Медицинская реабилитация

Глава 5. Функциональная блокада

Под функциональной блокадой принято понимать ущемление элементов капсулы дугоотростчатого сустава между суставными поверхностями, сопровождающееся выраженным болевым синдромом, защитным мышечным спазмом и отсутствием активных движений в заблокированном сегменте (рис. 58). Подтверждением функционального характера блока сустава является его обратимость под воздействием, сопровождающимся биомеханическим эффектом — повторными пассивными движениями или тракцией (мобилизация), толчком или тракционным толчком (манипуляция), релаксацией различных видов (постизометрическая, ауторелаксация, массаж). К причинам развития функциональных блокад необходимо отнести: во-первых, неадекватную двигательному стереотипу статическую нагрузку; во-вторых, длительную и в крайних положениях адекватную статическую нагрузку; в-третьих, неадекватную динамическую нагрузку в виде значительного усилия или рывкового движения; в-четвертых, пассивное перерастяжение.

Интенсивность болевого синдрома, сопровождающего функциональный блок, зависит от остроты процесса, а также от индивидуальной болевой чувствительности человека. Островозникший блок сустава обычно сопровождается значительными болевыми ощущениями, особенно в шейном и поясничном отделах позвоночника, в грудном отделе чаще возникает ситуация с менее выраженным болевым синдромом и длительно существующими функциональными блоками. В результате мануальной коррекции при раннем оказании помощи функциональные блоки достаточно легко устраняются, что сопровождается характерным щелчком и буквально мгновенным исчезновением болевых ощущений. Появляется свобода движений в позвоночнике, становится легче дышать, остается только чувство дискомфорта в спине, которое со временем проходит. При этом пациенту зачастую сообщают, что у него была грыжа диска, которую только что вправили. На самом деле был устранен функциональный блок. Грыжу диска можно вправить при соблюдении определенных условий, с помощью методик и приспособлений (см. главу «Грыжа межпозвонкового диска»), но это требует значительных усилий и времени. Аргументированно отрицают возможность вправления выпавших грыж межпозвонковых дисков А. А. Корж, Н. А. Хвисюк, А. И. Продан (1980).
На сегодняшний день существует несколько основных теорий возникновения функциональных блокад. Ниже приведены самые популярные и распространенные теории.
Первой была теория сублюксаций, описанная Палмером в 1933 году. Согласно этой теории в основе функциональных блокад лежат подвывихи межпозвонковых суставов (сублюксаций), которые и нарушают функцию спинномозговых нервов, обеспечивающих все жизненно важные функции. Устранение подвывиха в ручном режиме было основным способом лечения остеохондроза во всем многообразии его клинических проявлений.
Вторая — теория остеопатшеского нарушения. Ее сторонники выделяют рефлекторные изменения, во главу угла ставя мышечный спазм, но не объясняя причины и констатируя ограничение функциональной подвижности суставов.
Третья — теория ущемления менискоидов — основана на том, что небольшие хрящевые образования в суставах заднего опорного комплекса могут ущемляться между суставными поверхностями. Данная теория объясняет, что при манипуляциях, отдаляющих суставные поверхности друг от друга, создаются условия, когда менискоиды занимают свое нормальное положение, т.е. вправляются.
Четвертой является теория дегенеративно-дистрофических изменений, связанная с поражением в первую очередь соединительной ткани. При дегенеративном процессе с самого начала поражается хрящевая ткань с участием аутоиммунных процессов. Изменения, происходящие в синовиальной оболочке, приводят к продуцированию патологической синовиальной жидкости, вследствие чего нарушается питание хряща и прилегающих костных тканей. При этом роль пускового механизма отводится различным патологическим процессам во внутренних органах (например, аппендициту, язвенной, желчекаменной болезням, панкреатиту, пневмониям и др.).
Пятая — теория функциональной блокады интервертебральных суставов — была выдвинута Вольфом в 1946 г. и поддержана Левитом в 1973 году. Последний считает, что функциональная блокада интервертебральных и периферических суставов происходит рефлекторно вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний в суставах, мышцах, связках и окружающих суставы тканях, когда возникает уменьшение суставной щели именно на функциональной основе, а не вследствие дегенеративных изменений. Такая ситуация вначале компенсируется повышенной подвижностью в соседних участках позвоночника, затем функциональная блокада переходит на соседние выше- и нижележащие позвонки. Это вызывает целый ряд нарушений гипо- и гиперфункций, что приводит к морфологическим изменениям. В дальнейшем функциональные нарушения чреваты трофическими и дегенеративными изменениями, снижающими функциональную способность позвоночника. Анатомическими исследованиями многих авторов было подтверждено наличие менискоидов внутрисуставных свободных тел и уплотнений в межпозвонковых суставах. Следствием этого становятся ограничение движения сустава, боль и другие клинические проявления. По мнению некоторых авторов, поток патологических импульсов от блокированного межпозвонкового сустава постепенно может привести к дегенеративным изменениям в межпозвонковом диске с последующей протрузией пульпозного ядра.

Механизм развития функциональной блокады

Важно понять, что происходите суставами во время функционального блока. Уже отмечалось, что все движения в позвоночнике происходят только при содружественном движении мышц обеих половин туловища с мышцами-антагонистами. Для того чтобы произошел наклон вперед, необходимо не только напряжение мышц брюшного пресса, но и постепенное расслабление мышц, которые выпрямляют позвоночник, втом числе и многораздельной: мышцы. Во время разгибания многораздельная мышца не успевает сработать содружественно с другими мышцами. Многораздельная мышца, как говорилось выше, крепится к капсуле сустава и при сокращении как бы поднимает капсулу с прикрепленным к ней менискоидом, в результате чего ущемляются менискоид и элементы капсулы сустава между суставными поверхностями. Ущемленная капсула мгновенно реагирует, посылая сигналы бедствия, возникает защитный рефлекторный мышечный спазм, который еще больше сдавливает между собой суставные поверхности. Ситуацию с ущемленной капсулой можно сравнить с закушенной внутренней поверхностью щеки, с той лишь разницей, что боль заставляет нас мгновенно разжать челюсти, а защитный мышечный спазм, наоборот, приближает суставные поверхности друг к другу — и ущемленная капсула оказывается в ловушке. Круг замкнулся. Капсула сустава ущемлена между суставными фасетками, спазмированные мышцы препятствуют освобождению капсулы. Капсула воспаляется, отекает, синовиальная оболочка в повышенном количестве продуцирует внутрисуставную жидкость, вызывая дополнительное раздражение нервных окончаний повышенным внутрисуставным давлением. Вовремя устраненный функциональный блокспособствует мгновенному облегчению: значительному снижению болевых ощущений, восстановлению объема активных и пассивных движений в сегменте. Остаточные явления дискомфорта могут сохраняться в течение 2—3 дней или до недели, они обусловлены отеком капсулы сустава и рефлекторным скоплением в ней повышенного количества синовиальной жидкости. Избыточная синовиальная жидкость загустевает и приводит к развитию спаечного процесса внутри сустава, обусловливая его тугоподвижность и ограничение функций в данном сегменте. Компенсаторно функцию этого сегмента берут на себя выше- и нижележащие двигательные сегменты, в которых возможно развитие гипермобильности и нестабильности сегмента, атакже, безусловно, функциональных блокад.

