Медицинская реабилитация

Часть 3. Оценка результатов лечения и пути их улучшения

1. Материалы по эффективности санаторно-курортного лечения больных травматической болезнью спинного мозга

Высокая эффективность лечения спинальных больных на курортах отмечается всеми врачами. Это находит отражение и в отчетных материалах санаториев и в печати (А.А.Лаврова, 1963; И.Н.Толпина, 1964; И.Н.Гдалевич, 1967; Е.В. Буторина, 1967; Л.Л.Головных и С.А.Калинина, 1968; О.В. Ясинская с соавтор., 1970; З.Э.Неймане, 1970,1976; В.В. Полторанов, 1970; Л.С.Добровольская, 1976; Э.А.Колесник, 1980; Н.И.Стрелкова, 1983). Под влиянием курортного лечения у больных восстанавливаются движения, чувствительность, улучшаются функции тазовых органов, заживают пролежни, исчезают или уменьшаются боли, изменяется мышечный тонус. Так, в Саках эффективность лечения достигает 92,7%. По данным Э.А.Колесника (1980) на курорте Славянок эффективность лечения спинальных больных составляет 98,1%. В санатории "Латвия" она достигает 97,7% (Э.З. Неймане, 1976), на курорте Сергиевские Минеральные Воды - 92,1% (О.В.Ясинская, Н.И.Воскобойников, Л.С.Гапеева, 1970). О.Г.Коган и А.Ф.Беляев (1984) приводят данные по эффективности лечения больных травматической болезнью спинного мозга на курорте Сад-Город, согласно которым положительный непосредственный результат лечения отмечается у 90,6 - 91,7% больных. При этом восстановление чувствительности здесь регистрируют у 31,9% больных, увеличение мышечной силы и объема движений - у 34,7%, исчезновение болей - у 71,6%, заживление пролежней - У 67,1%, появление отсутствующих ранее активных движений - у 88,2%, восстановление контроля за отправлениями - у 70,7%. По заключению авторов, после выписки из санатория у 65,1% больных продолжала восстанавливаться чувствительность и мышечная сила, у 72,1% продолжала нарастать двигательная активность. И все это тогда, когда полное нарушение проводимости спинного мозга зарегистрировано у 52,8% лечившихся на этом курорте!

Однако, столь утешительные данные далеко не соответствуют истинному положению дел. Очевидно, поэтому в последующем появились более сдержанные оценки. Так, в докладе Л.М.Клячкина с соавторами на объединенном Пленуме Всесоюзных научных обществ курортологов и физиотерапевтов, невропатологов и психиатров в октябре 1985 года эффективность курортного лечения спинальных больных определяется в 67%.

Вопрос о результативности лечения природными физическими факторами больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, не однозначен. Прежде всего, до сих пор не ясно, что же учитывать в результатах. Считают, что в основу оценки эффективности лечения спинальных больных должен быть положен функциональный принцип (Е.В.Буторина, 1976; О.Г.Коган, А.Ф.Беляев, 1984). За критерии эффективности принято брать восстановление способности к передвижению, к совершению самостоятельных отправлений, заживление язв и пролежней, изменение тонуса и рефлексов, снижение границ чувствительных выпадений, исчезновение болей. Однако, есть уязвимые места в таком подходе. Так, при неустраненной компрессии или анатомическом перерыве спинного мозга ожидать появление движений даже при самых нагрузочных стимулирующих лечебных курортных комплексах было бы нелепостью. Весьма проблематично восстановление моторных функций за 45 дней пребывания на курорте у больных с параплегиями при давности травмы в 5 и более лет. Очевидно, что одних курортных факторов будет недостаточно для годами существующих трофических язв с остеомиелитом подлежащих костей. Если у больного в санатории удалось ликвидировать воспалительные явления в почках, мочевом пузыре или удалить камни пузыря, но характер мочеиспускания остался прежним, можно ли такой результат считать за "эффективное" лечение? Вопрос не праздный: вряд ли правомочно засчитывать итоги лечебных усилий как "Улучшение", если нет восстановления функции. Как мы отмечали, грязевые процедуры усиливают мышечный тонус, вследствие чего у больных со спастическими парезами увеличивается спастичность, повышаются защитные рефлексы и больные хуже передвигаются. Оценка результатов лечения в этих случаях представляет определенные трудности.

Оценку эффективности лечения, очевидно, следует проводить дифференцировано по определенным контингентам больных. Такие попытки предпринимались. Так, Л.Л.Головных и С.А.Калинина (1968), изучая результаты лечения больных на курорте Саки, делают вывод, что лучшие достижения курортной терапии отмечаются при повреждениях грудной локализации и при травмах конского хвоста. Е.В. Буторина (1967) при тех условиях лечения и на том же курорте Саки большую результативность отмечает у больных с травмой поясничного отдела. При этом по утверждению Л.Л. Головных и С.А. Калининой чувствительность у больных не меняется, рефлексы не восстанавливаются. Как указывает Е.В. Буторина (1970) в первую очередь у больных восстанавливается чувствительность, затем - рефлексы. Столь разноречевые данные о в общем-то однородном материале свидетельствуют о высоком уровне субъективности в оценке итогов. Хотя уровень повреждения спинного мозга и влияет определенным образом на исходы лечения (З.С.Евдокимова, 1976), совершенно ясно, что группировка больных с целью изучения эффективности бальнеогрязевого лечения только по этому признаку несостоятельна. Е.В.Буторина (1976) увеличение мышечной силы не менее чем на 2 балла и улучшение двигательной активности не менее чем на 30% относит к "значительному улучшению", увеличение силы мышц в пределах 1 балла и двигательной активности до 30% - к "улучшению". По ее мнению "для значительного улучшения поверхностная чувствительность должна восстановиться на 2 дерматома, суставно-мышечное чувство - не менее чем в 2-х суставах с одной стороны, а для улучшения - поверхностная чувствительность в 1 дерматоме, суставно-мышечное чувство - в 1 суставе". Больных выписывали со "значительным улучшением", если у них "...появлялись брюшные рефлексы, восстанавливались оба кремастерных рефлекса и не менее 2-х сухожильных рефлексов". "Улучшением" считали, "если улучшились или восстановились 1-2 брюшных рефлекса, 1 кремастерный и 1 сухожильный рефлекс". Появление у больных самостоятельного акта дефекации с позывом считали "значительным улучшением", появление дефекации после ректального грязевого тампона оценивалось как "улучшение".

Такой подход к оценке результатов лечения, по нашему мнению, является схоластичным. И уже совершенно не понятно, почему "...для значительного улучшения требуется исчезновение пузырно-мочеточникового рефлекса, а для улучшения - его уменьшение". Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, к счастью, возникает далеко не у всех больных и бальнеогрязевые процедуры, увы, не способствуют его "исчезновению" или "уменьшению".

И еще на одном моменте хочется заострить внимание. Врачам, занимающимся грязелечением, известно, что результаты воздействия пелоидов на организм больного проявляются не сразу, а спустя определенный отрезок времени. Это обстоятельство не позволяет на основании клинических тестов со всей категоричностью дать заключение о результатах действия курортных факторов сразу же после лечения при выписке больного из санатория. Тем не менее, улучшение общего состояния вследствие курортного лечения отмечают почти все больные. У них нормализуется сон, появляется интерес к жизни, занятиям, они становятся менее реактивны эмоционально, крепче физически, более устойчивы к инфекциям.

К сожалению, до настоящего времени в санаторно-курортной практике не разработаны достаточно четкие критерии эффективности лечения больных травматической болезнью спинного мозга. Оценка результатов лечения проводится на основе субъективных ощущений больных и данных клинических наблюдений (изменение чувствительности, рефлексов, объема движений и т.д.), при которых элемент субъективизма достаточно высок.

Неудовлетворенность подобным положением, необходимость теоретического осмысливания изменений, происходящих в организме под влиянием курортных факторов, способствовали поиску способов объективизации результатов курортной терапии. Я.Я.Калныньш (1974,1976) предложил оценивать эффективность лечения по состоянию кровенаполнения паретичных конечностей методом реовазографии и по ацетилхолинэстеразной активности крови. З.Э.Неймане и Я.В.Скардс (1976) разработали метод изучения изменений функционального состояния скелетных мышц под действием бальнеогрязевых процедур. Т.Н. Несмеянова (1971,1976) и З.Х.Манович (1976) для оценки результатов лечения спинальных больных использовали ЭМГ. В.И.Беляев и Г.М. Волков (1976) предложили исследовать Н-рефлекс. З.С.Евдокимовой (1976) рекомендован принцип оценки исходов лечения с помощью хронаксиметрии и ЭМГ.

В самом начале своей работы в курортных спинальных учреждениях, оставляя в стороне гипотетические еще до сих пор теории действия грязей, мы поставили целью своих наблюдений исключительно учет результатов лечения. Санаторно-курортное лечение больных травматической болезнью спинного мозга безусловно эффективно. Это доказано всей практикой курортной терапии, отмечается врачами и больными. Но какова же эта эффективность? В какой степени она проявляется в разных группах больных, как зависит от уровня повреждения, срока травмы, клинических форм, тяжести осложнений, адекватности терапевтической тактики? Каковы ее конкретные проявления, материальный субстрат и пути реализации? Почему, когда отчеты полны оптимизма (чуть ли не все больные выписываются с улучшением!), не сокращается поток повторных приездов больных, причем с теми же самыми клиническими проявлениями, если не хуже? Что можно ожидать от курортного лечения и чего можно добиться, применяя курортные факторы при данной патологии? Вот те главные вопросы, на которые мы пытались найти ответ. В течение более 2-х десятков лет нашей работы в Саках перед нами прошли самые разнообразные формы патологии спинного мозга, далеко выходящие за пределы "дозволенного" на грязевом курорте. К сожалению, время не сгладило пестроту, не избавило курорт от случаев со стабильными необратимыми изменениями в нервной ткани и от случаев, прямо противопоказанных грязевому лечению. В результате многолетних и многочисленных наблюдений мы пришли к выводам:

1. Санаторно-курортное лечение может способствовать функциональному восстановлению только в случаях устраненной компрессии спинного мозга.
2. Результаты лечения меньше всего зависят от уровня повреждения, но находятся в прямой связи со сроком травмы, объемом и характером повреждения структур спинного мозга и тяжестью осложнений, возникших в динамике развития травматической болезни.
3. Эффективность применения природных физических факторов зависит от адекватности предшествующей терапии, от подготовленности больного к пребыванию в санатории.

Принято оценивать результаты санаторно-курортного лечения по таким показателям, как "значительное улучшение", "улучшение", "без улучшения", "ухудшение". Очевидно, требует уточнения само понятие "улучшение", - что считать улучшением у больных, перенесших позвоночно-спинальную травму. Мы принимаем за улучшение состояния здоровья больного с травматическим повреждением спинного мозга сдвиги положительного характера в субъективных ощущениях больного, подтвержденные методами аппаратной или лабораторной индикации.

