Медицинская реабилитация

Лучше учиться на чужих ошибках, чем на своих

Мы же продолжаем. Вы помните, как у Ивана Петровича после "щелчка" в спине появилась боль в ягодице. Сразу возникло предположение - сустав. Частое заблуждение. В регистратуре поликлиники вам могут дать талончик к хирургу, который занимается лечением суставов. Только опытный хирург ставит точку - "не мое". Четко, без лишних слов. Но если еще добавит - "к невропатологу" - можете считать, что вам повезло. Сразу попадаете по назначению. При необходимости направят к вертеброло-гу. И не надо будет делать рентгеновские снимки тазобедренного сустава. А то как иногда бывает. Попадет такой больной к совсем еще неопытному доктору. Тот сразу думает о заболевании тазобедренного сустава - коксартрозе и направляет пациента в рентгенологический кабинет делать снимки. Больной тащится, хромая, в указанном направлении, отсиживает очередь и... И ничего. Потому что боль исходит из позвоночника, а в ягодице только отражается.

А что это за щелчок, за которым последовала боль в ягодице?

Щелкнул сустав, указывающий на значительное расхождение друг от друга суставных отростков каких-то смежных позвонков. Следовательно, эти позвонки приобрели опасную подвижность по отношению друг к другу. Это же привело к повышению нагрузки на диск. И чаще всего это происходит при совершении какого-либо действия при положении туловища в наклон одновременно с его разворотом. А боль в ягодице? Вспомните, чем характеризуется вторая стадия развития остеохондроза? Проникновением фрагмента ядра в фиброзное кольцо.

Образуется выпячивание в диске в сторону спинномозгового канала. Если оно начинает раздражать ближайший нервный корешок или сосуды, его питающие, может появиться боль в области иннервации этого корешка. Связь "спина - ягодица" уже должна была бы насторожить Ивана Петровича, и лучше всего в этой ситуации - обратиться к врачу. Врач разъяснил бы смысл происшедшего и настоятельно порекомендовал щадящий двигательный режим недели на две, чтобы дать возможность зарубцеваться трещине в диске. Кровообращение в корешке нормализовалось бы, и боль в ягодице престала беспокоить. В противном случае оставалась угроза образования грыжи в ответ на обычную физическую нагрузку в течение ближайших недель. Что, в конце концов, и случилось. Сначала, когда еще можно было обойтись "малой кровью", организм самоотверженно пытался нормализовать нарушенное кровообращение в корешке. Боль то исчезала, то появлялась вновь. Куда склониться чаше весов болезни, всецело зависело только от режима в ближайшие две недели: щадящий - организм справляется сам без всякого дополнительного лечения. Если нет - наступает резкое ухудшение и потребуется помощь. Но Иван Петрович, сам того не ведая, выбрал трудный путь. Боль - сигнал об опасности, предупреждение о том, что не все в порядке. Нельзя отмахиваться от таких сигналов. Это все-таки здоровье. Ну и завершающим штрихом, так сказать, последним "мазком" оказалось резкое, неподготовленное движение, когда Иван Петрович подскочил к заплакавшей вдруг ночью внучке. А такие неподготовленные движения могут привести к внезапной и значительной нагрузке на диск. Что, собственно, и случилось. Произошел разрыв истонченного фиброзного кольца. Фрагмент, находящийся в грыжевом выпячивании диска, вышел в спинномозговой канал и "сел" на нервный корешок.

Но Иван Петрович не успокоился и на этом. Он начал делать то, что в острый период болезни противопоказано.

Ну кто же глубоко прогревает воспаленные отечные ткани? Это все равно что при флюсе прикладывать к припухшей щеке горячую грелку. Оно не только бы не помогло, а другую бы сторону "разбарабанило". Если и применять тепловые процедуры, то грелку всего на 1-2 °С выше температуры тела на поясницу и ягодицу минут на пятнадцать, не более. То есть тепло приятное, расслабляющее. А не горячее, глубоко прогревающее.

Нельзя в острый период применять и "Финалгон". Из мазей лучше использовать индометациновую или гидро-кортизоновую. Хороши в таких случаях гели "Диклонак" или "Фастум". И все бы это надо было применить пораньше, когда болела только ягодица: щадящий режим и то немногое, что перечислено. Но если забеспокоит боль ночью - таблетку "Ортофена", "Диклонака" или какого-либо другого противовоспалительного препарата, разумеется, с учетом индивидуальной переносимости.

