Профилактика
Глава 3. Советы ухаживающим за инсультным больным
Весь ход нашей жизни приучил нас ни от чего не отказываться — ни от тюрьмы, ни от сумы и, конечно, ни от болезни. И если от прочих напастей мы научились худо-бедно уклоняться, то болезнь всегда остается нежданной и нежеланной гостьей. Однажды посетив, она может привести людей в положение, в котором не обойтись без посторонней помощи. Уход за больным в основном обеспечивают близкие люди, и часто инсульт — удар судьбы — может изменить и обременить не только жизнь отдельного человека, но и всех его родственников. И нуждающийся в уходе, и его близкие должны выдержать нагрянувшие изменения, которые порой воспринимаются как кризис всей жизни. Взаимные обвинения, необоснованные жалобы, горечь, сомнения и разочарования — все это может стать результатом болезни одного человека. У того, кто ухаживает за больным, подчас наступает момент, когда «руки опускаются» и «жить так дальше невмоготу». У него возникает чувство беспомощности, страх перед будущим, за себя самого, который выплескивается на больного — невольного виновника всех бед в глазах отчаявшегося человека. Изнеможение, частое раздражение, непреходящая усталость говорят о том, что пора искать помощь по уходу за больным, напоминают о снижении физических и психологических нагрузок. Нуждающийся в уходе может внести свой вклад, насколько он в состоянии, для улучшения изменившейся жизненной ситуации.
Подопечного нельзя ущемлять в использовании им собственных умений и возможностей. Отношение к подопечному и все меры, которые дают ему возможность проявлять свою самостоятельность и собственную ответственность, способствуют сохранению здоровья. Понятно, что его проявления ограничены, однако не следует считать это ограничение полным.
Не только способности и возможности вашего подопечного должны быть в центре внимания, но также все, что им движет и побуждает. Контакты с семьей, друзьями, соседями, интересы, хобби, увлечения, религия, политика, ежедневная газета, радио, телевидение расширяют границы его уменьшившегося мира, в котором он, однако, должен для общего блага занять свое новое место. Все, что больной человек с удовольствием делает, необходимо поощрять, чтобы его жизнь была более яркой и активной.
Как организовать быт лежачего больного
Если человек настолько нуждается в уходе, что единственным местом его пребывания может быть только его собственная комната, то необходимо, чтобы этот маленький мир был оборудован не только по назначению, но прежде всего уютно и персонально. Желания и потребности нуждающегося в уходе должны непременно учитываться в оборудовании комнаты. Разместите, если он попросит, в комнате любимые картины, фотографии, предметы воспоминаний, куклы или плюшевые игрушки, зеленые растения и цветы. Он должен иметь любимые книги, свежие газеты и программы телевидения, установите радиоаппаратуру и телевизор. Повесьте «веселенькие» портьеры, занавесочки, легко вычищаемые ковры. Такая обстановка необходима, чтобы больной, на долю которого и так выпали немалые страдания, чувствовал себя в своей комнате хорошо и уверенно. Минимальный набор оборудования и требований к комнате больного, согласно врачебным советам, следующий:
• неизолированность от происходящего в доме;
• по возможности тишина;
• по возможности близость от ванны и туалета;
• доступ света (при защите от прямых солнечных лучей);
• увлажнитель воздуха;
• звонок, колокольчик;
• настольная лампа;
• шкаф с постельным бельем, одноразовыми предметами гигиены, пеленками;
• стол с предметами для ухода, цветами и фруктами;
• «судно», горшок;
• при надобности — поручни, коляска, «ходунки».
Все, что создает помехи, является ненужным, необходимо убрать.
Кровать для больного
Главным преимуществом использования специальной многофункциональной кровати по уходу является высота расположения поверхности. Она может регулироваться в соответствии с ростом того, кто осуществляет уход, и его конкретными действиями. Такая свобода выбора сохраняет не только позвоночник тех, кто ухаживает, от нагрузки, но и значительно упрощает проведение различных мероприятий по уходу.
Наилучшее расположение кровати такое, при котором подопечный может видеть дверь. Для него это важно — знать, кто входит в его комнату, а также одновременно, если возможно, смотреть в окно.