Например, больной с травмой L-1 позвонка с нарушением проводимости с уровня L-3 сегмента с нижней вялой параплегией, тазовыми расстройствами, хроническим пиелонефритом. В результате курортного лечения больной отдохнул, загорел, ликвидировано воспаление в почках, улучшились анализы мочи и крови, что не могло не отразиться на его субъективных ощущениях. Однако, моторный дефект и характер отправлений остались без изменений. Можно ли в данном случае говорить об улучшении? Безусловно. малейшее улучшение для спинального больного является чрезвычайно важным и ценным. Но будет ли такое "улучшение" удовлетворительным, когда нарушенные функции не изменились. Конечно, нет. Утверждать обратное - значит отказаться от объективной оценки реального и в погоне за мнимым благополучием выдавать желаемое за действительное. Подобное фарисейство дискредитирует курортное лечение, как таковое. Очевидно, нужны какие-то другие определения показателей курортной терапии. Наверное, не следует ожидать непременно восстановления функций у спинального больного, имеющего грубый морфологический дефект в нервной структуре и годами прикованного к постели, за 1,5 месяца пребывания на курорте, где он получил 12-15 грязевых аппликаций и 8-10 ванн.

Да, мы в ряде случаев отмечаем редукцию неврологического дефицита под воздействием пелоидов. О.Г.Коган и А.У.Беляев (1984) функциональное восстановление зарегистрировали у 8,4% больных. Н.И.Стрелкова (1983) указывает на увеличение двигательной активности у 37,5% спинальных больных, лечившихся природными физическими факторами. В наших наблюдениях функциональное восстановление отмечено в 11,2% случаев. Однако, главное для пелоидотерапии - это включение механизмов противодействия болезни. Природные физические факторы направлены не на излечение, а на повышение сопротивляемости и адаптивных способностей организма, что в конечном счете будет способствовать выздоровлению. Поэтому, очевидно, результаты курортного лечения должны оцениваться прежде всего с этих позиций - по реакциям адаптации, степени глюкокортикоидной активности, показателям вегетативных реакций.

Уровень приспособительных реакций организма на раздражение физическими факторами можно объективизировать исследованием выделения глюкокортикоидов. Существует простой и доступный метод определения общих неспецифических адаптационных реакций организма по сдвигу уровня лимфоцитов и сегментоядерных элементов крови (Л.Х.Гаркави с соавтор., 1979). Сопоставление итоговых данных с исходными выявляет 4 типа реакций: стресса (сегментоядерных - более 65%, лимфоцитов - менее 20%), тренировки (сегментоядерных - 55-65%, лимфоцитов - 21-28%), активации (сегментоядерных - 55-47% и менее 471, лимфоцитов - 28-33% и более 33%) и атипичную (с количественным несоответствием элементов). Метод наглядно показывает, какой уровень адаптации достигнут при использовании природных физических факторов в качестве лечебных мероприятий. Первый и последний тип реакции оцениваются как отрицательные показатели. Адаптационные перестройки в результате лечебного воздействия на больного природных физических факторов способствуют уравновешиванию вегетативных реакций. О характере изменения этих реакций можно судить по адренергическим и холинэргическим свойствам крови. Динамика вегетативных реакций в процессе курортного лечения наглядно может быть отражена при вычислении индекса Кердо.

Если попытаться составить короткую упрощенную рабочую схему на основании того, что было сказано в начале книги о действии физических факторов на пострадавшие в результате позвоночно-спинальной травмы органы и системы больного, то это будет выглядеть примерно так.

Как известно, стресс сопровождается образованием комплекса липопротеинов плазмы крови с кортикостероидами, наводняющими кровь. Этот комплекс приобретает способность блокировать проницаемость клеточных мембран для глюкозы и фосфорилирование ее гексокиназой. При таком стрессе, как травма, подавляются компенсаторные приборы, повышающие активность этого фермента, в результате гексокиназная реакция замедляется и клетка начинает испытывать недостаток энергии. Природные лечебные физические факторы препятствуют блокирующему действию липопротеин-гормонального комплекса на проникновение глюкозы в клетку и ее фосфорилирование, а также стимулируют гексокиназу. Происходит оптимизация энергетического метаболизма в тканях, что уменьшает необходимость мобилизации внутренних источников энергии. В результате активность гипофиз-адреналовой системы снижается по принципу обратной связи. Методика отпуска процедур обеспечивает активную гиперемию тканей, усиление притока крови и питательных веществ к ним. Еще в 1948 году Н.В.Колпиковым установлено, что под влиянием бальнео-грязевого воздействия распадается гистамин-протеиновый комплекс. Причем, гистамин вызывает сосудистую реакцию, а протеин стимулирует ретикуло-эндотелиальную систему, обеспечивающую защитную и трофическую функцию. Это способствует уменьшению ретроградной альтерации в зоне конфликта, что клинически проявляется уменьшением выпадения и дефицита функций у спинальных больных. При этом у больных увеличивается объем движений, а также появляются движения ранее отсутствовавшие, нормализуются тазовые функции, заживают пролежни или улучшается их состояние. Под влиянием природных физических факторов создаются также условия и для непосредственно репаративных процессов в зоне повреждения. С позиций современных представлений механизма действия физических факторов к моментам, реализующим функциональное восстановление, следует отнести: улучшение кровоснабжения, ликвидацию функционального блока в системах, которые временно дезорганизованы и находятся в состоянии альтерации, улучшение метаболических процессов в тканях, нормализацию гомеостаза, усиление регенерационной потенции тканей и регенерацию нервных проводников. Широко распространенное мнение о так называемом "рассасывающем" действии грязи довольно сомнительно. Если этот термин и можно применить к явлениям уменьшения инфильтрации, гематомам под влиянием физических факторов, то в отношении рубцово-спаечных напластований иллюзий строить не приходится. Об этом свидетельствуют многочисленные операции больных, многократно лечившихся грязями и ваннами. Определенные положительные сдвиги от такого лечения следует отнести не за счет эфемерного "рассасывания", а за результат улучшения кровообращения и уменьшения ретроградной альтерации.

Положительные результаты действия природных физических факторов на систему гомеостаза, моторные функции, уродинамику и трофику должны иметь объективное отражение. В качестве информационных параметров при определении эффективности бальнеогрязелечения спинальных больных наиболее подходящи электромиография, хронаксиметрия, исследование функционального состояния скелетных мышц методами биопатомеханики, реовазография, тепловидение, капилляроскопия, осциллография, цистосфинктерометрия. Клинические сопоставления проводятся по сдвигам в рефлекторной и чувствительной сферах, по степени изменений моторных функций, мышечного тонуса, мышечной трофики и силы, позных характеристик, рисунка движений, динамике использования подручных средств передвижения, уровня самообслуживания, стадии кожных трофических расстройств, позыва, удержания и характера отправлений. Из лабораторных данных необходимо учитывать динамику общих анализов крови и мочи, исследование общего белка и белковых фракций, мочевины, остаточного азота, адренергических и холинэргических свойств крови, креатинина, креатина, глюкокортикоидной активности и пр.

Очевидно, что из всего этого обилия показателей целесообразно выделить основной оценочный критерий (ООК), наиболее полно отражающий динамику ведущего синдрома. Выделение такого критерия обеспечивает уточнение стратегии и тактики восстановительной терапии, целенаправленность лечебных мероприятий, объективизирует результат терапевтических усилий посредством количественной характеристики его степени.

Ведущими синдромами у спинальных больных являются двигательные, тазовые и трофические расстройства. ООК возможно определять или по всем этим синдромам (что даст более полную характеристику) или по одному из них, домипирующему в данном случае. ООК следует определять по трем показателям: клиническим, инструментально-физиологическим и лабораторным. Нам представляется целесообразным заменить общепринятые оценочные обозначения ("значительное улучшение", "улучшение", "без улучшения"), как недостаточно информативные, на такие, как: отсутствие эффекта, минимальный эффект, оптимальный эффект, максимальный эффект.

Отсутствие эффекта обычно отмечается у больных с тяжелым общим состоянием, у противопоказанных для бальнеогрязелечения больных, у больных с неустраненным сдавлением спинного мозга, у больных с большой давностью травмы, с грубыми структурно-дегенеративными изменениями. У таких больных на протяжении срока пребывания в санатории положительной динамики в плане функционального восстановления зарегистрировать не удается. У них могут нормализоваться показатели гемодинамики, анализов крови и мочи, параллельно с улучшением общего состояния могут уменьшаться сомато-вегетативные нарушения. Улучшение общего состояния и физического самочувствия могут способствовать выработке или закреплению навыков самообслуживания. Однако общий результат лечения будет определяться широким диапазоном сдвигов в субъективных ощущениях больного без объективных изменений дефектных функций.

Минимальная эффективность характеризуется появлением объективных сдвигов в информационных тестах, но не сказывающихся на повышении функциональных возможностей. т.е. клинически четкой динамики не выявляется. Так, например, у больного перед лечением зарегистрировано "биоэлектрическое молчание", а в конце лечебного курса на ЭМГ появились признаки низкоамплитудной электроактивности, но произвольные движения конечностями он еще совершать не может, поскольку динамика электрогенеза опережает видимые клинические проявления. Еще пример. Известно, какие трудности представляет лечение при болевых синдромах и опираться на субъективные ощущения больного при оценке результата здесь просто невозможно. В то же время ЭМГ-контроль в случаях адекватно подобранных лечебных комплексов четко дает снижение амплитуды и урежение пачкообразности и ритма колебаний по сравнению с исходными данными, когда в этих случаях регистрируются "залпы" осцилляции. С подобным результатом обычно заканчивают санаторное лечение ослабленные больные, больные с длительным сроком травмы при устранении компрессии спинного мозга в поздние сроки, а также многие из проходящих лечение в раннем периоде травмы.

Оптимальный эффект проявляется сужением выпадения функций. Пластичнее становится тонус мышц, сами мышцы становятся более упругими, объемными, что дает возможность с большей результативностью отрабатывать шаговые установки, легче поддаются разработке контрактурированные мышцы, наступает увеличение объема движений, прирост мышечной силы, расширение двигательной активности. Возрастание амплитуды сохранных движений и появление новых моторных актов у больных с параличами и парезами за столь короткий отрезок времени (52-45 дней санаторного лечения) вероятнее всего происходит в результате ликвидации зоны функциональной асинапсии. В итоге лечения объем выпадения функций остается в соответствии с объемом деструктивного ядра. Можно с большой степенью вероятности предположить ответственными за нормализацию трофических нарушений эти же процессы снятия альтерации (наряду с явлениями улучшения кровообращения, как регионарного, так и общего, с нормализацией дебита и циркуляции). Улучшение мочеиспускания - увеличение пассажа, выработка автоматизма, эквивалента позыва, уменьшение степени недержания мочи - обязаны ликвидации застоя мочи, уменьшению воспалительных явлений, структурным перестройкам в очаге повреждения. Условно-рефлекторный механизм бальнеогрязевых процедур проявляется нормализацией моторно-эвакуаторной функции кишечника.

При этом динамика клинических симптомов полностью коррелирует с параклиническими данными. Отмечается изменение показателей миотонометрии, хронаксиметрии и лабильности нервно-мышечных синапсов. При появлении произвольной активности мышц на ЭМГ отмечается увеличение частоты и амплитуды колебаний потенциалов, нормализация биоэлектрической активности при антогонистических взаимоотношениях и удлинительно-укоротительных реакциях, а также увеличение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам нервных стволов. Нормализация резервуарной, эвакуаторной и замыкательной функции мочевого пузыря отражается динамикой цистосфинктерометрии, исследованиями по емкости, эластичности, показателям пузырного рефлекса.