Ну а массаж? Какой резон в период сильных болей в ноге ее массировать? Кроме вреда и мучений на время процедуры - ничего. Ну совсем легкий массаж - еще куда ни шло. Но ни в коем случае не энергичный.

Для чего мы все это рассказываем? Если случилась грыжа, осложненная выраженным болевым синдромом, - в больницу. Если боль терпима и вы желаете лечиться дома - пожалуйста. Вам даны рекомендации, успешно применяйте их. Но не забывайте, что самое главное - режим. Если мешать организму бороться с осложнениями грыжи, то могут возникнуть весьма неприятные вещи. Например, повиснет стопа, как это случилось с небезызвестным Иваном Петровичем. Вы, наверное, видели когда-нибудь на улице людей со странной походкой: колено одной ноги они поднимают необычно высоко, а стопа в это время свисает вниз. Если ногу нарочно не поднимать, то пальцы ноги цепляют землю. А во время ходьбы как бы пришлепывают по ней. Такая специфичная походка в медицине называется "степаж". Помните замечательный фильм "Зимний вечер в Гаграх"? Главный герой фильма обучал "степу" своего ученика? Такое ритмичное, поочередное притопывание стопами: то носком, то пяткой. Это красиво, когда человек в совершенстве владеет стопами обеих ног. А когда носок пришлепывает вопреки вашему желанию - это болезнь, которую надо лечить. Чаще всего такой вынужденный "степ" вызван заднебоковой грыжей четвертого поясничного диска, сдавливающей пятый поясничный корешок. Сдавливание этого корешка коварно тем, что слабость в стопе может наступить вдруг. Боль внезапно уходит, но появляется слабость в мышцах, разгибающих стопу. Как, впрочем, и случилось с героем рассказа.

"Лотерейный билет", или "везенье" - непростое ремесло...

Но бывают случаи, когда фрагмент, выйдя из диска, не вызывает никаких серьезных конфликтов с нервной системой. Человек может "отделаться" несильными болями в позвоночнике. И в конце концов даже и не подозревать, что 1 января - - не только день рождения живущей в другом конце города тещи, у которой вечно не работает телефон, но и "день рождения" собственной грыжи. И наоборот, грыжа может сесть в очень неудобное место. И тогда "потерей" одной стопы, как у Ивана Петровича, не обошлось бы… Можно даже сказать, что Ивану Петровичу повезло, смотря как на это взглянуть.

- Ничего себе повезло, - скажете вы, - если везеньем называть отсутствие послушания собственной стопы, то что же тогда несчастный случай?

А могло быть и так…

"Кузьма, да что ты стал, заноси на себя! Заноси!" - в сердцах кричит здоровенный мужик, держащий толстый конец бревна. Местные мужички подрядились строить дачнику баню. Мелковатый и тщедушный Кузьма с красным лицом и вздутыми на тощей шее венами с трудом держит выскальзывающее из рук толстенное бревно.

o Подавай! - продолжает горячиться здоровенный. - Выше, выше!

Кузьма, кляня на чем свет стоит и дачника и его баню, силится перекинуть тяжкую ношу с живота на грудь. Он мелко перебирает придавленными к земле ногами, пытаясь подтолкнуть бревно снизу коленом. Вдруг бревно вместе с ним повело куда-то в сторону. Чтобы не упасть, он резко дернулся всем туловищем, внизу спины что-то враз сместилось, и сильная жгучая боль пронзила куда-то "уходящие" из-под него ноги...

