Медицинская реабилитация

Человек и смерть

"С каждой смертью меня становится все меньше,
ибо я един с человечеством, а потому никогда не спрашивай,
по ком звонит колокол: он звонит по тебе".

Джон Донн

Человек и смерть

Практикой был выработан подход к человеческой смерти, поведение в связи со смертью людей. Врач делает все ради спасения жизни больного, и если уже невозможно каузальное лечение, то прибегает к симптоматическому лечению, видоизменяя его по ходу трагических событий, развертыванию которых он уже помешать не в силах. Врачу остается напряженно следить за угасанием жизнедеятельности организма, за постепенно ослабевающими жизненными процессами: пульсом, дыханием, сердечной деятельностью, кровяным давлением; более того, он постоянно контролирует и состояние сознания больного. По прекращения всех этих жизненных функций врач устанавливает факт наступления смерти. Подход врача и сестры носит своеобразный характер: в соответствии с традициями медицинской науки, медицинские работники до последнего мгновения жизни больного следят за происходящими в его организме патологическими процессами, за угасанием жизненных функций. Затем уже следует деятельность патологоанатомов, которые ищут следы патологических процессов уже в умершем организме, контролируют, правильно ли была распознана врачом картина болезни, от которой скончался больной. Из истории медицины известно, какой нелегкой ценой достигла она этой высокой ступени развития.

Человек - единственное из всех живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако согласно множеству психологических наблюдений и сам человек по-настоящему не может осознать этого. "По сути, никто не верит в собственную смерть. Или - что то же самое - каждый из нас, не осознавая того, убежден, в своем бессмертии", - пишет Фрейд.

Обычно, говоря о смерти, используют такие выражения, как "ушел", "удалился в иной мир", "покинул нас". Само слово exitus, означающее смерть, происходит от слова "уходить, выходить".

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, которые не понимают происшедшего, часто говорят об умершем: "Дядя ушел". В этом отношении детей напоминают и взрослые: большинство их, сталкиваясь с трагическим фактом смерти, испытывает страх перед чем-то неизвестным, непостижимым. Страх смерти - чувство естественное. Однако здорового человека не занимает мысль о смерти, его внимание занято большими и малыми заботами и проблемами повседневной жизни. Если же мысль о смерти становится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, это непременно свидетельствует о том, что что-то не в порядке, что мы имеем дело с патологическим явлением. Необоснованный страх смерти - одна из форм навязчивых страхов, он может быть проявлением невроза, психоза, разнообразных панических состояний. Страх смерти, подобно страху перед сумасшествием, может выражать оторванность от людей, от среды. Он может быть связан и со стремлением освободиться от напряжения, от непомерной нагрузки. Есть и такие психологические теории, сторонники которых исходной причиной всех необоснованных страхов, не имеющих реальной почвы, причиной мучительного беспокойства в конечном итоге считают страх смерти.

Проходят годы, люди стареют, теряют все больше и больше родных и близких. Мысль о близости смерти все чаще посещает стареющего человека. В старости люди чувствуют смерть более близкой. Одиночество, постепенное ослабление привычных связей с жизнью усугубляют это чувство.

В результате новых психологических исследований были получены интересные наблюдения над большим числом умирающих: человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли, образ поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой обычно не происходит перед смертью изменений личности. Ошибочно утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим недугом больной, которому уже не помогают никакие болеутоляющие средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков невыносимого страдания.

Сознание умирающего человека - особенно в случае хронических заболеваний - постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Оно исчезает раньше, чем прекращается деятельность организма. Поэтому-то так нелегко получить более глубокое представление о психологии смерти.

Больной может узнать о приближении смерти из различных источников, по различным симптомам. Основанием для соответствующих выводов могут послужить ухудшение физического состояния, патологические ощущения в области различных органов, а также поведение окружающих, в первую очередь врача.

