Медицинская реабилитация

Глава 4. Спондилоартроз

Под спондилоартрозом принято понимать изменения воспалительного характера в суставах заднего опорного комплекса позвоночника (дугоотростчатых суставах), приводящие к ихдеформации и нарушению их функции. Спондилоартроз является наиболее частой причиной появления болевых ощущений, особенно в поясничном отделе позвоночника. Но из-за своего близкого расположения к позвоночному каналу, чрезвычайно богатой иннервации (рис. 50) изменения, протекающие в дугоотростчатых суставах, дают разнообразную клиническую картину. Кроме того, на поздних стадиях развития дегенеративных изменений в суставах происходит значительная деформация суставных поверхностей с появлением костно-хрящевых разрастаний, что может привести к ситуациям, требующим оперативного вмешательства.

Механизм развития

Артроз дугоотростчатых суставов можно рассматривать как очередной этап развития остеохондроза, который сопровождается болевым синдромом в спине, зачастую с отраженными болями в конечностях. Например, к болям в поясничном отделе позвоночника могут добавляться тянущие боли в ноге. Как правило, болевой синдром связан с тугоподвижностью и хрустом в поясничном отделе позвоночника. Большинство пациентов жалуются на скованность по утрам, с одновременным усилением боли при попытках к движению, но после разминки и преодоления чувства боли состояние, как правило, улучшается. Уменьшаются болевые ощущения и после отдыха, разгрузки. При длительно существующем деструктивно-дистрофическом процессе в суставах заднего опорного комплекса боль может сопровождаться значительным ограничением движений, перекосом туловища, изменением кривизны поясничного лордоза, стойким спазмом паравертебральных мышц.
Спондилоартроз развивается по разным причинам, начиная от воспаления сустава, вызванного переохлаждением или перенесенной за несколько недель до этого инфекционной болезнью, и заканчивая повреждением капсульно- связочного аппарата сустава. Следует помнить, что на задний опорный комплекс позвоночника приходится только 20% осевой нагрузки и 80% — на передний. При патологии межпозвонкового диска (остеохондроз) снижается его высота, Что приводит к перераспределению осевой нагрузки на суставы заднего опорного комплекса. Включаются защитные механизмы организма, в результате идет перестройка костной ткани суставных отростков, направленная на увеличение опорной площади соприкасающихся поверхностей сустава заднего опорного комплекса (рис. 51). Другими словами, происходит деформация дугоотростчатых суставов, что в итоге может привести к артрогенному стенозу (сужению) позвоночного канала (см. главу «Стеноз позвоночного канала»), Дугоотростчатые суставы — это самая уязвимая часть позвоночника в тех отделах, ще существуют физиологические кривизны выпукл остью вперед (лордозы). Именно в этих отделах, в первую очередь в пояснично-крестцовом, дополнительная осевая нагрузка приводит к повышенному износу суставов заднего опорного комплекса. Немаловажную роль играет связочно-капсульный аппарат, из-за растяжений и повреждений которого развивается гипермобильность, нестабильность позвоночного сегмента (говоря языком механиков, появляется люфт), что провоцирует перестройку суставных поверхностей в соответствии с новыми смещающимися осями вращения. Сюда относятся также и банальное переохлаждение, сквозняк, кондиционер, дующий в спину. Все это может спровоцировать воспаление околопозвоночных мышц (миозит), связок (лигаментит) и суставов (артрит). Воспалительный процесс начинается с капсулы сустава. В ответ на повреждающий

фактор капсула сустава отекает, увеличивается в размерах, сдавливая чувствительные нервные окончания, отчего, собственно, и возникает болевой синдром. При значительном отеке капсула сустава может сдавливать даже корешок спинного мозга (рис. 52), вызывая расстройства по проводниковому типу (например, при поражении в нижнепоясничном отделе появляются выраженный болевой синдром от поясничного отдела по ходу седалищного нерва, онемение стопы, чувство ползанья мурашек и другие парестезии).