В ряде случаев у больных проявляются четкие признаки функционального восстановления. Это обстоятельство, по нашему мнению, обусловлено развивающимися регенеративно-репаративными процессами в очаге повреждения, что подтверждается объективными тестами. Так, появление электроактивности отдельных двигательных единиц в мышцах, иннервируемых дистальным отрезком спинного мозга при его перерыве, и появление потенциалов симметричных мышц в этом случае, уменьшение задержки возбуждения дистального участка мышцы относительно электроактивности ростральной ее части являются доказательством импульсного проведения в зоне повреждения спинного мозга. Очевидно, в этом случае следует говорить о максимальном эффекте. Он отмечается у больных, медицинская помощь которым после травмы оказывалась относительно своевременно, на уровне современных возможностей и в адекватных построениях.

Итак, положительное влияние природных физических факторов на спинального больного может проявиться либо общим улучшением состояния здоровья за счет гомеостатических перестроек, нормализации вегетативных и иммунных реакций, приспособляемости, либо ограничением дефекта функций за счет ликвидации альтеративной блокады, либо признаками восстановления в результате развития регенеративных процессов в зоне повреждения.

Приводим данные собственных наблюдений, сделанных нами на курорте Саки за период 1971-1991 гг. в процессе лечения и консультаций свыше 7000 больных, перенесших позвоночно-спинальную травму. Статистическая обработка проведена по материалам 4370 больных, прошедших наиболее полное обследование. Табличные расчеты приведены только по числу больных, получивших полный курс лечения. Из 4370 больных, изученных нами, 117 человек не получали процедуры в связи с имеющимися противопоказаниями для пелоидотерапии, 14 - в связи с отказом от лечения, 369 -получили не полный курс лечения по разным причинам (интеркурентные заболевания, обострения, операции, досрочный отъезд по различным мотивам и т.п.). Полный курс лечения получили 3870 человек. Из этого числа 2040 человек получали лечение по стандартизированным методикам, 1830 человек - дифференцированное лечение. Больных с вялыми параличами и парезами было 2332, из них получили полный курс лечения 2020. Больных со спастическими параличами и парезами было 2038 человек, получили полный курс лечения - 1850. Кроме того, изучены 1417 архивных историй болезни.

116 больных имели травму позвоночника без повреждения спинного мозга, 87 - спинно-мозговую травму при интактном позвоночнике, у 4167 больных была позвоночно-спинальная травма.

Первично лечилось 1242 больных, 3128 больных лечились неоднократно. Первично леченные по срокам травмы распределялись следующим образом: со сроком травмы до 1 года было 12,3% больных, от 1 года до 3-х лет - 33,7%, от 3-х до 5 лет - 25,3%, от 5 до 10 лет - 19,5%, от 10 до 15 лет - 6,4%, свыше 15 лет - 2,8%.

Таблица 4. Суммарные данные о наблюдаемых больных

Таблица 5. Возрастно-половой состав больных

Таблица 6. Распределение больных по уровню травмы

Таблица 7. Результат лечения природными физическими факторами по степени функционального восстановления больных травматической болезнью спинного мозга

Таблица 8. Оценка результатов восстановительного лечения больных травматической болезнью спинного мозга, получавших лечение с применением курортных факторов по стандартизированным методикам вялыепараличи и парезы

Спастические параличи и парезы

Таблица 9. Оценка результатов восстановительного лечения больных травматической болезнью спинного мозга, получавших дифференцированную терапию с применением курортных факторов

Вялые параличи и парезы

Спастические параличи и парезы

Приведенные в таблицах статистические данные ни в коей мере не говорят о недостаточной активности методов курортного лечения при последствиях позвоночно-спинальной травмы. Они свидетельствуют как раз наоборот - о возможности получить неплохие результаты от применения курортных факторов в лечении спинальной патологии. Причем, используя дифференцированный подход к построению лечебных программ, можно добиться успеха даже в случаях давнего срока травмы. Следует иметь ввиду, что речь идет об эффективности лечения не как об "улучшении вообще": речь в данном случае идет о восстановлении функций, утраченных в результате грубых анатомических повреждений в проводящих структурах спинного мозга, в условиях морфологических органных трансформаций. На результаты лечения оказывают влияние недостатки подготовки больных для курортной терапии, тяжесть состояния, направление в санаторий "бесперспективных" больных с неустраненной компрессией спинного мозга, противопоказанных для бальнеогрязевой терапии. Сопоставление результатов в группе больных, получавших лечение по стандартизированным методикам, и больных, принимавших дифференцированную терапию, свидетельствует в пользу последней.

Восстановление утраченных функций у больных с травмой спинного мозга под действием природных физических факторов отмечается лишь у небольшого числа. У несколько большей части больных отмечается оптимальная эффективность лечения, чаще регистрируется минимальный эффект. У основной же массы больных курортное лечение лишь улучшает общее состояние.

Примером, когда рационально проведенное госпитальное лечение позволило получить хорошие результаты, применяя в дальнейшем средства физической терапии, могут служить следующие наблюдения.

Б-й С., 1933 г.р. Травма в 1964 году при автокатастрофе, перелом Д-8-9 позвонков, нижняя спастическая параплегия, нарушение тазовых функций, гипертоничный, гипорефлекторный мочевой пузырь. Декомпрессивная ламинэктомия проведена на 2-е сутки после травмы. Восстановления моторного дефекта до 1978 года не наступило. В динамике развития болезни отмечены нарастающие задержки мочи. В 1978 году проведена операция реиннервации мочевого пузыря. После операции уродинамика улучшилась, после последующего курса бальнеогрязелечения установился управляемый акт мочеиспускания.

Б-я Д., 1950 г.р. Травма нижне-грудного отдела позвоночника при падении с высоты. Ламинэктомия с фиксацией позвонков скобой Каплана-Антонова на 3-й день после травмы. Через год направлена в санаторий. При поступлении: активных движений в ногах нет, рефлексы не вызываются, чувствительность отсутствует с уровня Д-12 дерматома, гипотрофия мыщц ног, отправления по типу автоматизма, на спондилограмме - клин Урбана, разошедшиеся пластинки скобы, свободно лежащий крепильный винт. 24-5-1976 года проведена повторная операция, металлические конструкции изъяты, клиновидная деформация ликвидирована, после чего начато лечение с ЛФК, массажем, миоэлектростимуляцией, затем подключены бальнеогрязевые процедуры. Через месяц появились активные движения во всех суставах, появился позыв к мочеиспусканию. После повторного курса лечения в 1977 году - движения в полном объеме во всех суставах, кроме голеностопных, где несколько снижен их объем. Свободно передвигается: в помещении - без подручных средств, на улице - с палочкой. Осанка при ходьбе правильная, в сидячем положении небольшой гиббус. Отправления управляемые.

Б-й К., 1940 г.р. В октябре 1976 года получил удар тупым предметом в спину. Паралич ног наступил сразу. Ламинэктомия проведена на следующий день. Через 2 месяца направлен в санаторий. При поступлении установлено: нижняя спастическая параплегия с резко выраженным гипертонусом, нарушения функций тазовых органов по типу задержки, аналгезия от паховых складок, глубокое мышечно-суставное чувство нарушено от голено-стопных суставов, наличие клина Урбана, отсутствие консолидации перелома Д-12 позвонка, тело позвонка снижено в высоту в переднем отделе и смещено кзади по отношению к вышестоящему позвонку на 2,5 см, в переднее-краниальной части позвонка определяется дефект, которому соответствует свободно лежащий на расстоянии 2-х см костный фрагмент. Диск Д-11-12 разрушен, по боковым поверхностям Д-11 и Д-12 позвонков костные скобки. Анализ крови без значительных отклонений. В моче альбуминурия, пиурия. Больному проведена повторная операция с удалением клина Урбана и костного фрагмента с фиксацией позвонков лавсаном. После операции появились активные движения в стопах, снизился уровень чувствительных выпадений на два сегмента. Свободно сидит, стоит и передвигается в аппаратах. Отмечаются умеренные корешковые боли. Через полтора года повторное лечение в санатории, получал бальнеогрязевое лечение (аппликации, тампоны, ванны), после чего начал свободно ходить с палочкой без аппаратов, установился управляемый акт мочеиспускания.

Б-я И., 1959 г.р. При автоаварии 24-9-1980 года получила компрессионный перелом L-1 позвонка с подвывихом Д-12 позвонка. На следующий день в нейрохирургической клинике г. Белграда проведена декомпрессивная ламинэктомия с фиксацией позвонков металлической пластиной. Через месяц переведена в Советский Союз, госпитализирована в клинику травматологии и ортопедии 1-го МОЛМИ, где 26-11-1980 года проведена повторная операция с удалением металлического фиксатора и ревизией спинного мозга. В ходе операции вскрыта интрамедуллярная киста. Методом микрохирургической техники проведена пластика спинного мозга на протяжении 3,5 см межреберным нервом. С мая 1981 года с перерывом в 3 месяца лечится в спинальном санатории им. Бурденко на протяжении года. Получает бальнеогрязевые процедуры, электростимуляцию, ЛФК, массаж. Появились активные движения в ногах (кроме стоп) в облегченном положении. В стопах движений нет, левая стопа свисает. Гипотрофия и гипотония мышц нижних конечностей. Слева вызывается ахиллов рефлекс. Чувствительность снижена от колен. Начала стоять и передвигаться в брусьях без аппаратов. Появился эквивалент позыва к мочеиспусканию, однако мочу не удерживает. Стул без позыва.

Б-я 3., 1951 г.р., из г. Ставрополь, находилась на лечении в санатории им. Бурденко с 3-4 по 25-5-1976 года (история болезни N 693), вторично - с 2-3 по 25-4-1978 года (история болезни N 510). В 1971 году при автоаварии получила сочетанную травму с компрессионным переломом L-1 позвонка, ушибом и сдавлением спинного мозга, разрывом селезенки и желудка. В день травмы проведена лапоратомия, через 6 месяцев - декомпрессивная ламинэктомия. Первые 2 недели после травмы проводилась катетеризация мочевого пузыря, затем установился автоматизим мочевыделения. В статусе: ограничение активных движений в коленных суставах, отсутствие движений в стопах, арефлексия сухожильных рефлексов на ногах, гипотрофия мышц ног, ягодичных мышц, аналгезия от L-3 дерматома, пользуется корсетом, передвигается с помощью костылей по комнате, мочу не удерживает, стул по типу автоматизма, АД - 100/60 мм рт.ст., пульс - 70 уд. в мин., анализы крови и мочи спокойны. После первого курса лечения (грязевые аппликации, тампоны, рапные ванны, гидропатия, ЛФК, массаж) улучшились моторные функции, увеличился объем сохранных движений, окрепли мышцы, смогла оставить корсет, начала передвигаться с 2-я палочками. После второго курса лечения появились активные движения в стопах, начала передвигаться без подручных средств, установился управляемый акт мочеиспускания с ощущением позыва, наполнения мочевого пузыря, с чувством прохождения мочи по каналу.

Объективная характеристика результатов курортного лечения спинальных больных может быть представлена и в бальном исчислении. С этой целью составляется набор тестов. Исходные данные этого комплекса обследования регистрируются перед началом лечения, контрольные замеры проводятся в динамике и по окончанию лечебного курса. За 1 балл условно принимается минимальная единица отклонения в параметрах каждого теста (с положительным знаком). Ориентировочная шкала бальной оценки представлена в таблице 10.

Таблица 10. Ориентировочная шкала бальной оценки

Нам кажется, что такой набор достаточно объемен и параметрические изменения указанных тестов достаточно информативны, чтобы на основании их судить о результатах лечения. Однако комплекс обследования может быть расширен за счет приемов биопатомеханики, цистосфинктерометрии и других методов.

