Медицинская реабилитация

Без права на ошибку

Сейчас, оглядываясь на недавние прошедшие годы, мне иногда становится страшно! Как мы стали делать совершенно новые, очень сложные микрохирургические операции. При этом нам нельзя было потерять ни одного больного! Иначе могли быть неприятности, прежде всего у нашего глубокоуважаемого директора Сергея Павловича Миронова. Он нам доверял и знал, что мы будем стараться, чтобы не совершить ошибок. Операции на спинном мозге, особенно в шейном отделе, очень рискованные. И только потом, со временем, приобретя значительный опыт в выполнении этих операциях, появилась уверенность, крайне необходимая для хирурга. Без сомнения, сыграли свою роль эксперименты по отработке операций на спинном мозге, проведенные при вскрытиях в течении семи лет!

Но, тем не менее, об одном весьма поучительном клиническом случае, едва не закончившемся трагически, хочу поведать тебе, дорогой читатель. Надеюсь хирурги, оперирующие на спинном мозге, меня поймут.

Мы еще только входили в спинальную проблему. В клинике уже начали выполнять операции по микрохирургической пересадке сегмента большого сальника на спинной мозг и перемещения межреберного сосудисто-нервного пучка в дистальный отдел спинного мозга, т.е. производить реиннервацию спинного мозга. Одному из спинальных больных с повреждением грудного отдела спинного мозга, полным параличом нижних конечностей и нарушением функций тазовых органов мы выполнили такую операцию. Сейчас, по прошествии пяти лет с мурашками по спине, вспоминаю о ней.

Твердую мозговую оболочку ушивали обычно, без всякой пластики аутовеной. Такая методика еще не была нами предложена. На следующее утро я пришел к больному, и мне стало плохо. Из операционной раны по дренажу активно текла спинномозговая жидкость, у больного из-за потери этой жидкости начались головные боли. Так называемая ликворрея, т.е. вытекание спинномозговой жидкости, продолжалась три недели. Что мы только не делали. Вся наша группа измучалась от бессонных ночей. Наконец ликворрея прекратилась. Рана зажила вторичным натяжением. Больной выписался без улучшения, очень недовольный.
Это была наша последняя операция по предложенной ранее нашими коллегами методике! В дальнейшем, долго размышляя, мы разработали совершенно новый подход к лечению больных с травматической болезнью спинного мозга. Никаких пересадок сальника! Перемещение межреберного сосудисто-нервного пучка на спинной мозг!
Возможно в очень редких случаях, когда невозможно восстановить ликвороциркуляцию при значительных дефектах спинного мозга и необходимо реиннервировать корешки для восстановления функции тазовых органов. Наше мнение по этому вопросу поддержал известный и опытный невролог нашего института профессор Александр Ильич Крупаткин.

Ни в коем случае не следует делать операции, нарушающие циркуляцию ликвора по позвоночному каналу. Наоборот необходимо стремиться к тому, чтобы даже поврежденный спинной мозг не припаивался к твердой мозговой оболочке, а свободно омывался спинномозговой жидкостью.
Ведь предложенные ранее: оментомиелопексия (пересадка сегмента большого сальника) и перемещение межреберного сосудисто-нервного пучка на спинной мозг резко нарушают циркуляцию спинно-мозговой жидкости, значение которой для спинного мозга огромное. Это прежде всего обеспечение нейронотрофического действия. Действительно у всех больных после восстановления циркуляции ликвора на следующий день улучшается чувствительность, быстро заживают пролежни. Сейчас имея большой клинический опыт, мы уверенно можем сказать, что в ЦИТО им. Н.Н. Приорова под руководством директора академика РАН и РАМН С.П. Миронова разработаны революционные (я не боюсь этого слова) микрохирургические операции при тяжелой травме спинного мозга, особенно шейного его отдела с размозжением мозговой ткани и образованием детрита. Такие пострадавшие в основном погибали при нарастании восходящего отека спинного мозга с переходом на ствол головного мозга. Разработанные нашим институтом операции позволили в большинстве случаев в буквальном смысле спасать от неминуемой смерти эту категорию больных. Ведь до внедрения таких операций, методика заключалась в удалении сдавливающих дуральный мешок костных отломков и стабилизации позвоночного столба металлоконструкциям (и даже если удаляли мозговой детрит, то операция заканчивалась эвакуацией его и простым зашиванием твердой мозговой оболочки).
При наших операциях, прежде всего полностью устраняется внутриспинномозговое давление за счет эвакуации мозгового детрита из области травмы спинного мозга и помещении внутрь его сосудисто-невральных трансплантатов, что улучшает спинальное кровообращение.

Уважаемый доктор Степанов Г.А.!