Безусловно, к факторам, способствующим развитию спондилоартроза, необходимо отнести дисплазию развития позвоночника. Это и различные виды остеохондропатий, и аномалия тропизма дугоотростчатых суставов, т.е. неправильное расположение суставных поверхностей. Сколиотические деформации позвоночного столба, различные по форме и по вызвавшим их причинам (подробнее см. главу 10), влекут за собой неравномерное распределение нагрузок на разносторонние суставы одного уровня. Происходят различные асимметричные смещения и скашивания, наблюдается повышенный износ и деформация суставов заднего опорного комплекса.
Здесь необходимо заметить, что изменения в капсулах и самих суставах протекают постепенно, а болевой синдром (люмбаго, «прострел») возникает неожиданно и резко при неловком, некоординированном движении, подъеме тяжести («неудачно завязал шнурки», «неудачно повернулся»), Болевой синдром настолько выражен, что способен приковать человека к постели на несколько дней. Интенсивность болевого синдрома при спондилоартрозе гораздо выше потому, что капсулы дугоотростчатых суставов богато усеяны чувствительными нервными окончаниями, в отличие от ядра диска, в котором таких окончаний нет, и при малейших отклонениях в нормальном функционировании дугоотростчатых суставов эти окончания посылают сигналы бедствия. Возникает защитный мышечный спазм, призванный оградить страдающий сегмент от движений и обеспечить ему максимальный покой. Капсулы суставов обильно кровоснабжаются и способны к быстрому самовосстановлению. Однако долго продолжающийся мышечный спазм может оказать «медвежью услугу» суставу — спазмированяые мышцы приводят к сужению кровеносных сосудов, нарушая кровоток в капсулах суставов. Нервные окончания капсул суставов очень чувствительны к недостатку питания и снова посылают сигналы бедствия мышцам. Формируется порочный круг, и воспалительный процесс, который мог бы протекать в течение нескольких дней, затягивается на довольно длительное время. Именно поэтому так важно устранять любое незначительное недомогание и не ждать, пока болевой синдром разовьется в полную силу. Прихронизации процесса мышцы, долго подвергавшиеся статическим нагрузкам, особенно многораздельная мышца, перестают работать. Происходит гипотрофия мышц. Это приводит к уменьшению нагрузки на сустав заднего опорного комплекса (очередной защитный механизм, который охраняет сверхчувствительный воспаленный сустав от дополнительного сжатия). Но здесь существует опасность развития нестабильности в сегменте (см. главу 6), поэтому основным направлением в лечении спондилоартроза является скорейшее устранение воспаления капсулы сустава, улучшение местного кровообращения, устранение защитного мышечного спазма.

Профилактика

Профилактика спондилоартроза заключается в устранении причин, вызывающих заболевание. А при невозможности их устранения необходимо снизить до минимума влияние патологического фактора. Собственно говоря, профилактика спондилоартроза аналогична тем рекомендациям, которые даны в главе «Остеохондроз». Упор следует делать на компенсацию таких причин, как сколиоз, укорочение конечностей, ведущее к перекосу таза, усиление физиологической кривизны, устранение избыточной массы тела, укрепление мышечного корсета, на мероприятия, способствующие восстановлению нормальных осевых взаимоотношений в позвоночнике, улучшению кровообращения в мышцах спины.

Самолечение и его цели

Первое, что необходимо сделать для устранения проблемы, — это разгрузить суставы путем подтягивания коленей к груди, лежа на спине. В это время суставы заднего опорного комплекса расходятся. Когда вы делаете три глубоких вдоха и выдоха, уменьшается защитный рефлекторный спазм мышц. Движения необходимо повторить несколько раз по 3—5 минут.
После этого упражнения вы ощутите значительное ослабление болевого синдрома. При хронических, длительно существующих болях лечение должно быть более активным. Оно также направлено на растягивание застоявшихся спазмированных мышц и уплотнившейся малоэластичной капсулы сустава. Перекатывание на спине с поджатыми ногами можно усложнить с помощью валика для спины. Для улучшения местного кровообращения и снятия мышечного спазма можно пользоваться также аппликаторами Ляпко, Кузнецова. Кроме того, для уменьшения осевой нагрузки на суставы рекомендуется применение вытяжения и растягивания позвоночника.
Механическаятракция позвоночника (вытяжение при помощи специальных приспособлений) — первый из методов мануальной медицины, которым стала пользоваться медицина официальная. В медицинских учреждениях в качестве таких приспособлений используются различные, иногда очень сложные механизмы.
В домашних условиях можно с успехом и без вреда для здоровья применить для тракции простые и эффективные приемы, основанные на использовании силы тяжести и постизометрической релаксации мышц.
Аксиома. При выраженном болевом синдроме для определения показания и противопоказания к выполнению любых упражнений необходимо обратиться к врачу и следовать его указаниям.
Растягивания и вытяжения незаменимы в острый период заболеваний позвоночника. Другие методы мануальной терапии, в том числе приемы мобилизации, при сильных болях не всегда подходят.
Однако и вытяжение может оказаться неэффективным, если суставы позвоночника блокированы, поскольку растягиваться будут только чрезмерно подвижные и здоровые сегменты, а не блокированные.
Выполнять любые упражнения следует только тогда, когда они безболезненны. Если во время упражнения или после него боль усиливается, необходимо сначала уменьшить боль и ослабить мышечный спазм другими методами. После этого можно снова попробовать применить растягивание и вытяжение.
Для снятия болевого синдрома и мобилизации функционального блока иногда достаточно 10—15 минут растягивания или вытяжения соответствующего отдела позвоночника. В более тяжелых случаях упражнения приходится повторять по нескольку раз в день в течение длительного времени. В период ремиссии для профилактики обострений можно каждый день 10—20 минут делать вытяжение позвоночника.
Вытяжение и растягивание эффективны и при долечивании после ликвидации функционального блока с помощью врача или самостоятельного выполнения упражнений для мобилизации.
Эти упражнения очень просты: надо только лечь, приняв нужную позу, и расслабить мышцы. Необходимые для растягивания и вытяжения приспособления (от скатанного из полотенца валика до наклонной доски с лямками) вполне доступны в домашних условиях.

