Профилактика

Глава 6. Меры профилактики инсульта

Острое нарушение мозгового кровообращения легче предупредить, чем лечить, поэтому профилактике инсульта придается большое значение. В последние двадцать лет в странах Западной Европы выявлена тенденция снижения заболеваемости острым нарушением кровообращения, в частности, ишемическим инсультом. Это говорит об успехах диагностических мероприятий по выявлению причин и правильном подходе к профилактике.

Основным принципом профилактики инсульта является борьба с основными факторами риска развития этого заболевания. В профилактике инсульта, как и других заболеваний, выделяют этап первичной профилактики и вторичной. Первичная профилактика включает в себя следующие мероприятия: выявление больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга, с дисциркуляторной энцефалопатией, с преходящими нарушениями мозгового кровообращения; особо важно уделять внимание наблюдению за больными с выраженной артериальной гипертензией, а также ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом и ревматизмом. Необходимо проводить систематически медикаментозную терапию основного заболевания, соблюдать правила режима труда и отдыха, который должен проходить с дозированной физической нагрузкой, организацию рационального питания с ограничением жирных, мучных, сладких блюд, исключение вредных привычек, например, курения и злоупотребления алкоголем.

Вторичная профилактика, т. е. профилактика возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения, осуществляется при наблюдении за больными. Снижение заболеваемости и смертности от инсульта является одной из сложных и неотложных задач. Решение ее возможно лишь в результате совместных усилий врачей и средств массовой информации и политиков. Профилактика должна проводиться в нескольких основных направлениях: широкое развитие ангиневрологии и улучшение знаний населения о заболевании. Эффективность профилактики инсульта напрямую зависит от осведомленности населения и знаний врача о заболевании, способах его предотвращения, следовательно, от усилий не только медицинских работников, но и всех социальных служб, а в итоге от осознания общества проблемы и желания найти ее решение.

Первичная профилактика инсульта, т. е. уменьшение числа людей, у которых возникает инсульт, предусматривает:

1) «массовую стратегию», направленную на расширение и поддержание осведомленности населения о факторах риска развития инсульта, изменение образа жизни людей;

2) «стратегию групп высокого риска», включающую выявление, наблюдение и проведение профилактических мероприятий в группах лиц с высоким риском развития инсульта.

«Массовая стратегия» первичной профилактики – это, в первую очередь, прекращение курения, снижение массы тела, уменьшение потребления соли, снижение уровня холестерина, регулярные физические нагрузки (упражнения), снижение стрессовых воздействий, ограничение потребления алкоголя. Большое значение имеет контроль артериального давления и лечение дислипопротеинемии. «Стратегия групп высокого риска» применяется при проведении как первичной, так и вторичной профилактики инсульта.

Вторичная профилактика инсульта – это комплекс мер для уменьшения риска развития вторичного острого нарушения мозгового кровообращения. Такая стратегия особенно эффективна в отношении пациентов, которые перенесли легкие формы геморрагического или ишемического инсульта. Профилактика должна начинаться как можно раньше и продолжаться не менее четырех лет.

Основным путем профилактики инсульта является, как уже было сказано выше, борьба с факторами риска. Основные факторы риска развития инсульта условно подразделяют на коррегируе-мые и некоррегируемые. К некоррегируемым факторам относят, прежде всего, возраст (заболеваемость инсультом экспоненциально растет с возрастом, особенно после 65 лет), пол (у мужчин выше заболеваемость в возрасте 30–69 лет), наследственность по сосудистым заболеваниям. Некоррегируемые факторы риска позволяют выделить пациентов с повышенной вероятностью заболевания различными формами острого нарушения мозгового кровообращения и направить усилия на вопросы более эффективной их профилактики. В свою очередь, коррегируемые факторы риска представляют собой реальную возможность снижения заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения. Их влияние на развитие инсультов к настоящему времени очень хорошо изучено. В многочисленных исследованиях доказано, что коррекция основных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, такой, как артериальная гипертензия, гиполипдемия, курения, ожирения, сахарного диабета, гиподинамии, ревматизма, ишемиче-ской болезни сердца позволяет значительно снизить их частоту.