Смерть - последний камень в здании личности. Многие исследователи указывают на органичность связи между жизнью и смертью. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни смерть, конец более приемлем. Другое дело, если смерть настигает человека при трагических обстоятельствах, еще молодым, полным сил, не сделавшим так многого из того, что он мог бы совершить в жизни. Всем известны те выражения, которые указывают, что умирающий "дождался" кого-то или чего-то и теперь может спокойно умереть, или, что он не мог умереть до тех пор, пока не последовало то, чего он ждал.

В литературе приводится очень интересный пример о связи смерти со временем: это пример актрисы-пенсионерки, страдающей сердечной декомпенсацией. Она давно бы ушла из жизни, если бы не предстоящее празднование юбилея ее художественной деятельности, лишь ожидание этого большого события поддерживает в ней жизнь. Она надеялась, что в этот день к ней вернется былая слава, опять газеты будут писать о ней. Ожидания оправдались. В этот день ее действительно навестили старые друзья, в газетах появилась небольшая заметка. После этого старая актриса тихо скончалась.

Многие исследователи, наблюдавшие за кончиной пенсионеров, подчеркивали роль смысла и цели жизни. Те, кто теряют работу, без которой не могут существовать, выйдя на пенсию, вскоре умирают. Те же, кто и будучи на пенсии находят применение своим силам, находят смысл жизни, спокойно живут до глубокой старости.

Надежда играет огромную роль в жизни человека. Вера в будущее вселяет силы, поддерживает человека, в то время как безнадежность равносильна смерти. Можно привести не один печальный пример того, как получение плохих вестей из дому, потеря веры, надежды вырывали из жизни узников концентрационных лагерей. И наоборот: жизнь множества больных поддерживала вера в новые и новые лекарства, а подчас и просто ожидание чуда. Благодаря такой вере часто возвращались к жизни даже такие больные, которых считали безнадежными: их состояние улучшалось, они выигрывали еще "кусочек" жизни.

Многие исследователи пишут о так называемом "предфинальном" синдроме (синдроме перед концом жизни). Характерно, прежде всего, ослабление процессов узнавания: ощущений, оценок, памяти (особенно на новый материал), временной и пространственной ориентации. Может отмечаться также утрата надежды, подавленность и сильная раздражительность. Все эти факторы могут быть использованы не только при определении срока ожидающейся смерти, но и способствовать выбору соответствующего метода обращения с таким больным.

Смерть может наступить и в результате психического потрясения. Известна роль сильных страстей, испуга. Так, по данным некоторых авторов, 30% всех потерпевших кораблекрушение гибнут, уже находясь на спасательной лодке, гибнут в первые три дня после трагедии от отчаяния, безнадежности и мыслей о неизбежности смерти.

Поучительным примером смерти в результате психического потрясения служит случай, происшедший с мужчиной, закрытым в вагоне-холодильнике. Когда утром открыли вагон, нашли его замерзшим насмерть. В ходе же расследования случившегося выяснилось, что холодильник не был включен. Несчастный человек, попав в холодильник, скончался при всех симптомах смерти от холода, которые возникли лишь на основе представлений и переживаний, связанных с такой смертью.

Пожилая больная, которая находилась у нас на излечении по поводу депрессии, считала себя больной раком. Соматической основой таких представлений были жалобы, обычно характерные при колите. Не раз больная заявляла: "Скоро умру". Она попросту не хотела жить. Несмотря на очевидную канцерофобию, больная была тщательно обследована специалистами разных отделений больницы. Все исследования дали отрицательный результат. Но состояние больной продолжало ухудшаться, и, несмотря на все врачебные мероприятия, на все методы примененного лечения, она скончалась. В ходе вскрытия изменений, которые объяснили бы смерть больной, обнаружить не удалось, в том числе не было обнаружено у нее и рака.

Что касается видов смерти, то в наше время очень "модной" стала смерть внезапная. Ведущей среди причин внезапных смертельных исходов являются заболевания сердца. Например, инфаркт миокарда приводит к внезапному концу человеческой жизни. Такая внезапная смерть обычно является большим потрясением для окружающих, для людей, живших вместе с умершим. Состояния же, возникающие в ходе длительной, хронической болезни, сопровождающиеся самыми разными страданиями, приводят к более мучительной смерти. Уже упомянутые изменения личности при хронических заболеваниях, возможно, и духовная деградация изменяют взгляды человека на жизнь и смерть. Борьба жизни и смерти, как уже указывалось, нередко принимает форму агонии.

