Медицинская реабилитация

Роковой прыжок

Мог ли молодой, красивый парень в самом начале своей жизни представить себе, что собственными ногами он идёт к роковой судьбе? Через несколько минут он будет полностью обездвижен, на долгие годы прикован к кровати, становясь обузой для родных и близких людей. Сможет только говорить.
А произошло это так: в июле 2001 г. молодой москвич, Юра, ученик 11 класса, отдыхал на даче. Как обычно, вместе с приятелями пошел купаться, взяв с собой старфорширского терьера — собаку своей тети. Молодой пес очень любил играть с Юрой в воде, особенно ему нравилось, когда Юра нырял под воду, и он с громким лаем искал его.

Но в этот роковой день, Юра, нырнув в очередной раз, не поднялся на поверхность. Боли он не почувствовал, какой-то хруст в шее и полное обездвижение! И это под водой. Тело стало медленно опускаться на дно. Открыв под водой глаза, Юра почему-то сразу понял, что сломал шею, так как руки были расслаблены и не слушались. Что делать?

— И все?! Так мало?! — подумал он тогда.

Собрав последние силы, с криком от боли постарался подгрести к берегу. К сожалению, попытка была неудачна. А ему казалось, что он так близок к спасению! Тогда решил подать знак ребятам, выпуская понемногу оставшийся воздух. Перед глазами оказалось дно, и на зубах заскрипел песок. Рядом купающиеся ребята и не подозревали о том, что произошла страшная трагедия. Только собака, почуяв неладное, нырнула под воду и увидела обездвиженного Юру. Он лежал на дне и не двигался. Собака вскочила на него задними лапами и, вынырнув на поверхность, стала громко лаять. Собака непросто лаяла, она завыла так, что не только его друзья, но и все окружающие бросились спасать бедного парня. С трудом удалось вытащить на берег обмякшее тело.
Когда его положили на землю, стали спрашивать, что им делать, Юра с трудом выговорил, что видимо сломал шею и надо срочно вызвать скорую помощь.
Карета скорой помощи приехала очень быстро и отвезла его в районную больницу. Сельские врачи по-видимому, толком не разобравшись в диагнозе, просто положили пострадавшего в обычную палату. Лишь на следующее утро, когда больной стал задыхаться, его срочно перевели в реанимационное отделение.
Тяжесть состояния усугублялась еще и тем, что нарастающий восходящий отёк спинного мозга вызвал остановку дыхания, что потребовало наложения трахеостомы. Врачи реанимационного отделения боялись транспортировать больного в таком состоянии. Но операция была крайне необходима именно в специализированном отделении. Сестре пострадавшего, Юле, с большим трудом удалось уговорить врачей транспортировать Юру, специальной реанимационной бригадой. На управляемом дыхании больного перевезли в специализированное нейрохирургическое отделение.

Но попал он туда только на третий день после этой тяжелейшей травмы, когда страшный диагноз уже был очевиден: перелом 4 и 5 шейных позвонков с тяжелым повреждением спинного мозга, тетраплегия (полный паралич верхних и нижних конечностей, нарушение функций тазовых органов, т.е. непроизвольное выделение мочи и кала). В срочном порядке была выполнена операция в одной из больниц Москвы.

Заключалась она в удалении раздробленного позвонка и замещении его собственной костью, взятой из таза, т.е. была сделана стандартная операция по стабилизации позвоночника. Ни о каких операциях на спинном мозге в тот период не было речи.

Операция прошла нормально. Юра, слава Богу, её перенес, но остался глубоким пожизненным инвалидом. Даже пить он не мог без посторонней помощи.
Как хирург, который много оперировал таких больных, могу сказать: «Нет более тягостного зрелища, чем смотреть на таких пострадавших». Некоторые из них умоляют умертвить их. Предлагают большие деньги за дозу смертельного препарата. На моей памяти полностью обездвиженная больная из города Кашира просила своих подруг, чтобы они её умертвили. Настолько тягостно ей было жить. Вот в таком положении и был этот мальчик. Но в те времена, а это был 2001 г., прогрессивные и физиологически обоснованные операции еще не были разработаны. Поэтому пострадавший присоединился к многочисленной армии спинальных больных и стал лечиться по стандартной системе, т.е. дома под контролем районного невролога и 2-3 раза в год в различных реабилитационных центрах, в гг. Новокузнецк, Саки, Пятигорск и др.
Однако, финал тяжелой контузии спинного мозга известен: образование кисты или выраженного рубцового процесса, что и произошло и у этого мальчика. Мнение всех нейрохирургов было единым, что никакой операции на спинном мозге делать нельзя, тем более что у больного наблюдалось некоторое улучшение — появились движения в плечевом суставе.