Действительно, вышедшая в поясничном отделе по средней линии грыжа может вызвать сдавливание целой группы корешков в спинномозговом канале, образующих так называемый "конский хвост". Внезапно появляются сильнейшие боли в обеих ногах, слабость в них, иногда непроизвольное мочеиспускание. Такие больные нуждаются в срочной хирургической операции. Иначе изменения в сдавленных нервных волокнах за очень короткое время могут принять необратимый характер. А это - "чужие" ноги и инвалидная коляска. Особенно опасно поднятие больших тяжестей в состоянии физической усталости, когда мышцы не обеспечивают необходимую защиту позвоночного столба. Хотя это и необычно звучит, но сохранные межпозвонковые диски являются более потенциально опасными в плане массивного вываливания ядра в спинномозговой канал, чем диски, значительно утратившие свою высоту. Почему? А из какого тюбика зубной пасты проще выдавить содержимое: из полного или из практически до конца использованного? Так же и с диском. Сохранные диски молодого человека хороши для прогнозируемых, умеренных нагрузок, но никак не критических. А межпозвонковый диск, прошедший "через огонь и воду", превратившийся практически в подошву от ботинка - структура достаточно стабильная. Ну что из него можно выдавить? Действительно, подошва Да и только. Так сказать, спина давно переболевших, заматеревших мужиков. Им чаще всего ничего не бывает. А вот молодым людям - тем надо быть бдительными. Особенно когда приходится поднимать что-либо тяжелое из положения в наклон, да еще с легким разворотом туловища. Очень опасное действие.

...Случилось. Произошло. Евгению Богдановичу врач сегодня вынес приговор: "грыжа межпозвонкового диска". И дал направление на стационарное лечение. "Ну почему это произошло именно со мной, а не с моим замом, - растерянно твердил Евгений Богданович, медленно спускаясь по крыльцу поликлиники, сжимая в повлажневшей ладони направление в больницу. -Столько лет работали вместе, бок о бок, ели, пили чуть ли не с одного стола. И вот - нате вам". Он остановился, чтобы передохнуть. Вокруг кипела жизнь. Апрельское солнце пригревало не на шутку. Весело звучали клаксоны проезжающих машин, перекрываемые кое-где длинным трамвайным звонком. Слышался смех проходящих мимо людей. "Или вон, взять ту же Зинаиду Павловну, - продолжал свои грустные размышления Евгений Богданович. - У нее сад двадцать соток целины. Работает как трактор. А из болезней - только камень в желчном пузыре. Все уши про него прожужжала. Да разве это болезнь? - начал негодовать Евгений Богданович. - Эка невидаль - камень. Вот у меня болезнь. Редкая болезнь..."

Грыжа позвоночника - не редкость

А вы знаете, что герой этого рассказа заблуждался, называя грыжу диска редким заболеванием. Оказывается, грыжа межпозвонкового диска встречается в десятки раз чаще, чем было принято считать еще двадцать лет тому назад. Особенно это стало понятно при целенаправленном исследовании позвоночника. Сначала, когда еще не было специальной диагностической техники, в спинномозговой канал вводили контрастное вещество и делали серию рентгеновских снимков. По контуру, который оставляло это вещество, обтекая диски, можно было судить - есть грыжа или нет. Сегодня люди придумали такие диагностические "чудо-машины", что нынешнему больному, обследуясь, и одежду-то снимать не надо: лег в специальную камеру, полежал там минут пятнадцать, и готово. В разных срезах виден ваш бренный организм. И что интересно, совершенно без вредного рентгена.

Надо позвоночник снять - пожалуйста, нужен снимок головы - без проблем. Все видно. Не только плотные ткани, как, например, кость, но и мягкие - вещество головного и спинного мозга, внутренние органы, мышцы. Видны и межпозвонковые диски.

Аппарат этот называется магниторезонансный томограф. Так вот, обследуя больных на таком аппарате, врачи пришли к выводу, что грыжа диска - явление отнюдь не редкое. Они стали сопоставлять изменения в позвоночнике с жалобами больных и сделали много очень интересных наблюдений. Все это сейчас помогает медикам в их работе. В частности, если у вас часто и подолгу болит рука, боль отдает в пальцы и вы отмечаете связь ее интенсивности с положением шеи, то с высокой степенью вероятности можно предположить наличие застарелой грыжи шейного отдела позвоночника. Та же ситуация и с поясничным отделом. Часто тянет ногу, нога немеет, боль в ней усиливается во время ходьбы, есть связь с положением позвоночника... Ищите грыжу.

