Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Профилактика Профилактика

Глава 3. Лечение травм

Лечение травм амбулаторное (в поликлинике)

Лечение закрытых травм мягких тканей – ушибов, растяжений. Закрытые травмы мягких тканей лечатся с помощью тугих повязок, в ряде случаев, например, при растяжении связочного аппарата суставов, возможна и гипсовая иммобилизация. Также используются согревающие компрессы (за исключением первых 3-х суток).

При ушибах мягких тканей в первые трое суток необходимо приложить холод на место травмы (пузырь со льдом, снег в полиэтиленовом пакете и т. п.).

После 3-х суток уже прикладывают сухое тепло (водяная или электрическая грелка, мешочек с разогретым песком или солью). Также согревающие спиртовые компрессы, которые накладываются следующим образом: первый слой – вата, смоченная чистым медицинским спиртом (для детей спирт 40%), затем – слой вощеной бумаги, можно кусок полиэтилена, затем – теплоизоля-тор, шерстяной платок или сухая вата, сверху все слои перевязываются обычным бинтом. Каждый последующий слой должен быть по размеру предыдущего.

Также применяют согревающие мази: финалгон, капсикам (соблюдая осторожность, чтобы не вызвать химический ожог кожи). Противовоспалительные: индометациновая мазь, диклофенак и др.; гепариновая – с целью улучшения микроциркуляции, рассасывания кровоподтеков, уменьшения отека.

При растяжениях капсульно-связочного аппарата сустава применяют тугие повязки эластичным бинтом, при накладывании повязки не должно быть ощущения сдавливания тканей или иного дискомфорта, в этом случае повязку следует ослабить до исчезновения неприятных ощущений.

Первые 3 суток также прикладывают пузырь со льдом поверх повязки.

В ряде случаев при повреждении капсульно-связочного аппарата суставов, сопровождающемся выраженной болью, отеком в области сустава, накладывают гипсовую повязку на 1–2 недели.

После удаления повязки прикладывают согревающие компрессы и мазевые повязки, как и при ушибе мягких тканей.

Также применяют физиотерапевтическое лечение: электрофорез с 10%-ным раствором кальция хлорида, 0,5%-ным раствором новокаина, УВЧ (токи ультравысокой частоты), ДДТ (диадинами-ческие токи).

После окончания курса собственно лечения при данных травмах больные нуждаются в реабилитации, особенно представители профессий, связанных со значительными физическими нагрузками: спортсмены, рабочие-высотники, строители и др. Так как даже нетяжелые травмы, такие, как ушибы и растяжения мягких тканей, при отсутствии адекватного лечения и дальнейшего курса реабилитации могут иметь различные осложнения, снижающие трудоспособность – воспаление мышц, капсульно-связочного аппарата суставов, кожи, подкожной клетчатки.

Лечение вывихов в суставах и переломов костей. Лечение вывиха кости заключается, прежде всего, во вправлении вывиха.

Вывих вправляется, особенно в мелких суставах (пястно-фа-ланговые, межфаланговые суставы кистей рук и др.), под местной анестезией раствором новокаина 0,5%-ного или лидокаина 1%-ного, вводимых в область сустава.

Вывихи в крупных суставах – плечевом, локтевом, лучезапяст-ном, голеностопном и др., вправляются под наркозом.

После вправления вывиха на конечность накладывают гипсовую повязку, производят рентгенологическое контрольное исследование. При удовлетворительном соотношении костей в суставе, т. е. при правильном вправлении вывиха, больной может быть выписан из стационара на амбулаторное лечение в поликлинике у травматолога или хирурга.

Больному проводят восстановительный курс лечения после снятия гипса для устранения посттравматических и постиммоби-лизационных изменений в конечностях, вызванных как действием самой травмы, так и вынужденным длительным обездвижением конечности гипсовой повязкой; эти изменения проявляются в виде отека, нарушения микроциркуляции в кровеносных сосудах пораженной конечности, также контрактурой, т. е. ограничением движений в суставе.

Восстановительный (реабилитационный) курс включает в себя такие же методы и средства, как и при реабилитации после ушибов мягких тканей и повреждения капсульно-связочного аппарата суставов (сухое тепло, согревающие компрессы, мази, физиотерапевтическое лечение, также и лечебная физкультура, массаж).

Лечение переломов мелких костей и крупных – без смещения отломков. Осуществляется амбулаторно – в поликлинике или на травмпункте.

При переломах со смещением небольших костей (фаланги пальцев кистей рук, стоп, пястных или плюсневых костей), также лучевой и локтевой кости в нижней трети (в так называемом типичном месте) репозиция, т. е. сопоставление в нормальное физиологическое положение отломков и восстановление правильной оси конечности, осуществляется амбулаторно и, как правило, под местной анестезией раствором новокаина 0,5%-ного или лидокаина 1%-ного, вводимых непосредственно в место перелома.

После устранения смещения отломков накладывается гипсовая лонгета – неполная повязка или циркулярная. В ряде случаев накладывается гипсовая повязка с приданием конечности антифизиологического положения, например, с согнутой кистью в лу-чезапястном суставе, что делается с целью лучшего фиксирования смещенных отломков в правильном положении после произведенной репозиции. В таком положении конечность фиксируют на 10–15 дней, затем гипсовую повязку меняют, придавая суставу физиологическое положение.

При переломах костей конечностей гипсовую повязку накладывают так, чтобы обеспечить иммобилизацию (обездвиживание) 2-х соседних суставов относительно места перелома, т. е. выше (проксимальнее) и ниже (дистальнее).