Учитывая, что вялые и спастические параличи и парезы качественно различны, динамику функциональных изменений следует оценивать также различно. Так, для вялых параличей и парезов будут показательны: укорочение хронаксии, увеличение тонуса напряжения, увеличение биоэлектрической активности мышц. Для спастических состояний положительную информацию будут нести данные о сдвигах моторной хронаксии (в ряде случаев - об ее удлинении), уменьшение показателей миотонометрии, снижении электрогенеза мышц, повышении порога Н-рефлекса, уменьшении полифазности М-ответа при микроструктурном его анализе, уменьшении отношения Н/М.

Отдаленные результаты лечения принято изучать по катамнезу. С этой целью обычно сбор информации проводится анкетированием больных. В начале своей работы на курорте мы также пользовались подобным методом и не можем его признать ни достаточно информативным, ни объективным. Обычно ответы приходят от 54,81 до 68,2% всех запросов. Вторым недостатком методики является субъективность характеристик. Между тем (особенно для спинальных больных) именно период последействия наиболее показателен для подведения итогов лечения. Мы установили при изучении катамнеза 700 человек, что через 6 месяцев у 60,3% больных положительный результат, зафиксированный при выписке, сохранился (стабильный эффект), у 8,4% отмечалась положительная динамика к этому сроку (возрастающий эффект), у 28,7% результат стал менее высоким (убывающий эффект), у 2,6% отмечалось утяжеление симптомов (отрицательный эффект). Эти данные не претендуют на абсолютную достоверность и могут быть приняты лишь как ориентировочные.

Более наглядны сопоставления параметров обследования повторно поступающих больных с заключительными данными предыдущего курса лечения, а также ответы на письма-запросы, адресованные в лечебные учреждения, наблюдающие больных, снабженные результатами лабораторно-инструментальных обследований.

Применение указанных индикаторов при изучении эффективности лечения больных травматической болезнью спинного мозга природными физическими средствами у лично нами пролеченных, анализ результатов лечения больных, которых нам приходилось консультировать и периодически наблюдать, ретроспективная оценка лечения по данным катамнеза и архивных историй болезни позволили нам сделать некоторые общие выводы об итогах санаторно-курортного лечения при последствиях позвоночно-спинальной травмы:
1. Природные физические факторы являются достаточно эффективным лечебным средством в комплексе медицинской реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга.
2. На непосредственные результаты лечения влияют тяжесть и глубина повреждения спинного мозга, сроки травмы, адекватность предшествующего лечения, своевременность направления в санаторий после перенесенной травмы (или операции).
3. Наилучшие результаты отмечаются у больных с частичным умеренным нарушением проводимости.
4. У больных с высоким мышечным тонусом эффективность курортного лечения значительно ниже, чем в случаях вялых параличей. Ортодоксальное недифференцированное применение курортных факторов у таких больных ведет к повышению тонуса напряжения, что углубляет двигательные расстройства и нарушения уродинамики. Преодоление сопротивления мышц при этом направлено не только на моторные выпадения, но и на спастичность. Это обстоятельство дает основание поискам дифференцированного подхода к применению курортных факторов больным со спастическими параличами и парезами.
5. Дифференцированное применение физических факторов и оптимизация назначений повышают результативность лечения, при этом показатели общих адаптационных реакций организма не превышают уровня реакций тренировки и активации.
6. Положительное влияние природных физических факторов на спинального больного может проявиться либо общим улучшением состояния здоровья за счет гомеостатических перестроек и приспособляемости, либо ограничением дефекта функций за счет ликвидации альтеративной блокады, включения механизмов компенсации и викарного замещения, либо признаками восстановления в результате развития регенеративных процессов в зоне повреждения и репаративной структурной реконструкции.
7. Лечение курортными факторами у спинальных больных протекает с этапными реакциями: первый этап - период вводных процедур, характеризуется реакциями утомления, гемодинамическими сдвигами; второй этап - период бальнеореакции, проявляется некоторым углублением неврологического дефицита; третий этап - период адаптированного лечения, в конце которого обычно регистрируются клинико-физиологические сдвиги; четвертый этап - период последействия, продолжается 1,5-2 месяца с момента окончания санаторного лечения, в этот отрезок времени в статусе больного проявляются основные изменения, обусловленные воздействием на него природных физических лечебных средств.

Некоторые авторы, пишущие об опыте курортной терапии спинальных больных, отмечают нарастание результатов при систематических повторениях санаторного лечения (Е.В.Буторина, 1970,1976; А.Д.Водоводов, 1973; О.В.Ясинская, 1974; З.Э.Неймане, 1976; Э.А.Колесник, 1980).

К сожалению, чаще всего закрепить достигнутые на курорте результаты, продолжать планомерную восстановительную терапию на следующем этапе лечения больные не имеют возможности из-за отсутствия регионарных реабилитационных спинальных центров. Лечебные рекомендации, полученные больными в санатории, большей частью остаются не реализованными, и больные вынуждены лечиться лишь во время нерегулярных наездов на курорт. Подобные "наезды" сами по себе не в состоянии совершить коренных и глубоких перестроек в организме больного, подвергшегося столь разрушительному действию, которое вызывает спинальная травма. Как указывал еще в 1970 году В.В.Полторанов, "... отсутствие продуманной системы этапного лечения и реабилитации больных с последствиями травматических повреждений позвоночника и спинного мозга ведет к резкому снижению стойкости достигнутого на курорте лечебного эффекта, к необходимости повторного ... направления больных на курорты, нередко без должного конечного результата".

С горечью приходится констатировать справедливость этих слов и сегодня. Больных вновь и вновь продолжают направлять в санатории в состоянии "нередко худшем, чем до первого курса лечения" (В.В.Полторанов, 1970). Но, как показывает опыт, в большинстве своем многократные посещения курорта не достигают цели, т.к. всякий раз приходится начинать почти все сначала.

2. Некоторые замечания о показаниях и противопоказаниях для санаторно-курортного лечения при травматической болезни спинного мозга

Показания для санаторно-курортного лечения больных, перенесших травму спинного мозга, в "Методических указаниях по направлению больных (взрослых и подростков) на санаторно-курортное лечение" (1978) определены таким образом:

"Больные с последствиями травм спинного мозга, его оболочек и конского хвоста, а также последствия операций при отсутствии выраженных двигательных расстройств, при возможности самостоятельного передвижения, самообслуживания и полной сохранности функций тазовых органов могут быть направлены на лечение в амбулаторном секторе неврологических санаториев; при возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания, отсутствии расстройств функций тазовых органов, декубитальных расстройств и при признаках продолжающегося восстановления функций направляются на санаторное лечение в местные неврологические санатории, а также на курорты бальнеогрязевые с хлоридно-натриевыми, сероводородными и радоновыми водами; при наличии умеренных нарушений функций тазовых органов и декубитальных расстройств, независимо от способа передвижения и уровня поражения спинного мозга, не ранее 3-х месяцев после травмы и 4-х месяцев после операции направляются в специализированные санатории для лечения травм спинного мозга со сроком лечения 45 дней".

Согласно новым правилам отбора на санаторно-курортное лечение, утвержденных МЗ СССР 22-3-1984 года, больные с последствиями травм позвоночника и спинного мозга "с легкими тетра- и парапарезами, без ограничения самообслуживания и передвижения и нарушения функций тазовых органов" могут проходить лечение в местных неврологических санаториях, а также в санаториях общего профиля грязевых и бальнеологических курортов. Предусматривается только стационарное лечение. Однако, подобные больные вполне могут лечиться и амбулаторно.

Более конкретное содержание могли бы получить показания для курортной терапии, если при выборе их основываться на клинико-функциональной классификации травматической болезни, предложенной О.Г.Коганом. Тогда бы этот пункт можно было бы сформулировать так: "Больные травматической болезнью спинного мозга при оптимальной степени компенсации подлежат направлению на амбулаторное и стационарное лечение в местные неврологические санатории и бальнеогрязевые курорты с хлоридно-натриевыми, сероводородными, радоновыми, азотными кремнистыми термальными и йодобромными водами". Известно, что к оптимальной степени компенсации относят состояния, при которых больной самостоятельно или с помощью подручных средств (костыли, палочки) передвигается на расстояние более 250 м, контролирует отправления, не нуждается в постороннем уходе.

Совершенно непонятно, что имели ввиду составители новых правил, когда писали о "неосложненном повреждении спинного мозга" (пункт 20 раздела "Болезни нервной системы" Методических указаний по санаторно-курортному отбору).

Лечению в специализированных санаторно-курортных спинальных учреждениях, по нашему мнению, подлежат больные с удовлетворительной и минимальной степенью компенсации. Как правило, причинами некомпенсированных состояний являются недавний срок травмы, неустраненное сдавление спинного мозга, субарахноидальный блок, дефекты предшествующего лечения. Именно при неудовлетворительной компенсации возникает в процессе развития травматической болезни спинного мозга большинство осложнений, из-за которых бальнеогрязевое лечение недопустимо. В показаниях для санаторно-курортного лечения больных с травмами позвоночника и спинного мозга Методических рекомендаций по санаторно-курортному отбору установлен срок направления больных на курорт в 4 месяца после травмы или нейрохирургической операции. В предыдущих разделах книги мы, как нам кажется, достаточно убедительно аргументировали тезис о нецелесообразности направления на курорт больных с синдромом неустраненного сдавления спинного мозга и с ранними сроками травмы. Рациональнее было бы направление больных травматической болезнью спинного мозга на санаторное лечение со сроком травмы не менее года, а в случаях поздних оперативных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге - не менее 6-ти месяцев после операции, без компрессии спинного мозга, с удовлетворительной и минимальной степенью компенсации.

Мы считаем, что после травмы больной должен не менее года проходить активное лечение в госпитальном реабилитационном центре.

По-видимому, целесообразно ввести ограничения для направления на курорт по давности травмы. Предельно допустимым мы считаем срок травмы в 10 лет. Очевидно, безрезультативность предыдущего санаторно-курортного лечения, если оно повторялось 5 раз, также должна ограничивать направление больных в санаторий. Вообще показанием для повторного направления спинальных больных на курорт должна стать динамика восстановления функций. Если же положительных сдвигов после курортного лечения не отмечается, целесообразнее не направлять больного на курорт, а подвергнуть всестороннему обследованию с целью выявления причин стабилизации процесса и радикального воздействия на них.

Очевидно, целесообразно установить и возрастной предел показаний для направления спинальных больных в санаторий. В то же время мы убеждены в необходимости организации лечения природными физическими факторами детей с позвоночно-спинальными повреждениями. Хотя и немногочисленные случаи личной практики, но хорошие результаты при этом, обеспечивающие лечебную перспективу, высокая пластичность нервной ткани ребенка, склонили нас к такому заключению.

Очевидно, стоило бы в показаниях к санаторно-курортному лечению отразить и наиболее благоприятную годовую сезонность для тех или иных форм и проявлений травматической болезни спинного мозга. Особенно это важно для больных с повреждением шейного отдела спинного мозга, которые плохо переносят резкую смену климата, неблагоприятные погодные условия и тепловые нагрузки.

В качестве противопоказаний для лечения на курорте больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга приняты (инструкция 1978 года): полный перерыв спинного мозга; травматическое истощение; острая или хроническая задержка мочи, требующая постоянной катетеризации; хронический остеомиелит, требующий оперативного вмешательства; хронический пиелонефрит с резко выраженным нарушением функций почек; уросепсис; наркомания.