Здорового человека мысль о смерти не занимает, для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями, это естественно. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто подходят к этому явлению не просто профессионально, они всеми силами стремятся защитить себя от его воздействия. "Привыкли видеть смерть, закалились", - говорят об этом в повседневной жизни. Но за этим - как уже говорилось - скрывается отчужденность, страх и отсутствие основ того психологического подхода, который необходим в связи с этой ситуацией. Это подтверждается теми чрезвычайно интересными наблюдениями, которые были проведены над сестрами одного из отделений интенсивной терапии, где лечили стариков. Выяснилось, что эти сестры не могли дать удовлетворительного ответа на вопросы больных. В большинстве случаев они отвлекали внимание больных или отрицали факты ("Сто лет жить будете"), а в некоторых случаях прибегали к фаталистическим ответам вроде того, что "Все там будем", "Всех нас ждет одно и то же". Более образованные сестры чаще обсуждали с больными их проблемы, делая упор на мысли и реакции самих больных. Они уже умели до некоторой степени успокоить больных.

Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной лечебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех его проявлениях до последней искры жизни в нем ведет к истинно гуманному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем - неотъемлемое требование деятельности медицинского работника, наряду с оказанием физической помощи больному и выявлением причин физиологических и патологических явлений. Физические и душевные страдания неотделимы друг от друга. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность объясняют, почему он нуждается в такой помощи. Свет, темнота, шум и пр. - все это может мешать больному, а потому учет воздействия этих раздражителей имеет важное значение в уходе за ним. К желаниям больного нужно относиться с глубоким вниманием, о непреложности этого требования свидетельствует и сложившийся у людей обычай исполнять последнее желание умирающего, каким бы оно ни было. Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его; поводом для таких посещений может быть, хотя бы, симптоматическое лечение. Прощаясь с больным словами: "До завтра", врач оказывает большое воздействие на психику больного. У многих больных в такие критические часы особенно проявляется потребность близости к родным, к людям вообще. При прощании с близкими ярко проявляется желание хотя бы еще раз увидеть их.

Один из наших больных, страдавший рассеянным склерозом, даже в тяжелом состоянии испытывал наслаждение от концертов, организуемых для больных. Особенно любил он музыку, в том числе и игру своего палатного врача на губной гармошке. Перед смертью сестра позвала к его постели дежурного врача, однако умирающий, еле шевеля губами, подозвал сестру и прошептал: "Не этого, а того, кто играл".

Некоторые исследователи считают, что мелкие знаки внимания, небольшие подарки могут выражать отношение врача к больному, уважение к его личности.

Что можно сказать умирающему? Целесообразно ли любой ценой поддерживать в нем жизнь? Даже тогда, когда это вредно, лживо, неискренне? Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Однако высокий такт необходим в любом случае. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей его личности, от его эмоциональной настроенности, мировоззрения и пр.

Если у больного отмечается выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить с ним о смерти нельзя, это было бы грубой ошибкой.

Верить утверждениям больных, что они могут перенести любое известие, что им "спокойно можно сказать все", следует лишь в обоснованных случаях, в этом отношении надо быть очень осторожным, поскольку такие утверждения очень часто ничего не значат. Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического заболевания, измененное состояние самого сознания больных часто не позволяют сообщить ему правду. В таких случаях умирающий не способен по-настоящему понять, о чем, собственно говоря, идет речь. Многие зарубежные авторы предлагают: если позволяют особенности личности больного, можно сказать ему правду. Если больной действительно готов принять любую весть, если объективное положение более-менее ясно для него, врач может быть искренним. Но в тех же самых работах можно прочесть и о том, что по всему миру идут споры о правильности этого метода, и многие врачи не склонны сообщать больному о приближении смерти. Чем объясняется такое противоречие? Исследования продолжаются, ответа на поставленный вопрос еще нет. Очевидно, возможность сообщения правды больному зависит от множества условий. Кроме всего указанного, и от методов работы с конкретным больным: если в нашем распоряжении достаточно времени, если с умирающим работает психотерапевт, возможна и искренняя беседа на эту тему (но не всегда, даже если речь идет об одном и том же больном!). Однако при нынешних условиях работы, при перегруженности врачей, недостатке времени провести это в жизнь так, чтобы не причинить ущерба умирающему, кажется пока невозможным. С другой стороны, многое зависит и от формы, стиля сообщения, от количества информации и ее характера и т.п.