Необходима систематическая медикаментозная терапия основного заболевания, соблюдение правильного режима труда и отдыха с определенной физической нагрузкой, организация рационального питания с ограничением жирных, сладких, а также мучных блюд, немаловажным является исключение вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Для снижения вероятности инсульта, особенно если больной страдает артериальной гипертонией, регулярно (дважды в день!) необходимо следить за артериальным давлением. Для этого на работе и дома должен быть аппарат для измерения артериального давления (тонометр). Так, в исследованиях выявлено, что одно только регулярное измерение артериального давления и поддержание его в норме может сократить число инсультов на 43–45%!

Артериальная гипертензия – важнейший и независимый фактор риска развития острого нарушения мозгового кровообращения. Как видно из приведенного в пример исследования, выявлена прямая зависимость между высокими цифрами артериального давления и риском развития инсульта, так при повышении диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. риск развития инфаркта головного мозга возрастает почти в 2 раза, при этом более значимо его влияние у лиц молодого и особенно среднего возраста. Причем в результате проспективных исследований было выявлено, что даже минимальное снижение уровня артериального давления (в частности, диастолического артериального давления на 6 мм рт. ст.) уменьшает риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения более чем на 1β. Несмотря на то, что необходимость гипотензивной терапии изучена в отношении степени снижения риска развития первого инсульта, в последние десятилетия доказана значимость антигипертензивной терапии в понижении степени риска повторного острого нарушения мозгового кровообращения и всех сосудистых осложнений. В данном случае влияние достигается не только в связи с собственно уменьшением цифр артериального давления, но и благодаря механизмам, не связанным со снижением артериального давления: ангиопротектор-ным, гемореологическим и т. д.

Неоспоримые преимущества снижения артериального давления показаны для больных с инсультом или транзиторными атаками в анамнезе. У такой категории больных гипотензивную терапию необходимо проводить с большой осторожностью, чтобы избежать резкого значительного снижения артериального давления и перфузионного давления, что имеет особое значение для пациентов пожилого возраста с наличием закупорок или стенозов внечерепных и внутричерепных артерий. Таким образом, выявление больных с транзиторными ишемическими атаками, а также своевременная их диагностика являются важным условием оптимальной профилактики серьезных сосудистых событий в каждом конкретном случае.

Курение, как известно, повышает риск развития инсульта на 40% у мужчин и на 60% у женщин. В настоящее время в исследованиях показано, что механизм возможного влияния этого фактора связан с развитием атеросклероза. С другой стороны, отказ от такой вредной привычки, как курение, даже в течение короткого времени значительно уменьшает риск развития инсульта. Важно помнить тот факт, что риск развития инсульта при воздержании от курения ежегодно существенно уменьшается. Отмечен тот показатель, что и по истечении 5 лет после прекращения курения риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у курильщиков практически не отличается от такового у людей некурящих.