Многолетний опыт лечения спинальных больных в санаторно-курортных условиях убедил нас в недостаточности этого перечня. Кроме всех общих противопоказаний, для санаторно-курортного лечения спинальных больных противопоказаниями следует признать: все острые и хронические воспаления мочевыводящей системы в стадии затянувшегося обострения; камни в органах мочевыводящей системы; гидронефроз, пионефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс; макрогематурию, все состояния, сопровождающиеся стойкой микрогематурией; почечную недостаточность, уремию; обширные множественные декубитальные расстройства с обильным серозно-гнойным отделяемым, некрозом, остеомиелитом подлежащих костей, свищами и секвестрацией; остеомиелит позвоночника независимо от его стадии; септические состояния в острой и хронической стадии; хроническую паралитическую кишечную непроходимость; резко выраженный болевой корешковый синдром, боли типа каузалгии; высокие шейные повреждения, сопровождающиеся мезодиэнцефальной симптоматикой, выраженными вегетативными и ортостатическими реакциями, гипертермией, дыхательными расстройствами; алкоголизм.

Вряд ли указанные здесь патологические состояния могут вызвать какие-либо возражения, будучи представленными в качестве противопоказаний для курортной терапии. Тем не менее, считаем необходимым дать пояснения по поводу замечаний о камнях мочевой системы и гематурии.

В "Методических указаниях по направлению больных (взрослых и подростков) на санаторно-курортное лечение" (М., 1978) в разделе "Противопоказания при болезнях мочеполовых органов", параграф 7, указывается в качестве противопоказаний "мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих удаления хирургическим путем". Это положение закреплено и в новых правилах для санаторно-курортного отбора (1984).

Однако, для оперативного лечения уролитиаза существуют абсолютные показания (вклинение, обтурация, нарушение пассажа мочи, развитие гидронефроза, коралловидные камни почек, нарушение функции почек, резкое уменьшение емкости мочевого пузыря в связи с наличием в нем множественных или крупных камней) и относительные показания (инфицированные камни, камни, неподдающиеся попыткам растворения, рецидивирующие камни, пиелоэктазии).

Неясно, что же имеется ввиду в рекомендациях по санаторно-курортному отбору. Весьма нередко решение вопроса о хирургическом удалении камня требует длительного времени, многократных попыток консервативной терапии. В то же время мы знаем немало случаев отказа спинальным больным в оперативном удалении камней под такими предлогами, как "бесперспективность удаления камня, поскольку может образоваться новый", или - "у данного больного имеется крупный камень, не подлежащий (?) операции", или - "больной не подлежит операции, т.к. функция почек не нарушена"(?). Все эти "заключения" взяты из действительных ответов различных урологических учреждений санаторию при направлении больных на оперативное лечение по месту жительства, что и побудило нас развернуть оперативную помощь в санатории.

Возможно, указанная редакция противопоказаний в методических рекомендациях подходит для урологических отделений специализированных курортов и почечных санаториев, где с помощью определенных бальнеофакторов и физиолечения предпринимаются попытки консервативного изгнания камней. Однако, для спинальных санаторных учреждений, где ведущими лечебными факторами являются грязи и солевые ванны, такое определение не приемлемо.

Наличие камней в органах мочевыделения у спинального больного, когда имеется расстройство иннервации их, когда функции этих органов нарушены, когда почти в 100% имеется явная или скрытая гнойная мочевая инфекция, должно быть противопоказанием без оговорок. Попытки применять тепловые грязевые процедуры в этих случаях усиливали гематурию, способствовали ухудшению функции мочеиспускания, генерализации воспаления, обострению инфекции, нередко заканчивались уремией. Даже в самых "благополучных" случаях отмечался рост камня, возникновение добавочных камней в мочевом пузыре, камней во второй почке и в конечном итоге развитие почечной недостаточности. М.М.Мехтыев (1974) в обзоре санаторно-курортного лечения заболеваний почек указывает, что даже в специализированных урологических санаториях у больных с мочекаменной болезнью при активной терапии " как правило, наблюдали ухудшение ... вплоть до уремии".

Между тем, в литературу просочились рекомендации применения бальнеогрязевого лечения у спинальных больных при наличии у них мочевых камней, хронической почечной недостаточности и гематурии (Г.А.Масленкин, 1970; Е.М. Калюжная, 1970). Хотя, к счастью, таких рекомендаций не много, но они настораживают и сигнализируют о том, что не везде вдумчиво подходят к вопросу сохранения здоровья спинальных больных, поскольку ничего кроме вреда больному подобная лечебная тактика принести не может. Попытка Е.М.Калюжной подкрепить свои выводы об эффективности бальнеогрязелечения спинальных больных, отягощенных мочекаменной болезнью, статистическими данными не может быть признанной, поскольку эти данные, мягко выражаясь, недостоверны, а выводы научно не обоснованы. И хотя, как пишет Е.М.Калюжная, в результате лечения "у больных улучшилось настроение", цена такому способу поднимать настроение слишком велика. К сожалению, подобная тенденция находит сторонников. Так, в санатории им. Бурденко в 1980 году ВКК разрешила принимать бальнеогрязевые процедуры 13 больным с камнями почек и мочевого пузыря, в 1981 году - 14, в 1982 году - 15, в 1983 году - 26. Последующие наблюдения за частью этих больных выявили отрицательную динамику (Г.В.Карепов, 1995).

Агрегации эритроцитов в условиях повышенного солеобразования и обилия слизи и бактериальной флоры в моче являются матрицей для образования камней (А.Ф.Киселева, С.Д.Голигорский, В.Н.Благодаров, 1978). Тепловые же процедуры с одной стороны создают условия в этой ситуации образованию и росту конкрементов, с другой - способствуют расширению сосудов и кровотечению. Кроме того, следует иметь ввиду, что сама по себе гематурия является симптомом патологического состояния органов мочевыделения, результатом воспаления, токсикоза, нарушения тканевой трофики мочевых путей. Поэтому не только макрогематурия, но и стойкая микрогематурия должны сдерживать врача от применения тепловых грязевых процедур, поскольку это именно тот случай, когда степень риска превышает возможный положительный эффект данного вида лечения.

Приводим некоторые наблюдения

Б-й Р., 1927 г.р., прибыл из г. Кафан Армянской ССР 4-7-1977 г. по путевке N 245889, выданной Центральным Советом по управлению курортами профсоюзов, история болезни N 1359. Жалобы при поступлении на отсутствие движений в нижних конечностях, боли в них, преимущественно в области передних поверхностей бедер, появляющиеся при смене положения тела, боли внизу живота, расстройства отправлений. Травму получил в 1975 году при автоаварии. Лечение в больнице в течение 1 месяца, остальное время находился без лечения на дому. В больнице проводилась консервативная терапия, на короткое время (около недели) устанавливалась система Монро. Пролежни на ягодицах и крестце развились на 4-й день после травмы, зажили через 3 месяца. При поступлении: АД - 130/80 мм рт.ст, пульс - 84 уд. в мин., напряжен, температура тела 39°.Тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное, живот мягкий. Мочеиспускание и стул по типу спинального автоматизма. Активных движений в ногах нет, пассивные движения возможны во всех суставах кроме стоп, где резко ограничены в объеме. Порочная (эквиноварусная) установка стоп. Стоять и сидеть не может. Тонус мышц нижних конечностей смешанный, разгибательного типа спастичность в дистальных мышцах. Гипотрофия мышц бедер, атрофия мышц голеней. Гиперрефлексия сухожильных рефлексов нижних конечностей, комплекс патологических стопных рефлексов с преимущественным выражением сгибательных, верхние и средние брюшные рефлексы живые, Д = S, нижние - не вызываются. Гипалгезия с гиперпатией по проводниковому типу с уровня Д-12 дерматома, синестопатии, болевой корешковый синдром. ЭКГ - нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Спондилограмма: деформация тела позвонка Д-12, позвонок расколот, смещен кзади, сместившийся отломок образует клин Урбана, диск Д-11-12 разрушен. Урограмма: конкрементов не выявлено, выделительная функция почек снижена. Ан. крови Нв-7,4 г%, цв.п.-0,8, эр.-2600000, лейкоц.-8000, э.-2, п.-13, с.-63, л.-18, м.-4, СОЭ -74 мм/ч., анизоцитоз, пойкилоцитоз, мочевина - 95 мг%, азот мочевины - 44 мг%, остаточный азот - 43 мг%, С-реактивный белок 4(+), щелочной резерв - 8 г%, альбумины - 45,2%, глобулины: (9%, 15,8%, 11,3%,18,7%), сиаловая кислота - 133 мг%, серомукоид - 67 мг%. Ан.мочи: уд.вес-1010, реакция - слабощелочная, белок - 0,18, лейкоциты - покрывают поле зрения, пл.эп.клетки - 2-4 в поле, эритроциты покрывают поле зрения, свежие. В динамике отмечалась субфебрильная температура с периодическими подъемами до 38,6-39°, учащение пульса до 130 уд.в мин., рвота, выделение мутной, цвета "мясных помоев" мочи на высоте подъема температуры, повышение лейкоцитоза до 10100, СОЭ - до 78 мм/ч, альбуминурия - до 9,9.Установлено: у больного - травматическая болезнь спинного мозга при компрессионном переломе Д-12 позвонка у (неконсолидированный фрагментированный перелом с клином Урбана), синдром ушиба и неустраненного сдавления спинного мозга, нижняя вяло-спастическая параплегия, нарушение функций тазовых органов, хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, уросепсис.

Б-я А., 1950 г.р., поступила 21-1-1978 г., история болезни N 190. Жалобы при поступлении на отсутствие движений и чувствительности в нижних конечностях, расстройства отправлений, незаживающие язвы. Травма в 1969 году при автокатастрофе. Сразу же наложена цистостома. Диагносцирован переломовывих Д-9 и Д-10 позвонков. На 9-е сутки проведена ламинэктомия с ревизией спинного мозга, установлен анатомический перерыв спинного мозга. В 1970 году лечилась в Карагандинском спинальном реабилитационном центре, без эффекта. Дренажная трубка через 6 месяцев выпала, цистостома закрылась произвольно. Находилась без лечения дома. Возникли множественные пролежни, быстро превратившиеся в незаживающие трофические язвы. В 1975 году повторно госпитализирована в Карагандинский СРЦ, где при попытке постановки на ноги и обучения ходьбе упала, получила перелом костей левой голени. Лечения не получала, выписана домой, где также не лечилась. В статусе при поступлении в санаторий: может сидеть в коляске с опорой, активных движений в ногах нет, резко выраженная атрофия мышц корсета и ног, арефлексия сухожильных рефлексов на ногах, отсутствие нижнего брюшного рефлекса, сегментарная гиперэстезия в зоне Д-8-Д-11 дерматомов, с уровня Д-11 анестезия. Множественные пролежни на крестце, ягодицах, обширная трофическая язва с каллезными краями в аногенитальной зоне. Мочеиспускание по типу спинального автоматизма, стул с запорами, пользуется очистительной клизмой и механической очисткой. В половой функции - ацикличность менструаций. АД - 100/60 мм рт.ст., пульс - 90-96 уд. в мин., аритмичен, напряжен. Субфебрилитет с периодическими подъемами в динамике до 38°, 38,4°. На ЭКГ - синусовая тахикардия, ЧСС - 110 в мин., вертикальная позиция сердца, 2-я систола в норме, вольтаж - в норме, аритмия. На рентгеноснимках - старый переломовывих Д-9 и Д-10 позвонков, деформация позвонков, костный блок, последствие ламинэктомии, остеомиелит седалищных костей и лонного сочленения, вколоченный перелом проксимального отдела метафиза большеберцовой кости левой голени, распространенный остеопороз, камни мочевого пузыря размером 5х3 см и 2х2 см, пузырно-лоханочный рефлекс. В анализе крови - умеренная гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, сдвиг формулы влево, лейкоцитов - 6200, СОЭ - 62 мм/ч, мочевины - 25 мг%, азот мочевины - 11,7 мг%, общий белок- 7,75 г%, белковый коэффициент - 0,5, альбумины - 36%, глобулины: (7%, 12,4%, 12%, 33%), СРБ - 4(+). Анализ мочи: уд. вес - 1025, реакция - щелочная, белок - 0,99, лейкоциты - покрывают поле зрения, эритроциты неизмененные, покрывают поле зрения, кл.пл.эп. - 2-3, полиморфные - 0-1 в поле зрения, соли - трипельфосфаты, слизь и бактерии - в большом количестве. Установлено: травматическая болезнь спинного мозга в резидуальном периоде при переломо-вывихе Д-9-10 позвонков, анатомический перерыв спинного мозга на уровне Д-11 сегмента, дистантный синдром, нижняя вялая параплегия, нарушение функций тазовых органов, камни мочевого пузыря, пузырно-лоханочный рефлюкс, цистит, застойный пиелонефрит, трофические расстройства, пролежневая болезнь, обострение остеомиелита седалищных и лонных костей, кахексия.