Медикаментозное лечение

В лечебной практике для купирования болевого синдрома на первом плане находятся лечебные блокады, производимые внутри- или околосуставно местными анестетиками — кортикостероїдами и хондропротекторами. Блокады выполняются по показаниям и только врачом-специалистом.
Кортикостероиды не утратили своей актуальности благодаря мощному противовоспалительному, противоотечному и противоболевому действию.
Препараты, обладающие хондропротекторным действием, — это дона, терафлекс, артрон-комплекс, гомеопатические препараты (цель Т, траумеель С, дискускомпозитум и др.).
Эффективно и применение нестероидных противовоспалительных средств: препаратов диклофенака натрия (олфен, реопирин, наклофен, алмирал, диклоберл, ортофен и др.); препаратов индометацина (ибупром, ибупрофен и др.); пироксикама; нимесулида (нимесил, апонил, найз, сиган идр.); препаратовмелоксикама (мовалис, мелокс идр.); кеторолака (кетанов, кеторол идр.); коксибов: целекоксиба (целебрекс) ирофекоксиба (рофика, рофникс идр.). Показаны спазмолитики, такие какно-шпа, мидокалм, сирдалуд, а также средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (аскорутин, упсавит). Рекомендованы препараты, улучшающие местное кровообращение (трентал, кавинтон идр.), питание на клеточном уровне (актовегин), а также комплекс витаминов группы В — препарат нейрорубин. Местно применяются мази с согревающим эффектом — перечная мазь, эспол, финалгон, никофлекс. Назначаются электропроцедуры: электрофорез с раствором новокаина, амплипульс, магаитотерапия, магнитно-лазерная терапия, массаж мышц спины. После снятия острого болевого синдрома необходимо заняться укреплением мышечного корсета (см. главу «Остеохондроз»),
Мощным лечебным эффектом обладают грязелечебницы Мацеста, Цхалтубо, Славянск, Саки, Хмельник, в которых расположены санатории ортопедического профиля, и такие морские курорты, как Саки, Евпатория, Куяльникидр.

Самолечение и его цели

Первоочередной задачей в лечении возникшей функциональной блокады является снятие выраженного мышечного спазма. Вторая задача — восстановление мышечного контроля за поврежденным суставом. Чем раньше будет устранена функциональная блокада сустава, тем быстрее пойдет процесс выздоровления. Обычно при выраженном болевом синдроме, чтобы снять спазм мышц, применяются обезболивающие средства и спазмолитики, иногда мышечные релаксанты. После медикаментозного устранения болевого синдрома и мышечного спазма, когда активные движения в позвоночнике станут возможными, необходимо как можно раньше устранить функциональный блок. В положении лежа поднимают ноги к груди, сначала одно колено, потом второе. Для этого следует рукой обхватить бедро, подтянуть ногу к груди, втянуть живот, поднять к груди вторую ногу и скрестить лодыжки. Затем надо положить ладони на колени и двигать ногами так, чтобы между голенью и бедром образовался прямой угол, и тихонько покачиваться в этом положении. После этого прижать колени ближе к груди и обхватить руки за запястья, покачиваясь в этом положении. Перекаты на спине являются самым простым способом для восстановления подвижности позвоночника. Важно правильно делать перекаты на спине: их бессмысленно выполнять на мягкой постели, для этого нужен коврик или сложенное в несколько раз махровое полотенце. Прижав колени к груди, поднимите голову и шею и, используя ноги в качестве рычага, мягко покачивайтесь назад и вперед в течение 20— 30 секунд, стараясь при этом максимально расслабиться. Через 1—2 минуты приступайте к упражнению снова, повторите его 5—7 раз. Если функциональный блок устранился, болевые ощущения утихли и движения восстановились, необходимо заняться упражнениями на укрепление мышечного корсета. Необходимы также занятия постизометрической релаксацией и вытяжением (см. главы «Остеохондроз» и «Спондилоартроз».)