К этому времени о наших новых операциях — использовании комбинированного сосудисто-неврального трансплантата знали многие спинальные больные. Сестра больного, Юля, через Интернет прознала и про нашу спинальную группу. Шел уже 2005 г., после травмы прошло 4 года. К этому времени Юра был сильно истощен, отказывали почки, нарушенная циркуляция спинномозговой жидкости привела к серьезным трофическим нарушениям. Как и все пострадавшие с травмой «ныряльщика», он ждал своей участи. По статистике, большая часть больных с тяжелым повреждением шейного отдела спинного мозга в основном погибают в течении 10-15 лет после травмы.

Скорее всего, такая участь ждала бы нашего пациента. Но огромная энергия его сестры и постоянный поиск чего-то нового в этой области привели к тому, что Юля после долгих мытарств вышла на наш институт.

Операция по имплантации комбинированного сосудисто-неврального трансплантата в спинной мозг с одновременным введением нейральных стволовых клеток, культивированных в лаборатории клинической иммунологии центра акушерства и гинекологии, руководимой академиком РАМН Г.Т. Сухих, стоит довольно дорого. Родственники больного сумели найти необходимую сумму и, летом 2005 г. мы оперировали Юру, заменив спинной мозг в области кисты этими трансплантатами.
Операция прошла нормально. Эффект от неё Юра почувствовал сразу же после операции. Выражался он в том, что уровень чувствительности спустился до нижней части живота, появилось ощущение наполненности мочевого пузыря. Уже через шесть месяцев появились движения в кисти и небольшие движения пальцев, что позволило ему использовать компьютер.

Г.А. Степанов с Юлей и Юрой после операции (ЦИТО им. Н.Н. Приорова, 2005 г.)

При контрольном осмотре больного через 3 года после операции в декабре 2008 г. клинический эффект был очевиден. Больной поправился, окрепли мышцы спины, значительно улучшилась функция тазовых органов. Он уверенно пользуется компьютером.

И наконец самое главное — больной стал писать, о чем свидетельствует письмо, адресованное нашему директору Сергею Павловичу Миронову.

Академику РАН и РАМН
Директору ЦИТО
Миронову СП.
От Чаркина Ю.Е.

Уважаемый Сергей Павлович!

Примите слова искренней благодарности за помощь, оказанную мне. Благодаря операции, которую провел Степанов Георгий Агасиевич в 2005 году, у меня появилась надежда!
Семь лет назад нелепый случай, обернувшийся трагедией, приковал меня к инвалидной коляске. Почти сразу начались проблемы с органами малого таза (хронический пиелонифрит, мочекаменная болезнь и др.).
Когда я узнал про операции, которые проводятся в ЦИТО, сразу обратился к Степанову! Но в связи с моим тяжелым состоянием врачи боялись оперировать. Я ложился на обследования 3 раза! 21 июня 2005 г. была проведена операция по удалению камня в мочевом пузыре. И только после консилиума с Вашим участием операция состоялась! После нее у меня появились явные улучшения! Новообразований в мочевом пузыре больше нет, частично появилась чувствительность в руках и ногах! И это письмо я Вам пишу сам!
Хочу сказать: огромное спасибо Вам и Георгию Степанову! Пусть будет добрым примером дело, которому Вы служите.