Мануальная терапия своими руками

Вытяжение позвоночника

Вытяжение выполняется ежедневно по 10—30 минут (можно несколько раз в день) до полного исчезновения боли или ее стабильного ослабления.
Грудной и поясничный отделы. Для вытяжения грудного и поясничного отделов часто рекомендуют висеть на турнике, но этот способ недостаточно эффективен: долго провисеть на руках не удастся, расслабить мышцы спины при этом очень трудно, а вытяжение в вертикальном положении может оказаться слишком сильным. Намного мягче и эффективнее действует вытяжение на наклонной поверхности. Для этого необходима широкая доска достаточной длины с гладкой поверхностью. Верхний конец доски прикрепляют на высоте 100—130 см от пола (к стене, подоконнику и т.д.) так, чтобы угол между доской и полом составлял 30—45°. К верхнему краю доски прикрепляют две широкие лямки длиной 40—45 см. Лямки должны быть достаточно длинными, чтобы вынуть из них руки удавалось без посторонней помощи. На доску можно лечь спиной или животом, продев руки в лямки. Мышцы туловища должны быть полностью расслаблены. Для лучшего расслабления мышц под колени (лежа на спине) или под голени (лежа на животе) подкладывают подушку (рис. 53).

Вытяжение должно быть безболезненным. Его силу можно регулировать, изменяя угол наклона доски.

Шейный отдел

Для вытяжения шейного отдела применяют похожую конструкцию. Доску прикрепляют к стене или подоконнику под углом 15—25° к полу. На расстоянии 15—20 см от верхнего края кдоске прикрепляют подголовник — поперечную планку высотой около 5 см (рис. 54). Верхнюю часть планки можно сделать округлой или положить на нее небольшую подушку. Для растягивания шейного отдела позвоночника лягте на доску так, чтобы шея оказалась на подголовнике. Для лучшего расслабления мышц под колени положите подушку. Вытяжение происходит за счет силы тяжести: тело сползает вниз, а затылок удерживается подголовником.

Если голова сползает с подголовника, не следует давить затылком: мышцы шеи должны быть полностью расслаблены. В этом случае надо уменьшить угол наклона доски. Так же необходимо поступить и в том случае, если при вытяжении вы ощущаете дискомфорт. Вытяжение должно быть безболезненным.

Растягивание поясничного, нижне- и среднегрудного отделов позвоночника

Часто при выраженном болевом синдроме больные интуитивно принимают щадящую позу, вплоть до того, что спят на четвереньках, подложив под себя гору подушек, на спине или на боку с подушкой под поясницей и т.д. Для растягивания различных отделов позвоночника следует подобрать такое положение, в котором боль уменьшается. Если растягивание причиняет боль, надо подобрать другое положение для того же отдела или попытаться снять блокирование иными приемами. Растягивание, как и вытяжение, выполняют один или несколько раз вдень по 10—30 минут до полного исчезновения боли или ее стабильного ослабления.
Растягивание с наклоном вперед. Для растягивания следует лечь грудью или животом на опору высотой примерно по колено. Вершина опоры должна быть не слишком широкой, чтобы туловище не лежало на плоскости, а было согнуто в грудном и поясничном отделах, но и не слишком узкой, чтобы было удобно лежать. В качестве опоры можно использовать сложенную из свернутых одеял или подушек горку или доску с мягкой подкладкой, положив ее на два табурета (рис. 55).
Вершина перегиба туловища должна приходиться на район блокирования. Ноги слегка разведены, колени и локти согнуты и касаются пола, голова свисает или лежит на сложенных кистях.

Растягивание позвоночника с наклоном вперед
Вес тела должен частично приходиться на колени и локти, а частично — на опору под грудью и животом. Чтобы увеличить нагрузку на опору, следует сдвинуть ноги назад, а руки вперед; чтобы уменыпитьдавление на грудь и живот, — подтянуть локти и колени ближе к центру.
Постарайтесь максимально расслабить мышцы и дышать свободным, несдавленным отделом легких: при растягивании поясничного отдела позвоночника — грудью, при растягивании грудного отдела — животом.
Для облегчения мобилизации можно использовать метод постизометрической релаксации: на вдохе немного напрячь мышцы спины, на выдохе — полностью расслабить.
Растягивание с наклоном вбок. При одностороннем болевом синдроме следует лежать на здоровом боку; при боли по обеим сторонам позвоночника — поочередно на обоих боках.
Под область блокирования подкладывают валик (например, свернутое одеяло) или несколько небольших подушек (рис. 56). Высота опоры должна быть такой, чтобы обеспечить достаточное растягивание мышц без выраженного дискомфорта.