Мануальная коррекция

Мобилизация функциональныхблоковспомощьюдвижений.
В широком смысле мобилизация блокированного сустава — восстановление его подвижности — происходит при любых приемах и упражнениях, которые применяют в мануальной терапии и вообще при расслаблении статически сокращенных мышц, независимо от метода лечения.
В более узком смысле мобилизацией называют восстановление подвижности с помощью пассивных движений в суставе в пределах их физиологического объема, с минимальным внешним усилием. Не участвующие в движении сегменты должны быть надежно фиксированы. Мобилизацию проводят до появления слабого сопротивления в суставе (так называемого преднапряжения). Достигнув преднапряжения, следует ненадолго задержаться в этом положении и еще немного продолжить движение в том же направлении до нового ощущения сопротивления. Ритмическое повторение таких движений в сочетании с дыханием, движениями глаз и приемами постизометрической релаксации постепенно растягивает спазмированные мышцы и может устранить функциональный блок. Каждое движение обычно повторяется 3—5 раз (если нет удовлетворенности результатом и не чувствуется дискомфорт, можно и больше). В течение дня такое упражнение (или комплекс упражнений) мшено выполнять 1—3 раза.
Манипуляцией в мануальной терапии называют форсированное движение в суставе, по амплитуде близкое к пределу его анатомических возможностей. При проведении манипуляции также необходимо использовать фиксацию частей тела, расположенных выше или ниже блокированного сегмента, расслабляющее действие выдоха или вдоха и движений глаз. При самостоятельном выполнении упражнений мануальной терапии используются оба типа движений.
Манипуляцию проводят осторожно, с минимально необходимым усилием, немного продолжая движение из состояния преднапряжения в том же направлении. Обычно при правильно проведенной манипуляции сустав «щелкает». В этом случае повторять упражнение не следует. После выполнения упражнений, особенно связанных с форсированными движениями, необходимо не менее получаса полежать.
Если нет точных инструкций специалиста относительно того, какие именно упражнения вам рекомендованы, следует попробовать все приемы, относящиеся к тому отделу позвоночника, в котором ощущается боль, и выбрать те, которые помогают. Начать необходимо с выполнения упражнений в безболезненном направлении. Например, если фоль ощущается при наклоне вперед, начинать упражнения надо с поворотом туловища и сгибанием спины назад; если боль ощущается при повороте туловища влево, начинать следует с поворотов вправо и наклонов. Если упражнения в «щадящих» направлениях не помогли, осторожно выполняют упражнения в болезненную сторону.
Стойкое (на несколько дней) исчезновение характерного щелчка в суставах позвоночника при выполнении упражнений обычно означает, что блокирование сустава снято.
Упражнения не должны вызывать чувства выраженной боля. Допускается легкая болезненность в момент мобилизации или манипуляции, обычно связанная с растягиванием спастически сокращенных мышц; эта болезненность проходит за несколько секунд после выполнения упражнения. Если боль мешает выполнять упражнение, нужно подобрать другой прием для того же отдела позвоночника. После правильно выполненного упражнения боль в блокированном сегменте должна уменьшиться, а подвижность — увеличиться. В легких случаях достаточно выполните» прием однократно, но чаще блокирование через некоторое время восстанавливается, и тогда выполнять упражнения следует ежедневно до стойкого прекращения болей. После этого рекомендуется повторять упражнения раз в несколько дней в течение 1 — 1,5 месяца для контроля состояния и профилактики рецидива заболевания.
Если сомнений в том, что все делается правильно, нет, Но в течение нескольких дней даже непосредственно после выполнения упражнения боли не уменьшаются и подвижность не восстанавливается, надо попробовать другие упражнения для того же отдела позвоночника.
Болезненность и ограниченность движений могут сохраняться и после успешно проведенной мобилизации блокированного сустава. Причиной этого обычно является остаточное спастическое сокращение мышц, развившееся во время блокирования. В этом случае следует подобрать и выполнить подходящие упражнения постизометрической релаксации.
Если лечение прошло успешно, рекомендуется попробовать освоить и выполнить упражнения для других отделов позвоночника. Часто блокирование в одном сегменте вызывает изменения не только в соседних, но и в отдаленных участках позвоночника и позных мышц. Восстановление нормальной подвижности всего позвоночника и нормализация мышечного тонуса — обязательное условие профилактики рецидивов болезни.
Приемы мобилизации и постизометрической релаксации можно использовать в качестве ежедневной гимнастики. Выбрав те упражнения, которые вам нравятся, выполняйте их по 10 минут в день для профилактики остеохондроза и снятия усталости.
При описании упражнений направления движений «вверх», «вниз», «вперед» и «назад» обычно указываются применительно к позе стоя. «Вверх» означает по направлению к голове, «вниз» — к ногам и т.д., независимо от того, в каком положении выполняется данное упражнение. В выражениях вроде «лежа на боку, верхнюю ногу выпрямить» «верхняя», разумеется, — это нога, которая ближе к потолку.
Освоить предлагаемые приемы мануальной терапии намного труднее, чем гимнастические упражнения. Однако при лечении болевых синдромов остеохондроза и других нарушений в позвоночнике, вызывающих блокирование двигательных сегментов, эти приемы гораздо эффективнее методов традиционной лечебной физкультуры.

Шейно-затылочное сочленение

Блокирование суставов между затылком и I шейным позвонком может быть причиной не только боли в шее и головных болей. Оно часто вызывает блокирование других отделов позвоночника, вплоть до поясничного, и изменение тонуса всех мышц спины. Для мобилизации шейно-затылочного сочленения и суставов между I и II шейными позвонками можно использовать следующие упражнения.
Аксиома. При всех манипуляциях с шейно-затылочным сочленением и вообще с шейным отделом позвоночника требуется особая осторожность!
Кивок вперед и назад. Держа голову прямо, поверните ее в сторону, чтобы фиксировать шейный отдел позвоночника. Из этого положения сделайте кивок вниз, опуская голову и стараясь достать подбородком плеча.

Кивок сопровождается выдохом и взглядом вниз (рис. 59, а).
Из того же положения сделайте кивок вверх. Кивок сопровождается вдохом и взглядом вверх (рис. 59, б).
Повторите оба движения, повернув голову в другую сторону.
Наклон головы вбок. Лягте на спину на стол, на край стола положите мягкую подкладку. Поверните голову в здоровую сторону и очень медленно свесьте ее вниз так, чтобы край стола находился под сосцевидным отростком височной кости.
В этом месте прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная мышца (сосцевидный отросток прощупывается как бугорок за ухом). Следует подобрать такое положение тела и головы, чтобы мышцы шеи были расслаблены и вес головы натягивал их, обеспечивая преднапряжение (максимальный боковой наклон) в шейно-затылочном суставе.
На вдохе поднимите глаза вверх (ко лбу). При этом растянутая весом головы грудино-ключично-сосцевидная мышца с больной, верхней, стороны немного напрягается и почти незаметно приподнимает голову к потолку (рис. 60, я).
На выдохе опустите глаза вниз, к подбородку. Мышцы при этом расслабляются и голова опускается (наклоняется в здо-