Рецепта, действительного при всех обстоятельствах, в любом случае, дать нельзя. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке, для каждого отдельного больного, важнейшим является большой такт. Нужно следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания. Самое важное и абсолютно безвредное - выслушать больного. Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающими является стремление помочь всеми силами тому, чтобы они высказались: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы.

Деятельность, поведение сестры, постоянно находящейся среди больных, в связи с этим чрезвычайно важно. Проведенные исследования показали, что у сестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Автор собрал письменные работы ста сестер, посвященные умирающим больным. Эти работы подтвердили, что все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. На основе работ сестер можно было видеть, что часть их (38%) вместе со своими больными надеется, верит, ждет: а вдруг... Вдруг все-таки можно помочь. "Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала, что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезнь неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила в палату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного я думала только о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может, он еще выздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто неспособна смириться с действительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: "Ну, почему же люди должны умирать!?" - вот отрывок из написанного одной из сестер. Другая часть сестер (23%) пытается отстранить от себя страхи, как только ее больного коснется дыхание смерти. Рационально мыслящие сестры (12%) перекладывают ответственность на самих больных: "Только они сами виноваты в своей смерти" ("зачем столько пил?", "почему не соблюдал предписаний врача?"). И, наконец, 27% сестер вообще не занимает этот вопрос, страха смерти они "никогда не чувствовали", не отмечали. Одним словом - реакция отрицания.

Многие становятся медицинскими работниками в результате впечатлений, полученных еще в детстве. Они восхищаются борьбой и победами врачей и сестер над смертью, видят в них всемогущих магов, и сами хотят стать такими же. Но часто эти ожидания не оправдываются, появляется сломленность, подавленность, сопровождающие "поражение". Особенно явны уныние и подавленность у сестер работающих с тяжелобольными (отделения интенсивной терапии, онкологические, неврологические отделения и пр.). Из письменных работ сестер выясняется, что почти половина их особенно заботлива по отношению к умирающим, неизлечимым больным, а другая половина ухаживает за такими больными по обязанности, механически выполняя свои задачи. Отсюда следует, что с самими сестрами надо заниматься, нужно обсуждать их впечатления, помочь им сформулировать в словах свои переживания, ослабить их психическое напряжение. Особенно важно это для тех, кто относится ко второй группе, чтобы механически работающие сестры, не желающие принимать к сведению состояния своих больных, могли стать умирающим лучшей опорой.

В больницах следует уделять большое внимание и вопросу о размещении умирающего в палате. Часто смерть является огромным потрясением для остальных больных. Смерть одного из больных в палате таит в себе опасность "психической инфекции". Неожиданная смерть еще более глубоко потрясает соседей по палате. Трехдневная агония умирающего действует даже на самых сильных духом больных. Смерть больного сопряжена и с различными административными мероприятиями, которые лишь усугубляют напряженность в палате, "мертвую тишину" в ней. Невозможно определить словами то настроение, которое в таких случаях охватывает больных в палате умершего, глубоко раня их. Боятся те, у кого подобное заболевание, озабочены и те, "кто еще не дошел до этого", и, безусловно, тяжелую травму получают невротики. Можно привести не один пример того, когда у невротиков после пережитой ими смерти соседа по палате отмечалось ухудшение психического состояния. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и для окружающих: не наносится вред остальным больным.