Общее лечение при травмах конечностей. Обезболивающие: анальгин 50%-ный 2 мл + димедрол 1%-ный 1 мл в/м в одном шприце, при болях до 3–5 раз в сутки, кетарол, кетанол по 1 мл в/м, при болях до 3–5 раз в сутки.

В ряде случаев при наличии выраженных гематом мягких тканей, отеков конечностей назначают антибиотики: линкомицин 30%-ный по 2 мл в/м 2 раза в сутки, 5–7 дней или ампиокс 1,0 мл в/м 4 раза в день, 5–7 дней. Также противовоспалительные средства – индометацин 0,025 г по 1 таблетке 3–4 раза в день внутрь, строго после еды.

По показаниям противовоспалительные средства вводятся и внутримышечно – реопирин или диклофенак по 3 мл 1 раз в сутки, 5–7 дней.

Примерные сроки гипсовой иммобилизации при вывихах в суставах.

1. Межфаланговые суставы (пальцев кистей, стоп), пястно-фа-ланговые и плюснефаланговые – 1–2 недели.

2. Лучезапястный, голеностопный сустав – 3–5 недель.

3. Локтевой сустав – 4–5 недель.

4. Плечевой сустав – 3–4 недели.

5. Коленный сустав – 6–8 недель.

6. Тазобедренный сустав – 4–6 недель.

Примерные сроки гипсовой иммобилизации при различных видах и локализациях переломов.

1. Фаланги пальцев кистей рук и пальцев стоп – 2–3 недели.

2. Пястные и плюсневые кости – 4–5 недель.

3. Лучевая, локтевая кости в нижней трети без смещения отломков – 3–4 недели, со смещением – 4–6 недель.

4. Лучевая, локтевая кости в верхней кости – 4–6 недель.

5. Перелом обеих костей предплечья (и лучевой, и локтевой) – 7–8 недель.

6. Плечевая кость без смещения – 4 недели, со смещением – 7–8 недель.

7. Перелом ключицы: гипсовая или мягкая фиксирующая повязка – 4 недели.

8. Перелом одной кости голени – большеберцовой или малоберцовой: без смещения – 3–4 недели, со смещением – 4–6.

9. Перелом обеих костей голени – 6–7 недель.

10. Внутрисуставный перелом в коленном суставе – 6–7 недель.

11. Перелом бедренной кости – не менее 8 недель.

12. При внутрисуставных переломах в тазобедренном суставе – 8 недель и более.

Следует отметить, что сроки гипсовой иммобилизации устанавливаются индивидуально врачом в зависимости от возраста больного, его общего состояния, выраженности костной мозоли, образующейся в месте перелома и определяющейся рентгенологически. То есть сроки иммобилизации могут быть как продлены, так и сокращены относительно средних сроков.

При иммобилизации гипсовой повязкой требуется наблюдение за больным амбулаторно или в стационаре с целью коррекции повязки: при необходимости – дополнительное укрепление ее бинтом или, наоборот, ослабление, когда повязка сдавливает мягкие ткани конечности, вызывая нарушение кровоснабжения, образование пролежней, вплоть до некроза тканей.

Переломы других локализаций.

1. При переломах 1–2 ребер, неосложненных, т. е. без повреждения органов грудной и брюшной полости, возможно амбулаторное лечение.

В остальных случаях больной госпитализируется в хирургическое отделение или, при наличии такового в данном населенном пункте, – в торакальное отделение (отделение грудной хирургии).

2. Переломы позвоночника неосложненные, т. е. без повреждения спинного мозга и его корешков, лечатся в травматологическом отделении стационара.

3. Переломы черепа всегда сопровождаются повреждением и содержимого полости черепа – головного мозга.

Больные с повреждением головного и спинного мозга обязательно госпитализируются в нейрохирургический стационар. Данные травмы освещаются в отдельной специализированной литературе.

Рекомендации для больных, которым наложили гипсовую повязку. Гипсовая повязка накладывается с целью обеспечения неподвижности отломков костей. В этих случаях, когда отломки находятся достаточно близко друг от друга, создаются благоприятные условия для срастания костей. Особенно важна иммобилизация в первые 3–4 недели, за которые образуется костная мозоль. В случае подвижности костных фрагментов относительно друг друга костная мозоль в месте перелома не успевает образовываться, а щелевидное пространство между отломками заполняется хряще-видной тканью, которая не может обеспечить срастание костей. Со временем, в случае отсутствия или недостаточной иммобилизации, в месте перелома может образовываться так называемый «ложный сустав», который представляет собой патологическую подвижность в конечности по типу движения в суставе, где такой подвижности не должно быть, например, в середине голени или бедра. При образовании «ложного сустава» срастание перелома кости не наступит никогда. Будет необходимо оперативное вмешательство – удаление хрящевой ткани с поверхностей отломков в месте перелома и фиксация фрагментов стержнем, спицами, пластиной или аппаратом Илизарова.

Гипсовые повязки делятся на 2 основные группы: лонгеты и циркулярные повязки. При наложении лонгеты делается гипсовое ложе, в которое укладывается конечность, и повязка прижимается к конечности и фиксируется бинтом таким образом, что если рассматривать в поперечном сечении, то гипсовая повязка расположена не по всей окружности конечности, т. е. кольцо повязки неполное. Циркулярная повязка накладывается таким образом, что гипсовая лента накручивается вокруг конечности, образуя, по сути, единый тоннель, в котором располагается конечность.