ровую сторону), растягивая спастически сокращенную и болезненную мышцу (рис. 60, б).
Если с помощью дыхания и движения глаз не удается напрячь и расслабить мышцу, можно использовать ее постизометрическую релаксацию: на вдохе немного приподнять голову, а на выдохе расслабить мышцы, позволяя голове опуститься.
Для мобилизации шейно-затылочного сустава обычно достаточно нескольких (от 3 до 10) циклов вдох-выдох.
Шейный отдел позвоночника. При выполнении упражнений для шейного отдела очень важна правильная фиксация не участвующих в движении позвонков. Фиксируют всегда нижний из двух позвонков, образующих блокированный сегмент. Эта точка становится точкой опоры рычага при мобилизации. Удобнее всего использовать для фиксации указательные и средние пальцы обеих рук. Пальцы надавливают на остистый или поперечный отросток фиксируемого позвонка (поперечные отростки находятся по сторонам от остистого отростка соответствующего позвонка и немного выше его).
При движениях головы назад пальцы давят вперед на остистый или поперечный отросток, не позволяя фиксируемому позвонку сместиться назад вслед за вышележащим позвонком (рис. 61). При поворотах головы в одну сторону пальцы давят на остистый отросток фиксируемого

(нижележащего) позвонка с другой стороны, чтобы не давать ему повернуться в сторону, противоположную движению головы.
Например, голова поворачивается вправо. Остистые отростки шейных позвонков при этом смещаются влево. Чтобы фиксировать позвонок, можно надавить пальцами левой руки на его остистый отросток слева направо, тогда поворачиваться вместе с головой будут только вышележащие позвонки, а поворот фиксированного и нижележащих позвонков будет ограничен (рис. 62).

Того же эффекта при повороте головы вправо можно добиться, если пальцами правой руки обхватить остистый отросток с левой стороны и тянуть его вправо, препятствуя смещению позвонка влево (рис. 63).

При наклонах головы пальцы давят на остистый отросток фиксируемого позвонка с той же стороны, куда наклоняется голова, чтобы не дать позвонку сместиться в сторону наклона вслед за вышележащими позвонками.
Например, голова наклоняется влево. Чтобы фиксировать позвонок, можно надавить пальцами левой руки на его остистый отросток слева направо, тогда смещаться вместе с головой будут только вышележащие позвонки (рис. 64). Можно пальцами правой руки обхватить остистый отросток с левой стороны и тянуть его вправо, препятствуя смещению позвонка влево (рис. 65).

Движения в шейном отделе можно вызвать активными движениями головы, при которых мобилизация происходит за счет инерции; их можно выполнять и в виде пассивных движений, когда мышцы шеи расслаблены, одна рука наклоняет голову вбок, а другая — фиксирует нижний позвонок блокированного сегмента.

Активное смещение головы вперед и назад. Сядьте на стул, грудным отделом спины обопритесь на спинку. Положите пальцы на остистый или поперечный отросток фиксируемого позвонка.
На выдохе поднимите глаза вверх и плавным движением сместите голову вперед, не наклоняя ее (фиксация позвонков при этом не нужна). Чтобы избежать наклона головы, следует немного вытягивать вперед подбородок (рис. 66, а).

На вдохе опустите глаза и осторожным движением, также без наклона, откиньте голову назад (подбородок при этом слегка приближается к шее). Пальцы давят вперед на остистый или поперечный отросток фиксируемого позвонка, чтобы инерция головы пришлась на блокированный сегмент (рис. 66, б).
Следите, чтобы голова двигалась без наклона вперед или назад — только строго в горизонтальной плоскости.
Рис. 64. Фиксация позвонка пальцами левой руки

Выполняя упражнение, делайте акцент на движении головы вперед или назад в зависимости от того, в каком направлении движение ограничено из-за блокирования.
Движение ритмично повторяется несколько раз. Можно 2—3 раза выполнить движение вперед на одном выдохе (или назад — на одном вдохе), не возвращаясь полностью в ИП.
Повторите упражнение несколько раз, смещая пальцы на один позвонок, чтобы точно нащупать место блокирования или мобилизовать несколько соседних блокированных суставов.
Активные повороты головы. На выдохе поверните голову и скосите глаза вправо. Пальцами левой руки надавите слева на остистый отросток фиксируемого позвонка, препятствуя его вращению (рис. 67). На следующем выдохе поверните голову влево. Глаза при этом также поворачиваются влево, правая рука давит на остистый отросток фиксируемого позвонка справа. Повторите упражнение несколько раз, смещая пальцы на один позвонок, чтобы точно нащупать место блокирования или мобилизовать несколько соседних блокированных суставов.
Активные наклоны головы в сторону. Наклоните голову вправо и влево, скашивая глаза в сторону наклона. Пальцы давят на остистый отросток с той стороны, в которую наклоняется голова, фиксируя нижележащий позвонок и препятствуя его смещению в сторону наклона (рис. 68).

При боковых наклонах вдох и выдох по-разному облегчают движение в различных сегментах позвоночника. О том, как при этом дышать, сказано выше.
Все движения в шейном отделе позвоночника повторяются 2—3 раза; между упражнениями необходимы 3—5-минутные перерывы.
Активное смещение головы в сторону. На выдохе сместите голову вправо или влево, не наклоняя ее, — как восточная танцовщица. Чтобы голова двигалась без наклонов, следует немного сдвигать подбородок в туже сторону. Глаза скашиваются в сторону смещения головы. Пальцы надавливают на остистый отросток с той стороны, в которую смещается голова, фиксируя нижележащий позвонок и препятствуя его смещению (рис. 69).

Пассивный наклон головы в сторону. При одностороннем болевом синдроме для мобилизации функционального блока наклонять голову следует в здоровую сторону. Делать это можно двумя способами.
Вариант 1. Сядьте, опираясь спиной на спинку стула. Пальцы руки со здоровой стороны уприте сбоку в остистый отросток фиксируемого (нижележащего) позвонка блокируемого сегмента. Ладонью второй руки (с больной стороны) надавите на висок, наклоняя голову в здоровую сторону (рис. 70). Голова должна двигаться пассивно, без участия мышц шеи. Движение сопровождается поворотом глаз вниз

и в сторону наклона головы. Следите за тем, чтобы наклонять голову только в сторону, без наклона вперед или назад и без поворота.
Это упражнение особенно показано для мобилизации блокирования в верхнешейном отделе позвоночника.
Вариант 2. Пальцами руки с больной стороны обхватите остистый отросток нижележащего позвонка блокированного сегмента и потяните его на себя. Ладонью второй руки (со здоровой стороны) обхватите голову сверху и сбоку, чтобы кончики пальцев находились над ухом, и наклоните голову в здоровую сторону (рис. 71).
Это упражнение больше подходит для мобилизации блокирования в средне- и нижнешейном отделе позвоночника.