Если нет специальной кровати, то можно использовать обычную с дополнительными матрасами. При помощи брусков следует приподнять край кровати до нужного уровня. Потом необходимо тщательно проверить ее на устойчивость. При необходимости нужно оборудовать нормальную кровать подвесной рамкой сверху (она помогает принять нужное положение).
Дополнительное оборудование
1. Обычный матрас, если подопечный может самостоятельно менять свое положение. При постоянной скованности в движении необходимы специальные матрасы, покрытия, подушки для профилактики пролежней.
2. Специальный чехол на матрас (из хлопка, но с водонепроницаемым слоем) для защиты матраса от загрязнения.
3. Минимум две подушки (застежка с пуговицами должна быть всегда на обратной стороне).
4. Одеяло должно быть легким, но теплым.
5. Постельное белье должно быть воздухонепроницаемым и впитывающим влагу — лучше всего из хлопка.
6. Твердая подушка или массажная приставка в ногах, чтобы предотвратить сползание подопечного к краю кровати и для профилактики деформации стоп.
Наблюдение за больным
Душевное состояние
Чем скорее больному удастся смириться со своей судьбой, войти в контакт с окружающими людьми, которые знают о его страданиях, болях, тем скорее он распрощается с чувством того, что он единственный, с кем произошло нечто ужасное.
Нужно серьезно отнестись к тому факту, что подопечный больше не делится с другими своими переживаниями, у него не появляется мужество, ему не даются радость, смех, у него не возникают цели, планы, надежды.
Необходимо привлечь помощь других людей, если описанное состояние остается без изменений — врача, членов семьи, друзей, соседей. С согласия подопечного можно подумать о привлечении психотерапевтической помощи.
Состояние кожи
Здоровая кожа является эластичной, гладкой, приятного цвета вследствие нормального кровоснабжения и состояния подкожной жировой ткани. Она обладает множеством свойств, изменение которых говорит о нарушениях и заболевании.
Цвет кожи
Покраснения кожи указывают на воспалительные процессы, жар, температуру, высокое давление, инфекционные заболевания, начинающиеся пролежни.
Чрезмерная бледность может говорить о малокровии, потери крови, склонности к обморокам и начинающемся шоке.
Голубоватая окраска губ ногтей может свидетельствовать о переохлаждении или сердечно-сосудистых заболеваниях.
Желтизна кожи и глаз может указывать на нарушения функции печени.
Тонус кожи
Повышенный тонус кожи возникает при скоплении воды в тканях, что может указывать на заболевания сердца, почек, печени, лимфогормональной системы, аллергию. Воспалительные заболевания, опухоли, кровоизлияния также могут повысить кожный тонус. Пониженный тонус кожи и сухость появляются от старости, обезвоживания, чрезмерного похудения, при больших потерях жидкости вследствие поносов, рвоты, потения.
Потоотделение кожи
Если выделение пота явно чрезмерно, то это может указывать на волнение, страх, температуру, опасность шока, гормональные нарушения.
Запах кожи
Заболевания и нарушения обмена веществ могут проявляться в изменении запаха кожи. Например, изменения обмена веществ у больных сахарным диабетом могут характеризоваться яблочным или ацетоновым запахом.
Обо всех изменениях кожи необходимо информировать лечащего врача.
Пульс
Пульс — это тактильное восприятие ударов сердца, особенно ощутимое в области запястья, шеи, виска. Обычно пульс измеряется на запястье. Его средняя величина у взрослых составляет 60–80 ударов в минуту. Замедленный пульс может быть при определенных заболеваниях сердца или гормональных нарушениях; слишком частый — при шоке, болезнях сердца или температуре.
Нарушения в ритме пульса характеризуются прерываниями, что может быть вызвано сердечными заболеваниями (обязательно сообщите об этом врачу).
Дыхание
Взрослый человек в состоянии покоя имеет частоту дыхания 16–20 вдохов/выдохов в минуту. Изменения в дыхании могут быть следующими:
• глубокое или поверхностное дыхание;
• длительная задержка;
• хрипение, покашливание, напряженность, глотание, свист;
• постоянные вздохи и зевание;
• нехватка воздуха ночью и в лежачем положении.
Подсчет количества вдохов/выдохов осуществляется по возможности при незаметном наблюдении за подъемом/опущением грудной клетки.
О длительных изменениях в частоте и качестве дыхания, а также о болях при дыхании необходимо сообщить врачу.