После наложения повязки в 1–2 сутки больной нуждается в обезболивании, так как могут возникнуть боль, натирание гипсовой повязкой, чувство сдавления, возникающее в первые несколько суток в связи с возникшим отеком мягких тканей конечности. В этом случае необходимо обратиться к врачу в травматологический или хирургический кабинет. Помощь в данном случае заключается в том, что гипсовая повязка будет ослаблена путем ее надрезания между ее определенными участками. В случае необходимости можно подложить слои ваты между конечностью и гипсом (это профилактика пролежней). Но чересчур ослаблять повязку не следует, чтобы она не потеряла своей иммобилизирующей способности.

В то же время при расслаблении повязки требуется ее коррекция дополнительной перевязкой бинтом. После наложения повязки больной должен избегать повторного травмирования конечности, чтобы фиксированные отломки кости не сдвигались относительно друг друга. Также следует оберегать гипсовую повязку от воздействия воды. Во избежание загрязнения или намокания повязки допускается на время укрыть повязку полиэтиленом или другим непромокаемым материалом.

Лечение открытых травм

Открытые травмы черепа, груди, живота лечатся в условиях стационара. Обязательно осуществляется консультация нейрохирургом, хирургом, торакальным хирургом.

Лечение открытых травм (ран) заключается в промывании раны растворами антисептиков – туалете раны, ревизии раны с определением: какие ткани или органы находятся на дне раны.

Неглубокие раны с адаптированными (сближенными) краями могут не ушиваться и лечиться с помощью повязок.

Более глубокие раны, в том числе сопровождающиеся кровотечением, ушиваются различными видами лигатур наглухо, при необходимости в ране устанавливается дренаж – резиновая полоска или трубка из пластического материала. Первые 3–4 дня на рану накладываются спиртовые повязки, затем, после начала процесса заживления раны, отсутствия отделяемого из нее, накладывают сухую стерильную марлевую повязку, которую можно не менять до полного заживления раны и снятия швов. Швы обычно снимаются на 7-10 день. Заживление раны примерно в такие сроки, без расхождения ее краев и инфицирования, называется «заживление первичным натяжением». Дренажи из раны удаляются, в случае отсутствия отделяемого, обычно через 1–3 суток.

При появлении признаков инфицирования раны – отека, гиперемии вокруг нее, сукровичного или гнойного отделяемого, приходится распускать швы, все или часть их; далее обрабатывают рану растворами антисептиков, накладывают повязки с гипертоническими растворами – чаще с 10%-ным раствором натрия хлорида, мазевые повязки. В этом случае рана заживает гораздо дольше, образовавшийся рубец получается больше по размеру, более грубым. Такое заживление называют «заживление вторичным натяжением».

Рекомендации для больных, перенесших хирургическое вмешательство на ране (ушивание раны). Обработка и ушивание небольших по протяженности и неглубоких ран проводится, как правило, под местным обезболиванием. Анестезия в данном случае действует в течение первых 2–3 ч, после чего болевые ощущения, вызываемые как самой травмой, так и хирургическим вмешательством, могут появиться вновь. При возникновении болей после хирургической обработки раны необходимо принимать обезболивающие средства, начиная с таблетированных препаратов, при их неэффективности обезболивающие средства вводят внутримышечно. Если имело место обильное кровотечение из раны, то после ее ушивания и наложения повязки поверх последней необходимо приложить холод (пузырь со льдом и т. п.). Это рекомендуется делать следующим образом: приложить резиновую грелку со льдом на 20 мин, затем следует сделать перерыв на 20–30 мин и вновь приложить холод на 20 мин, затем вновь перерыв. Холод необходимо прикладывать на 12–24 ч в зависимости от выраженности кровотечения.

Если больной лечится амбулаторно, то при выраженном промокании повязки кровью, а также возникновении сильных болей в ране, отека вокруг раны следует обратиться к лечащему врачу поликлиники или травмпункта, а в выходные и праздничные дни вызвать «скорую помощь», которая может доставить в хирургический стационар.

При наложении повязки на рану ее не следует мочить или пачкать, следует также остерегаться повторных травм этой области. Первые 3-е суток перевязка раны обязательна, далее, если нет отделяемого из раны, отека и покраснения вокруг нее, возможно и открытое ведение раны, т. е. без накладывания повязки, только следует обработать непосредственно рану (шов) раствором бриллиантового зеленого или йода. Такую обработку необходимо проводить 1 раз в сутки до снятия швов (обычно на 7-10-й день и еще несколько дней после).

Мочить рану водой после ее заживления можно через 4–6 дней после снятия швов, т. е. можно мыться, но не подвергать рану воздействию горячей воды, не тереть мочалкой и т. п.

Лечение травм в стационаре

О травмах черепа, позвоночника, грудной и брюшной полости упоминалось выше, больные с такими травмами обязательно подлежат госпитализации.

Больные с закрытыми травмами конечностей – переломами и вывихами – подлежат госпитализации в стационар в случае необходимости круглосуточного наблюдения за больным, коррекции иммобилизации, необходимости рентгенологического контроля травмированной конечности и для оперативного лечения.

Одним из показаний для стационарного лечения при переломах конечностей является необходимость иммобилизации и репозиции травмированной конечности с помощью вытяжения. Вытяжение подразделяется на клеевое и скелетное.