Б-й П., 1947 г.р., поступил 28-6-1975 г. из Кореневского района Краснодарского края, история болезни N 1330. В 1966 году, спасая утопающего ребенка, нырнул в воду, ударился головой о дно водоема. Сразу же наступил паралич конечностей, развилась острая задержка мочи. В день травмы проведена ламинэктомия, установлена система Монро, через месяц наложена цистостома. Лечился в немецком военном госпитале (во время травмы был военнослужащим Западной группы войск СА). Улучшения не наступило. Через 2 месяца реэвакуирован в Краснодарскую краевую больницу, откуда еще через 2 месяца переведен в районную больницу, где находился около 1 месяца, а затем переправлен в участковую больницу, откуда через 4 месяца выписан домой. До поступления в санаторий больше нигде не лечился, врачами не наблюдался. В статусе при поступлении: АД - 90/60 мм рт.ст., пульс - 90 уд. в мин. Резко выраженное истощение, атрофии всех мышц тела, положение в постели вынужденное, резко выражена спастичность, сгибательные контрактуры коленных, тазобедренных суставов, лучезапястных и суставов пальцев кистей, патологическая установка стоп, кисти рук в положении флексии. Активные движения небольшой амплитуды возможны только в плечевых суставах, деформации и сгибательные контрактуры локтевых суставов. Спонтанный рефлекс Бабинского с обеих сторон, брюшные рефлексы угнетены. Анестезия с уровня С-5 дерматома с участками просветления в зоне Д-1-2 дерматомов. Дермографизм красный, стойкий, выраженный пиломоторный рефлекс. Мочеиспускание через надлобковый дренаж, стул при помощи механической очистки. Обширные трофические язвы в области лопаток, крестца, ягодиц, пяток, на бедрах следы многочисленных заживших пролежней. На ЭКГ - синусовая тахикардия, ЧСС - 100, правый тип, местные нарушения внутрижелудочковой проводимости. При спондилографии: клиновидная деформация и снижение высоты тела С-5 позвонка, смещение позвонка кзади, костные разрастания передне-нижних контуров С-4, С-5, С-6 позвонков, межпозвонковый диск С-5-6 снижен в высоту. При остеографии: диффузный остеопороз костей, анкилозы суставов. При урографии: коралловидный камень левой почки, правосторонняя пиелоэктазия. При ректороманоскопии: гипертонус кишечника, хронический катаральный проктосигмоидит. Ан. крови: эр.-3100000, Нв-11,5 г%, лейкоцит.-10500, э.-3, п.-9, с.-50, л.-35, м.-3, СОЭ-33 мм/ч. Ан. мочи: цвет "мясных помоев", реакция щелочная, уд.вес - 1009, белок - 3,3, пл.эп.кл.-2-З, лейкоциты покрывают поле зрения, эритроциты покрывают поле зрения, соли трипельфосфаты. Установлено: травматическая болезнь спинного мозга при переломе С-5 позвонка, синдром ушиба и сдавленния спинного мозга, верхний вялый парапарез, нижняя спастическая параплегия, нарушение функций тазовых органов, функционирующий мочепузырный дренаж, хронический пиелонефрит, коралловидный камень левой почки, правосторонняя пиелоэктазия, недостаточность функций почек, хронический катаральный проктосигмоидит, трофические расстройства, кахексия, хрониосепсис.

Б-й К., 1926 г.р., поступил 17-10-1978 г. из г. Ново-Шахтинск Ростовской обл., история болезни N 2418. Травма получена в шахте в 1973 году. В течение 7-ми месяцев лечился консервативно в травматологическом отделении с периодической катетеризацией в течение 3-х месяцев, после чего установился спинальный автоматизм мочевыделения. В последующее время до конца 1974 года находился дома без лечения. За период болезни развились пролежни на крестце. В 1974 году лечился на курорте Саки, где при обследовании был обнаружен коралловидный камень правой почки. Признан противопоказанным для бальнеогрязелечения. От предложенной операции отказался. В 1975 и в 1976 годах лечился на курорте Славянок, где получал бальнеогрязевые процедуры по "щадящей методике". Динамики в неврологическом статусе не отмечено, но у больного развился пионефроз правой почки. Из санатория переведен в урологическую клинику г.Донецка, оперирован, частично удален коралловидный камень почки. При обследовании в санатории им. Бурденко в 1978 году: отмечалась постоянная гематурия, альбуминурия, пиурия, обнаружены множественные камни правой почки, левая почка морфологически неполноценна, постоянная артериальная гипертензия в пределах 180/110 - 160/120 мм рт.ст. В неврологическом статусе - нижняя вялая параплегия с атонией, арефлексией, атрофией мышц нижних конечностей, аналгезией с уровня L-1 дерматома, нарушением глубокого мышечно-суставного чувства от голеностопных суставов, разгибательные артрогенные контрактуры и деформирующие параартикуллярные оссификации коленных суставов.

Б-й С., 1958 г.р., поступил из Солнечного района Хабаровского края 30-11-1978 г., история болезни N 2781. Диагноз при направлении: вывих L-3 позвонка с повреждением конского хвоста. Жалобы при поступлении на отсутствие движений в ногах, постоянные жгучие боли в ногах, функционирующий каловый свищ, незаживающую рану на позвоночнике, недержание мочи. Во время работы на трассе БАМ 18-3-1978 года был придавлен самосвалом к трактору. Сразу же развился паралич ног. Транспортирован в больницу в положении сидя. Через 2-е суток в районной больнице проведена лапоратомия, обнаружен разрыв брыжейки, проведено ушивание, установлен постоянный катетер (сроком на месяц). Через 2 недели проведена ламинэктомия со стабилизацией позвоночника металлическими пластинами. В июле 1978 года в связи с возникшей непроходимостью кишечника установлен anus preternaturalis. Металлоконструкции на позвоночнике разошлись, образовали прорезанную кожную рану. Через 8 месяцев из районной больницы направлен на курорт. При поступлении: температура 37,8°, пульс 80 уд. в мин., АД - 110/80 мм рт.ст. Возможно напряжение 4-главых мышц, других движений нет. Разгибательные артрогенные контрактуры в коленных суставах. Диффузная гипотрофия мышц нижних конечностей, арефлексия сухожильных рефлексов на нижних конечностях, анестезия с уровня L-3 дерматома. Эквивалент позыва к мочеиспусканию, мочу не удерживает. Слева в подвздошной области кишечный свищ. В поясничном отделе позвоночника открытая рана длиной до 15 см с открыто лежащими металлическими пластинами и обильным гнойным отделяемым. Прессия позвонков выше и ниже раны резко болезненна. В верхнем конце раны пластины подвижны. По удалению гноя из раны видны вялые грануляции. В анализе крови - лейкоцитоз (17500), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 30 нм/ч. В моче - альбуминурия, пиурия. На спондилограмме - деформация и снижение высоты L-2 и L-3 позвонков. Тело L-2 позвонка отодвинуто кзади до 1 см и вдавлено в верхний контур L-3 позвонка, замыкательные пластинки разрушены, по боковым поверхностям L-2 и L-3 позвонков костные разрастания, больше справа, сзади позвоночник скреплен металлическими пластинами. Т.о., у больного - травматическая болезнь спинного мозга при компрессионном переломе L-2-L-3 позвонков с подвывихом L-2 позвонка, неустраненная компрессия, синдром конского хвоста, нижняя вялая параплегия, нарушение функций тазовых органов, калостома, трофические расстройства, несостоятельность металлической фиксации позвонков с отторжением металлических пластин, остеомиелит позвоночника, болевой корешковый синдром, поздний восстановительный период, неудовлетворительная компенсация.

Б-й Б., 1954 г.р., прибыл из г. Новосибирска 17-2-1978 г., история болезни N 374. Жалобы при поступлении на ознобы, повышение температуры тела, плохой аппетит, тошноту, отсутствие движений и чувствительности в ногах, незаживающие трофические язвы, недержание мочи, задержку стула. Травма 24-7-1977 года на производстве при ударе в спину падающим сверху грузом. Оперирован в день травмы. В течение 1 месяца функционировал постоянный катетер, после чего мочу выводят методом периодической катетеризации. Пролежни возникли на 3-й день после травмы. Повышение температуры тела до 38° отмечалось с момента травмы в течение месяца. Через 3 месяца появилась спастичность мышц нижних конечностей. После 5-ти месячного пребывания в больнице направлен в санаторий. При поступлении: АД -110/60 мм рт. ст., пульс -100 уд.в мин., температура 39,5°, общий гипергидроз, кожа бледная с землистым оттенком за исключением лица, где отмечается гиперемия. Тоны сердца приглушены, в легких везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком. Живот мягкий, печень не увеличена. Активные движения в ногах отсутствуют, гипотония мышц ног, гипотрофия мышц тазового пояса и мышц конечностей. Сухожильные рефлексы на нижних конечностях сохранны, Д=S, зоны рефлексов несколько расширены, патолгические рефлексы сгибательного и разгибательного типа, верхние и средние брюшные рефлексы сохранны, нижние отсутствуют. Послеоперационный рубец болезненный, гиперэстезия с уровня Д-7 дерматома, проводниковая анестезия с уровня Д-12 дерматома. Отправления по типу спинального автоматизма. Множественные пролежни на спине, на ногах, ягодицах, обдирные гнойно-некротические с резким гнилостным запахом язвы в области крестца и больших вертелов. На ЭКГ - ритм синусовый нарушение проводимости в пучке Гиса. При рентгенисследовании: тело Д-12 позвонка резко деформировано, раздроблено на фрагменты, смещено кзади, высота Д-11 позвонков снижена, диски Д-11-12 и Д-12-L-1 разрушены, вокруг - тени обызвествления, перелом реберно-позвоночных сочленений Д-12 позвонка. В структуре S-4 и S-5 позвонков дефекты. В левом тазобедренном суставе подвывих, остеолиз, головка не прослеживается, вокруг сустава периартикуллярные костные разрастания, контуры больших вертелов с неровными краями, в мягких тканях костные разрастания. На урограмме: выделительная функция почек не нарушена. Ан.крови: Нв-10,8 г%, эр.-3600000, лейкоц.-7300, э.-6, п.-9, с.-41, л.-29, м.-15, СОЭ - 65 мм/ч, остаточный азот -31 мг%, мочевина-37,2 мг%, азот мочевины - 17,4 мг%, общий белок- 7,25 г%, альбумины -27,8%, глобулины - (8,5%, 12,7%, 16,1%, 34,9%), АГ-индекс 0,4, СРБ - 4(+), калий-4, 7 мэкв/л, натрий - 124 мэкв/л, хлор - 100 мэкв/л, щелочной резерв - 100 мэкв/л, рН - 7,51, глюкоза крови - 118 мг%. Ан. мочи: уд.вес - 1012, реакция - щелочная, белок - 0,066, кл.пл.эп. - 0-1, лейкоц. -покрывают поле зрения, эритроц. - до 10 в поле зрения, соли - трипельфосфаты, слизь, бактерии - в большом количестве. Установлено: у больного травматическая болезнь спинного мозга при компрессионном переломо-вывихе Д-12 позвонка и компрессионном переломе Д-11 позвонка, нижняя вяло-спастическая параплегия, нарушение функций тазовых органов, обострение хронического пиелонефрита, трофические расстройства, остеомиелит тазобедренных суставов, хрониосепсис, поздний восстановительный период, неудовлетворительная компенсация, spinae bifida.