Выраженная постоянная гиперхолестеринемия и гиперлипи-демия являются ведущими факторами развития атеросклероза и соответственно являются возможными факторами риска острого нарушения мозгового кровообращения большей степени достоверной корреляции гиперлипидемии, как со степенью сужения сонных артерий, так и с риском возникновения ишемического инсульта. В настоящее время накоплен большой опыт исследований, подтверждающих эффективность гипохолестеринемической терапии в профилактике острых нарушений мозгового кровообращения. Опыт применения статинов накопился в целом ряде проспективных исследований, которые показали, что длительное назначение препаратов, снижающих уровень липидов крови, сопровождается снижением уровня общей смертности, количества острых нарушений мозгового кровообращения, а также случаев летальных исходов от сосудистых причин. Выполнение каротидной эндартерэктомии является высокоэффективным методом предупреждения острого нарушения мозгового кровообращения у больных с тяжелой степенью стеноза внутренней сонной артерии. Все же, учитывая наличие определенного риска развития ишемических осложнений, которые возникают в ряде случаев, выбор пациентов для радикального хирургического лечения очень ограничен. Риск развития ишемического инсульта на стороне симптомного стеноза сонной артерии увеличивается по мере того как наблюдается про-грессирование стеноза, и особо значимой становится эта связь при формировании грубого стеноза. У этих больных с высоким риском ишемического инсульта хирургическое лечение является оправданным. После успешно проведенной каротидной эндартер-эктомии у этой категории пациентов риск развития ишемического инсульта почти полностью снижается. У пациентов с умеренной степенью стеноза (менее 50% просвета артерии) оперативное лечение не является прогностически оправданным.

По данным проведенных исследований, повышенный риск инсультов имеет связь с целым рядом других факторов, которые предположительно составляют комплекс мероприятий. Инсульт и повышенное артериальное давление связаны с употреблением высоких доз алкоголя. Диета с уменьшением потребления общего жира может быть полезной для других церебральных сосудистых факторов риска. Дозированная физическая активность влияет положительно на снижение риска коронарной патологии. Можно рассматривать пользу физических упражнений в общем контексте мероприятий по снижению веса, уровня холестерина, толерантности к глюкозе и артериальному давлению.

Для женщин прием оральных контрацептивов рассматривается как фактор риска инсульта, если семейный анамнез отягощен по субарахноидальному кровоизлиянию, артериальной гипертен-зии, курению и мигрени. Следовательно, при наличии вышеуказанных факторов риска рекомендуется использование негормональных контрацептивов. Эстрогенозаместительная терапия эффективно снижает риск возникновения и развития ишемической болезни сердца, но существенно не влияет на риск возникновения инсульта.

Транзиторные ишемические атаки как клинически значимый синдром имеют важное прогностическое значение возможного ишемического инсульта у каждого конкретного больного. Тран-зиторные ишемические атаки, несмотря на их кратковременность и кажущуюся доброкачественность, их манифестация связаны с повышенным риском церебральных ишемических нарушений.

По сути транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт различаются лишь по временным характеристикам и между ними не существует качественных различий. Риск развития ише-мического инсульта после перенесенной транзиторной ишемиче-ской атаки в 12 раз выше, чем у больных того же пола и возраста без транзиторных ишемических атак. Таким образом, становится очевидным, что своевременная диагностика и оптимизация терапии серьезных сосудистых нарушений в каждом конкретном случае являются важным компонентом профилактики такой разновидности острого нарушения мозгового кровообращения, как инсульт. Стратегия построения профилактических мероприятий существенно отличается у пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения. Вторичная профилактика инсультов заключается в контроле факторов риска, а также лечении хронических форм сосудистой патологии мозга, которое включает использование ноотропных средств, вазоактивных, нейротрофиче-ских, нейропротективных средств.

В общей стратегии борьбы с цереброваскулярными заболеваниями основополагающим фактором является положение о гетерогенности инсультов. Выявление этиологии и патогенеза является определяющим при выборе мер вторичной профилактики при различных типах инсультов. Среди большого количества форм нарушения мозгового кровообращения преобладающее положение занимают ишемические инсульты, соответственно необходимо уделять большое внимание профилактике именно этой формы инсульта. В генезе ишемического инсульта главенствующее место занимают тромботические или эмболические осложнения ате-росклеротического поражения артерий большого и малого калибра. Установлено, что около 95% ишемических инсультов и транзитор-ных ишемических атак связаны с тромботическими или эмболическими последствиями атеросклероза. Этот факт является важным доводом к проведению первичной и вторичной профилактики атеросклеротического поражения сосудов, так как, в свою очередь, является профилактикой развития ишемического инсульта. В профилактических целях назначаются и следующие препараты: курантил (дипиридамол), тиклопидин (тиенопиридин), ацетилсалициловая кислота. Все эти препараты являются эффективными ан-тиагрегантными средствами. Курантил в целях профилактики развития острого нарушения мозгового кровообращения назначается в дозе 75 мг в сутки, т. е. одна таблетка в день. Такая тактика вторичной профилактики развития ишемического инсульта является логическим продолжением периода реабилитации пациентов. Тик-лопидин также активно может назначаться как на этапе первичной профилактики данного заболевания, так и при вторичной профилактике. Тиклопидин, являясь антагонистом аденозиновых рецепторов, блокирует аденозиндифосфатзависимую активацию глико-протеинового тромбоцитарного рецептора фибриногена, оказывая тем самым дозозависимое антиагрегантное действие.