Клеевое вытяжение. Применяется гораздо реже, чем скелетное, и используется по специальным показаниям. Данный метод применяется при смещении костных отломков по ширине или под углом к оси конечности. Применяются небольшие грузы 4–5 кг, даже на бедренной кости. Используют марлевые повязки, которые приклеиваются к коже с помощью клея или лейкопластыря, откуда произошло название метода – «клеевое вытяжение». К повязке подвешивают груз, как правило, 3–5 кг. Данное вытяжение применяют с целью удержания костных обломков после произведенной репозиции в нужном положении. Противопоказанием к клеевому вытяжению являются различные заболевания или повреждения кожи.

Скелетное вытяжение. Применяется с целью иммобилизации репозиции перелома. Скелетное вытяжение используют при безуспешности одномоментной закрытой репозиции перелома, сложных (оскольчатых, косых, винтовых) переломах и переломах крупных трубчатых костей со смещением отломков, также при переломах костей таза, шейных позвонков. Иногда этот метод применяется как предварительная подготовка перед операциями на костях и суставах. Скелетное вытяжение не применяют у детей до 5 лет, при инфицировании кожи в месте предполагаемого проведения спицы. В этом случае используют другой вид вытяжения, либо проводят спицу в стороне от пораженных участков кожи. Перед тем как ввести спицу в кожу, данное место обрабатывают спиртом, производят местное обезболивание 0,5%-ным раствором новокаина или 1%-ного лидокаина, стерильную спицу проводят с помощью электрической или ручной дрели через кость. Затем к спице присоединяют с помощью системы винтов скобу, к которой, в свою очередь, с помощью тросика, проходящего через систему неподвижных блоков, подвешивают груз необходимой массы.

Данную манипуляцию проводят на конечности, находящейся в горизонтальном положении. Нижняя конечность укладывается на специальной шине на все время скелетного вытяжения. Верхняя конечность фиксируется аналогично, только рука подвешивается к перекладине, находящейся над больным – вдоль тела больного на определенной высоте, и удерживается с помощью специальных стоек. Больной, находящийся на скелетном вытяжении, лежит на жесткой койке, как правило, с уложенным под матрацем щитом. Во время скелетного вытяжения больному проводят перевязки в области проведенной спицы, 1 раз в сутки меняют спиртовые марлевые шарики, расположенные в месте непосредственного вхождения или выхождения спицы из конечности. Осуществляют профилактику пролежней конечности в области ее соприкосновения с шиной. После наложения вытяжения проводят периодический рентгенологический контроль места перелома. При необходимости добавляется или убавляется груз, в некоторых случаях накладывается боковая тяга, т. е. с помощью повязки и груза оказывается воздействие на костные отломки в поперечном направлении. Масса груза зависит от степени смещения отломков, от давности перелома, от возраста и т. д. После окончания срока скелетного вытяжения накладывается гипсовая повязка. Удаление спиц так же, как их введение, производится с соблюдением правил асептики и антисептики. Кожа в области проведения спицы и сама спица обрабатываются спиртом; спица стерильным инструментом «скусывается» как можно ближе к коже и вытягивается с другой стороны.

На места прикрепления спиц накладывают спиртовые повязки.

Наиболее распространенные места проведения скелетного вытяжения:

1) при переломе бедренной кости – за большой вертел бедра (нижняя треть бедра) или за бугристость большеберцовой кости (верхняя треть большеберцовой кости);

2) при переломе костей голени – спицу проводят через надло-дыжечную область или через пяточную кость;

3) при переломе пальцев – вытяжение через дистальные фаланги пальцев с использованием специальных приспособлений;

4) при переломе плечевой кости – через локтевой отросток, в редких случаях через мыщелки плечевой кости.

Операции при вывихах в суставах производят, когда невозможно закрытое вправление, или при возникновении так называемого «привычного вывиха», когда при малейшей травме или даже неловком движении происходит вывих – чаще всего это касается плечевого сустава. Это бывает обусловлено «разболтанностью» капсульно-связочного и мышечного аппарата сустава, который не обеспечивает удержание кости в ее суставной ямке. Операция заключается в дополнительном укреплении сустава с помощью мышц.

Операции при переломах конечностей производятся гораздо чаще: при невозможности закрытого сопоставления сместившихся отломков, отсутствии сращения кости, несмотря на проводившуюся гипсовую иммобилизацию. Производится механическая фиксация костей с помощью металлических пластин, крепящихся к костям шурупами, также металлическими стержнями и спицами, вводимыми в полость кости – костномозговой канал, при скреплении отломков кости.

Одним из наиболее современных и эффективных методов оперативного лечения является использование аппарата Илизарова, который представляет собой систему колец и спиц, проведенных через кость. С помощью этого аппарата возможна коррекция длины конечности – удлинение или укорочение ее, обеспечивается сближение костных отломков при вялом срастании кости, и наоборот – разведение костей при образовании грубой костной мозоли, деформации и укорочении конечности.

Основные операции, проводимые по поводу травм в стационарных условиях

Редрессация. Это устранение деформации конечности или контрактуры в суставе (ограничение подвижности сустава) при помощи различных способов: гипсовых повязок, специальных приспособлений и аппаратов. Как правило, редрессация производится под наркозом. Сразу же после этого накладывают циркулярную гипсовую повязку, которую через определенное время (в зависимости от тяжести и места травмы) меняют на повязку иной формы, соответственно тому положению конечности, которого необходимо добиться.

То есть, например, после наложения изогнутой повязки по форме конечности, через определенное время фиксации в данном положении, ее меняют на более прямую повязку; таким же образом через некоторое время накладывают еще более прямую повязку. В результате таких действий происходит исправление конечности с помощью гипсовой повязки. Также форму гипса можно менять, делая на нем надрезы клиновидной формы.