При выполнении обоих упражнений можно использовать метод постизометрической релаксации: привести блокированный сегмент в состояние преднапряжения, поднять глаза и чуть-чуть надавить головой и рукой навстречу друг другу. Потом, опуская глаза, следует расслабить мышцы и еще немного наклонить голову.
При боковых наклонах вдох и вьщох по-разному облегчают движение в различных сегментах позвоночника. О том, как при этом дышать, сказано выше.

Верхние ребра

Боль в спине может быть вызвана блокированием одного или нескольких ребер в месте их сочленения с телами или поперечными отростками позвонков.
Мобилизация с помощью вдоха. Сядьте, согнувшись вперед и немного повернув туловище в сторону предстоящей мобилизации. Рука на стороне блокирования свисает снаружи от колена, рука на здоровой стороне свешивается между слегка расставленными ногами. В этом положении верхние ребра на стороне блокирования выдаются назад, приходя в состояние преднапряжения. Глубоко вдохните, направляя вдох в область блокированных ребер (рис. 72).

Плечо на стороне мобилизации должно оставаться расслабленным.
Изометрические боковые наклоны головы. Сядьте, опираясь спиной на спинку стула. Для фиксации позвоночника возьмитесь рукой со стороны блокирования за сиденье стула, туловище слегка наклоните и немного поверните в здоровую сторону. Ладонью руки со здоровой стороны упритесь в висок. На выдохе, скашивая глаза в здоровую сторону (к подпирающей голову руке), ритмично надавливайте рукой и головой навстречу друг другу (рис. 73).

В большинстве случаев достаточно 15—20 таких ритмических надавливаний, чтобы снять блокирование двух верхних ребер в месте их сочленения с I и II грудными позвонками.
Шейно-грудной переход. Сядьте, вытянув руки в сторону под углом к туловищу примерно в 45°. Поверните правую руку ладонью назад так, чтобы большой палец указывал вниз; левую руку поверните ладонью вперед так, чтобы большой палец указывал вверх. Поверните голову вправо.
На выдохе поверните голову в ту же сторону до упора, скосите глаза вслед за головой и одновременно поверните руки — тоже до упора так, чтобы большие пальцы показывали немного назад: правый — вниз и назад, левый — вверх и назад (рис. 74, а). На вдохе расслабьте мышцы, на следующем выдохе легким движением поверните голову и руки в противоположные стороны (рис. 74, б). Ритмично повторите движение несколько раз.

Самое трудное в этом упражнении — не запутаться в положении рук и головы. Голова поворачивается в ту сторону, где большой палец показывает вниз, а ладонь — назад.
Если вы точно знаете, что в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника у вас нет сегментов с повышенной подвижностью, руки при выполнении упражнения можно держать горизонтально. Если не уверены — не рискуйте, держите руки так, как показано на рисунке.

Верхнегрудной отдел позвоночника и шейно-грудной переход

Мобилизация в положении лежа. Это упражнение мобилизует блокированные сегменты позвоночника от III грудного до VI шейного позвонка.
Лягте на спину на жесткую поверхность. Под грудной отдел позвоночника подложите небольшую плоскую подушку с жестким ровным краем (можно использовать завернутую в полотенце книгу) так, чтобы ее верхний край подпирал нижний позвонок блокированного сегмента. Эта подушка выравнивает грудной кифоз и фиксирует блокированный сегмент. Вторую подушку подложите под голову, чтобы привести блокированный сегмент в состояние преднапряжения. На выдохе медленно, с силой выдвиньте подбородок вперед (рис. 75). При этом шейный отдел позвоночника наклонится вперед, сместится назад и мобилизует блокированный сегмент.

Повторите упражнение несколько раз, чуть-чуть меняя положение на лежащей под спиной подушке, чтобы нащупать место блокирования или мобилизовать несколько соседних блокированных суставов.
Внимание! Упражнение не показано при выраженном кифозе.
Мобилизация в положении сидя. Этим упражнением можно мобилизовать блокированные сегменты позвоночника примерно от V грудного до VI шейного позвонка.
Сядьте на стул с высокой прямой спинкой, опираясь на верхний край спинки нижним позвонком блокированного сегмента для его фиксации. Эта точка становится точкой опоры рычага при мобилизации. Для того чтобы сместить точку опоры вверх, подвиньтесь вперед на сиденье стула; чтобы сместить точку опоры ниже, подвиньте ягодицы ближе к спинке стула.
На вдохе вытяните голову вперед, не наклоняя ее (немного вытягивая вперед подбородок). При движении головы вперед не следует отрывать спину от спинки стула, чтобы не потерять точку фиксации и не травмировать блокированный и вышележащие сегменты слишком резким движением (рис. 76, а).

На выдохе опустите глаза вниз и очень осторожным движением сместите голову назад до упора, слегка прижимая к шее подбородок (рис. 76, б). Нужно следить за тем, чтобы голова двигалась строго в горизонтальной плоскости, без наклона вперед или назад.
Повторите упражнение несколько раз, немного смещая ягодицы по стулу вперед и назад, чтобы нащупать место блокирования или мобилизовать несколько соседних блокированных суставов.

Грудной отдел позвоночника

Поворот туловища. Сядьте, подложив под одну ягодицу плотную подушку или сложенное в несколько раз одеяло. При этом позвоночник выгнется в противоположную сторону. Толщина подушки должна быть тем больше, чем выше находится блокированный сегмент в грудном отделе.
При двусторонних болях и блокировании упражнение выполняется сначала в одну, затем в другую сторону. При односторонней (только справа или только слева) боли подушка подкладывается с больной стороны.