Верхняя часть туловища поворачивается немного назад, на спину, нижняя — немного вперед, на живот. Для облегчения мобилизации блокированного сегмента можно использовать метод постизометрической релаксации: в течение 10—20 секунд немного напрячь мышцы верхнего бока, а затем полностью расслабиться. Дыхание свободное, мышцы расслаблены.
На вдохе или на выдохе расслабляется блокированный сегмент при наклоне туловища вбок. Если есть возможность, проконсультируйтесь у специалиста.
Растягивание с наклоном назад. Это самое легкое из предлагаемых упражнений: надо просто лечь на спину и расслабить мышцы спины. Руки свободно лежат вдоль туловища.
Чтобы полнее расслабить мышцы, под ноги следует положить высокую подушку. При боли и блокировании в грудном отделе подушку подкладывают под голени, чтобы уменьшить поясничный лордоз; при растягивании поясничного отдела подушку следует подложить под колени, чтобы немного усилить поясничный лордоз.
При блокировании в грудном отделе и выраженном грудном кифозе бывает достаточно просто лечь на спину на жесткую поверхность, например на тонкое одеяло, положенное на пол. Мышцы надо полностью расслабить, чтобы плечи плашмя лежали на полу. При очень плохой осанке или из-за щадящей позы при выраженном болевом синдроме кифоз может быть настолько сильным, что шейный отдел позвоночника чрезмерно разгибается и голова свешивается назад. В этом случае следует подложить под голову невысокую подушку (рис. 57, а).