Приведенные истории болезни являют собой пример дефектов лечения и недостаточной санации больных перед направлением на курорт и легкомысленного отношения к выдаче путевок в санаторий. Еще несколько примеров ошибочной тактики при направлении спинальных больных на санаторно-курортное лечение.

Б-й Ю., 1922 г.р., поступил из г. Казани 21-4-1983 года по путевке N 554566, история болезни N 954. Компрессионный перелом Д-10 позвонка получил в 1943 году. В статусе: нижний вяло-спастический парапарез, нарушение функций тазовых органов по типу спинального автоматизма. В Саках лечился 37 раз, кроме того неоднократно лечился на курортах Сергиевские Минеральные Воды и Кемери. Всякий раз на курорте пьянствует. Многократные "предупреждения", временные прекращения отпуска процедур, досрочные выписки за "нарушения режима" не достигают цели. Каждый новый приезд все начинается сначала.

Есть ли смысл в этом случае в ежегодных направлениях больного на курорт, что в условиях недостаточно полного еще обеспечения курортными спинальными койками делается в ущерб тех, кто действительно нуждается в восстановительном лечении? Ответ на этот вопрос, как нам кажется, ясен.

Б-й Ч., 1927 г.р., поступил из г. Днепропетровска 28-4-1983 г. по путевке N 554626, история болезни N 1010. Травма автодорожная в 1949 году, через день проведена ламинэктомия. Лечился в последующем почти во всех ведущих нейрохирургических клиниках страны и на всех "спинальных" курортах, ежегодно получал бальнеогрязелечение. За все годы лечения функционального восстановления не наступило. В статусе: нижняя вялая параплегия, болевой корешковый синдром, спинальный автоматизм отправлений. В 1974 году перенес обширный интрамуральный инфаркт миокарда. В 1976 году в Саратовском НИИТО осуществлена миелотомия в связи с резко выраженными болями. ВКК санатория им. Бурденко признан противопоказанным для бальнеогрязелечения. Однако, с завидным постоянством, достойным лучшего применения, больного продолжают регулярно ежегодно направлять на курорт. В 1983 году сразу же по возвращению из санатория больной скончался в результате сердечной недостаточности.

Б-й Р., 1940 г.р., поступил из г. Москвы 11-7-1983 года по путевке N 556440, история болезни N 1630. В 1948 году в 8-летнем возрасте сбит автомашиной. Через 2 недели после травмы проведена ламинэктомия Д-3-Д-4 позвонков. В дальнейшем у больного развилась резкая деформация скелета - грубый кифосколиоз, перекос таза, развился остеомиелит левого бедра, многократно оперировался по этому поводу, проведена высокая (уровень тазобедренного сустава) ампутация левой ноги. В статусе при поступлении: недоразвитие и вялая плегия правой ноги, спастический колит, гиперрефлекторный гипертоничный мочевой пузырь. Курортное лечение ежегодно с момента травмы, всего 35 курсов. В санатории последние 10 лет получает только хвойные ванны и массаж.

И в первом и во втором случае бесперспективность и нецелесообразность бесконечного направления больных на курортный этап реабилитационной терапии очевидна. Вряд ли разумно оплачивать столь доступные любому больничному учреждению г. Москвы процедуры, которые б-й Р. получает на курорте, за полную стоимость дорогостоящей путевки в специализированный спинальный санаторий.

Б-й Т.,1937 г.р., поступил 29-4-1983 г. из г. Москвы по путевке N 554639, история болезни N 1026. Травму С-4 позвонка получил в 1978 году при нырянии. Оперативное лечение, проведенное сразу же после травмы, без эффекта. В статусе при поступлении: верхний вяло-спастический парапарез, нижняя спастическая параплегия, нарушение функций тазовых органов по типу спинального автоматизма, трофические расстройства, вскрывшийся абсцедирующий бурсит-пролежень ягодичной области, параректальный свищ. На спондилограммах: костный блок С-4-С-6 позвонков, высота С-5 позвонка снижена, тело С-5 позвонка смещено в полость позвоночного канала на 2/3 объема позвонка, передняя и продольные связки оссифицированы, межпозвонковые диски С-3-С-4 и С-6 -С-7 снижены в высоте, соответствующие замыкательные пластинки неровные, заканчиваются костными разрастаниями, образующими скобки. По окончанию срока лечения (получил полный курс бальнеогрязевых процедур, курс электростимуляции, массаж, ЛФК) больной предъявил вторую путевку N 555273 на срок с 4-9 по 18-10-1983 г., в санатории срок перенесен на конец окончания первой путевки. Больной ежегодно направляется в Саки по двойным ("спаренным") путевкам. Принимаемое бальнео-грязелечение безрезультатавно.

В данном примере: ошибочна тактика ведения больного. Больной подлежит реконструктивной операции с освобождением спинного мозга от сдавления и прочной стабилизации позвоночника вместо бесполезных ежегодных направлений в санаторий. Тем более не оправдана здесь практика выделения больному вторых ("спаренных") путевок.

Б-й С., 1950 г.р., поступил 21-8-1978 г., история болезни N 1934, прибыл из г. Иваново с жалобами на отсутствие активных движений в кистях рук, отсутствие движений в ногах, расстройство чувствительности от уровня шеи, выделение мочи через дренажную трубку, запоры. Травма получена в 1967 году при нырянии. Параличи конечностей наступили сразу же. Ламинэктомия проведена через 2 недели после травмы. Восстановительного эффекта после операции не отмечено. Проводилась периодическая катетеризация в течение месяца, затем устанавливалась на 2 недели система Монро, после чего в связи с образовавшимися уретральным и уретрально-мошоночным свищами наложена цистостома и установлен мочепузырный дренаж. На крестце и бедрах образовались обширные пролежни. Санаторно-курортное лечение получал 6 раз (в Кемери и в Саках). Восстановительного эффекта не отмечено. При поступлении: АД-80/60 мм рт.ст., пульс-68 уд.в мин. Самостоятельно не передвигается, положение в постели - на животе. Тоны сердца приглушены, ритмичны, в легких - везикулярное дыхание с жестким оттенком, живот мягкий, печень и селезенка не определяются, стул с запорами, пользуется механической очисткой, моча отделяется через дренажную трубку. Активные движения сохранны только в плечевых и локтевых суставах. Тонус мышц верхних конечностей смешанный, гипертонус мышц нижних конечностей, клонус стоп и коленных чашечек, резко выражены защитные рефлексы Мари-Фуа, разгибательного типа, спастичность мышц нижних конечностей, диффузная гипотрофия мышц, атрофия мышц кистей рук. Сухожильные рефлексы на руках снижены, на нижних конечностях гиперрефлексия, комплекс патологических стопных рефлексов, брюшные рефлексы отсутствуют. Проводниковая анестезия с уровня С-4 дерматома, глубокое мышечно-суставное чувство отсутствует от тазобедренных суставов. Кожа бледная, с землистым оттенком, сухая, на кистях ярко-красного цвета, истончена. Выраженные ортостатические реакции, плохо переносит тепло, перемещения в пространстве, смену привычной обстановки. На подобные ситуации отвечает приступами удушья, обильным холодным потом, резкой слабостью, вплоть до коматозного состояния. На ЭКГ - неполная блокада проводимости по правой ножке пучка Гиса, ЧСС - 68-70. Анализы крови и мочи без значительных отклонений от физиологических констант. Емкость мочевого пузыря 40 см3.

Нецелесообразность направления в санаторий в данном случае также очевидна. Больной нуждается в госпитальном этапе реабилитации: у него синдром неустраненной компрессии спинного мозга, очевидно, имеется ликворный блок. В первую очередь здесь необходимо нейрохирургическое обследование, повторная операция с ревизией мозга, восстановлением ликворных путей и ликвидацией рубцово-спаечных образований. На последующих этапах лечения целесообразна пластика мочевого пузыря.

Еще примеры того, когда пребывание в санатории используется не по своему прямому назначению (применение с лечебной целью природных физических средств), а подменяет госпитальную терапию.

Б-й Р.,1949 г.р., поступил 30-4-1976 г. из г. Сыктывкара по поводу последствий перелома Д-7-8 позвонков с нижней спастической параплегией, нарушением функций тазовых органов, трофическими расстройствами. Травма получена в 1973 году в шахте при обвале породы. В динамике заболевания образовался обширный пролежень крестца с переходом в язву. За 2 месяца до направления больного на курорт ему была проведена операция иссечения язвы. При поступлении в санаторий: послеоперационный рубец разошелся, дефект кожи 3х4 см с каллезными инфильтрированными краями, нависающими над раной, грануляции вялые, обильное гнойное отделяемое. После курса противовоспалительного лечения (промывания антисептиками, отсасывающие повязки, антибиотики) проведена повторная операция с закрытием раны свободной кожной пластикой, наступило полное заживление. При контрольной остеографии деструктивных изменений не обнаружено.

Б-й Д., 1958 г.р., поступил 25-8-1978 г.из г. Ашхабада. Компрессионный перелом Д-7 позвонка при автокатастрофе в 1976 году. В статусе: нижний спастический парапарез с резко выраженной сгибательной установкой. В плане реабилитационных мероприятий больному проведена операция удлинения сухожилий мышц нижних конечностей, что позволило проводить занятия лечебной гимнастикой и обучение передвигаться. Через 2 месяца занятий свободно стоит и передвигается за брусьями, по комнате может передвигаться с костылями без аппаратов.

К сожалению, ошибки при направлении спинальных больных в санаторий допускаются не только врачами общелечебной сети, но нередко они как бы санкционируются учреждениями. Приводим примеры.