Я, мать дочери — инвалида уже 4 года. После несчастного случая, у Ани ставят диагноз: компрессионный перелом позвонков шейных С-3, С-4, С-5 — подвывих. После операции ей вставили имплантат вместо сломанных позвонков. Дочка осталась недвижимой, голова у неё умная, светлая, но надежды на «светлое будущее» уже не осталось никакой! И она мучается в своём положении, и я вместе с ней, ежедневно, глядя на неё... Доктор, как можно облегчить участь моего бедного ребёнка? Неужели ничего нельзя сделать и она так и будет лежать до своей смерти?! Ане уже 18 лет. Она не хочет жить, то — как она живет — жизнью не назовешь... Она уже просит смерти... Я слышала, что в Москве делают операции на стволовые клетки позвонка и люди оживают, начинают вставать, ходить... Я не знаю в каком это институте, Вам наверное это известно лучше... Поэтому прошу Вас, помогите, не отмахнитесь от нас, напишите пожалуйста, чем можно помочь моей дочке? И можно ли вообще?
Очень ждём от Вас ответа.
Если ей нельзя помочь, может можно помочь другим людям, которые могут ходить, но у которых больны почки, печень, сердце...
Дочка согласно и на это, только бы прекратилось её мучение. Если нельзя вылечить её, может, сможете вылечить других людей, которые ещё бы жили полноценной жизнью...
С уважением,

Самарина Валентина Михайловна
15 декабря 2005 г.

Особенно сложно и длительно лечение пострадавших с сочетанной травмой. В лечении таких больных принимают участие несколько отделений института и специалистов из других лечебных учреждений Москвы. Вот пример.

Пострадавшая Марина Р., 46 лет переведена из Тульской областной больницы в реанимационное отделение ЦИТО с диагнозом сочетанная травма: вывих пятого шейного позвонка с повреждением спинного мозга, тетраплегия, нарушение функции тазовых органов, перелом правой бедренной кости со смещением отломков и повреждением грудной клетки и органов средостения.

Травма 17.11.07 г. в результате Дорожно-транспортного происшествия.

20 ноября 2007 г.

Произведено закрытое устранение вывиха пятого шейного позвонка.

21 ноября 2007 г.

Больной произведен передний спондилодез с костной аутопластикой из крыла подвздошной кости, фиксация 5-6 позвонков пластиной атлантис, остеосинтез правой бедренной кости универсальным бедренным стержнем. Послеоперационный период осложнился нарастанием дыхательной недостаточности. Переведена на ИВЛ (искусственная вентиляция легких) через оротрахеальную трубку. Больная высоко лихорадила.

30 ноября 2007 г.

Произведено вскрытие флегмоны шеи. Рана зажила вторичным натяжением.

10 декабря 2007 г.

Наложена трахеостома. Больная находилась все время на ИВЛ в режиме вспомогательной вентиляции. Проводились неоднократные плевральные пункции. Были отмечены кратковременные эпизоды асистолии при изменении положения тела и при санации трахеи. В связи с чем был установлен временный кардиостимулятор.

19 декабря 2007 г.

Установлен постоянный кардиостимулятор. Больная продолжала высоко лихорадить. Проводились многократные консилиумы.

20 декабря 2007 г.

Проведена декомпрессивная ляминэктомия, стабилизация позвоночника системой CD, менингомие-лорадикулолиз, удаление мозгового детрита, пластика дефекта спинного мозга сосудисто-невральным аутотрансплантатом, аутовенозная пластика твердой мозговой оболочки системой СД.

16 января 2008 г.

У больной произошла дислокация кардиостимулятора.

17 января 2008 г.

Кардиохирургом в условиях операционной произведена перестановка постоянного кардиостимулятора. Длительное время проводилась инотропная поддержка.

14 февраля 2008 г.

Кардиохирургом произведено изменение параметров чувствительности кардиостимулятора, в течение последнего месяца кардиостимулятор включался 4-5 раз. На четвертые сутки больная была переведенана самостоятельное дыхание через оротрахеальную трубку. Проводится ежедневная дыхательная гимнастика, пассивная гимнастика с участием отделения реабилитации, тренировка дыхательной мускулатуры по принципу обратной связи с участием лаборатории биомеханики.

Больная постепенно перешла на самостоятельное дыхание, что позволило ее перевести в отделение спинальной патологии.

Состояние ее улучшалось, она была усажена в инвалидное кресло и вскоре выписана для продолжения лечения в одном из реабилитационных центров. В общей сложности эта больная провела в институте шесть месяцев.

При контрольном осмотре 21 августа 2008 г. было установлено: дыхание самостоятельное, трахеотомическое отверстие зажило полностью, кардиостимулятор не включается, сердечный ритм самостоятельный. Появились движения в обеих кистях. Передвигается на коляске.

Пострадавшая готовиться к очередному курсу реабилитации в специализированном центре.

Больная Марина Р. среди лечащих врачей (слева направо: Н.И. Аржакова, Г.А. Степанов, Д.О. Карпенко, О.Г. Соколов, 21 августа 2008 г.)

Испытываешь огромное удовлетворение, когда оперированные в нашем институте спинальные больные, почувствовав после операции значительное улучшение, находят себя в жизни для создания хорошей семьи. Так случилось с Юлией и Сергеем.

С супругами Юлей и Сергеем Мащенко, август 2008 г.