Чаркин Юрий

Еще один запоминающийся случай, о котором писали даже в газетах. Солдат в упор из пистолета получил пулевое ранение в области шеи. Был поврежден позвоночник и спинной мозг на уровне 5 и 6 шейных позвонков. Его еле-еле спасли и только через три месяца после травмы привезли к нам.
Вместе с профессором В.Г. Голубевым мы оперировали его. Операция заключалась в удалении кисты спинного мозга с пластикой сосудисто-невральным трансплантатом. После операции больному стало значительно лучше: появились движения в обеих кистях, зажили пролежни, улучшилась функция тазовых органов.
Этот клинический случай привлек внимание средств массовой информации еще и тем, что медицинская сестра, ухаживающая за этим больным в госпитале стала потом его женой.

29 апреля 2008 г. мы с доктором С.В. Колесовым оперировали очень тяжелого больного — 22-летнего «шейника» с переломо-вывихом 6 и 7-го шейных позвонков и повреждением спинного мозга. Ко всему еще у него была болезнь Бехтерева. Это очень тяжелое заболевание, в результате которого идут выраженные иммунноаллергические процессы, вызывающие полный блок суставов. В частности, поражаются тазобедренные суставы и позвоночный столб. И вот на этом фоне у больного произошла тяжелая травма. Его избили неизвестные, в результате чего был поврежден шейный отдел спинного мозга на уровне 5-7 позвонков. У больного произошла полная тетраплегия, т.е. отсутствие движений в верхних и нижних конечностях, была нарушена функция тазовых органов.
Сложность операции состояла в том, что было настолько выраженное спаяние всех структур спинного мозга, т.е. твердой мозговой оболочки, самого спинного мозга с окружающими тканями, что на их выделение потребовалось несколько часов. Только на выделение спинного мозга из рубцов было затрачено 4 ч 30 мин. В общей сложности операция продолжалась 12 ч. Твердая мозговая оболочка была как папиросная бумага. Чтобы восстановить ее пришлось выполнить очень сложную микрохирургическую операцию. Состояние вен было плохое, поскольку имелся выраженный фиброз подкожно-жировой ткани ног. Поэтому мы выполнили сегментарную тотальную (полную) пластику твердой мозговой оболочки, заменив ее консервированной оболочкой. Операцию мы завершили успешно, восстановив все анатомические структуры поврежденного спинного мозга, а самое главное ликвороциркуляцию, т.е. движение спинномозговой жидкости. Было трудно, но несмотря на 12-часовую работу я испытывал огромное удовлетворение, сознавая, что разработанные с твоим участием сложные операции, в прямом смысле спасают жизнь человеку. Да, я устал, но устал лишь физически, энергетически же и эмоционально чувствовал себя великолепно.
Были тяжелейшие спинальные больные. И мне приходилось в буквальном смысле «пробивать» у руководства института разрешения на их выполнение. Без операций они бы погибли. Это понятно, мои коллеги, видя крайнюю тяжесть состояния больных, исходя из определенных канонов хирургии, препятствовали операции. Например история 46-летнего больного из г. Магадана, которого наш институт фактически «вытащил» с того света.
В конце 2007 г. в институт по страховой компании привезли двух спинальных больных из г. Магадан. Травма у обоих на уровне «конского хвоста» спинного мозга (по закону парных случаев) в результате ДТП. Местные хирурги сделали только декомпрессивную ламинэктомию и вскрыли твердую мозговую оболочку.
Обнаружив пропитанный кровью и частично разорванный «конский хвост» они закончили операцию, так как сшить твердую мозговую оболочку не представлялось возможным из-за выраженного отека элементов спинного мозга. Первого больного вместе с д-ром мед. наук С.В. Колесовым мы прооперировали удачно. Он выполнил стабилизацию позвоночника, а мы сделали аутовенозную пластику твердой мозговой оболочки, полностью восстановив циркуляцию ликвора. Больной после операции быстро пошел на поправку и выписался домой.
Больной же, о котором пойдет речь, прошел через тяжкие испытания. И мы с ним тоже.
Буквально за день до операции у него произошло очень грозное осложнение: полный тромбоз обеих подвздошных вен. Обе нижние конечности резко увеличились в объеме, посинели. Срочно вызванный доктор Г.И. Хохриков подтвердил диагноз и установил в нижнюю полую вену кавафильтр для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Однако, это вмешательство было малоэффективным. И через три дня развился острый тромбоз нижней полой вены и установленного кавафильтра. Отек обеих нижних конечностей перешел на мошонку и половой член, они резко увеличились и стали багровосиними. Состояние больного было крайне тяжелым, если не критическим. Родственникам сказали, что нужно готовиться к худшему. Два раза несчастные люди приглашали священника из рядом расположенной церкви «Георгия Победоносца», чтобы причастить умирающего больного. Все отделение реанимации во главе с Н.И. Аржаковой делало все, что можно.
На консилиуме я поставил вопрос о срочной операции на спинном мозге мотивируя это тем, что на выполненной магнитно-резонансной томографии было четко видно вытекание спинномозговой жидкости в области вскрытой твердой мозговой оболочки. Однако от операции решили воздержаться из-за крайне тяжелого состояния больного и продолжить лечение антикоагулянтами. Слава Богу, что тромбоз нижней полой вены не перешел на почечные вены. Если бы это произошло, то летальный исход был бы неизбежен. Но Господь Бог помог, и усилиями отделения анестезиологии и реанимации больного удалось вывести из критического состояния.
Я продолжал настаивать на операции, видя основную причину тромбоза нижней полой вены в повреждении позвоночника и спинного мозга. Это как раз анатомически все находится в одном месте.