Температура
Считается, что нормальная температура тела находится между 36 С и 37 С. До 38 С — повышенная температура, после 38 °C — жар.
При пониженных (ниже 36 С) или повышенных температурах, жаре, прежде чем обращаться к врачу, необходимо исключить внешние причины (слишком низкая температура в помещении, мало теплого постельного белья, одеял или слишком высокая температура в помещении и много теплых одеял и т. д.).
Рвота
Хотя рвота вызывает чувство отвращения, однако очень важно наряду с оказанием помощи проследить за ее характером:
• струей;
• потоком;
• толчками;
• со спазмами;
• однократно или часто, неожиданно или вначале были тошнота и боли, натощак или после еды.
Следует уточнить цвет или запах рвоты, например:
• как кофейная гуща (кровь);
• с зеленью (желчь);
• бесцветная жидкость (желудочный сок);
• гнилостный или каловый запах наряду с обычным кислым.
Обо всех названных особенностях следует сообщить лечащему врачу. Имеет смысл сохранить рвотные массы до его прихода.
Моча
Среднее количество мочи составляет 1,5 л в день. Она должка быть светло-желтой, прозрачной и не сильно пахнуть. Ночное мочеиспускание должно быть меньшим, чем днем.
Цвет, количество, интенсивность запаха мочи могут меняться вследствие количества принимаемой жидкости, сильного потения, увеличенного выдыхания жидкости легкими, поноса, рвоты. Мутная моча содержит белковые выделения, красноватая указывает на примеси крови; коричневатая, пенистая бывает при нарушениях функциях печени.
Чрезмерное выделение мочи может наступать при устранении из организма скоплений воды, при запущенном сахарном диабете, а также при заболеваниях почек и сердца (особенно если по ночам выделяется большое количество мочи).
Если 24-часовое выделение мочи составляет менее 500 мл или вообще отсутствует, это признаки тяжелого заболевания. Нарушение мочеиспускания характеризуется слишком частым или редким выделениями мочи. Нормальным считается 4–6 раз в течение 24 часов.
Обо всех нарушениях следует информировать лечащего врача.
Стул
Цвет нормального стула — коричневый. Отклонения могут быть по причине приема каких-то продуктов питания, медикаментов, при нарушениях функции печени, вследствие примесей крови. «Стул» должен быть мягким, оформленным и ежедневным. Слишком жидкий стул может лечиться домашними средствами: тертыми яблоками и бананами, сушеной черникой, морковным пюре, черным чаем.
Понос, если он длительное время водянистый, сопровождается температурой и/или рвотой, приводит к большим потерям жидкости в организме и должен лечиться. Запор означает слишком редкое и потому твердое, часто болезненное опорожнение стула. Здесь могут помочь обогащенное питье, балластные вещества, движение, испытанные домашние средства. Если это не помогает, то с согласия врача можно использовать легкое слабительное лекарство.
Мокрота Увеличение очистительного секрета, который защищает дыхательный тракт, называется спутумом. Он слизистый и вязкий при заболеваниях дыхательного тракта. Примеси гноя и/или крови говорят о заболевании легких.
Гигиена лежачего больного
Уход за телом и волосами
Если мытье сидя на туалетном стуле или в ванне, купание и душ невозможны, тогда лежачего больного приходится мыть в постели. Однако если лежачий больной в состоянии самостоятельно мыть лицо, руки, верхнюю часть туловища и вытираться, наносить крем и расчесываться, то он должен делать это самостоятельно. Помощнику остается лишь приободрить, поправить и помочь при необходимости. Самостоятельность всегда является источником самоуважения и даже жизненного мужества. Для того чтобы мытье не прерывалось, все необходимые предметы заранее кладутся рядом.
Дальнейшая подготовка для мытья всего тела:
• окна и двери в комнате закрыты, помещение теплое;
• помощник снимает с себя предметы, которые могут поранить подопечного, моет руки и одевает фартук;
• все подушки с кровати убираются, одеяло отодвигается до бедер.
Во время мытья одно полотенце лежит под головой, другое — под той частью тела, которая моется, затем тщательно вытирается, при необходимости на нее наносится крем. Подопечный последовательно информируется о процессе.