Разработанные нашим институтом уникальные сложные реконструктивные, микрохирургические операции на спинном мозге, примененные больным в отдаленном периоде после травмы у больных с большими кистами спинного мозга от лечения которых отказывались все нейрохирурги со всех регионов нашей страны и стран СНГ, весьма эффективны. Мы оперировали больных с положительными результатами: заживали пролежни, улучшалась функция тазовых органов. Оперировали даже гражданина США, которого прислал к нам в институт нейрохирург из Вашингтона, узнавший через Интернет про наши операции.
Понять нейрохирургов можно. Ведь проблемой хирургического лечения травматической болезни спинного мозга десятилетия занимались ведущие травматологи и нейрохирурги как у нас в стране, так и за рубежом. Однако, существенного прогресса в лечении этой тяжелейшей категории пострадавших они не добились.
Новые реконструктивные микрохирургические операции на спинном мозге, разработанные в нашем институте и полученные при этом весьма обнадеживающие результаты заинтересовали иностранных коллег. Мы неоднакратно выезжали за рубеж с научными докладами об этих операциях.
Особенно мне понравилась поездка во Францию. Вот страница из дневника одного дня пребывания там.

1 апреля 2006 г.

Нахожусь на конференции русских и французских нейрохирургов во Франции, в городе Кане. Это Северная Нормандия около пролива Ла-Манш). Организовал всю эту конференцию Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и Парижский Национальный Центр Нейрохирургии. Л докладывал на английском языке о новых реконструктивных операциях на спинном мозге.

Доклад прошел с большим интересом, но, к сожалению, среди присутствующих не было нейрохирургов, которые бы занимались такими операциями. Таких операций там не делают. Да, теперь можно с уверенностью сказать, что мы сделали приличный прорыв в этой области хирургии.

Посещение Эйфелевой башни (на переднем плане слева направо:
И.Н. Шевелев, Г.А. Степанов, 1 апреля 2006 г.)

Что касается г. Кан, то это маленький уютный европейский городок, который прилично пострадал во время Второй мировой войны. Кстати, в этом городе размещался известный на весь мир «полк Нормандия—Неман». Здесь я почувствовал настоящую Европу. Знание французского языка позволило мне долго гулять по городу, заходить в разные маленькие кафе и магазинчики. И как только я начинал говорить с французами на их языке, отношение ко мне резко менялось. Не было случая, чтобы меня не угощали красным марсельским вином и не заводили со мной длительных разговоров. Но, должен отметить, что мне французская еда с их лягушачьими лапками не очень понравилась, мои голубцы лучше.

«Новые реконструктивные операции на спинном мозге» (докладчик Г.А. Степанов, Франция, г. Кан, 1 апреля 2006 г.)

Слева направо: Г.А. Степанов, В.В. Троценко, А.Р. Франтов, Э.И. Солод, СВ. Русских, В .В. Голубев (младший), В.Г. Голубев

У памятника (монумента) воина-спартанца, г. Спарта (при посещении в Греции центра по реабилитации спинальных больных, 2007 г.)

Слева направо: СВ. Русских, Г.А. Степанов, А.Р. Франтов, В.В. Троценко, В.Г. Голубев, В.В. Голубев (младший), Э.И. Солод

В.В. Троценко и Г.А. Степанов
Делегация ЦИТО им. Н.Н. Приорова на международном съезде травматологов-ортопедов, г. Стамбул, 2005 г.

Заканчивая этот раздел, хотелось бы сказать следующее. Разработанные нами сложнейшие микрохирургические операции на спинном мозге облегчают участь больных и качество жизни. У большинства оперированных улучшается чувствительность, нормализовываются физиологические отправления, половая функция. Им нет надобности пользоваться памперсами, стесняться общения с людьми. Заживают пролежни. И теперь мы можем сказать, что наши усилия были не напрасны.

Нашей группе спинальной патологии часто задают один и тот же вопрос: Ну что встал ваш больной или нет? Мы понимаем, что коллеги не совсем понимают желание, стремление, а главное психологию спинального больного. Да, для него даже малейшее улучшение чувствительности в теле, ощущение функций тазовых органов, радость половых отношений, заживление многолетних пролежней — уже огромный прогресс. Наконец, наши коллеги действительно поняли и оценили эффективность разработанных нами операций. И уже из разных регионов нашей страны начинают приезжать коллеги поучиться нашей методике. Вот конкретный пример.
Этого дня я ждал 13 лет после моего прихода в ЦИТО! В конце февраля 2008 г. из Ленинск-Кузнецкого — города шахтеров, позвонил заведующий нейрохирургическим отделением и попросил разрешения на приезд к нам в институт врачей — Олега Анатольевича Якушина и Александра Васильевича Новокшенова для освоения наших новых операций на спинном мозге. Они уже знали из литературы (журнал «Травматология и ортопедия») об обнадеживающих результатах таких операций. Это было самое лучшее признание и оценка наших трудов!

Врачам повезло, так как 27 и 28 февраля проводились операции на спинном мозге. Они их видели и конечно были потрясены. Одно дело, читать об этом в журнале, а другое дело видеть своими глазами.
Теперь мы можем уверенно сказать, что необходимы прямые реконструктивные операции на спинном мозге, и нейрохирурги стали это понимать.