Положите руки на основание шеи и наклонитесь вперед так, чтобы вершинадуги, образованной позвоночником при его наклоне в сторону и вперед, приходилась на блокированный сегмент. Наклоняя и поворачивая туловище с помощью рук, приведите блокированный сегмент в состояние преднапряжения (рис. 77).
После этого на выдохе еще немного поверните корпус, голову и глаза в больную сторону. Выполните движение до упора и ритмично повторите (можно выполнить 2—3 движения на одном выдохе, не возвращаясь в ИП). Руки помогают повернуть туловище.
При выполнении этого упражнения важно надежно фиксировать таз. Для этого следует сесть на длинную скамью или на стул с невысокой спинкой, лицом к ней. Для большей надежности можно упереться в стену или шкаф коленом с той стороны, в которую вы поворачиваетесь.
Сгабание в грудном отделе. Сидя на пятках (носки ног выпрямлены), наклонитесь вперед так, чтобы верхняя часть корпуса легла на бедра, а лоб уперся в пол. Не следует прижимать подбородок к коленям, голова должна лежать свободно. Руки выпрямлены и лежат на полу параллельно голеням (рис. 78). В этом положении сделайте глубокий вдох, сознательно направляя его в область спины.

Для достижения мобилизации важно научиться направлять вдох в блокированные сегменты грудного отдела позвоночника.
Разгибание в грудном отделе с вращением рук. Сядьте, вытянув руки вниз, назад и в стороны. Ладони развернуты вверх, пальцы выпрямлены и максимально растопырены. После неглубокого вдоха выдохните как можно глубже, скосите глаза вниз и осторожным движением выгните грудь вперед. Голову при этом отклоните назад, а руки еще сильнее разверните ладонями вверх и наружу (рис. 79). Поясничный отдел позвоночника остается прямым, плечи опущены.

При выполнении упражнения постарайтесь сконцентрировать напряжение в области блокированного сегмента.
Разгибание в грудном отделе с опорой о стену. Поставьте стул или табурет недалеко от стены и сядьте так, чтобы коленями и сложенными перед головой предплечьями опираться на стену, албом — на предплечья (рис. 80). Во время максимального выдоха скосите глаза вниз и как можно сильнее прогните вперед грудной отдел позвоночника, концентрируя напряжение в области блокированного сегмента.
Повторите упражнение 2—3 раза. Можно на одном выдохе, не возвращаясь в ИП, повторить движения несколько раз, каждый раз из достигнутого положения прогибаясь немного сильнее.

Сгабание и разгибание среднегрудаого отдела. Встаньте на четвереньки, опираясь на пол коленями и локтями. Руки немного вытяните вперед так, чтобы угол между локтем и плечом составлял около 120°. На выдохе опустите глаза и выгните спину в грудном отделе назад (рис. 81, а); на выдохе поднимите глаза и прогнитесь вперед (рис. 81, б).

Постарайтесь сконцентрировать движение в среднегрудном отделе позвоночника, примерно на уровне нижнего края лопаток.
Сгибание и разгибание нижнегрудного отдела. Вариант 1. Сядьте на пятки, упритесь в колени ладонями выпрямленных рук. На вдохе напрягите мышцы нижней части спины и ягодиц, чтобы поясничный отдел позвоночника прогнулся назад. При этом таз наклоняется вперед (рис. 82, а).
На выдохе расслабьте мышцы поясницы и ягодиц и резким движением прогните поясничный отдел позвоночника вперед (рис. 82, б).

Вариант 2. Встаньте на четвереньки, опираясь на пол коленями и локтями (руки согнуты в локтях под прямым углом). На вдохе выгните спину назад — к потолку (рис. 83, а), на выдохе прогнитесь вперед — к полу (рис. 83, б). Постарайтесь сконцентрировать движение в нижнегрудном отделе позвоночника.

Мобилизация нижне- и среднегрудного отделов с помощью поворота туловища. Стоя на коленях, обопритесь на пол локтями (рис. 84, а). Чем выше в пределах от XII до V грудных позвонков расположен блокированный сегмент, тем больше следует разогнуть руки в локтях. На выдохе туловище поворачивается в сторону, вслед за туловищем в ту же сторону поворачиваются голова и глаза и плавным движением отводится согнутая в локте рука. Локоть второй руки опирается на пол (рис. 84, б).
Выполните движение до упора и ритмично повторите (можно, не возвращаясь в ИП, на одном выдохе выполнить

2—3 движения). Начинать упражнение следует в том направлении, в котором болезненность ощущается меньше зцци не ощущается совсем.
После этого осторожно повторите движение в другую сторону.
Внимание! Это упражнение противопоказано при сверхподвижности в вышележащих отделах позвоночника, так как импульс движения начинается сверху и проходит вначале через шейный и грудной отделы. Перед тем как выполнять это упражнение, обязательно проконсультируйтесь у специалиста, чтобы убедиться, что у вас нет чрезмерной подвижности в сегментах, расположенных выше блокированного, иначе, пытаясь вылечить один отдел позвоночника, вы можете повредить другой.

Грудопоясничный переход

Мобилизация в положении лежа на спине. Лежа на спине,согните ногу с больной стороны в коленном и тазобедренном суставах. Обхватив колено согнутой ноги обеими руками, прижмите его к животу, чтобы фиксировать таз. Вторая нога (со здоровой стороны) в тазобедренном суставе выпрямлена, колено ее подведено под надежно укрепленную опору, например выдвинутый ящик стола. На выдохе ритмичными движениями (один раз в 1—2 секунды) надавливайте коленом на опору, как бы пытаясь поднять ее (рис. 85). При двусто-

роннем болевом синдроме повторите упражнение, поменяв положение ног.
Постарайтесь выполнять движение не за счет мышц бедра, а сконцентрировать напряжение в области грудопоясничного перехода, между верхним поясничным и нижним грудным позвонками.
Мобилизация в положении лежа на боку. Лягте на здоровый бок. Нижнюю ногу выпрямите, верхнюю согните в тазобедренном суставе под прямым углом, а ее стопу положите на колено нижней ноги. Коленом верхней ноги упритесь в вертикальную опору. Туловище, плечи и голову разверните назад до упора, глаза поверните в туже сторону, что и голову. Коленом согнутой ноги давите на опору, как бы пытаясь сдвинуть ее в сторону головы (рис. 86). Дыхание свободное.