При менее выраженном кифозе или при боли в пояснице небольшую жесткую подушку или валик подкладывают под место блокирования — в грудном (рис. 57, б) vim поясничном отделе (рис. 57, в). Высоту валика подбирают такую, чтобы прогнуть соответствующий отдел позвоночника, однако без особого дискомфорта.
Для облегчения мобилизации блокированного сегмента можно использовать метод постизометрической релаксации: на вдохе немного напрячь мышцы живота, на выдохе — полностью расслабиться.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура при спондилоартрозе имеет ряд особенностей из-за часто сопровождающих спондилоартроз симптомов неврологического дефицита, поэтому для поддержания нормального функционирования мышечного корсета применяется изометрическая гимнастика.
Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет своей длины, называется изометрическим. Это статическая форма сокращения. Например, если больной из ИП лежа на спине поднимает прямую ногу вверх и удерживает ее в течение некоторого времени, то он таким образом производит вначале динамическую работу (подъем), а затем статическую. Другими словами, мышцы — сгибатели бедра выполняют изометрическое сокращение. Напряжение мышц под гипсовой повязкой довольно широко используется в травматологических пунктах и ортопедических клиниках для профилактики мышечной атрофии. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что тренировка мышц в изометрическом режиме приводит к интенсивному развитию мышечной силы и массы и имеет определенное преимущество перед изотонической тренировкой. При этом выполнение изометрических напряжений мышц мобилизующе влияет на мотонейронный аппарат и способствует скорейшему восстановлению нарушенной функции. Изометрические напряжения мышц используют в виде ритмических (выполнение движений в ритме 30—50 в минуту) и длительных (напряжения мышц в течение 3 секунд и более) напряжений. Ритмические напряжения мышц назначают со 2—3-го дня после травмы или заболевания. Вначале больной делает упражнения как самостоятельный методический прием, в дальнейшем их рекомендуется включать в занятия лечебной гимнастикой. Оптимальным следует считать 10—12 напряжений в течение одного занятия.
Длительные изометрические напряжения мышц назначают с 3—5-го дня после начала заболевания с экспозицией 2—3 секунды, в дальнейшем увеличивая до 5—7 секунд. Более длительная экспозиция (свыше 7 секунд) не дает большего клинического эффекта, а наоборот, вызывает резкие вегетативные сдвиги, выражающиеся в период мышечного напряжения задержкой дыхания, а в «послерабочее время» — учащением пульса и дыхания (3. М. Атаев, 1970).
Важная роль в профилактике контрактур в суставах пораженной конечности отводится упражнениям в «посылке импульсов к сокращению мышц», которые находятся в состоянии иммобилизации (идеомоторные упражнения). Эффективность мысленного воспроизведения движения связана с сохранением обычного стереотипа процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, что, в свою очередь, поддерживает функциональную подвижность конечности. По характеру различают и другие группы упражнений. Упражнения на растягивание применяют в форме различных движений с амплитудой, обеспечивающей некоторое повышение имеющейся ВТОМ или ином суставе подвижности. Интенсивность их специфического действия дозируется величиной активного напряжения мышц, производящих растягивание; болевыми ощущениями; силойинерции, возникающей при быстрых маховых движениях с определенной амплитудой; ИП, позволяющими удлинить рычаг перемещаемого сегмента тела. Этот вид упражнений применяют при тугоподвижности суставов, понижении эластичности тканей и кожи.
При проведении лечебной гимнастики необходимо соблюдать следующие общие методические принципы (3. В. Касванде, 1976):
1. В связи с патологической подвижностью позвонковых сегментов лечебная гимнастика проводится в ватно-марлевом воротнике типа Шанца. Воротник рекомендуется для постоянного ношения в течение всего курса лечения. Этим создается относительный покой для шейного отдела позвоночника и предотвращается микротравматизация пораженных сегментов. Одновременно уменьшается патологическая импульсация с шейного отдела позвоночника на плечевой пояс.
2. В начальный и основной период курсалечения полностью исключаются активные движения в шейном отделе позвоночника. Их вводят лишь в заключительный период (на 15—20-й день), используют в медленном темпе без усилия и повторяют не более 3 раз.
3. Все гимнастические упражнения чередуют с упражнениями на расслабление. Расслабление мышц плечевого пояса помогает уменьшить патологическую импульсацию с них на шейный отдел. Особенно следует добиваться расслабления трапециевидной и дельтовидной мышц, так как они чаще других при этой патологии вовлекаются в процесс и находятся в состоянии гипертонуса.
4. С первых процедур лечебной гимнастики вводят упражнения для укрепления мышц шеи. Основная роль отводится упражнениям на сопротивление. Например, врач или инструктор пытается ладонью согнуть или разогнуть голову больного, который, оказывая сопротивление, стремится сохранить вертикальное положение головы. К концу курса лечения подобные упражнения больной выполняет самостоятельно. Для укрепления мышц шеи используют также упражнения на удержание головы. В начале курса лечения больному в ИП лежа на спине предлагается слегка оторвать голову от кушетки и стараться удержать ее в этом положении 2—5 секунды. Это упражнение можно проводить лежа на спине, на животе, на боку.
5. Поскольку анталгическая поза и болевой синдром часто снижают экскурсию грудной клетки, в занятия следует включать дыхательные упражнения.
6. Во время выполнения упражнений больной не должен испытывать усиления болевых ощущений. Появление боли, ведущей к анталгическим позам и повышению мышечного тонуса, свидетельствует о необходимости снижения нагрузки.
Основная задача лечебной гимнастики — укрепление организма, снижение патологической импульсации с шейного отдела позвоночника на плечевой пояс и с плечевого пояса на шейный отдел, улучшение кровообращения в пораженном сегменте, уменьшение отека в тканях, расположенных в межпозвонковом отверстии.
Специальные задачи лечебной гимнастики:
- при плечелопаточном периартрите — уменьшение боли в плечевом суставе и верхней конечности, профилактика неврогенной контрактуры плечевого сустава, восстановление нормальной амплитуды движений;
- при заднем шейном симпатическом синдроме — профилактика вестибулярных нарушений;
- при диско генной ишемической миелопатии — укрепление ослабленных мышц и борьба со спастическими проявлениями заболевания.
Лечебную гимнастику назначают в острый период заболевания. В занятия включают физические упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей.
Упражнения выполняют в ИП лежа и сидя на стуле. Широко используют маховые движения для верхних конечностей, которые производят в условиях максимального расслабления мышц плечевого пояса. При болевой контрактуре в области плечевого сустава больной выполняет облегченные (благодаря укорочению рычага действия или самопомощи) динамические движения в суставе.
По мере стихания болевого синдрома лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. В занятия вводят динамические и статические упражнения, которые выполняют в ИП лежа и сидя. Все упражнения чередуют с дыхательными и упражнениями на расслабление мышц.