Или еще. Не надо быть профессиональным медиком, чтобы заметить переход болезни на новый этап. Любой больной может сам поставить себе точный и грустный диагноз по следующему отличительному признаку: боли в пояснице значительно уменьшились или даже исчезли бесследно, зато отраженные выступили во всей красе. То есть если вчера боль в ноге лишь изредка вас беспокоила - сегодня она приобрела стойкий, мучительный характер. Вероятно, вас можно "поздравить" с прибавлением. Грыже-видная протрузия превратилась в грыжу. И мы говорим об острой грыже.

Или болело, "стреляло" в шею, немного потягивало плечо, и вдруг в позвоночнике боль уменьшилась. Зато от болей в руке житья не стало.

Раньше такие больные, в основном, проходили лечение с диагнозом "остеохондроз, дискогенный радикулит". А о том, что у них грыжа, узнавали, когда попадали в нейрохирургическую клинику для проведения операции как неподдающиеся консервативному лечению. В настоящее время ситуация заметно изменилась в лучшую сторону, но проблемы, к сожалению, еще остаются. В частности, большой спрос на диагностическую аппаратуру с высокой разрешающей способностью и недостаточное количество таких машин. Но думается, и эта проблема со временем решится.

Так вот, из общего количества больных с грыжей межпозвонкового диска оперируется, как уже говорилось ранее, не более пяти процентов. Но и количество прооперированных впечатляет. Так, в 1996 г. количество операций грыжесечения только в условиях нейрохирургического корпуса ГКБ № 40 Екатеринбурга составило 502, в 1997 г. - 507, а в 1998 г. - 450. Причем средний возраст прооперированных - сорок лет. Если мы произведем несложные расчеты, взяв во внимание все клиники города и области, где проводятся такие операции, да сопоставим с проживающим населением, то общее количество больных с грыжей межпозвонкового диска будет ошеломляющим. Конечно, цифра эта будет очень приблизительной. Но в какую сторону по-* грешность -- еще вопрос, так как 5% оперированных относятся к числу тех больных, которые предъявляют жалобы. А ведь часто грыжа диска протекает бессимптомно.

Автор не ошибется, если сделает предположение, что в масштабах всей страны людей, "носящих" грыжу диска, миллионы. Но далеко не все имеют сегодня боли, с нею связанные. Многие "хлебнули" своего, и теперь их ни за какие калачи не заставишь сделать то, что привело бы к обострению процесса. Это школа. Тяжелая, но школа. Так что если это случилось с вами сегодня - наверняка не случится завтра и, может быть, уже не случится никогда. В этом ваш выигрыш. Умейте находить положительные стороны и в плохом. Смотрите на мир с доброжелательностью и надеждой. Такой психологический настрой позитивен всегда, а в случае болезни - особенно.

Дело в том, что как в момент образования грыжи диска, так и спустя 3-4 недели от начала заболевания, состояние дефекта в диске остается критическим. Фиброзное соединение в месте разрыва кольца, образовавшееся к концу первого месяца болезни, еще весьма и весьма непрочно. Оно легко повреждается даже при небольших нагрузках и поэтому требует к себе очень бережного отношения. Не мешать организму и тем самым помогать восстановительным процессам - вот главный смысл ограничения двигательной активности на этом этапе.

Нельзя не учитывать и следующую немаловажную особенность этого периода. Грыжа сдавливает ближайший нервный корешок. Это легко может привести к появлению так называемой дискогенной радикулопатии или радикулита, как по старинке до сих пор называют эту болезнь. Собственно, боли в конечности, чаще всего, вызваны именно радикулитом. Ходьба же, например, может привести к еще большему натяжению корешка над грыжей и, следовательно, увеличить его повреждение. Представьте натянутый над грыжей одного из поясничных дисков корешок. Он ограничен в подвижности, сдавлены питающие его сосуды.

А вы продолжаете все-таки ходить, превозмогая боль. Если движения становятся регулярными, то это приводит к дальнейшему повреждению корешка в месте соприкосновения его с грыжей. Еще в большей степени снижается его устойчивость к кислородному голоданию, вызванному сдавливанием сосудов. В результате боль в позвоночнике или в конечности может появиться при кашле, чихании, натужи-вании и даже в покое. Поэтому больным рекомендуется постоянная осторожность в движениях.

"стройплощадка"

Итак, начинается восстановительный период. Период - не будем вас обманывать - - трудный и требующий большого терпения от больного.