С целью редрессации применяют оперативное лечение. Таким образом, практически все травматологические операции являются одним из видов редрессации. Они подразделяются на операции:

1) на костях;

2) на суставах;

3) на мягких тканях. Операции на костях.

1. Остеосинтез. Это наиболее распространенный вид травматологических операций. Остеосинтезом называют соединение костных отломков хирургическим способом. Для остеосинтеза используют стержни, спицы, различные шурупы и т. д. В ряде случаев после проведения операции по соединению костей применяют дополнительно и гипсовую иммобилизацию.

2. Остеотомия. Это рассечение (в некоторых случаях – пересечение) кости. Остеотомию производят при деформациях конечностей для выпрямления их оси, для удлинения конечности, при некоторых заболеваниях костей.

3. Трансплантация кости. Это пересадка костной ткани на место имеющегося дефекта кости. Костные трансплантаты, взятые из кортикального слоя, могут применяться для скрепления мест перелома костей, для стимуляции сращения костей в местах их переломов. Трансплантат берется из самого больного фрагмента, это могут быть фрагменты собственных костей, полученные, например, при рассечении костей ребер или при ампутации конечности. Трансплантат может браться у донора либо у трупа, в редких случаях пересаживают костную ткань от животных.

Операции на суставах.

Они делятся на 3 основных вида.

1. Операции на мягких тканях сустава:

1) артротомия – вскрытие полости сустава;

2) синовэктомия – иссечение суставной сумки.

2. Операции на костях, образующих сустав:

1) резекция сустава – иссечение суставных концов костей при различных заболеваниях суставов;

2) артропластика – восстановление подвижности в суставе в случае полного или частичного ограничения движения в нем;

3) артродез – искусственное создание неподвижности в суставе, применяют при различных заболеваниях в суставе. Эта операция инвалидизирующая, применяется по строгим, ограниченным показаниям;

4) артрориз – операция создания частичного ограничения движения в суставе, проводится при парезах, параличах мышц, когда конечности в силу этого приобретают антифизиологическое положение (например, отвисание стопы). Чаще артрориз производят на коленном и голеностопном суставах;

5) пересадка суставов – производится при выраженных деформациях, резекциях сустава по поводу опухолей, при анкилозах, травмах, разрушающих структуру сустава;

6) протезирование сустава. В последнее время также используют протезы, замещающие как кость, так и суставное ложе (например, конструкция, замещающая головку бедренной кости и вертлужную впадину);

7) рестрикционный метод остеосинтеза.

Выше говорилось об остеосинтезе аппаратом Илизарова, который является наиболее распространенным способом внеочагово-го остеосинтеза, когда сопоставление отломков происходит без непосредственного вмешательства в место перелома. Спицы в кость проводятся в стороне от линии перелома, и с помощью систем аппарата производится сближение друг к другу костных отломков по длинной оси и, при необходимости, в поперечном направлении. Преимуществом данного метода является то, что отсутствует нарушение целостности мягких тканей непосредственно над местом перелома, что существенно снижает риск инфекционных осложнений, например, остеомиелита, нагноения мягких тканей. К тому же, сопоставление отломков костей с помощью аппарата Илизарова и подобными конструкциями других авторов является наименее травматичным способом лечения для больного. Также есть возможность через короткое время выписать больного домой на амбулаторное лечение. Больной может сам ухаживать за аппаратом (менять спиртовые шарики в местах крепления спиц) под наблюдением травматолога поликлиники, учитывая то, что аппарат ставится на несколько месяцев. К концу срока наложения аппарата, как правило, происходит полное сращение кости. Проводят рентгенконтроль, затем аппарат снимают и начинают курс восстановительного лечения. Как уже говорилось выше, кроме сближения костных отломков при переломе, можно проводить и разведение отломков при их неправильном сопоставлении или укорочении конечности. При необходимости, с помощью аппарата Илизарова и подобных ему, можно производить удлинение конечности на 15–20 см.

3. Операции на мягких тканях.

К ним можно отнести операции на сухожилиях, фасциях, мышцах. Производят следующие операции:

1) сшивание мягких тканей (при травмах);

2) пластика сухожилий;

3) тенолиз и миолиз – освобождение сухожилий и мышц от рубцов и спаек с окружающими тканями, которые могут возникнуть после заживления ран с повреждениями мышц и сухожилий. Сращение мышц с окружающими тканями может возникнуть при длительной иммобилизации (фиксированном положении при лечении);

4) тенотомия и миотомия – это рассечение сухожилия или мышцы. Эту операцию производят при мышечных контрактурах суставов;

5) фасциотомия – это рассечение фасции с целью ее удлинения. Производится при сгибательной контрактуре сустава или спастических параличах конечности;

6) тенодез – фиксация сухожилия к надкостнице или кости в случаях отрыва сухожилия от места его прикрепления к кости;

7) операция укорочения или удлинения мышц;

8) невролиз – освобождение нерва от рубцов и спаек с окружающими тканями, которые могут возникнуть в отдаленном периоде после травмы и вызвать сдавление нерва и нарушение его функции. Зачастую невролиз сопровождается сшиванием концов поврежденного нерва;

9) невротомия – пересечение нерва с целью прекращения иннервации какой-либо конечности или ее части как вынужденной меры при спастических параличах, когда возникают контрактура сустава и вынужденное положение конечности;

10) пластика кожи. Ее применяют с целью закрытия поверхности раны при свежих и заживающих ранах. Наиболее часто для пластики используют лоскуты кожи, формируемые из близлежащих участков при помощи специальных разрезов, которые делают подвижным определенный участок, подтягиваемый к месту дефекта кожи, также могут использоваться лоскуты, взятые с отдаленных участков кожи.