Активные движения в шейном отделе позвоночника в начальном и основном периодах курса лечения противопоказаны, так как они могут привести к сужению межпозвонкового отверстия., вызывая компрессию нервных корешков и сосудов. Эти движения могут усиливать задний шейный симпатический синдром, так как при сгибаниях и наклонах головы происходит сдавление позвоночной артерии длиннейшей мышцей шеи, которая прилежит к ней, с наружной стороны. Возможно также ущемление затылочного нерва между листками фасции. Уряда больных с фиброзно измененной и гипертрофированнойлестничной мышцей ври поворотах головы может.происходить сужение подключичной артерии противоположной стороны. В отдельных случаях повороты головы вызывают нарушение кровообращения в позвоночной, шорешковых или передней шквальной артериях в результате компрессии их уяковертебральными разрастаниями и задними остеофитами. Вместе с тем не следует полностью исключать активкыедвижения в шейном отделе позвоночника, поскольку в повседневной жизни человек совершает значительное число движений головой. С лечебной целью эти движения назначают в заключительный период в ИП лежа на сшмне. Движения должны быть спокойными, безболезненными, не вызывать неприятных ощущений.
Наряду с лечебной гимнастикой больным назначают массаж воротниковой зоны, а при наличии корешковой симптоматики — массаж мышц руки (12—15 процедур). При выраженном болевом синдроме массаж должен иметь расслабляющий характер (поглаживание, неглубокое разминание и легкое растирание). По мере уменьшения болевого синдрома применяют глубокое разминание, растирание мышц, особенно участков, где отмечается их уплотнение.
Рекомендуется спать, подкладывая под голову маленькую подушку. На время длительной работы, связанной с наклоном головы, при езде в машине и т.п. необходимо надевать фиксирующий воротник. Обязательны занятия лечебной гимнастикой, направленной на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. С целью профилактики обострений заболевания рекомендуется регулярно заниматься в закрытом плавательном бассейне (плавание стилем брасс, на спине), проводить повторные курсы массажа. Больным показаны изометрические напряжения мышц шеи и плечевого пояса. Например, стоя у стены, можно надавливать на нее затылком в течение 3—5 секунд с последующим расслаблением мышц. Сидя за столом, облокотившись подбородком на согнутые руки, оказывать дозированное давление на руки, пытаясь при этом наклонить голову или повернуть ее в сторону, и т.д. Подобные упражнения с одновременным самомассажем шеи снимают напряжение и усталость с мышц, препятствуют их переутомлению и в то же время укрепляют мышцы шеи и плечевого пояса, благодаря чему улучшается общее состояние больного.
Спондидоартрозгрудногоотделапозвоночника. Врезультате дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках в грудном отделе позвоночника может происходить либо уплощение, либо усиление грудного кифоза. Уплощение грудного кифоза рассматривается как защитная реакция организма на изменения в позвоночнике, усиление грудного кифоза происходит в результате уплощения межпозвонковых дисков. Эти изменения наряду с болевым синдромом снижают дыхательную экскурсию грудной клетки, приводят к гипотрофии собственно дыхательных мышц и нарушению функции внешнего дыхания.
С увеличением грудной кривизны для поддержания вертикального положения тела происходит компенсаторное увеличение поясничного лордоза, что ведет к перераспределению нагрузки на связочно-мышечный аппарат позвоночника. Перерастяжение связок, богатых нервными окончаниями, может стать источником боли в поясничном отделе, несмотря на то что дегенеративных изменений в нем нет.
Задачи лечебной гимнастики: укрепление различных мышечных групп с целью коррекции и формирования правильной осанки, восстановление нормальных физиологических изгибов позвоночника, укрепление основных дыхательных мышц. По мере стихания болевого синдрома в занятия включают дыхательные упражнения и упражнения, направленные на расслабление мышц конечностей и туловища. Используют динамические и статические упражнения, охватывающие все группы мышц. Лечебную гимнастику выполняют в ИП лежа на спине, на боку, на животе и стоя на четвереньках.
При уплощении грудного кифоза задачей активной коррекции является укрепление мышц брюшного пресса и растяжение длинных мышц спины. С этой целью используют физические упражнения, направленные на растяжение позвоночника и на усиление кифоза.
При усилении грудного кифоза лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц спины, растяжение длинных мышц и мышц брюшного пресса. В занятиях широко используют упражнения на разгибание позвоночника и грудного отдела, упражнения в сведении лопаток и др. Для достижения большего эффекта включают упражнения с гимнастическими предметами. При выполнении упражнений больным необходимо следить за тем, чтобы позвоночник, разгибаясь насколько возможно в грудном, не разгибался одновременно в поясничном отделе. Для этого при выполнении упражнений в ИП лежа на животе подкладывают ватно-марлевый валик под область живота, заведомо уменьшающий поясничный лордоз и тем самым препятствующий перёразгибанию поясничного отдела. В занятиях используют не только ИП лежа, но и стоя на четвереньках, последнее способствует разгибанию верхней и средней части грудного отдела позвоночника. Большое внимание уделяют разгибанию позвоночника с одновременным вытяжением. Для этого используют смешанные висы на гимнастической стенке, растяжение позвоночника на наклонной плоскости, на ортопедическом столе и т.д. Рекомендуется также проводить занятия в воде (физические упражнения, в том числе плавание стилем брасс и на спине).
Курс лечебной гимнастики состоит из 30—40 процедур.
При стихании болевого синдрома назначают массаж мышц спины и грудной клетки (поверхностное и глубокое поглаживание, растирание, прерывистая вибрация, похлопывание и рубление). Специальному воздействию подвергаются паравертебральные точки и межостистые промежутки грудного отдела позвоночника.
В домашних условиях больному рекомендуется спать на жесткой постели, систематически заниматься лечебной гимнастикой, плаванием, проводить повторные курсы массажа. Если работа больного связана с длительным пребыванием в положении сидя, необходимо в течение дня несколько раз менять позу, отдыхать, откинувшись на спинку стула (по 2—3 минуты), ходить. Можно выполнять изометрическое напряжение мышц спины (сидя на стуле, надавливать лопатками, поясницей на спинку стула; держась руками за сиденье стула, попытаться приподнять себя вместе со стулом; положив локти на стол, оказывать ими давление на него). Стоя, касаясь спиной стены, попеременно ягодичными мышцами, поясницей, лопатками оказывать дозированное давление на нее. После каждого проведенного упражнения необходимо полностью расслабить мышцы и сделать небольшую паузу для отдыха. Число изометрических напряжений мышц не должно превышать 4—5 раз в одно занятие.
Спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дегенеративно-дистрофическим изменениям межпозвонковых дисков, сопровождающимся той или иной неврологической симптоматикой, почти всегда сопутствуют нарушения нормальной статики, ограничения движений в поясничном отделе.
При подборе физических упражнений для занятий лечебной гимнастикой следует учитывать следующие анатомобиомехан ические особенности пояснично-кресщового отдела позвоночника (В. А. Епифанов, 1982).
1. Внутридисковое давление в пораженном диске снижается в горизонтальном положении (на 0,5—1 кг/см2, по Я. JI. Цивьяну, 1971) и повышается почти вдвое в вертикальном. В связи с этим в острой и подострой стадиях заболевания физические упражнения выполняют в ИП лежа на спине, на животе, на боку и стоя на четвереньках.