Последовательность мытья и вытирания может выглядеть следующим образом:
• лицо (только чистой водой), жидкое мыло (рН — нейтральное, не содержащее мыла и увлажняющее) наносится на губку;
• ушные раковины, за ушами, шея;
• ладони, промежутки между пальцами, подмышечные впадины;
• грудь, живот, пупок;
• спина, затылок, сидя или лежа путем переворачивания подопечного на левый или правый бок (при этом можно заодно расчесать волосы сзади);
• после вытирания спины ее можно растереть (лопатки, плечи) снизу вверх ментоловым лосьоном или лавандовым спиртом, если подопечному это нравится. Затем следует нанесение крема на верхнюю часть тела, одевание чистой ночной рубашки до уровня талии и снятие одеяла;
• ступни, ноги и промежутки между пальцами (затем нанесение крема) — пока берется свежая вода, подопечного нужно ненадолго накрыть одеялом;
• для мытья интимных зон одеяло вновь убирается;
• интимная зона (в случае необходимости моется одноразовой губкой, мытье и вытирание осуществляется по направлению «спереди к сзади», чтобы бактерии, грибковые инфекции не попали из кишечного тракта в мочеполовую систему и не вызвали воспаления и инфекции);
• для мытья ягодиц (при необходимости одноразовой губкой) подопечного поворачивают налево и направо. Затем эта часть тела тщательно вытирается и на нее наносится крем.
Во время ухода за телом лучше всего контролировать состояние кожи, необходимо обратить внимание на покраснения, которые могут быть признаком начинающихся пролежней, изменения в кожных складках (под грудью, животом, интимной области), промежуточных пространствах (на пальцах ног, рук, пупке).
Мытье волос лежачих подопечных можно осуществить путем использования подголовной ванночки.
Душ и купание
Если состояние подопечного позволяет, то душ должен быть предпочтительнее мытья на туалетном стуле или купания в ванне, так как он тонизирует кровообращение, но не дает нагрузку на организм.
Для этого необходимы следующие предметы:
• нескользящая подстилка для пола ванны;
• специальные поручни;
• деревянная решетка на дне ванны;
• специальное сиденье в ванне.
При необходимости поперек ванны кладется устойчивая нескользящая доска и используется для сиденья.
Купание подопечного возможно, если у врача нет возражений и подопечный в состоянии при поддержке помощника и с помощью поручней залезть и выбраться в/из ванны.
Уход за кожей
Ежедневное мытье может привести к обезжириванию кожи и вызвать раздражение.
Для ухода предусмотрены кремы, лосьоны, масла, которые не должны препятствовать обмену веществ кожи и ее дыханию. За кожей необходимо ежедневно ухаживать и защищать ее, чтобы она оставалась эластичной, поддерживала свою регенерацию и не подвергалась вредным воздействиям. Уход за лицом требует других средств, нежели кожа тела, это же касается защиты кожи от повреждений. Вазелин и молочный жир не рекомендуются, поскольку они закупоривают поры.
Уход за полостью рта
Подопечный по крайней мере дважды в день должен иметь возможность чистить зубы и несколько раз полоскать рот. Для этих целей имеются различные предметы, предназначенные для лежачих больных, для отплевывания можно использовать «судно». Жевательные зубы необходимо особенно тщательно чистить и полоскать водой.
Если подопечный не в состоянии осуществлять уход за зубами и полостью рта, то помощник должен взять это на себя.
У лежачих подопечных, чей рот постоянно открыт и которые не могут самостоятельно пить, ротовую полость несколько раз в день нужно обрабатывать влажными ватными или марлевыми тампонами. Их можно смочить в ромашковом или шалфейном чае или глицерине с лимонным соком. Так же увлажняется и протирается язык. Дополнительно в защечные карманы можно закапать немного жидкости (лучше чай, несколько раз в течение дня), особенно если голова лежит одной щекой на подушке. Искусственная слюна (спрей) способна уменьшить сухость ротовой полости и языка. Губы защищаются от высыхания и шелушения гигиеническими помадами или кремами.
Уход за глазами, носом, ушами
Глаза промываются от внешнего угла к внутреннему. При воспаленных веках или сухой роговой оболочке (например, при недостаточно плотном моргании) можно использовать соответствующие глазные капли или мази, назначаемые врачом.
Сухая слизистая оболочка носа склонна к образованию корок, которые удаляются ватным тампоном; при завершении обработки слизистая оболочка носа смазывается вазелином.