Упражнение можно выполнять как статическое, с максимальным усилием поворачивая туловище и надавливая коленом на опору в течение 10—20 секунд или дольше. Можно ритмично, один раз в 1—2 секунды, надавливать коленом на опору и с каждым надавливанием постепенно разворачивать туловище (голову и плечи) еще немного.

Мобилизация с помощью поворота туловища. Встаньте на колени, упритесь выпрямленными руками в пол. На выдохе поверните туловище в сторону, вслед за туловищем в ту же сторону поворачиваются голова и глаза и маховым движением отводится согнутая в локте рука. Вторая рука опирается на пол (рис. 87).

Выполните движение до упора и ритмично повторите (можно, не возвращаясь в ИП, на одном выдохе выполнить 2—3 движения). Вначале выполните упражнение в том направлении, в котором меньше ощущается (или совсем не ощущается) болезненность. После этого осторожно повторите движение в другую сторону.
Внимание! Это упражнение противопоказано при чрезмерной подвижности в вышележащих отделах позвоночника.

Поясничный и нижнегрудной отделы позвоночника

Разгибание в положении стоя. Упражнение применяется для восстановления разгибания при блокировании в пояснице и в нижнегрудном отделе позвоночника. При достаточной гибкости, если удастся упереть руки в спину повыше, этим же способом можно действовать и на позвонки среднегрудного отдела.
Упражнение можно выполнять и при наличии чрезмерной подвижности в соседних с блокированным сегментах позвоночника. Надо только установить, есть ли повышенная подвижность: в этом случае выше или ниже блокированного находится сверхподвижный сегмент. Правильная фиксация одного из позвонков блокированного сегмента очень важна при выполнении упражнения.
Если сверхподвижный сегмент находится выше блокированного, следует фиксировать верхний позвонок блокированного сегмента; при сверхподвижности нижележащего сегмента фиксируется нижний позвонок блокированного сегмента. При функциональном блоке и болезненности пояснично-крестцового сочленения всегда фиксируется V поясничный позвонок — верхний позвонок этого сегмента.
Позвонокможно фиксировать указательными или большими пальцами обеих рук либо пястно-фаланговыми суставами указательных пальцев — «косточками» кулаков (рис. 88).

Кисти служат и точкой опоры, на которой целенаправленно разгибается блокированный сегмент.
Нащупайте пальцами остистый отросток фиксируемого позвонка и переместите их примерно на 1 см вверх. В этом месте под мышцами — разгибателями спины находятся поперечные отростки этого позвонка. Фиксировать позвонок следует именно давлением на поперечные отростки, при опоре в районе межпозвонкового сустава (между остистыми отростками) упражнение будет неэффективным.
Надавите пальцами на поперечные отростки вперед (к животу) и на выдохе прогнитесь назад. Постарайтесь сконцентрировать движение в блокированном сегменте позвоночника.
Главная трудность при выполнении этого упражнения — необходимость прогнуться назад, расслабив мышцы спины. Для этого следует опереться спиной на руки.
Боковой наклон в положении стоя. Это упражнение также можно выполнять при наличии повышенной подвижности в соседних с блокированным сегментах позвоночника. (Установите только, есть ли она и где — выше или ниже блокированного сегмента — находится сверхподвижный сегмент.)
Упражнение применяется для восстановления наклона туловища вбок или при блокировании в поясничном, нижне- и среднегрудном отделах позвоночника.
Не забудьте о правильной фиксации (сверху — при сверх-подвижности вышележащего сегмента, снизу — нижележащего). Позвонок можно фиксировать указательными и средними или большими пальцами обеих рук (рис. 89).

При боли и блокировании в пояснично-крестцовом сочленении фиксируется всегда вышележащий, V поясничный позвонок.
Нащупав пальцами остистый отросток фиксируемого позвонка, надавите на него одной рукой (той, в сторону которой будете наклоняться) в сторону, противоположную наклону. Например, при наклоне вправо следует правой рукой надавить на остистый отросток, как бы пытаясь сдвинуть его влево.
Наклоните туловище вбок, избегая наклона вперед или назад. Постарайтесь сконцентрировать движение в блокированном сегменте позвоночника.
Главная трудность при выполнении этого упражнения — необходимость наклониться вбок, расслабив мышцы спины на стороне наклона. Для этого следует опереться спиной на руку, фиксирующую выше- или нижележащий позвонок.
При боковых наклонах вдох и выдох по-разному облегчают движение в различных сегментах позвоночника. О том, как при этом дышать, сказано выше.
Поворот туловища в положении лежа. Мобилизация при выполнении этого упражнения происходит при повороте туловища, но прием особенно полезен при ограниченных и болезненных разгибании и сгибании спины в пояснице и нижнегрудном отделах. Мобилизация функционального блока при повороте происходит за счет увеличения суставных щелей между суставными отростками соседних позвонков на больной стороне.
При выполнении упражнения довольно трудно расслабить мышцы туловища, так как они рефлекторно напрягаются, противодействуя вращению в поясничном отделе.
При ограниченном и болезненном разгибании туловища следует лечь так, чтобы поясничный отдел позвоночника немного прогибался вперед, усиливая поясничный лордоз.
При ограниченном сгибании следует лежать, немного согнувшись вперед так, чтобы поясничный отдел позвоночника был немного выгнут назад (кифозирован).
Лягте на бок на край прочного стола или достаточно высокого дивана. При односторонней (только справа или только слева) локализации боли следует лечь на здоровую сторону, больным боком кверху. При двустороннем болевом синдроме упражнение выполняется поочередно на правом и левом боку.
Нижняя нога выпрямлена, верхняя отведена вперед и свисает с края стола.
Внимание! Лежать надо на самом краю стола, чтобы нога не упиралась в него, а свободно свисала.
Чем выше расположен блокированный сегмент, тем больше должен быть угол между краем стола и опущенной со стола ногой. При блокировании в области VI—VIII грудных позвонков верхняя нога составляет с краем стола прямой угол; при блокировании в нижнепоясничном отделе и пояснично-крестцовом сочленении нога свисает как можно ближе к столу.
Плечи и голову поверните в противоположную от свисающей ноги сторону, верхнюю руку положите свободно или держитесь за дальний край стола, чтобы сильнее развернуть верхнюю часть туловища. Такое скрученное положение туловища обеспечивает преднапряжение — максимальный поворот в поясничном отделе.
Для мобилизации блокированного сегмента можно использовать вес ноги и метод постизометрической релаксации — небольшое предварительное напряжение мышц в направлении, противоположном движению.
Достигнув состояния преднапряжения, приподнимите на 1—2 см опущенную со стола ногу, сделайте медленный глубокий вдох, ненадолго задержите дыхание, затем на выдохе еще немного поверните голову и плечи, поворачивая глаза вслед за головой, и расслабьте мышцы поясницы и боковой поверхности туловища, позволяя ноге свободно опуститься. С каждым выдохом туловище скручивается немного сильнее, а нога опускается несколько ниже (рис. 90).