2. Сгибание туловища сопровождается расширением заднего межпозвонкового промежутка, натяжением задней продольной связки, увеличением диаметра межпозвонкоаого отверстия, что способствует фиксации фрагмента диска, уменьшению сдавления нервного корешка. Уже в гтодострой стадии заболевания в занятиях используют:
а) физические упражнения, направленные на сгибание позвоночника («кифозирующие» упражнения);
б) ИП: лежа на животе с подведением под живот ватно- марлевога валика (подушечки) небольших размеров; благодаря чему при выполнении упражнений, связанных с некоторым разгибанием туловища, не будет происходить переразгибашш в поясничном отделе позвоночника.
3. При увеличении разгибания в поясничном отделе усиливается давление на задние отделы фиброзного кольца и заднюю продольную связку, богато иннервированную, а иногда и на нервный корешок, что проявляется болевым синдромом, напряжением длинных мышц спины. В связи с этим не следует включать в лечебную гимнастику физические упражнения, направленные на разгибание поясничного отдела позвоночника (особенно в острой и подострой стадиях заболевания).
4. Вытяжение позвоночника по его оси сопровождается увеличением межпозвонкового промежутка и диаметра межпозвонкового отверстия, что способствует декомпрессии нервного корешка. Отсюда вытекает необходимость включения физических упражнений, направленных на вытяжение поясничного отдела позвоночника, уже в острой и подострой стадиях заболевания.
5. Патологическая подвижность тел смежных позвонков с явлениями нестабильности и смещения их вследствие уплощения дегенерированного диска, спондилоартроза с подвывихом суставов и ослаблением натяжения связочного аппарата позвоночника может привести к резкой деформации и сужению межпозвонковых отверстий и способствовать появлению симптомов компрессии нервных корешков. В связи с этим необходимо учитывать следующее:
а) активные движения, способствующие увеличению подвижности в поясничном отделе позвоночника, еще больше травмируют дегенерированный межпозвонковый диск и усиливают раздражение нервного корешка {эти движения можно рекомендовать лишь вне стадии обострения);
б) для стабилизации пораженного отдела позвоночника, укрепления мышц туловища, тазового пояса и конечностей в занятиях используют статические упражнения (вначале по 2—3 секунды).
6. Наиболее частая локализация иротрузии и пролапсов межпозвонкового диска соответствует самым перегруженным отделам: L4—5 и L5—S1. Патологическая подвижность обнаруживается чаще в сочленениях L4—5. В связи с этим при занятиях лечебной гимнастикой больному необходимо фиксировать поясничный отдел позвоночника поясом штангиста (при локализации на уровне L5—S1) или ортопедическим корсетом ленинградского типа (при локализации выше L5—S1).
В период обострения заболевания больным рекомендуется лежать на полужесткой постели. Чтобы расслабить мышцы, следует подвести под колени ватно-марлевый валик. Для декомпрессии нервного корешка, улучшения его кровоснабжения назначают тракционное лечение. Покой и разгрузка пораженного отдела позвоночника в этот период заболевания создают условия для рубцевания трещин и разрывов фиброзного кольца, что может быть залогом длительной ремиссии.
Лечебная гимнастика направлена на снижение болевого синдрома, расслабление мышц туловища и конечностей, улучшение кровоснабжения нервного корешка. В занятия включают упражнения для дистальных отделов нижних конечностей в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями, релаксацией мышц туловища и конечностей, которые выполняют в ИП лежа на спине, на животе и на боку. Если возможны активные движения нижними конечностями, их выполняют в облегченных условиях (подведение под конечность скользящей плоскости, использование роликовых тележек и т.п.).
По мере уменьшения болевого синдрома необходимо переходить к упражнениям, направленным на вытяжение позвоночника, его «кифозирование», улучшение кровоснабжения околопозвоночных тканей. Упражнения выполняют в ИП лежа на спине, на боку, на животе и стоя на четвереньках. Добавляют движения в средних и крупных
суставах нижних конечностей, упражнения, направленные на сгибание позвоночника и его вытяжение по оси. Рекомендуются упражнения в изометрическом напряжении мышц (например, давление поясничной областью на кушетку при согнутых в коленях ногах; это упражнение можно усложнить, добавив одновременное напряжение ягодичных мышц и мышц промежности). Эти упражнения увеличивают внутрибрюшное давление и тем самым уменьшают внутридисковое давление.
Все упражнения выполняют свободно, без усилий и резких движений. Начинают движения всегда со здоровой конечности, для уменьшения болевого синдрома упражнения выполняют с укороченным рычагом в медленном темпе, с малым числом повторений. Необходимы паузы для отдыха, не следует допускать утомления мышц больной конечности и поясничной области.
При хроническом заболевании может наступить гипотрофия мышц спины и брюшного пресса. Необходимо укрепить мышцы туловища, сформировать мышечный корсет, который подобно ортопедическому способствовал бы разгрузке позвоночника и помогал бы ему в выполнении основных статических и биомеханических функций. С этой целью в занятия вводят динамические упражнения (с легким отягощением и сопротивлением), которые больной выполняет без разгрузки пораженной конечности; статические упражнения (для мышц туловища и нижних конечностей) с экспозицией 5—7 секунд. Эти упражнения чередуют с дыхательными. Широко используют упражнения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки и в лечебном бассейне. С уменьшением болевого синдрома и нормализацией тонуса мышц восстанавливается мобильность позвоночника, поэтому не следует включать специальные движения, направленные на восстановление подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Также спонтанно восстанавливается статика. В связи с этим нецелесообразно использовать в занятиях упражнения, направленные на коррекцию осанки.
Нормализации тонуса мышц спины и улучшению кровоснабжения паравертебральных тканей способствует массаж мышц спины и поясничной области. При корешковом синдроме массируется и пораженная конечность.
Примерный комплекс физических упражнений (середина курса лечения): ИП: лежа на спине.
1. Поднять руки вперед — вверх (вдох), вернуться в ИП (выдох). Повторить 4—5 раз.
2. Попеременное сгибание ног в коленных суставах (6— 10 раз). Дыхание произвольное.
3. Попеременно прижать плечи, лопатки, поясницу, бедра к плоскости кушетки с последующим расслаблением мышц (5—7 секунд).
Повторить 3—4 раза.
4. Положить руки на живот. Диафрагмаяьное дыхание.
5. Согнуть ноги в коленях: поднять и опустить таз, максимально при этом напрягая ягодичные мышцы (4—5 раз). ИИ:лежа на животе.
6. Приподнять плечи — имитация руками плавания стилем брасс (6—8 раз). Дыхание произвольное.
7. Попеременное отведение и приведение прямой ноги, не касаясь кушетки (4—6 раз). Дыхание произвольное.
8. Вытянуть руки вперед, положить на затылок, слегка приподнять туловище; вернуться в ИП (4—5 раз). Дыхание произвольное.
ИП: стоя на четвереньках.
9. Сесть на пятки, максимально потянувшись руками вперед (4—6 раз).
10. Подтянуть к правой руке левое колено. То же другой ногой.
Повторить 6—& раз. Дыхание произвольное.
ИП: лежа на правом (левом) бжу.
11. Поднять и удержать одну (обе) ногу в течение 5—7 секунд (3—4 раза). Дыхание произвольное.
12. Потянуться левой (правой) рукой вверх, не прогибаться (4—6 раз). Дыхание произвольное.

Профилактика обострений

Не рекомендуется поднимать тяжести, долго находиться в однообразной позе, переохлаждаться. Необходимо избегать резких, рывковых движений, вибрации, поэтому при длительных переездах (к месту работы, командировки и др.), сопровождающихся вибрацией, больному следует надевать ортопедический корсет. Однако постоянное ношение корсета может привести к ослаблению мышц туловища и возникновению статических нарушений позвоночника, болевому синдрому. Рекомендуются систематические занятия лечебной гимнастикой, плавание, терренкур, ходьба налыжах, пешие прогулки и др.
В рабочих условиях больным необходимо соблюдать рекомендации, аналогичные приведенным для больных с локализацией процесса в грудном отделе позвоночника.

Медикаментозное лечение

Прежде всего рекомендуются нестероидные противовоспалительные средства: препараты диклофенака натрия (олфен, реопирин, наклофен, алмирал, диклоберл, ортофен и др.); препараты индометацина (ибупром, ибупрофен и др.); пироксикам, нимесулид (нимесил, апонил, найз, сиган и др.);
препараты мелоксикама (мовалис, мелокс и др.); кеторолак (кетанов, кеторол и др.); коксибы (целебрекс); целекоксиб и рофекокспб (рофпка, рофнпкс n др.). Широко используются спазмолитики, такие какношпа, мидокалм, сирдалуд, а также средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (аскорутин, упсавит). Хорошо зарекомендовали себя препараты, улучшающие местное кровообращение (трентал, кавинтон и др.), питание на клеточном уровне (актовегин), а также комплекс витаминов группы В — препарат нейрорубин. Местно применяются мази с согревающим эффектом — перечная мазь, эспол, финалгон, никофлекс. Назначаются электропроцедуры: электрофорез с раствором новокаина, амплипульс, магнитотерапия, магнитно-лазерная терапия, массаж мышц спины. После снятия острого болевого синдрома следует заняться укреплением мышечного корсета (см. «Лечебная физкультура» в главе «Остеохондроз»),
Кроме того, необходимы препараты, обладающие хондропротекторнымдействием, такие какдона, терафлекс, артронкомплекс, а также гомеопатические препараты (цель Т, траумеель С, дискускомпозитум и др.).
Безусловно, восстановление протекает гораздо быстрее и легче в условиях морских курортов, таких как Саки, Евпатория, Куяльник и др., где человек активно занимается плаванием, получает тепловые солнечные процедуры; мощным лечебным эффектом обладают грязелечебницы Мацеста, Цхалтубо, Славянск, Хмельник, в которых расположены санатории ортопедического профиля.