Была необходима стабилизация позвоночника, так как смещенные тела позвонков травмировали нижнюю полую вену. Также необходимо было восстановить целостность твердой мозговой оболочки.
Многие профессора были против и рекомендовали отложить операцию на несколько месяцев. Ведь состояние больного было действительно очень тяжелым. Один вид его нижних конечностей мошонки и полового члена был ужасен. И я все-таки настоял на своем, осознавая истинную причину тяжелейшего состояния больного. Как говорил Козьма Прутков: «Зри в корень»!

Доктор С.В. Колесов на операции смещенные позвонки стабилизировал металло-конструкцией. Микрохирургический этап был очень сложным, так как весь «конский хвост» был замурован в окружающих тканях. С большими техническими трудностями рассеченную твердую мозговую оболочку, спаянную с «конским хвостом» мобилизовали и восстановили с помощью аутовенозной заплаты. Часть «конского хвоста» была замещена сосудисто-невральными трансплантатами. Дуральный мешок сразу заполнился ликвором, мозг стал оживать.
После операции состояние больного стало быстро улучшаться, отек нижних конечностей, мошонки и полового члена значительно уменьшился и больной через 1 месяца был выписан под наблюдение врачей по месту жительства.

Что может быть лучше для хирурга, чем сознавать, что еще одному человеку ты помог?! В день светлого Воскресенья, Святой Пасхи от этого больного и его жены я получил сообщение на мобильный телефон:

Сияет солнце, блещут зори
И оглашая дол и лес,
весь мир в едином гимне вторит:
Христос воистину Воскрес!

Любящие Вас,
Асташкины Владимир и Наталья
27 апреля 2008 год

После операции со всеми этими тяжелыми больными мы поддерживаем хорошие теплые отношения. Ведь они находили у нас не только желание им помочь, человеческое сострадание, но и высокий профессионализм, прогрессивные операции, что так важно для спинального больного!
Действительно, когда видишь, что оперированным спинальным больным становится намного лучше, возникает желание еще больше работать, особенно когда с больными складываются теплые отношения и они пишут тебе стихи, как это сделала моя любимая пациентка Настенька Костенко.

Живет хирург, живут надежды
Людей, которые больны,
Они кричат отчаянным криком -
Кричат: «Ну, помоги!»
И он идет, идет и лечит,
Пусть даже плохо самому.
И он болезнь твою излечит,
И душу вылечит твою.

Он веру даст, вернет надежду.
Расскажет, что как, и к чему,
И поругает, и обнимет
Когда у паники в плену.
Ты для него как сын иль дочь,
Он для тебя второй отец,
Он не отступит и не сдастся,
Пока не встанешь, наконец.
Его все в мире уважают,
Больные любят, берегут.
И имя гордо называют:
«Георгий Агасиевич,
Вас в операционной ждут».

Костенко Анастасия