Трудным является вопрос о роли священника. Мы считаем правильной ту сложившуюся в наших больницах практику, когда посещение умирающего священником, отпущение грехов перед смертью (если речь идет о верующем) не обязательно, но больной имеет право выбора. Появление священника может вызвать страх, панику. Естественно, приходится встречаться и с такими больными, которые желают исповедаться перед смертью и получить отпущение грехов.

(Согласно ст. 30 п. 13 "Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" "пациент имеет право на допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения" - прим. редактора).

Наряду с обычными болеутоляющими средствами и симптоматическим лечением для утоления мучительного беспокойства, страхов или агонии применяют и современные психотропные препараты.

Сообщение близким о смерти больных - дело естественное. Все, что принадлежало умершему, не просто предметы, подлежащие инвентаризации, но и дорогая память для близких. Поэтому такт по отношению к ним требует бережного сохранения этих вещей. Близкие, родственники умершего требуют заботы, сочувствия, особого внимания. Прежде всего, следует быть готовым к проявлениям сильных аффектов, уметь не только стерпеть их, но и помочь тем, кого постигло несчастье. Часто приходится наблюдать проявления гнева, агрессивности, несправедливые обвинения и различные формы горя. Все они могут быть частными проявлениями реакции на смерть близких людей.

О тех, кто ищет смерти. О самоубийстве

Общепрактикующий врач нередко соприкасается с проблемой самоубийства, ему приходится лечить совершивших попытку самоубийства. Нередко слышатся угрозы, связанные с намерением покончить с собой ("Если не вылечите, убью себя", "Лучше смерть, чем операция" и т.п.). В больницах некоторые пациенты могут своим поведением вызвать подозрение. Иногда врач косвенным путем (через соседей по палате) узнает, что некто собирается совершить самоубийство. Множество исследований свидетельствует о том, что 60-70% всех самоубийц, перед тем как покончить с жизнью, посещали врача, они обращались с разными жалобами как физического, так и психического характера. Все это указывает на то, как велика ответственность врача и сестры, как велики возможности оказать своевременную помощь такому пациенту.

Такие больные обращаются за помощью, но в то же время работать с ними врачу очень сложно, так как они не хотят сотрудничать с ним, противоречат ему, не выполняют назначений, часто вызывая серьезную антипатию. Понятно, что врачи в таких случаях стремятся как можно скорее излечить подобных пациентов, вернее устранить жалобы, с которыми они обратились, назначают им различные лекарства, а на деле таким людям нужны не лекарства, им нужен сам врач. Вооруженные современным подходом к вопросам обращения с больными, медицинские работники могут сделать очень многое. В наше время все более уходит в прошлое такое поведение, когда больного, "заподозренного" в намерении самоубийства, направляют в психиатрическое отделение или пытаются любыми иными путями "освободиться" от него.

Самоубийство - чрезвычайно важная проблема общественного здравоохранения, стационарных лечебных учреждений, психиатрии.

Причинами самоубийства следует заниматься многосторонне, поскольку речь идет об очень сложном явлении. Учение об отдельных психических заболеваниях подходит к этому вопросу односторонне, в то время как в каждом отдельном случае необходимо индивидуальное суждение и большая тонкость подхода. Самоубийство нельзя схематически отождествлять с психическим заболеванием. Грубо обобщая, можно сказать, что обычно попытки к самоубийству характерны для психопатов, истериков - в молодом возрасте, а самоубийства со смертельным исходом у депрессивных больных и отдельных психотиков (шизофреников), а также тяжелых алкоголиков - главным образом в пожилом возрасте.

Среди особенно частых причин называют депрессию и агрессивность личности, направленную против себя самой. Потому так важны и проявления, указывающие на возможность самоуничтожения (обида, гнев, различные виды импульсивности и пр.). Могут играть роль и такие факторы, как потеря близких, измена, разочарование или другие потери. Новейшие наблюдения подчеркивают важность роли безнадежности, бесперспективности, отчаяния.