Синдром длительного раздавливания

Данная патология требует только стационарного лечения и является тяжелым осложнением травмы с реальной угрозой для жизни.

Синдром длительного раздавливания (СДР) тканей возникает при длительном массивном раздавливании мягких тканей, чаще всего, конечностей. Данный синдром обычно встречается во время землетрясений, взрывов, оползней, обвалов в шахтах, когда пострадавшие оказываются под обломками сооружений и слоем земли.

Выделяют 4 степени тяжести СДР.

1. Крайне тяжелая форма возникает при раздавливании крупных мышц, чаще 2-х и более конечностей в течение 8 ч и больше. С первых часов после освобождения от сдавления имеются признаки тяжелого шока, прогноз для выздоровления в данном случае неблагоприятный.

2. Тяжелая форма развивается при раздавливании одной или 2-х конечностей в течение 4–7 ч. Прогноз для выздоровления относительно благоприятный.

3. Среднетяжелая форма – развивается при раздавливании одной конечности в течение 4 ч. Проявления заболевания не столь выражены. В случае вовремя начатого лечения прогноз для выздоровления благоприятный.

4. Легкая форма – при раздавливании мягких тканей одной конечности или ее части в течение 3–4 ч.

В механизме развития синдрома длительного раздавливания участвуют 3 фактора:

1) болевой синдром;

2) плазмопотеря;

3) токсемия.

Болевой синдром. Длительная боль вызывает сложные патологические реакции, как в организме пострадавшего в целом, так и в пораженной конечности. Это приводит к спазму сосудов, что, в свою очередь, вызывает нарушение питания тканей.

Плазмопотеря. Развивается после устранения давления конечности и нарастает по мере увеличения отека, т. е происходит выход жидкой части крови, усиление ее свертываемости.

Токсемия. Возникает при поступлении в кровоток продуктов распада поврежденных тканей, нарушается электролитный состав крови, повышается количество ферментов воспаления в крови.

Вышеуказанные факторы вызывают нарушения во всем организме.

Характеристика СДР. В течении синдрома длительного раздавливания выделяют 3 периода: ранний, промежуточный и поздний.

Ранний период – это первые 3-е суток после травмы. После освобождения конечности, устранения сдавления состояние пострадавшего улучшается, беспокоят боль в травмированной конечности, ограничение движения в ней.

Через несколько часов после высвобождения возникает отек конечности, она становится плотной, как дерево, в местах наибольшего сдавления появляются пузыри с жидкостью кровянистого характера. Пульсация сосудов конечности ослабляется. Конечность становится холодная на ощупь, чувствительность в ней снижается.

Общее состояние больного также ухудшается. Артериальное давление снижается, возбуждение сменяется вялостью, заторможенностью, кожа серо-землистого цвета, покрыта холодным липким потом. Температура тела опускается ниже нормы. В этот период при отсутствии адекватного лечения пострадавший может погибнуть в течение 1–2 суток.

Также страдает выделительная функция почек, появляются признаки сгущения крови.

Промежуточный период начинает развиваться с 3-х суток после травмы. Медленно развиваются признаки почечной недостаточности. Общее состояние также ухудшается, в местах наибольшего сдавления отмершая кожа и мягкие ткани начинают отторгаться, в раны выступает мышечная ткань, имеющая характерный цвет вареного мяса.

После стадии относительной стабилизации состояния, через 1–2 суток начинают нарастать признаки почечной недостаточности, а к 5-6-м суткам развивается уремический синдром, в крови повышается содержание калия, что приводит к перебоям в работе сердца, имеет место урежение частоты сокращений сердца.

К 5–7 дню появляются признаки легочной недостаточности. В течение 2–3 недель восстанавливаются состояние почек и изменения в крови.

Поздний период наступает через 1 месяц после травмы, он соответствует периоду купирования острой почечной недостаточности. Состояние пострадавшего улучшается, температура тела нормализуется. Отек и боль в конечности проходят. Омертвевшая мышечная ткань замещается соединительной, приводящей к атрофии мышц. Но могут возникнуть и гнойные осложнения в ране, приводящие к тотальному заражению крови.

Лечение синдрома длительного раздавливания. После извлечения пострадавшего из-под обломков здания или сооружений, на поврежденную конечность накладывают жгут выше места сдав-ления. Это делается с целью предупреждения распространения токсических продуктов отмерших тканей из места травмы. На конечность также накладывают давящую мягкую повязку (марлевую или эластичный бинт).

Вводят наркотические обезболивающие средства. На поврежденную конечность накладывают грелки со льдом. В качестве первой врачебной помощи желательно произвести паранефраль-ную блокаду по Вишневскому или футлярную новокаиновую блокаду конечности.

С целью быстрейшего начала лечения в подключичную вену вводят глюкозо-новокаиновую смесь, реополиглюкин, раствор желатина, гидрокарбоната натрия, дофамина, свежезамороженную плазму. Объем внутривенных вливаний должен составлять 3–4 литра в сутки. При расчете количества жидкости нужно придерживаться принципа, что количество вводимой жидкости должно превышать ее потерю на 500–600 мл в сутки. Назначают антибиотики широкого спектра действия последнего поколения, гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).

