-либо заболеваний эти специалисты дают свои рекомендации по ведению беременности и заключение о методе ведения родов. Окончательное решение о способе родоразрешения принимают врачи родильного дома.

Каждый роддом имеет свои особенности проведения операции, обезболивания, ведения послеоперационного периода. Поэтому лучше выбрать роддом заранее. Самостоятельно пациентка, не обладая профессиональными знаниями в этой области, не может принимать подобных решений. Как правило, врачи женской консультации направляют в роддом за 1–2 недели до предполагаемого срока родов.

Срок родов можно определить следующими способами:

1) по дате последней менструации – отнять 3 месяца и прибавить 7 дней;

2) при известной дате зачатия – отнять 3 месяца и 7 дней или прибавить 266 дней (38 недель);

3) по шевелению плода – у повторнобеременных шевеление ощущается примерно в 18 недель, а у первородящих – в 20 недель;

4) по данным ультразвукового исследования.

По возможности для операции выбирается день, максимально приближенный к сроку родов. При этом учитываются и пожелания самой пациентки. Свое согласие на проведение оперативного родоразрешения и переливание компонентов крови (только в случае необходимости) пациентка заверяет в письменном виде. При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения в стационаре проводится дополнительное обследование беременной, включающее исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактора, исследование мазков влагалищного отделяемого на наличие гонококков, трихомонад, определение степени чистоты влагалища, осмотр терапевтом и по показаниям – осмотр другими специалистами. В случае необходимости – медикаментозная коррекция выявленных отклонений в состоянии здоровья. Накануне и в день операции необходим осмотр анестезиолога. Кроме того, при подготовке к плановой операции обязательно проводится комплексная оценка состояния плода: фетомониторное и ультразвуковое исследования с допплерометрией в сосудах системы «мать – плацента – кровь», амниоскопия. В случае планового кесарева сечения пациентка или ее родственники должны заранее сдать 300 мл плазмы (жидкая часть крови), поскольку в ходе оперативного вмешательства может понадобиться переливание препаратов крови. Аутоплазмодонорство проводится в тех роддомах, которые располагают собственным отделением переливания крови. Данная процедура не оказывает отрицательного влияния на здоровье матери или состояние плода, потерянная плазма восстанавливается в организме за 2–3 дня. Это исключает возможность заражения различными инфекциями, в том числе ВИЧ, гепатитом С и В.

В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотрансфузионный, провести объективное обследование беременной и оценить состояние плода. В плане прогноза плановое кесарево сечение лучше, чем экстренное.

До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбриваются волосы на лобке и животе, беременная накануне должна принять гигиенический душ. Важно хорошо выспаться, поэтому на ночь лучше принять что-либо успокаивающее (по рекомендации врача), это поможет справиться с вполне объяснимым волнением. В день операции нельзя ни пить, ни принимать пищу. За 1–2 ч до операции проводится очистительная клизма. Непосредственно перед операцией уже на операционном столе в мочевой пузырь вводится катетер, который удаляют через несколько часов после операции. Эти меры позволяют предотвратить осложнения со стороны почек.

Методы анестезии при кесаревом сечении. Оперативное вмешательство на органах брюшной полости всегда должно проводиться так, чтобы пациентка не чувствовала боли. Поэтому хирург с анестезиологом должны тщательно подобрать метод обезболивания. При этом они исходят из безопасности и достаточности анестезии для беременной, учитывают интересы акушера-гинеколога, чтобы во время обезболивания были условия для комфортного и быстрого оперативного вмешательства. При выборе метода обезболивания учитывают также возможности и предпочтения анестезиолога.

При кесаревом сечении могут быть использованы общая и регионарная анестезии. Показаниями к общей анестезии являются: желание пациентки, физиологические особенности беременной, препятствующие выполнению регионарной блокады, значительная кровопотеря, необходимость немедленного выполнения оперативного родоразрешения. К показаниям для регионарной анестезии относятся: просьба роженицы, улучшение связи матери и плода, так как пациентка находится в сознании до момента извлечения ребенка и может видеть и слышать своего ребенка сразу после рождения. Однако оба метода имеют свои достоинства и недостатки.

К выбору обезболивания во время операции кесарева сечения надо подходить комплексно. В обеспечении операции участвуют бригада хирургов (оператор и 2 ассистента), анестезиолог, операционная сестра, медицинская сестра-анестезистка, акушерка, врач-неонатолог.