Достоверно доказана эффективность тиклопидина в снижении риска возникновения инсульта у пациентов, перенесших транзи-торные ишемические атаки. В проспективном исследовании, продолжавшемся в течение двух лет, тиклопидин в суточной дозе 500 мг на 30% по сравнению с плацебо снижал риск возникновения повторного острого нарушения кровообращения или сосудистой смерти. В исследовании TASS показана значительная эффективность данного препарата по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (аспирином) в уменьшении риска развития фатального и нефатального инсульта. Другим современным представителем препаратов тиенопиридинового ряда является клопидогрель. Его некоторые преимущества определяют благоприятные фармококинетические свойства. К таким преимуществам можно отнести: возможность принимать препарат в дозе 75 мг один раз в сутки, при отсутствии взаимодействия с другими препаратами, а также меньшее количество побочных явлений. Эффективность данного препарата как профилактического средства продемонстрирована в ряде рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, где выявлены некоторые преимущества клопидогреля по сравнению с ацетилсалициловой кислотой, и в том числе в отношении меньшего числа побочных явлений. Дипиридамол, в отличие от вышеописанных антиагрегантных лекарственных средств, обладает множеством эффектов. Механизм действия препарата напрямую связан с ингибированием фермента фосфодиэстеразы и повышением содержания циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах. Установлено, что одновременно дипиридамол стимулирует высвобождение простациклина эндотелиальными клетками, угнетает образование тромбоксана-А, в том числе тормозит обратный захват аденозина и повышает его концентрацию в крови. Аденозин, в свою очередь, стимулирует аденилатциклазу и увеличивает содержание циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах. Благодаря множественности фармакологических эффектов дипи-ридамол обладает антиадгезивным, антиагрегантным и сосудорасширяющим действием, улучшает гемодинамику путем улучшения микроциркуляции, стимулированием увеличения коллатерального кровотока и активируя ангиогенез. Проведенное первое мно-гоцетровое рандомизированное двойное плацебоконтролируемое исследование, в котором исследовалась эффективность дипири-дамола и аспирина, применяемых в обычных дозировках, у больных, перенесших транзиторные ишемические атаки или инсульт, выявило, что комбинация антиагрегантов достоверно снижала частоту повторных ишемических эпизодов на 38%. Интересным является тот факт, что при сочетанном применении препаратов частота побочных явлений была такой же, как если бы проводилась монотерапия аспирином. Сравнительная эффективность упомянутых выше антиагрегантов изучалась и в другом многоцентровом исследовании, в котором было показано, что аспирин и дипиридамол снижали практически в одинаковой степени общую частоту инсультов (на 16 и 18% соответственно) и частоту инсультов с летальным исходом (на 15 и 13% соответственно); осложнения в виде желудочно-кишечного кровотечения при применении дипирида-мола развивались в 2 раза реже, чем при применении аспирина. Переносимость дипиридамола превосходит таковую у аспирина. Положительной характеристикой дипиридамола является и то, что этот препарат не вызывает бронхиальной обструкции и поражения желудочно-кишечного тракта. В отличие от продолжительной терапии ацетилсалициловой кислотой, при длительном применении дипиридамола нет необходимости контролировать показатели свертывающей системы крови, поскольку препарат не вызывает развития синдрома гипокоагуляции. Выявлено, что длительное применение дипиридамола не приводит к повышению риска развития геморрагического инсульта.