При снижении выделения мочи и пониженном калии в крови (что приводит к нарушению сердечного ритма), пострадавшего транспортируют в специализированный стационар – нефрологи-ческое отделение с наличием в данном учреждении хирургического и травматологического отделений.

В промежуточном периоде синдрома длительного сдавления при азотемии (содержание повышенного количества азотистых шлаков в крови) проводят гемодиализ. Также вводят анаболические гормоны для улучшения регенерации тканей и для разгрузки печени и почек, которые страдают при СДР.

Для лечения анемии, довольно часто возникающей при СДР, применяют эритроцитарную массу. Также проводят местное лечение травмированных конечностей. Для этого удаляют отмершие ткани, проводят иммобилизацию переломов.

После ликвидации общих нарушений в организме и улучшения состояния показан курс реабилитационного лечения. К нему относятся устранение рубцовых контрактур, восстановление мышечной силы, по возможности восстановление нормального объема движения в конечности.

Методы обследования больных с повреждениями (травмами) опорно-двигательного аппарата

Методы обследования следующие.

1. Жалобы. Следует среди прочих жалоб больного при расспросе выделить главные из них, существенные. Например, жалобы на большую болезненность в какой-либо конечности, усиление болей при движении поврежденной конечностью, попытке опоры на нее. В ряде случаев больные жалуются на наличие деформаций, припухлости, наличие асимметрии конечности.

2. Анамнез (обстоятельства травмы). Необходимо выяснить, прежде всего, день, час и место травмы. Большое значение имеет уточнение механизма травмы, от него зависят вид и степень повреждения. И, зная механизм травмы, можно сформулировать предварительные представления о характере травмы: например, падение на выпрямленную руку может вызвать перелом одной или обеих костей предплечья; защемление пальцев между тяжелыми предметами – перелом фаланг пальцев; падение с высоты на ноги – компрессионный перелом позвонка, шейки бедра, костей голени или пяток; сильная осевая нагрузка на ногу с одновременной ротацией (поворотом вокруг оси) может вызвать повреждение мениска коленного сустава; при падении с высоты (катотравма) нужно предполагать о наличии у больного сочетанной травмы: черепа, позвоночника, конечности, груди с возможным повреждением головного и спинного мозга, органов грудной и брюшной полости.

3. Осмотр больного. Во время осмотра необходимо оценить уровень сознания больного, его адекватность, наличие с ним контакта. Положение больного может быть активное, пассивное, вынужденное. Активное положение – это когда больной может принять любое положение на койке, при необходимости сесть, встать, пройти по палате. Пассивное – это положение, когда пациент, ввиду тяжести своего состояния, не может изменять своего положения в приделах койки, тем более сесть или встать. Вынужденное положение – больной лежит, приняв определенную позу, которая обеспечивает ему уменьшение или исчезновение болей.

Например, положение лежа на боку при травме ребер или крыла подвздошной кости с противоположной стороны, т. е. больной пытается лечь на здоровую сторону. Учитывая, какое положение пытается принять больной, можно предполагать о месте повреждения.

Перед осмотром желательно раздеть больного, чтобы были видны костные и иные анатомические ориентиры тела и конечностей. Во время осмотра больному предлагают встать, сесть, пройти по палате, во время чего обращают внимание на возможное прихрамывание, возникновение болей во время смены положения тела в конечности или части тела.

После общего осмотра приступают к осмотру конечности или части тела, на боль в которых жалуется больной, что указывает на имеющуюся травму, также имеют значение припухлость и деформация данной конечности. Обращают внимание на наличие неподвижности или, наоборот, патологической подвижности в той или иной части конечности.

4. Пальпация. После осмотра приступают к пальпации (ощупыванию), с ее помощью можно определить местное повышение температуры тканей, что возникает при их воспалении, болезненность в месте травмы, наличие подвижности костных фрагментов при переломах, наличие «хруста» при заболеваниях сухожилий, отека мягких тканей.

5. Аускультация (выслушивание). Фонендоскоп устанавливают выше или ниже места предполагаемого перелома кости и производят постукивание в противоположной стороне – при наличии перелома, опухоли кости проводимость звука по кости снижается, т. е. фонендоскопом не выслушивается.

6. Определение амплитуды движения в суставах. Определяется объем активных (производимых самим больным) и пассивных (производимых врачом) движений в суставах. Измерение активных и пассивных движений производят с помощью угломера. Сопоставляя амплитуду активных и пассивных движений в суставе и сравнивая с долженствующими параметрами в норме у здорового человека, можно выявить степень нарушения объема движений в суставах, возможные контрактуры. Контрактура сустава – это ограничение подвижности при пассивных движениях. Помимо контрактуры, также может развиваться анкилоз сустава, т. е. полная неподвижность в нем. При анкилозе конечность может находиться в различных положениях: сгибание, разгибание, приведение, отведения, ротации. Помимо контрактуры и анкилоза в суставах может иметь место патологическая избыточная подвижность в суставе – «разболтанность» сустава. При вывихах в суставах – пружинистое сопротивление при пассивных движениях.

7. Измерение длины и окружности конечности. Данное исследование проводится с целью сравнительной оценки больной и здоровой конечностей. Измерение проводится сантиметровой лентой. Измерение окружности конечности производят на симметричных участках конечностей. При наличии контрактуры или вынужденного положения конечности вследствие травмы здоровую конечность устанавливают в аналогичное положение. Определение длины и окружности конечности позволяет судить о возможных укорочениях конечности, наличии отека, при котором увеличивается окружность конечности или происходит ее уменьшение, возникающее при отравлении мягких тканей. Также измерение параметров конечности дает представление об изменении данных параметров с течением времени.

