Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Глава 7. Спондилолистез

Под спондилолистезом следует понимать смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. Смещения бывают кпереди, кзади и боковые. В специальной литературе они обозначаются как антеролистез (кпереди), ретролистез (кзади) илатеролистез (боковое смещение, соответственно право- или левосторонний). Чаще всего встречается переднее смещение позвонков. В основе его лежит механическое смещение за счет сдвиговых нагрузок в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Сдвиговые нагрузки на этот отдел присутствуют всегда и являются нормой (рис. 100). Пояснично-кресщовый отдел позвоночника (по мнению Harms, 1999) воспринимает около 25% общей нагрузки в вертикальном положении. Возможность противостоять сдвиговым нагрузкам обеспечивается межпозвонковым диском, дугоотростчатыми суставами, межсуставными частями дуг, связоч-

Спондилолистез

ным аппаратом n функциональным напряжением мышц. Величина сдвиговой нагрузки на L5 напрямую зависит от величины наклона таза, в специальной литературе — инсиденс. Инсиденс является ключевым моментом в регуляции позвоночно-тазового баланса, т. е. чем больше наклон таза кпереди, тем вертикальнее расположена замыкательная пластинка S1 позвонка, тем значительнее сдвиговые нагрузки, приходящиеся на Упоясничный позвонок. Наиболее часто спондилолистез выявляется на уровне нижнєпоясничных (L4—L5) и пояснично-крестцовых (L5—S1) ПДС, на долю которых приходится более 95% случаев заболеваний. Существуют четкие половые и расовые различия по частоте спондилолистеза. У европеоидных мужчин это заболевание составляет 5—6%, у женщин — 2%, у эскимосов патология встречается у 50% населения, у афроамериканцев — меньше 3%.
Кпричинам, вызывающим спондилолистез, в первую очередь относятся: 1) врожденные аномалии развития, чаще в пояснично-крестцовой зоне; 2) дегенерация диска и дуго-отростчатых суставов, в том числе возрастная, т. е. связанная с естественным старением сустава; 3) травмы, в том числе вывих позвонка; 4) осложнение воспалительных (остеомиелит) и онкологических заболеваний; 5) последствия оперативных вмешательств на позвоночнике.

Спондилолистез

Говоря о спондилолистезе, необходимо отметить такое явление, как спондилолиз, дословно — рассасывание позвонка (рис. 101). Этот термин принят для обозначения дефекта межсуставной части дуги позвонка. Он отображает скорее рентгенологический симптом, а не анатомическую сущность патологии, так как в большинстве случаев наличие указанного костного дефекта обусловлено не приобретенным «рассасыванием» определенной зоны позвонка, а порочным развитием позвонка — дисплазией. Дефект обычно носит двусторонний характер и в 85% случаев локализуется на уровне L5 позвонка, около 10% случаев— на уровне L4 позвонка. При одностороннем поражении чаще встречается справа. Почти в 70% случаев спондилолиз протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Основным клиническим проявлением и жалобой являются периодические боли и чувство тяжести в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, связанное с патологической подвижностью дуги позвонка. В детском и подростковом возрасте спондилолиз часто сочетается со спондилолистезом.
Клинические проявления спондилолистеза значительно варьируются в зависимости от тяжести процесса. Чаще заболевание протекает длительно и начинается с незначительных периодических болевых ощущений в пояснично-крестцовой области, но после каких-либо физических нагрузок появляются боль в пояснице, отдающая в ноги, и слабость в ногах; Отмечается также болезненность тазобедренных суставов, бедер, голеней и стоп, появляются болевые ощущения в крестцово-подвздошных сочленениях. Спазм околопозвоночных мышц приводит к снижению объема пассивных и активных движений. Поясничный лордоз обычно увеличен. Руками можно прощупать ступенчатое смещение остистого отростка. При значительных деформациях ребра могут опускаться на кости таза, при этом, как правило, возникает так называемая «утиная» походка. Больные ходят осторожно, поскольку любое сотрясение усиливает боль. Г. С. Юмашев выделяет десять основных симптомов, характерных для спондилолистеза:
1. Боли появляются самопроизвольно в поясничной и пояснично-крестцовой области, могут усиливаться при сидении, хождении и движениях позвоночника, особенно при наклонах. Болезненность при надавливании на остистые отростки поясничных позвонков.
2. Симптом порога— это выстояние остистого отростка вследствие смещения Г/или Упоясничного позвонка и образование углубления сразу под ним с одновременным образованием кифоза в вышележащих отделах.
3. Увеличение поясничноголордоза в результате напряжения мышц.
4. Горизонтальное расположение крестца.
5. Укорочение всего туловища вследствие оседания его и углубления в таз.
6. Выпячивание кпереди грудной клетки, а позднее и живота.
7. Образование характерных складок в поясничной области с переходом их на переднюю брюшную стенку.
8. Ограничение движений в поясничной области, особенно наклона кпереди.
9. Характерная походка «канатоходца» — ноги немного согнуты в коленных и тазобедренных суставах с установкой стоп по одной линии.
10. Раздражение нервных корешков, иногда переходящее в раздражение всего седалищного нерва. Неврологическая симптоматика зависит от величины смещения тела позвонка и степени сдавления спинальных элементов и проявляется в атрофии мышц, снижении и выпадении рефлексов, в парестезиях различных видов. Увзрослых людей клинические проявления неврологического дефицита встречаются гораздо чаще, чем у детей, и связаны с прогрессированием явлений остеохондроза, спондилоартроза, развитием нестабильности в пораженном сегменте. Основным методом исследования является рентгенография, на которой можно уточнить также степень спондилолистеза. Общепризнанной является классификация Мейердинга (рис. 102): первая степень — смещение позвонка на поверхности тела; вторая — на 1/2; третья — на 3/4; четвертая — на всю поверхность тела позвонка; дальше — птоз, т. е. выпадение или полный вывих соответствующего позвонка в таз. Дегенеративный спондилолистез слизисом