Можно усилить поворот туловища, на выдохе надавливая «нижней» рукой на колено свисающей ноги, опуская его к полу и поворачивая таз и поясницу (рис. 91). На вдохе следует фиксировать ногу в достигнутом положении, придерживая ее рукой и немного надавливая коленом на ладонь, а на следующем выдохе, используя постизометрическую релаксацию мышц, немного усилить давление руки. При этом нога еще немного опустится, скручивая поясницу. Повторяйте движение до тех пор, пока не достигнете максимально возможного поворота туловища и расслабления спазмированных мышц.

Во многих случаях мобилизация достигается без щелчка. Если в суставах поясницы раздастся характерный щелчок, упражнение следует прекратить.
Сгибание и разгибание туловища в положении на четвереньках. Это упражнение мобилизует блокирование в верхнепоясничном отделе позвоночника и в районе грудопоясничного перехода.
Встаньте на четвереньки, опираясь на пол коленями и ладонями выпрямленных рук. На вдохе выгните спину назад — к потолку (рис. 92, а), на выдохе прогнитесь вперед (рис. 92, б).

Постарайтесь сконцентрировать движение в блокированном сегменте позвоночника.
Поворот туловища в положении стоя на коленях. Это упражнение мобилизует блокирование в нижнепоясничном отделе позвоночника. Стоя на коленях, обопритесь выпрямленными руками на невысокую (примерно до середины бедра) опору. На выдохе поверните туловище в сторону. Вслед за туловищем в ту же сторону поворачиваются голова и глаза и маховым движением отводится назад согнутая в локте рука (рис. 93). Вторая рука остается на опоре.

Выполните движение до упора и ритмично повторите (можно, не возвращаясь в ИП, на одном выдохе выполнить движение 2—3 раза). Сначала упражнение следует делать в том направлении, в котором меньше ощущается (или совсем не ощущается) болезненность. После этого осторожно повторите движение в другую сторону.
Внимание! Это упражнение противопоказано при повышенной подвижности в вышележащих отделах позвоночника, так как импульс движения начинается сверху и проходит вначале через шейный и грудной отделы. Проконсультируйтесь у специалиста, убедитесь, что повышенной подвижности в вышележащих сегментах у вас нет, иначе, пытаясь вылечить поясничный отдел позвоночника, вы можете повредить грудной.
Мобилизация пояснично-крестцового сочленения в положении лежа на животе. Лягте на пол на живот, вытяните руки перед собой, подбородок уприте в пол. Напрягите одновременно обе ягодицы и мышцы живота. Поясничный отдел позвоночника при этом выгибается назад, и V поясничный позвонок смещается назад относительно I крестцового (рис. 94, а). Затем, расслабив ягодицы и мышцы живота, напрягите мышцы поясницы и спины, как можно выше поднимая обе выпрямленные ноги (рис. 94, б). Поясничный отдел позвоночника прогибается вперед (к полу), и V поясничный позвонок смещается вперед относительно I крестцового. Старайтесь не напрягать мышцы ног, а выполнять движение только за счет напряжения мышц спины.

Крестцово-подвздошноесочленение. Крестцово-подвздошный сустав определяет положение и функцию крестца как основы позвоночника. При его повреждении нарушается амортизация позвоночника во время ходьбы, может возникнуть асимметрия положения крестца и всего позвоночника с развитием функционального (обратимого) сколиоза. При крестцово-подвздошном блокировании боль ощущается сбоку от сочленения крестца и подвздошной кости, в месте прикрепления приводящих мышц бедра. Боль отдает по заднє - боковой поверхности ноги.
Боль в крестцово-подвздошном сочленении надо отличать от боли в тазобедренном суставе: в последнем случае болевая точка находится на несколько сантиметров выше и вбок, на крае вертлужной впадины.

Мобилизация в положении на четвереньках. Встаньте на четвереньки на краю скамьи или дивана. Колено здоровой ноги свисает на край скамьи, голеностопный сустав защеплен за пятку другой ноги. При хорошем расслаблении мышц благодаря тяжести свисающей ноги таз на больной стороне провисает, происходит полное приведение (т.е. смещение к срединной линии) бедра опорной ноги и тем самым достигается преднапряжение в крестцово-подвздошном суставе на больной стороне. Когда при полном расслаблении вы почувствуете напряжение в этом суставе, сделайте небольшое пружинящее движение свисающим коленом вертикально вниз (рис. 95). При этом ощущение напряжения в крестцово-подвздошном суставе с больной стороны немного увеличивается. Затем опять расслабьте свисающую ногу, но не поднимая ее, и повторите движение коленом вниз. Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения происходит всегда без щелчка.
При выполнении этого упражнения туловище следует держать в горизонтальной плоскости, избегая его поворотов. Дыхание произвольное.
Мобилизация в положении лежа. Лягте на здоровый бок. Согните верхнюю ногу в тазобедренном суставе под углом около 30° и обопритесь коленом на стол. Положите запястье верхней руки на переднюю верхнюю ость подвздошной кости (выступающую кость на переднебоковой поверхности живота) и слегка надавите сверху, чтобы добиться преднапряжения (рис. 96).

Мобилизация достигается с помощью ритмичных пружинящих надавливаний в направлении вперед и вверх (в сторону живота и головы) примерно 2 раза в секунду. Дыхание произвольное.