Укорочение конечности подразделяется на кажущееся, истинное и относительное. Кажущееся укорочение может быть обусловлено контрактурой сустава, т. е. конечность в сгибательном положении может казаться короче здоровой конечности. Для установления истинной длины конечности проводят измерение отдельно взятого сегмента. Например, плеча, предплечья и кисти при измерении верхней конечности.

Истинное укорочение возникает при переломе со смещением, нарушением роста кости, разрушением ее каким-либо процессом (злокачественная опухоль, туберкулез кости и др.). Истинное укорочение можно выявить и при сегментарном измерении.

Относительное укорочение или удлинение конечности возникает при патологии суставов (вывихах, подвывихах, внутрисуставных переломах), имеет место удлинение или укорочение конечности относительно здоровой конечности.

Кажущееся, истинное и относительное укорочение в совокупности составляют суммарное, или клиническое укорочение.

8. Определение мышечной силы. Нарушение равновесия в мышечной силе различных сегментов конечности может привести к деформации последней. Данный вид укорочения может возникнуть при вялых и спастических параличах. Мышечная сила конечностей измеряется специальным прибором – динамометром.

Оценка мышечной силы производится по пятибалльной системе.

5 баллов (норма) – такое состояние мышц, когда полностью сохранен объем движений при значительной нагрузке.

4 балла – движения сохранены в полном объеме, но могут выполняться только при незначительной нагрузке.

3 балла – при сохраненности движений в полном объеме мышечная сила может преодолеть только собственную массу конечности.

1-2 балла – сила мышц не может преодолеть массу конечности.

0 баллов – мышечных сокращений нет, т. е. полный паралич мышц.

9. Определение функции конечности. Нарушение функции какойлибо конечности приводит к возникновению приспособительнокомпенсаторных изменений во всем организме. Эти изменения у каждого больного формируются индивидуально, но имеют и общие признаки.

Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата определяют, оценивая походку больного, положение его стоя, сидя, приседая на корточки, наблюдая за тем, как одевается, обувается, берет в руки небольшие предметы, пишет, застегивает пуговицы и т. п.

Например, при поражении различных органов опорно-двигательного аппарата возникают нарушения походки, связанные с хромотой, в связи с рефлекторным обереганием больным поврежденной конечности, или «утиная» походка, возникающая при двустороннем врожденном вывихе бедра.

Рентгенография. В настоящее время является основным методом инструментального исследования больных с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата, несмотря на развитие более современных методов исследования (компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография и др.). Рентгенография проводится в амбулаторных учреждениях и стационарах, оснащенных рентгенооборудованием.

Непосредственно рентгенографию производит рентген-лаборант; описание снимков, заключение по ним проводит врач-рентгенолог. Учитывая, какая конечность исследуется, локализацию патологии, травмы, возраст, общее состояние больного, рентгенографию производят в различных укладках, с различной лучевой нагрузкой.

На рентгенограммах можно выявить наличие остеомиелита, опухолевидных образований кости, деформации костей, изменения структуры, плотности костной и хрящевой тканей. С помощью рентгенографии можно также выявить и травматические повреждения костей и суставов – переломы, вывихи; осуществляется и рентгенконтроль костей, суставов в динамике после консервативного или оперативного лечения.

На данное время рентгенография является одним из наиболее доступных, безвредных и недорогостоящих методов исследования, и в то же время достаточно информативным.

Рентгеноскопия – это визуализация органов опорно-двигательного аппарата с помощью рентгенооблучения на специальном экране. Удобными в методе являются быстрота выполнения, отсутствие необходимости выполнения рентгенснимков, соответственно их проявления, фиксации и т. п.

Артрография – это контрастное рентгенологическое исследование. Контрастное вещество вводят в полость сустава и затем производят рентгенснимок, на котором с помощью контрастирования выявляются изменения контуров мягких тканей сустава, например, синовиальной оболочки, менисков и др.

К контрастным методам исследования также относится и мие-лография – введение рентгеноконтрастного вещества в субарах-ноидальное (подпаутинное) пространство. Этот метод позволяет выявить грыжи межпозвоночных дисков, внедряющиеся в просвет спинномозгового канала, также другие объемные процессы в этом канале.

Компьютерная томография. Один из наиболее современных методов исследования. Представляет собой рентгенологическое исследование (снимки), производимое в виде срезов 0,5–1 см толщиной. Каждый из снимков фиксируется на рентгенпленке, затем чтение результатов производится врачом-рентгенологом. Точность диагностики составляет около 95%.

Ядерно-магнитно-резонансная томография. Метод основан на принципе преломления электромагнитных волн на границе различных по консистенции сред организма (кость, вещество мозга, спинномозговая жидкость, кровь). Также является высоко информативным методом, наряду с практической безвредностью для организма больного. Единственным относительным недостатком компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томографии является их дороговизна.

Электромиография – проводится регистрация через электрические токи, исходящие от мышечных волокон во время движения. Данным методом возможно провести сравнительную оценку мышечной силы и степени иннервации различных групп мышц.

Осциллография – запись на бумаге или фотопленке пульсовых волн от артерий на различных уровнях конечности. Тем самым можно определить тонус стенки артерий.

Реовазография – метод основан на принципе записи изменений электропроводимости крови в зависимости от наполнения сосуда: чем выше скорость тока, тем меньше электрическое сопротивление. Запись показаний производится электрокардиографом на бумажную ленту.

Назад Оглавление Далее