Ушные раковины и их заднюю часть протирают салфеткой. Внешний слуховой проход осторожно чистят ватным тампоном. Если образовалась пробка из ушного жира, ее должен удалить врач.
Уход за руками, ногами, ногтями
Ежедневные ванночки для рук, а иногда — для ног доставят лежачему больному огромное удовольствие. Обрезание ногтей после такой процедуры значительно легче, так как они становятся мягкими. Промежутки между пальцами ежедневно моются, высушиваются и контролируются на предмет изменений.
Ногти лучше всего держать короткими, круглой формы и подпиленными. Ногти на ногах стригутся прямо и также выравниваются пилкой.
Интимная область
Ежедневный уход за интимной областью часто со стеснением воспринимается как лежачими подопечными, так и осуществляющими уход. Бережное отношение к человеку, повседневность этой процедуры, использование одноразовых материалов (салфеток для мытья, перчаток, салфеток для высушивания), пены для мытья, дезодоранта — все это может со временем притупить такое восприятие.
Одежда больного
Желательно, чтобы днем подопечный был одет не в ночное белье и халат, ведь такой вид усиливает впечатление о пребывании в больном состоянии и этим препятствует развитию у человека здорового тщеславия.
Нужно использовать удобную дневную одежду, обладающую модным видом и функциональной простотой. Кнопки, замки, шнуровки нужно заменить «липкими» застежками.
На ночь используется одежда из натуральных материалов, лучше всего из легкого хлопка. Предпочтительнее ночная рубашка длиной три четверти, а не до пят, или пижама.
Для длительно лежачих подопечных рекомендуется рубашка с глубоким разрезом сзади (без застежек), поскольку в течение дня его необходимо часто поднимать, переворачивать и т. д.
Постельное белье
Постельное белье должно быть из хлопка и иметь хорошую пропускную способность. Чехлам на матрас и простыням следует быть прорезиненными, с пропускающим верхним слоем из хлопка.
Если подопечный не способен покинуть кровать, то можно просто осуществить смену постельного белья, даже если он на ней лежит.
Вначале поблизости от кровати кладут свежее белье и ставят корзину для грязного белья и стул.
Подушки и одеяла складывают на стул.
Подопечного поворачивают на бок, его голову укладывают на маленькую подушку. Необходимо предотвратить его падение с кровати.
С высвобожденной части кровати снимают простыни и чехлы и сворачивают валиком до спины подопечного.
Затем на эту часть кровати натягивают чистый чехол и простыни.
Подопечного поворачивают на часть кровати с чистым бельем.
Помощник вначале сворачивает грязное белье и кладет его в бельевую корзину, затем расправляет и заправляет чистое белье.
Подопечного укладывают на спину и накрывают одеялом.
Укладывание больного
Под углом 30°
В разных случаях в зависимости от картины болезни существуют различные способы размещения больного. Укладывание под углом 30° является наиболее оптимальным для большинства людей с ограничениями в движении (или чье восприятие боли настолько нарушено, что боль как предупреждающий сигнал отсутствует), так как предотвращает появление пролежней и удобно для подопечного.
Этот способ также удобен и для помощника, который каждые два часа должен поворачивать подопечного с одного бока на другой. Такое укладывание не является обременительным. Оно простое и не требует много сил.
Подопечного за плечи и поясницу поворачивают на бок. К его спине прикладывается специальная подушка (между плечами и поясницей), на которую человека вновь укладывают таким образом, чтобы угол между его спиной и поверхностью кровати образовал 30°. Подопечного нужно уложить на правый бок, поэтому на его левое плечо мягко надавливают и поворачивают ладонью.
При этом следует обратить внимание на то, чтобы:
• опасная зона затылка лежала свободно;
• левая ушная раковина лежала свободно, под правую можно положить поролоновое кольцо для защиты от давления;
• левое плечо также свободно, как и шейные позвонки;
• левый локоть свободен, под правый можно положить что-то мягкое;
• колени не должны лежать друг на друге (можно положить между ними маленькую подушку);
• пятки расположены свободно, под голени кладется плоская подушка;
• щиколотки не лежат одна на другой;
• в ножной части кровати кладется подушка для эластичного сопротивления;
• по желанию подопечного колени приподнимаются при помощи валика на короткое время (максимум на 30 минут).