В наши дни все больше внимания уделяют общественно-психологическому освещению проблемы самоубийства. Эти попытки самоубийства могут быть вызваны различными конфликтами, трениями, напряженностью, враждебностью. В таких случаях самоубийство часто служит своеобразной формой угрозы, мести. Например, покинутая жена совершает самоубийство, чтобы своей смертью вызвать сознание вины у мужа и предотвратить его вступление в новый брак (что самоубийца, возможно, даже подчеркивает в своем прощальном письме). Естественно, может случиться и так, что самоубийство совершает тот, кому желали смерти ("знаю, что мешаю"). Попытка самоубийства может явиться и выражением стремления найти путь к пониманию его окружающими. Находящийся в трудном положении, борющийся с конфликтами человек надеется таким путем добиться понимания и поддержки окружающих. Важен и мотив спасения. Самый отчаянный самоубийца испытывает двойственное отношение к своему поступку. Втайне он часто надеется, что его спасут.

Многие приписывают определенную роль тем семейным потрясениям, которые были пережиты в молодом возрасте или в детстве, например, самоубийство родителей или различные угрозы такого плана. Известна проявляющаяся в таких случаях и роль реакции в годовщину такого события (самоубийство совершается в тот же день, когда его совершили родители).

Причиной одной трети или четверти всех самоубийств считают алкоголизм. Речь идет о больных, подверженных различным порочным страстям, с далеко зашедшей стадией болезни. Среди причин попыток самоубийства у этих больных, как правило, фигурируют семейные разногласия или неурядицы по месту работы, а в смертельных случаях - тяжелый алкоголизм, такая степень изолированности, изгнания из общества, когда уже больной не может найти иного выхода из тупика.

Как мы уже упоминали, 60-70% всех самоубийц до этого трагического события посещают врача, получают какое-либо лечение.

Среди причин посещения врача фигурируют, прежде всего, различные органические проявления скрытой депрессии. Многие обращаются к врачу с желудочно-кишечными жалобами, жалобами на боли, которые кроме тщательного обследования требовали бы и внимательного отношения к душевному миру больного. Трудной задачей не только для участкового врача, но и для врача специализированного терапевтического отделения служит обследование пациентов, страдающих ипохондрией, которое нередко "неожиданно" заканчивается самоубийством. Может выясниться, например, что к трагической развязке привела канцерофобия, убежденность в неизлечимости болезни.

Хронические заболевания часто сопровождаются депрессией. Среди наиболее частых источников опасности самоубийства следует назвать злокачественные опухоли, ревматоидный артрит, язву желудка, двенадцатиперстной кишки, артериальную гипертонию.

При хронических заболеваниях опасен страх перед неизлечимостью болезни. С потерей надежды растет опасность того, что по мере ухудшения состояния, с появлением нестерпимых болей больной собственноручно покончит с собой. Особенно часто у стационарных больных можно наблюдать глубокую апатию, как только они сдадутся на милость судьбы. Известны случаи самоубийств перед или после оперативных вмешательств из-за страха смерти и болей. Особенно тяжелы и серьезны проблемы, связанные с ампутациями. В таких случаях больной боится, что может стать нежизнеспособным из-за функциональных нарушений, из-за потери определенной части тела.

С точки зрения психологии работы с больными, спокойной лечебной деятельности, основополагающее значение имеет оценка и соответствующий подход. Что мы должны думать относительно опасности, когда возникает подозрение на самоубийство, появляются угрозы покончить с жизнью или даже попытки самоубийства? Необходим глубокий индивидуальный подход на основе тщательного изучения взаимоотношений между индивидуумом и средой. Описан "пресуицидальный синдром", знание особенностей которого может служить опорой при оценке возможности и опасности самоубийства. Не все станут самоубийцами из тех, у кого будут отмечены перечисляемые ниже симптомы, но у тех, кто совершит самоубийство, эти симптомы предварительно наблюдаются во всех случаях. Комплекс симптомов состоит из трех важных факторов. Прежде всего, это направленная против самого себя агрессивность, различные фантазии, связанные с самоубийством, планы, а также своеобразное сужение личности. На последний фактор следует обратить более пристальное внимание. Сужается мир эмоций, мышление, изменяется динамизм личности. Более ограниченными становятся и связи с людьми, с полным правом можно говорить об изоляции. Часто в таких случаях больные оказываются в тупике ("мое положение безвыходно", "у меня нет никаких перспектив").