В настоящее время кесарево сечение выполняют с поперечным разрезом в нижнем меточном сегменте. Эта методика обеспечивает относительно небольшую травматизацию матки, создает условия для заживления и формирования полноценного рубца. В течение операции выделяют следующие моменты: чревосечение, вскрытие нижнего сегмента матки, извлечение плода и последа, зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки. В зависимости от методики и сложности операции ее длительность составляет в среднем 20–25 мин.

После операции на нижний отдел живота кладется пузырь со льдом на 1,5–2 ч, что способствует сокращению матки. Первые трое суток после кесарева сечения пациентка находится в палате интенсивной терапии, где проводится круглосуточное наблюдение за ее состоянием: общим самочувствием, пульсом, артериальным давлением, частотой дыхания, величиной и тонусом матки, количеством выделений из половых путей, функцией мочевого пузыря. В первые сутки после операции при нарушении мочеиспускания необходима катетеризация мочевого пузыря каждые 6 ч. Как правило, обезболивание требуется в первые 2–3 суток послеоперационного периода, в дальнейшем от него постепенно отказываются. В палате интенсивной терапии проводится инфу-зионная метаболическая терапия, вводится физиологический раствор для восполнения потери жидкости, назначается антибактериальная терапия с целью профилактики возможных осложнений, а также препараты, способствующие сокращению матки и нормализующие функцию желудочно-кишечного тракта.

В первый раз пациентке помогают подняться спустя 6 ч после операции. Сидеть в постели и вставать разрешают уже в конце первых суток, постепенно увеличивая физическую нагрузку. Перевод в послеродовое отделение, как правило, осуществляется на 2–3 сутки. Ребенок в это время находится в детском отделении. После перевода из палаты интенсивной терапии начинается более активный двигательный режим. Теперь женщина сама может ухаживать за ребенком, кормить его и пеленать. Что касается диеты, то в первые сутки после кесарева сечения разрешается пить минеральную воду без газа. На 2–3 сутки диета расширяется – можно есть отварное мясо говядины, нежирный бульон. С третьих суток возможно полноценное питание за исключением тех продуктов, которые не рекомендуются при кормлении грудью. Если нет особых противопоказаний, обусловленных состоянием матери и ребенка и женщина не получает антибиотики, то кормление грудью можно разрешить на третьи сутки после операции. Обычно на пятые сутки после операции проводится ультразвуковое исследование матки.

Послеоперационный период. При благополучном течении послеоперационного периода женщина выписывается на 6–7 сутки после кесарева сечения. Необходима забота и помощь со стороны членов семьи, чтобы они взяли на себя часть домашних дел.

Некоторое время после операции женщина может чувствовать слабость, повышенную утомляемость, болевые ощущения в области шва.

Особенное внимание следует уделить питанию: оно должно быть сбалансированным, на основе натуральных продуктов. Исключаются все жареные блюда, в пищу употребляются только отварные и тушеные продукты. Из рациона матери необходимо исключить:

1) продукты с высокой аллергенностью (яйца, шоколад, арахис, креветки, крабы, икру, лососевую и кетовую рыбу, соленья и маринады, приправы, крепкий кофе, консервы);

2) продукты, вызывающие процессы брожения в кишечнике, что нарушает функцию желудочно-кишечного тракта (виноград и др.);

3) продукты, содержащие эфирные масла, которые могут поступать с молоком матери в организм ребенка и вызывать раздражение слизистой оболочки желудка и кишечника (чеснок, лук). Принимать пищу следует 5–6 раз в день, за 30–40 мин до кормления ребенка, это способствует лучшей секреции молока. Необходимо также использовать специальные продукты питания для кормящих матерей (каши и сухие молочные продукты), принимать витаминно-минеральные комплексы в виде препаратов или напитков.

Ежедневный рацион кормящей матери включает:

1) мясо (говядина, нежирная свинина, курица, индейка);

2) нежирные сорта рыбы (треска, судак, карп);

3) молочные и кисломолочные продукты (кефир, сыр, творог, йогурты);

4) крупы (овсяная, гречневая, пшеничная);

5) жиры (сливочное и растительное масла, подсолнечное, оливковое, соевое);

6) овощи, фрукты, сухофрукты.

Назад Оглавление Далее