Фармококинетические свойства дипиридамола характеризуются высокой биодоступностью (99%), быстрым началом действия и пролонгированным антитромбоцитарным эффектом до одного часа. Длительный опыт клинического применения препарата ди-пиридамол позволил использовать его в качестве эффективного лекарственного средства профилактики ишемического инсульта, особенно в некоторых клинических ситуациях, когда имеются противопоказания и непереносимость к аспирину, при бронхиальной астме и бронхите с обструктивным компонентом, при невозможности контроля показателей гемостаза, риске развития геморрагических осложнений, у больных старше 65 лет, а также при неконтролируемой артериальной гипертензии и сопутствующем применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Показаниями назначения новой формы дипиридамола являются два показателя:

1) высокий риск возникновения инсульта и его терапия, профилактика тромбозов различной локализации, при лечении перемежающейся хромоты по 75 мг 2–3 раза в сутки;

2) профилактика острого нарушения мозгового кровообращения при невысоком риске, стенокардия у пожилых, профилактика острого нарушения мозгового кровообращения у пожилых пациентов с атеросклеротическим поражением церебральных сосудов, препарат назначается по 25 мг 2–3 раза в сутки. Таким образом, в общей стратегии профилактики инсультов

терапия антитромбоцитарными препаратами является эффективным способом предотвращения новых инсультов или других ише-мических осложнений. Практический опыт применения этих средств постоянно доказывает необходимость раннего (после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения или выявления значимых факторов риска) и пролонгированного использования антитромбоцитарных средств.

Рассмотрим роль профилактики инсульта путем проведения оперативного лечения патологии сосудов головного мозга. Хирургические операции для лечения и предупреждения развития инсульта проводятся, если: атеросклеротическая бляшка суживает сонную артерию на 70% и более, если был инсульт или микроинсульт (транзиторная ишемическая атака); атеросклеротическая бляшка меньше 70%, но она распадается с образованием микротромбов, что подтверждается данными специальных обследований; атеросклеротическая бляшка или патологическая извитость позвоночной артерии могут привести к вертебро-базилярной недостаточности; диагностирована патологическая извитость сонных артерий, при выявлении признаков нарушений церебрального кровообращения или после перенесенного инсульта.

Установлено, что при грубых нарушениях проходимости сосудов головного мозга хирургическое или рентгеноэндоваскулярное вмешательство достоверно устраняет проблему и способствует профилактике инсульта и улучшению церебрального кровообращения. Сосудистыми хирургами клиник нейрохирургии и неврологии с большим успехом выполняются всевозможные виды оперативных вмешательств на сонных и позвоночных артериях. Правильная тактика подхода к показаниям, технике проведения оперативного вмешательства и ведению послеоперационного периода обеспечивает благоприятные исходы и исключает возникновение опасных для жизни осложнений. А вовремя проведенная операция надежно предотвращает повторные и первичные инсульты и способствует восстановлению утраченных в результате инсульта функций.

Подводя итог, можно обозначить несколько направлений в профилактике инсультов: устранение факторов риска; выявление и лечение больных артериальной гипертонией; предупреждение инсульта у больных с болезнями сердца; предупреждение повторных острых нарушений мозгового кровообращения; назначение анти-агрегантов. Устранение факторов риска включает в себя: отказ от курения или уменьшение выкуриваемых в день сигарет; отказ от алкоголя или резкое ограничение его приема; ведение активного образа жизни, занятия физическими упражнениями; сбалансированное питание; по возможности ограничение количества стрессовых ситуаций; осуществление постоянного контроля артериального давления; выявление и лечение артериальной гипертензии.