Такое перекладывание с одного бока на другой проводится каждые два часа. Даже если подопечный лежит на очень мягком матрасе или на антипролежневой подкладке, но не способен самостоятельно время от времени менять положение своего тела, то необходимо поворачивать его с одного бока на другой каждые два часа при укладывании под углом в 30° для профилактики пролежней. В тяжелых случаях следует осуществлять смену положения даже ночью. При этом желательно, чтобы другие члены семьи также в этом участвовали. Ночное перекладывание может осуществляться с периодичностью в 2–4 часа.
Укладывание на спине
Укладывание на спине может осуществляться в промежутке между лежанием на левом и правом боку при укладывании под углом 30°. Подопечные, которые не сильно нуждаются в защите от пролежней и могут самостоятельно менять положение своего тела, предпочитают в основном такое положение.
Положение на спине может быть в позициях «полусидя» или «сидя» (при этом можно приподнять руки, чтобы облегчить дыхание).
Подголовная часть кровати устанавливается так, как это нравится подопечному. Его тело должно быть согнуто в области бедер, а не в верхней части туловища. Колени поддерживаются валиком. Валик должен быть низким, он убирается через полчаса. Ноги лежат на эластичной подножной подушке (угол составляет примерно 100°). Область крестца может защищаться от давления специальным кольцом для сидения.
Высокое положение ног
Для профилактики тромбозов или при низком давлении ноги могут быть высоко подняты. Эту меру нужно обсудить с лечащим врачом.
Ноги от середины бедра до пят нужно поднять, при этом подколенные впадины не должны быть прижаты. Давление на область крестца при этом очень сильное, поэтому это положение ног не должно быть продолжительным. Рекомендуется подложить подушку под таз, чтобы она защищала область крестца.
Если ноги при сидении высоко подняты, то подъем должен быть от середины бедра (примерно на ширину ладони от колена), а не от коленного сгиба.
Недержание мочи
Недержание мочи может иметь разные причины и быть частичным или полным. Необходимо урологическое обследование, чтобы назначить соответствующую терапию. Если терапевтические меры помогают медленно или совсем не дают результата, то в зависимости от степени недержания используются различные по величине впитывающие прокладки. Они имеют форму тела и защиту от протекания. Часто они вкладываются в так называемые сеточные панталоны, которые эластичны, плотно облегают тело и могут подвергаться кипячению при стирке.
Если прокладки недостаточны, то врач решает, нужно ли использовать катетер или имеет смысл воспользоваться специальными памперсами.
Если имеется двойное недержание — и мочи и кала, то рекомендуется использование памперсов. Они бывают различных размеров, обладают впитывающим слоем и клейкой нижней стороной.
Недержание кала для помощника часто невыносимо, особенно если он ежедневно вынужден содержать подопечного в чистоте. Тем не менее чувство отвращения никогда не следует демонстрировать подопечному, который сам страдает в такой ситуации. Использование специальной губки, которая легче очищает кожу от кала, одноразовых перчаток, салфеток и освежителя воздуха могут немного уменьшить это бремя.
Не забывайте о себе
Поднятие и перенос подопечных часто является для ухаживающего за больным обременительным в ежедневном уходе, боли в спине это явно показывают. Поэтому необходимо учиться работать, оберегая спину, а также использовать вспомогательные средства или привлекать помощников. Нагрузка на позвоночник и связки суставов по возможности должна быть уменьшена.
Этому помогут следующие правила.
• При уходе кровать должна быть установлена таким образом, чтобы осуществляющий уход при прямой спине мог положить руки на матрас кровати.
• Постановка ног должна обеспечивать стабильное положение тела. Обуви следует быть надежной и нескользкой. Пятки в любом случае — закрытые.
• Для поднятия подопечного необходимо наклониться близко к нему и обхватить его за туловище. Поднятие происходит не резко, а постепенно, плавно.
• Необходимо избегать поворотов позвоночника при нагрузке. Способность поднимать и носить больного не должна переоцениваться опекуном в собственных интересах. Возможно, имеет смысл использовать специальное вспомогательное устройство или другого помощника. Поднятие подопечного должно сопровождаться вдохом, перенос — равномерным дыханием, укладывание — медленным выдохом. Рекомендуется выполнять упражнения для тренировки мышц спины.
| Назад | Оглавление | Конец |