Наиболее часто самоубийства со смертельным исходом совершают мужчины старше 45 лет, вдовцы или разведенные, с хроническими физическими или психическими заболеваниями, весной или осенью. При оценке следует уделять особое внимание возможно уже совершенным попыткам самоубийства, подобным событиям в семье больного, действительным или мнимым утратам в семье.

Две трети всех самоубийц сообщают о своем намерении. Это сообщение может носить открытую, словесную форму или форму косвенных или непосредственных заявлений ("хватит", "я уже не доживу до завтра", "мне уже все равно", "какой смысл жить дальше" и т.п.). Подарки, завещания, различные подобные действия больных также указывают на их намерение. Имеют значение и фантазии, сны, связанные с самоубийством. Больной, например, может видеть себя на дне озера, представляет себе свои похороны.

Многие глубоко переживают, даже репетируют свой поступок. Как одна из форм сообщения о самоубийстве может быть воспринята и попытка его совершения.

Заслуживает внимания и важность отрицания попытки к самоубийству. Многие больные, совершив попытку покончить с собой, представляют совершившееся пустяком, скрывают свои действительные намерения ("что вы, у меня и в мыслях не было", "я просто хотел поглубже заснуть" и т.п.).

Хорошая психиатрическая подготовка, глубокие знания в области психологии работы с больными могут помочь спасти людям жизнь. Несерьезное отношение может оказать провоцирующее воздействие, однако не менее вредно и равнодушие, неблагоприятные установки в отношении таких больных. Следует стремиться к созданию хорошего контакта с такими больными. Если этот контакт достаточно крепок, то посредством искреннего участия можно узнать о намерениях больного и решить, что делать. Возможно, что медицинский консилиум, перевод в другое отделение или иное вмешательство окажут достаточную помощь. В случае необходимости следует провести работу и с семьей больного, а при возможных конфликтах - оказать нужное воздействие.

При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, но самое главное - это предупреждение подобных попыток. Конечно, человек - не машина, заранее определить его поступки, поведение невозможно, как бы основательно мы его ни изучили. В повседневной практике в больничных отделениях самоубийства обычно совершаются тогда, когда о них и не думают. Если возникают опасения, подозрения, что, например, этот больной "у меня хочет выброситься из окна", то, как правило, ничего подобного не происходит. Распознавание "факторов риска", о которых здесь шла речь, их учет весьма полезны для предупреждения опасности совершения самоубийства. Для этого необходимо глубокое усвоение сведений, касающихся самоубийства.

Наиболее эффективно внимательное отношение к больному в рамках сформировавшегося хорошего контакта с ним. Как уже упоминалось, хороший контакт с такими больными - та основа, без которой не обойтись, если мы действительно хотим помочь. Всеми силами нужно стремиться к тому, чтобы наиболее глубокие контакты формировались именно с наиболее трудными группами больных. Рассказывая нам о своих намерениях, больной может освободиться от импульсов, побуждающих его к самоуничтожению. Конечно, те, кто получили соответствующую подготовку в области психотерапии, в кризисной ситуации, связанной с самоубийством, могут применить и кратковременную психотерапию, оказать больным "первую психиатрическую помощь". В таких случаях, когда попытка самоубийства совершается на фоне психоневротических изменений, должна проводиться соответствующая глубокая разъяснительная, анализирующая работа. Целью является устранение пресуицидного синдрома. Для этого необходим хороший контакт между врачом и больным. Этот контакт способствует ослаблению изолированности больного. Дальнейшим шагом должно служить ослабление агрессивности и напряженности, направление мира фантазий больного в положительную сторону. Важны впечатления, связанные с успехами больного, с их помощью в ходе лечения можно стимулировать больного к формированию положительного образа жизни. Конечно, при психозах и тяжелых депрессивных состояниях показана медикаментозная терапия, а в особенно упорных случаях - и электрошок. Применяют и групповую терапию. Однако, согласно опыту, наиболее эффективен метод углубленного индивидуального лечения.