Спондилолистез

или без лизиса дужки межсуставной части дуг у взрослых;, как правило, первой или второй степени, неврологические нарушения крайне редки. Диспластический спондилолистез типичен для детского возраста и часто прогрессирует до третьей и четвертой степени или до птоза, нередко присутствует неврологическая симптоматика.
Дополнительными методами исследования являются спиральная компьютерная томография (СКТ) и магаитно-резонанснаятомография (МРТ), входящие в состав обязательного дооперационного обследования пациента, особенно если в клинической картине присутствует неврологический дефицит.

Профилактика спондилолистеза

С учетом причин, вызывающих данный вид патологии позвоночника, рекомендуется избегать осевых нагрузок на позвоночник, необходимы коррекция осанки (поясничного гиперлордоза), здоровый образ жизни, развитие мышц поясничной области и брюшного пресса, что будет залогом равновесия позвоночно-тазового баланса (см. предыдущие главы).

Лечение снондилолистеза

При эпизодически беспокоящем болевом синдроме, смещении позвонка 1-й степени и отсутствии неврологических расстройств показано консервативное лечение: лечебная физкультура, ношение полужесткого корсета, занятия в бассейне, тренажерном зале с исключением осевых нагрузок, соблюдение ортопедического режима.
Аксиома. Все пациенты сданной патологией нуждаются в динамическом наблюдении врача-специалиста с периодическим рентген-контролем.
Частые обострения заболевания, нестабильные формы спондилолистеза, неэффективность консервативного лечения (по статистике, консервативное лечение эффективно только в 6% случаев) и, конечно же, неврологическая симптоматика служат показанием к оперативному лечению. Методом выбора, с нашей точки зрения, является устранение смещения тела позвонка межтелового переднего или заднего керамоспондилодеза с дополнительной транспедикулярной фиксацией. Эта методика позволяет обеспечить достаточно стабильную фиксацию и оптимальные условия для образования прочного костно-керамического блока

Спондилолистез

между позвонками. При спондилолизе, осложненном спондилолистезом, по В. А. Радченко, рекомендуется дополнять данную операцию костной аутопластикой между поперечными отростками, дугами позвонков и в зонах лизиса межсуставной части дуги (рис. 103). При осложненных случаях спондилолистеза также выполняется декомпрессия (устранение сдавления) спинальных элементов на заинтересованном уровне. В послеоперационный период рекомендована лечебная гимнастика, направленная на профилактику нестабильности вышележащих сегментов.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы