Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Глава 2. Давайте поговорим о движении

Как рождается движение

Способность человека совершать любые движения определяется его физическими качествами, к которым относятся:
- сила — способность преодолевать внешнее сопротивление или противодействовать ему;
- быстрота — способность проявлять максимальную скорость движений;
- выносливость — способность продолжать какие-либо действия в течение длительного времени и без снижения эффективности;
- ловкость — способность овладевать новыми движениями, а также быстро переходить к другим движениям, когда этого требует изменившаяся ситуация;
- гибкость — способность выполнять движения с определенной амплитудой.
Движения позвоночника — это комбинация сдвигов, наклонов и поворотов, хотя каждый отдельный позвонок вносит в них очень малую лепту. Однако их взаимное расположение приводит в конечном итоге к невероятной подвижности в широком диапазоне. Именно благодаря строению позвоночника мы можем отклониться назад, стать в положение «мостик» или подстричь ногти на ногах. Может, это и не всем под силу, но, по крайней мере, большинству. Классическая схема движений в ПДС White and Panjabi приведена на рис. 19.

Движения, позвоночник, упражнения

Она наглядно представляет три оси вращения. Сдвиг (скольжение, смещение) — самое ограниченное из всех движений позвоночника. Верхний позвонок может сдвигаться крест-накрест (вперед-назад или из стороны в сторону) относительно нижележащего, но диапазон этих движений совсем незначительный. Сдвиг — это, скорее, вспомогательное движение, позволяющее позвонку принять наилучшую позицию для основного движения; оно как бы подготавливает позвонки (рис. 20) к более опасным движениям — наклонам и поворотам. Когда мы наклоняемся, чтобы достать руками до пальцев ног, каждый из позвонков поочередно двигается вперед, надавливая на нижний позвонок и приводя вышележащий позвонок в наилучшее положение для наклона.

Движения, позвоночник, упражнения

Смещение придает движениям всех живых существ плавность. В суставах пожилых людей, с дрожащей походкой, почти не происходит скольжения. Важно, чтобы позвонок мог скользить в любом диапазоне, как у людей со здоровым позвоночником. Слишком большая или, наоборот, ограниченная амплитуда скольжения может привести к самым печальным последствиям. Именно с неправильного скольжения чаще всего начинаются дальнейшие дегенеративные изменения в позвоночнике: вы сразу этого не заметите, однако почувствуете, что спина зажата, более ограничена в движениях, которые даются бблыпим трудом. Подобные ощущения вызваны недостаточностью вспомогательного движения. Иными словами, вы сразу почувствуете себя скованным. Другая крайность — нестабильность сегмента позвоночника, вызванная чрезмерным смещением. Она становится очевидной при наклоне, когда верхний позвонок соскальзывает с нижележащего. Обычно это называют нестабильностью в сегменте, причина которой — ограничение подвижности соседнего позвоночного сегмента. При нормальной подвижности сегмента все позвонки поворачиваются на дисках, содержащих внутри жидкость, а фиброзные стенки дисков удерживают их на месте. Когда верхний позвонок смещается относительно центральной оси, фиброзное кольцо напрягается и тормозит движение. При наклоне вступает в действие еще один тормоз — давление жидкости ядра диска. При наклоне вперед — а это самое распространенное наше движение — ядро плавно смещается к задней части диска (рис. 21). Если бы стенка не была такой жесткой, она в этом месте деформировалась бы. Но стенка очень прочная и поэтому поглощает большую часть давящей силы. Давление внутри диска делает переплетение волокон еще более прочным. В таком состоянии диск предотвращает расхождение двух смежных позвонков при наклоне.

Движения, позвоночник, упражнения

Само строение позвоночника обусловливает распределение вертикальной нагрузки на передние и задние отделы как 8:2, т. е. 80% нагрузки приходится на тела позвонков и диски, а 20% — на дугоотростчатые суставы и межсуставную часть дуги (рис. 22).

Движения, позвоночник, упражнения

Если передние отделы устроены так, чтобы воспринимать компрессионные нагрузки и сопротивляться им, то задние отделы в основном сопротивляются силам растяжения (рис. 23).

Движения, позвоночник, упражнения

Хотя человеческая спина достаточно сильна, наклоны вперед с последующим разгибанием — это своеобразная угроза ее физическому состоянию. Наклон становится возможным еще и благодаря некоторым анатомическим особенностям, действующим в качестве тормоза, предохраняющего нас от падения, когда мы наклоняемся вперед. Первый из этих анатомических механизмов мы уже обсуждали: это прочная и в то же время эластичная структура межпозвонкового диска, связывающая тела позвонков. Благодаря ей движение сегмента вперед контролируется примерно на 29%. Когда сегмент соскальзывает вперед, жестко переплетенные волокна замедляют его первоначальное движение. Когда позвоночный сегмент затем наклоняется вперед и зазоры между позвонками увеличиваются, те же самые диагонально переплетенные волокна осаживают их назад. Однако при наклоне более важную роль играет задний комплекс позвоночника. Дугоотростчатые суставы вносят в это свою лепту двумя способами: с помощью наклонных «стопорных механизмов», образованных поверхностями суставов, и с помощью удивительно прочных суставных капсул. Если смотреть сбоку, нижняя суставная поверхность скошена вверх по направлению к переднему комплексу позвоночника. Это означает, что при наклоне верхняя суставная поверхность должна двигаться не только вперед, но и вверх. В позвоночнике нарастающее напряжение мягких тканей постепенно останавливает верхний позвонок; к этому моменту суставные поверхности плотно прижаты друг к другу, а желтая связка и суставная капсула натянуты до предела. Это удивительный механизм, в котором действия костей и мягких тканей дополняют друг друга. Когда мы наклоняемся дальше, верхний позвонок тоже наклоняется, опираясь на свой передний край, а его отростки направлены вверх. Этот второй этап движения ограничивается главным образом суставными капсулами. Они сдерживают движение примерно на 39%. Желтая связка вносит свои 13% на начальном этапе. В целом дугоотростчатые суставы на 52% ограничивают наклон вперед. Поскольку сдвиг вперед недостаточно контролируется, то безопаснее всего при сгибании округлять спину, чтобы задействовать контролирующие наклон механизмы. Это позволит одновременно ограничить и наклон, и сдвиг. Неудивительно, что онивьщерживаютудвоенный вес человеческого тела. Связки дугоотростчатого сустава контролируют исключительно наклон сегмента вперед, а не его скольжение. Контроль же за скольжением очень важен: если оно чрезмерно (так называемый сдвиг вперед), то в общее движение сегмента вносится элемент нестабильности. Все сегменты должны избегать сдвига, потому что его возможные последствия разрушительны. И неспособность контролировать наклон вперед как раз и позволяет сегменту чрезмерно Сдвинуться. Процесс протекает приблизительно так. В начале наклона происходит первоначальное скольжение примерно 2 мм, после чего дугоотростчатые суставы его останавливают. При продолжении наклона суставы разъединяются по мере того, как отростки позвонка поднимаются вверх и расходятся, оставляя щель между двумя суставными поверхностями. Однако, поскольку отросток позвонка отошел, весь позвонок может скользить вперед дальше, пока опять не включится костный замок. Иными словами, более глубокий наклон приводит к более сильному смещению. Кстати, именно наклон вперед должны ограничивать суставные капсулы и желтая связка, в то время как многораздельная мышца, глубокая внутренняя мышца спины, его активно контролирует (рис. 24).

Движения, позвоночник, упражнения

Итак, мышцы, сокращаясь посредством систем рычагов, заставляют наше тело двигаться, и именно они позволяют придавать ему различные положения. Мышцы играют значительно бблыиую роль, чем можно себе представить, как в поддержке скелета в вертикальном положении, таки в контроле синхронизации всех его движений, формируя так называемый двигательный стереотип. Без динамической поддержки мышц мы не могли бы ни стоять, ни сидеть. Ранее мы уже говорили о мышечном корсете, т. е. о мышцах, принимающих активное участие в движениях позвоночника. Теперь мы поговорим о том, как они это делают.
Мышцы брюшного пресса очень важны при сгибании позвоночника и обеспечивают наклоны вперед (прямая мышца живота) и скручивания (косые мышцы живота). Работая в изометрическом режиме, эти мышцы формируют талию и плоский живот, что приводит к усилению внутрибрюшного давления. Сильный пресс стабилизирует позвоночник двумя способами: во-первых, сильное сокращение мышц живота и спины как бы поднимает позвоночник вверх (попробуйте сдавить воздушный шар посредине, он будет вытягиваться в оба конца); во-вторых, создавая сильное внутрибрюшное давление, оно препятствует смещению тел позвонков кпереди. При наклоне мышцы работают в двух направлениях; мышцы живота, сокращаясь, сгибают позвоночник на манер тетивы лука; связочный аппарат и мышцы спины, постепенно расслабляясь, как бы разрешают совершить данный вид движения, при этом четко ограничивая как избыточное сгибание, так и скольжение. Особая роль в контроле за наклоном отводится поперечно-остистой мышце (средний слой ее составляют порции многораздельной мышцы), которая, начинаясь у остистого отростка, косо спускается вниз, перебрасываясь через два, три, четыре позвонка, крепится к поперечным отросткам и вплетается в капсулу дугоотростчатых суставов (рис. 25).

Движения, позвоночник, упражнения

Разгибание осуществляется путем содружественного сокращения мышц спины, таких как поперечно-остистая, межостистая и, конечно же, мышца — разгибатель спины (m. erector spinae), а также поперечной мышцы живота. Последняя, сокращаясь, повышает внутрибрюшное давление и помогает тем самым распрямить позвоночник. Примером могут служить тяжелоатлеты: при подъеме тяжести они пользуются поясом штангиста, который страхует именно поперечную мышцу. Говоря о разгибании и прогибах назад, хотелось бы обратить внимание на несколько заслуживающих внимание моментов: во-первых, отдельные части многораздельной мышцы крепятся к капсулам дугоотростчатых суставов и при сокращении оттягивают капсулу кверху, предотвращая тем самым ее ущемление между суставными отростками. Во-вторых, необходимо отметить важную роль желтой связки, являющейся уникальной в своей способности сокращаться, как мышца, и разгибать позвоночник. Считается также, что желтая связка при наклоне вперед смещает капсулы дугоотростчатых суставов кпереди, препятствуя их ущемлению. Эти нюансы несут особую смысловую нагрузку, так как они играют важную роль в патогенезе заболеваний, о которых пойдет речь ниже.
Наклоны в стороны осуществляются благодаря сокращению межпоперечных мышц (крепятся к поперечным отросткам) соответствующей стороны при непосредственном участии опять-таки многораздельной мышцы. Скручивание туловища вокруг своей оси обеспечивает самый глубокий слой поперечно-остистой мышцы — мышцы- вращателя (mm. rotatores) при непосредственном контроле и помощи многораздельной мышцы спины.

Управление движением

Итак, совершенно очевидно, что опорно-двигательный аппарат человека — разумно устроенный, самовосстанавливающийся (на определенных этапах) механизм, способный перемещать наше тело и другие предметы в пространстве. Но одной способности мало — необходимо, чтобы кто-то этими движениями управлял. Все движения можно разделить на произвольные и непроизвольные. Произвольные, или сознательные, движения модулируются в коре головного мозга, в центрах движения, и направлены на решение определенной двигательной задачи, например движения, они обеспечивают перемещение тела в пространстве (ходьба, бег, плавание, прыжки и т. п.). К наиболее сложным движениям относятся так называемые специальные движения — трудовые, спортивные, танцевальные. Но в их формировании, регуляции и осуществлении участвует не только кора головного мозга, а все уровни нервной системы: это и спинной мозг, и различные образования головного мозга (коры и подкорковых центров), периферические нервы. Кпростым, или непроизвольным, движениям мы относим рефлекторные движения, например отдергивание руки при прикосновении к горячему предмету. Становление и совершенствование движений происходит под влиянием обучения и постоянных тренировок. У новорожденных практически отсутствуют произвольные движения, но на базе врожденных рефлексов (сосательного, поискового и др.) развиваются другие двигательные реакции, например в определенном возрасте ребенок начинает ползать, затем пытается сидеть, вставать на ножки. Устойчивые двигательные навыки приобретаются им при постоянных тренировках. В процессе (в образовании двигательного навыка) можно выделить три стадии: первая — генерализованная — характеризуется широким распространением возбуждения и вовлечением в работу всех групп мышц, втом числе и ненужных. Во второй стадии процессы возбуждения и торможения концентрируются в моторных зонах и координация различных элементов движения улучшается; таким образом формируется так называемое двигательное умение. Движения получаются хорошо, но ведущую роль все же играет мышление. Постепенно данное движение становится привычным, и наступает третья стадия — образуется двигательный стереотип, действия теперь совершаются автоматически и отличаются высокой степенью координации. Это и есть двигательный навык. Со временем на основе одних двигательных навыков можно приобретать новые, более сложные двигательные умения, которые, в свою очередь, тоже становятся двигательными навыками, и т. д. В результате человек, например спортсмен, цирковой гимнаст и т. п., способен совершать настолько сложные и быстрые движения, что это становится его профессией. В координации движений, т. е. в обеспечении согласованной деятельности различных групп мышц, участвуют различные отделы центральной нервной системы. Схематически управление произвольными движениями может быть представлено следующим образом: задачи и цель двигательного действия формируются в процессе мышления, что определяет направленность внимания и усилий человека. Двигательный анализатор обеспечивает динамику и взаимосвязь мышечных сокращений, участвует в пространственной и временной организации двигательного акта. Вестибулярный анализатор взаимодействует с двигательным анализатором при изменении положения тела в пространстве и отвечает за равновесие тела. Зрение и слух участвуют в ориентировке и коррекции двигательных реакций. Что касается простых рефлекторных движений, наверное, все помнят из школьного курса рефлекторную дугу, включающую в себя рецептор, чувствительный нерв, спинной мозг, двигательный нерв и мышцу, — при ударе по колену возникает безусловный сухожильный рефлекс, и оно разгибается. Безусловные врожденные рефлексы со временем превращаются в условные. Например, ребенок перестает производить сосательные движения, если поднесенный к его губам предмет несъедобен. И хватательный рефлекс со временем становится избирательным, т. е. хватает он не все подряд, а только то, что ему нужно. Расстройство движений может развиваться не только из-за патологий опорно-двигательного аппарата, но и при поражениях центральной нервной системы. Может наблюдаться даже нарушение чувствительности, например глубокой чувствительности ног: пациент плохо чувствует опору при ходьбе и в слабо освещенном помещении или с закрытыми глазами не может прямо передвигаться, его походка становится неуверенной и шатающейся. Это обусловлено расстройством функционирования двигательных центров, которые для своей нормальной работы должны постоянно по путям глубокой чувствительности получать информацию о движении тела и его частей в пространстве.

Энергообеспечение движения

Эта глава, наверное, самая сложная в книге, поскольку речь пойдет об обмене веществ, а это уже биохимия. Биохимия — очень сложная наука и преподается в мединституте достаточно долго.
В живом организме различные вещества постоянно взаимодействуют с окружающей средой. Из окружающей среды с пищей организм получает питательные вещества для построения собственных тканей и энергообеспечения, т. е. топлива. Чтобы топливо могло сгореть, необходим кислород, ради его получения мы дышим. Благодаря этому в каждой клетке организма происходит обмен веществ. Основным топливом для мышечного сокращения является химическое соединение, называемое АТФ (аденозинтрифосфорная кислота). Это соединение в живом организме существует миллисекунды, и запасы его невелики, поэтому существуют механизмы его восполнения. Следует подчеркнуть, что интенсивные тренировки не увеличивают запасов АТФ, а влияют на механизм ее распада и восстановления. Существует три источника восполнения запасов АТФ — креатиновый путь, лактатный и аэробный. Креатиновый путь — это самый быстрый путь выделения АТФ. Этот механизм не требует кислорода и не дает побочных продуктов распада. Однако он не обеспечивает больших запасов АТФ — выработанной АТФ хватает на 30 секунд работы мышц. Лактатный путь тоже не требует кислорода. Расходуются запасы гликогена, накопленные в мышцах и печени. Лактатный путь неэкономный, он вызывает накопление молочной кислоты в организме и приводит к сдвигу РН в кислую сторону. Этот путь является основным при выполнении силовых и скоростно-силовых нагрузок в течение относительно короткого временного отрезка. Выработанной АТФ при этом хватает на две-три минуты работы, а иногда и на большее время. Ктомуже запасы гликогена в мышцах заметно увеличиваются при тренировках. Аэробный путь синтеза АТФ запускается не сразу, а по мере поступления кислорода к мышцам. Возможности этого механизма зависят напрямую от системы дыхания и кровообращения. Топливомдля этого пути синтеза АТФ являются белки и жиры организма, а также многие ферменты, коферменты, различные кислоты, т. е. расходуются собственные запасы организма. При этом отсутствует накопление молочной кислоты, практически полностью отсутствуют побочные продукты распада. Таким образом, все физические нагрузки можно подразделить на два вида: анаэробные и аэробные. Анаэробные нагрузки — это те нагрузки, при которых используются креатиновый и лактатный пути синтеза АТФ без участия кислорода, т. е. это короткие и мощные нагрузки (бег на короткие дистанции, подъем тяжестей и т. д.). При такой тренировке происходит наращивание мышечной массы, не оказывающей, однако, положительного влияния на сердце, сосуды и легкие. Наоборот, сердечно-сосудистая и дыхательная системы при мощных анаэробных нагрузках как бы получают удар под дых, что может приводить к гипертонии, стенокардии и другим заболеваниям. Аэробные нагрузки — это физические упражнения небольшой или средней степени интенсивности, выполняемые в течение довольно длительного временного отрезка. К ним можно отнести бег, плаванье, ходьбу на лыжах. В конце 80-х годов появилась ритмическая гимнастика под музыку — аэробика. При таком виде нагрузок мышцы гипертрофируются гораздо меньше, чем при анаэробной нагрузке, но существенно повышается их выносливость, а также возрастают возможности других систем организма. Больше аэробные нагрузки влияют на сердечную мышцу, увеличивая ее в объеме, а при значительных аэробных перегрузках возможна патологическая гипертрофия миокарда, что чревато нарушениями сердечного ритма. Возможности использовать аэробный путь энергообеспечения у каждого человека различны. Тренировки, особенно в видах спорта, требующих выносливости, увеличивают возможность в два-три раза и более. Для измерения возможностей использовать аэробный путь синтеза АТФ применяют велоэргометр, тредмил-тест, при которых изменяется максимальное потребление кислорода. После регулярных занятий аэробными нагрузками в течение двух-трех месяцев у среднего человека максимальное потребление кислорода увеличивается в два раза.

Функциональные пробы

Правильная форма позвоночника, хорошая осанка обеспечиваются в первую очередь статической силовой выносливостью мышц спины, живота и боковых поверхностей туловища (мышечный корсет). При этом мышцы должны быть не просто сильными, а гармонично развитыми, способными и длительно удерживать туловище в правильном положении, и расслабляться, растягиваться во время сокращений мышц- антагонистов во время движений. Спастически сокращенные, или слабые, растянутые, мышцы нарушают нормальное положение позвоночника и вызывают нарушение осанки. Тут как нельзя лучше для показательного примера подходит плохо натянутая палатка, которая выглядит кривой и кособокой из-за неравномерно натянутых растяжек. Точно также страдает и позвоночник при слабости и неравномерности усилий, прикладываемых мышцами спины. Для оценки состояния мышечного корсета выполняется несколько проб. Все очень просто — необходим лишь секундомер. Секундомер можно выключить, если у вас начали дрожать мышцы, а туловище или ноги раскачиваться. Ориентировочная норма удержания любой из статических поз составляет три-пять минут для взрослых, две-четыре минуты для подростков от 12 до 15 лет, одна-две минуты — для детей 7—11 лет.
Мышцы живота. Лежа на спине с фиксированными ногами, руки на поясе, человек должен медленно, в темпе примерно 15 раз в минуту, сесть и вернуться в исходное положение. Туловище и голову при этом держать прямо. Норматив для взрослых и старших детей — 25—30 движений, для детей 7—11 лет— 15—20 движений.
Мышцы боковых сторон туловища. Этот вид теста применяется чаще для детей с боковыми искривлениями туловища (сколиоз). Ребенок ложится на бок поперек кушетки или на край дивана так, чтобы верхняя часть туловища до подвздошных гребней находилась на весу, руки на поясе, ноги фиксированы.
Мышцы спины. Положение на кушетке или диване такое же, как и в предыдущем тесте, только лежа на животе.
Результаты функциональных проб следует учитывать при подборе упражнений: слишком сильные мышцы следует расслаблять, а слишком слабые — укреплять
Гибкость позвоночника. При наклоне вперед человеке правильной осанкой должен суметь, не сгибая коленей, достать пальцами рук до пальцев ног, сидя положить подбородок на колени. При наклоне назад (стоя, с прямыми ногами) следует достать пальцами рук до середины бедра. При наклоне в сторону (не наклоняя туловища вперед и не поворачивая его) — достать пальцами до боковой поверхности ноги на уровне подколенной ямки. Для оценки суммарной подвижности всех сегментов в горизонтальной плоскости надо сесть верхом на стул или скамейку, чтобы исключить поворот ног и таза, и повернуть туловище и голову, посмотрев в сторону и назад. В норме сагиттальная плоскость головы (в общем, нос) должна повернуться на 110 градусов.
Нормальная гибкость позвоночника у детей младшего возраста больше, чем у подростков и взрослых людей. Например, расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и вершиной межъягодичной складки при наклоне назад у детей 7—11 лет должно уменьшаться примерно на 6 см, у детей 12 лет и старше — на 4 см (хотя само это расстояние у более взрослых детей увеличивается вместе со всем телом).
Загружать голову нормами подвижности позвоночника не стоит. Гораздо важнее другой аспект — необходимо обратить внимание на то, чтобы гибкость не намного отклонялась от нормы в ту или иную сторону. Особенно необходимо обратить внимание на асимметрию при наклонах туловища вбок и поворотах в сторону. Различие в объеме этих движений говорит о нарушениях осанки, сколиозе. Ограничение подвижности позвоночника—явный признак нарушений, однако и чрезмерная гибкость, особенно в сочетании со слабыми мышцами, не менее опасна для позвоночника, чем ограниченная подвижность.

Назад Оглавление Далее