В санаторий им. Бурденко 20-1-1975 года поступил из г. Ярославля больной А., 1934 г.р. Сразу же он предъявил вместе с путевкой и санаторно-курортной картой 2 письма, первое - в адрес главврача санатория, второе - начальнику областного аптечного управления. Приводим эти письма дословно.
"Главному врачу санатория. Отдел здравоохранения исполкома Ярославского городского Совета депутатов трудящихся просит принять на санаторное лечение больного А., 1934 г.р. с остаточными явлениями травмы позвоночника с повреждением спинного мозга с нижней спастической параплегией, выраженным болевым синдромом и расстройством функций тазовых органов. Больной с 1972 года для снятия болей получает 2% раствор омнопона, 3 мл ежедневно. Рецепты на омнопон выписаны по разрешению заместителя начальника Главного аптечного управления и заместителя Главного управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР больницей N 9 г. Ярославля в количестве 160 ампул. Зам. зав. горздравотделом Н.С.Кручинина. 17 января 1975 г., исходящий номер - 4."
"Начальнику аптечного управления Крымского облаптекоуправления. МЗ СССР разрешает в порядке исключения производить отпуск омнопона 2% раствор в ампулах одной из аптек г.Саки по рецептам, выписанным лечпрофучреждениями г.Ярославля для больного А.,1934 г.р. с остаточными явлениями травмы позвоночника с повреждением спинного мозга с нижней спастической параплегией, выраженным болевым синдромом и расстройством функции тазовых органов, направленного на санаторно-курортное лечение в г.Саки. Зам. начальника Главного аптечного управления П.Огородников. Зам. начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Л.Урбанович. 16 января 1975 г., исходящий номер - 133-8/1."
12 января 1978 года заведующий Купинской поликлиникой Новосибирской области утвердил своей подписью и круглой печатью учреждения санаторно-курортную карту, выданную гражданке М-о Н.В. врачом Т.Х.Иванюк. В графе санаторно-курортной карты,п редназначенной для описания анамнеза, жалоб и предшествующего лечения, лаконично записано: "жалоб не предъявляет", в графе о диагнозе указано: "для сопровождения больного М-о Н.Н." На основании этой санаторно-курортной карты гр-ка М-о Н.В., совершенно здоровый человек, получила путевку N 832381 в специализированный спинальный санаторий им.Бурденко, сроком на 45 дней с 21-2 по 6-4-1978 года, стоимостью в 310 рублей (по курсу 1978 года), оплаченную за счет профсоюза, а также больничный лист на дни, недостающие к отпуску для пребывания в санатории на указанный в путевке срок, оплаченные за счет средств социального страхования.

Однако, дело даже не в экономическом ущербе, нанесенном в этом случае должностными лицами: дело в том, что кто-то, крайне нуждающийся в лечении, не получил его, и столь необходимая больным путевка была переведена впустую.

Несколько примеров, где речь идет не столько о дефектах отбора и направления больных на курортное лечение, сколько о лечебно-тактических ошибках санаторных врачей.

Б-й К., 1958 г.р., поступил на курортное лечение из г.Мары Туркменской ССР 11-12-1976 года, история болезни N 2544. Жалобы на общую слабость, отсутствие движений в ногах, мочеиспускание через дренажную трубку, множественные незаживающие трофические язвы. 6-11-1975 года получил огнестрельное ранение дробью в спину. Мочепузырный дренаж установлен на 3-й день после ранения. В течение 3-х месяцев лечился консервативно в местной больнице, затем переведен в республиканскую больницу, откуда направлен в санаторий. При поступлении: состояние средней тяжести, температура 36,4°, кожа бледная, сухая, слизистые бледные, на слизистой рта - афтозные участки, кахексия, пульс 110 уд.в мин. АД-100/50 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ - электропозиция сердца промежуточная, электроось не отклонена, ритм синусовый, тахикардия 101 уд. в мин., единичные предсердные экстрасистолы, нарушение процессов реполяризации в передне-перегородочной области, ишемия в области верхушки. В легких единичные застойные хрипы на фоне жесткого дыхания. Язык сухой, обложен белым налетом, живот мягкий, несколько растянут газами, стул с механической очисткой. Моча выделяется через дренажную трубку, мутная, с примесью гноя и крови, временами с мочой выводится песок, функционирующий уретрально-мошоночный свищ. Активных движений в нижних конечностях нет, контрактуры в тазобедренных и голеностопных суставах, деформации стоп с порочной их установкой. Положение в постели вынужденное, сидеть не может. Гипертонус мышц ног, диффузная атрофия мышц. Проводниковая анестезия с уровня Д-8 дерматома, глубокое мышечно-суставное чувство нарушено от голеностопных суставов. Патологические стопные рефлексы, брюшные рефлексы отсутствует, сухожильные рефлексы на нижних конечностях проверить невозможно в связи с обширными трофическими язвами на конечностях (18х10, 10х10, 10х15, 5х20 см), множественные трофические язвы в области крестца, бедер, коленных суставов, голеней и пяток. Язвы с обильным гнойным отделяемым, со зловонным запахом, некротическими краями и дном, местами с вялыми грануляциями, легко кровоточащие. Ан. крови: Нв-11,7 г%, эр.-4000000, лейкоц.-20700, э.-1, п.-8, с.-72, л.-3, м.-16, СОЭ - 58 мм/ч, токсическая зернистость протоплазмы нейтрофилов, остаточный азот-20 мг%, мочевина - 22,2 мг%, азот мочевины - 10,5 мг%, рН-7,42. Ан.мочи: уд.вес-1020, реакция щелочная, белок 0,33, кл.пл.эп.-2-3,лейкоциты - покрывают поле зрения, эритроциты - свежие, 3-6 в поле зрения. Посев крови на стерильность - роста флоры нет, посев отделяемого трофических язв - рост колоний кишечной палочки и энтерококка, нечувствительных к антибиотикам. Бакисследование мочи обнаружило синегнойную палочку, чувствительную к эритромицину, мономицину, неомицину. На спондилогранмах: в проекции Д-7-8-9 позвонков определяются множественные инородные тела (дробь), при боковой проекции инородные тела определяются на фоне позвоночного канала и дужек Д-7-8-9-10 позвонков. В седалищных костях - краевая деструкция с обеих сторон, контуры нечеткие, расплывчатые, крестец разрушен, определяются свободно лежащие отдельные костные фрагменты, в правом большом вертеле очаговая деструкция. При урографии обнаруживается интенсивная тень овальной формы сложной структуры, размером 2,5х1 см, правый мочеточник не прослеживается, левый - контрастирован. Емкость мочевого пузыря 50 мл3. Установлен диагноз: последствие огнестрельного дробового ранения позвоночника и спинного мозга, нарушение проводимости спинного мозга с уровня Д-8 сегмента, нижняя спастическая параплегия, трофические расстройства, пролежневая болезнь, остеомиелит тазовых костей в стадии обострения, нарушение функций тазовых органов, функционирующий мочепузырный дренаж, уретрально-мошоночный свищ, хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, микроцист, камень мочевого пузыря хрониосепсис, кахексия. Со второго дня пребывания в санатории состояние больного еще более утяжеляется. Появляется рвота, отечность мошонки, затем - промежности, бедер, живота. Увеличиваются паховые лимфоузлы в ране на левом бедре оголяется кость, усиливается кровоточивость язв, они увеличиваются в размере, повышается температура до 37,7°. Проводится противовоспалительная и симптоматическая терапия, после чего отмечается некоторое улучшение общего состояния больного и некоторых лабораторных показателей, лейкоцитоз снижается до 10600, СОЭ - до 35 мм/ч, в анализах мочи по-прежнему удерживается высокая альбуминурия, пиурия, гематурия. При бакисследовании крови определяется грамположительная палочка. С 24-1 больному назначаются грязевые процедуры: грязевые "трусы" и аппликации на позвоночник сочетание с температурой грязи 38°, по 15 минут 3 раза в неделю и грязевой ректальный тампон при температуре грязи 42° продолжительностью в 20 минут 3 раза в неделю. После первых же 3-х процедур состояние больного вновь резко ухудшается. Одновременно возрастает лейкоцитоз (до 11800) и ускоряется СОЭ (до 45 мм/ч). Однако грязелечение продолжается. Получил 6 аппликаций и 6 ректальных тампонов. Состояние продолжает ухудшаться. В крови: лейкоцитоз - 18900, СОЭ-63 мм/ч, плазматические клетки 2:100, пойкилоцитоз, анизоцитоз. Грязевые процедуры отменяются на 2 дня, а затем возобновляются снова, экспозиция их увеличивается до 20 минут, добавляются рапные ванны. Срок пребывания больного в санатории продлевается. Одновременно проводится инфузионная терапия, вливания крови, кровезаменителей, плазмы (перелито около 6 литров крови и 2 литра плазмы). В санатории пробыл 117 дней. Принял 15 грязевых аппликаций, 25 ректальных тампонов, 10 рапных ванн. Несколько уменьшились пролежни на крестце, других изменений в статусе не наступило. Ан. крови при выписке: Нв-9 г%, лейкоциты - 10300, СОЭ-56 мм/ч. Через 5 месяцев, 29-9-1977 года, больной вновь поступил в санаторий (история болезни N 1986 за 1977 г.). К этому времени наступили следующие изменения в статусе: резко возросла спастичность, ноги в состоянии сгибания и приведения, резко выражен защитный рефлекс Мари-Фуа, появились гиперкинезы в ногах типа "спинальной эпилепсии", появились деформации тазобедренных суставов (больше слева), грубая деформация таза, S-образный сколиоз, появились отеки на стопах. Пульс при поступлении 130 уд.в мин., АД-110/80 мм рт. ст. Ан.крови: Нв-14 г%, лейкоциты -5000, э.-2, п.-1, с.-47, л.-43, м.-7, СОЭ-21 мм/ч. Ан.мочи: уд.вес-1014, белок-0,33, лейкоциты покрывают поле зрения, эритроциты покрывают поле зрения. На урограммах: увеличение камня мочевого пузыря до 3х2,5 см, коралловидный камень правой почки, выделительная функция правой почки снижена, правостронний гидронефроз. На рентгенограмме костей таза: диффузный остеопороз, левая вертлужная впадина пустая, головка бедренной кости разрушена (остеолиз), на ее месте облаковидные тени уплотнения, в правом тазобедренном суставе по наружному контуру большого вертела разрежение и "изъеденность" рисунка. В области правого седалищного бугра на фоне уплотненной структуры мелкие дефекты, контур кости с бухтообразными изгибами. С 4-10 больному назначается грязелечение: грязевые "брюки" и аппликации на позвоночник сочетание при температуре грязи 40°, по 15 минут, 3 раза в неделю; грязевые ректальные тампоны при температуре 40°, по 20 минут, 3 раза в неделю; ванны рапные 20 г/л 37° 2 раза в неделю. После первой грязевой процедуры кожа в области седалищных костей на месте бывших трофических язв разошлась. Бальнеогрязелечение продолжалось. Состояние трофики продолжает ухудшаться: образовались новые множественные пролежни. С 20-11 срок пребывания в санатории продлен. С 25-11 повысилась температура до 40,2°, появилась боль в области правой почки, возрос лейкоцитоз в крови, ускорилась СОЭ до 52 мм/ч, в моче удерживаются альбуминурия, пиурия, гематурия. Бальнеогрязелечение продолжает получать. Пробыл в санатории 65 дней, принял 5 ванн, 11 грязевых аппликаций, 16 грязевых ректальных тампонов. При выписке: температура 37,4°, в динамике анализов значительных изменений нет, в неврологическом статусе без перемен. Через неделю после возвращения из санатория больной скончался при явлениях нарастающей почечной недостаточности и сепсиса.

Б-й И.,1939 г.р., поступил из Омской области 16-9-1978 г. (история болезни N 2155) по поводу остаточных явлений позвоночно-спинальной травмы с нарушением проводимости спинного мозга с уровня Д-8 сегмента, с нижней спастической параплегией, нарушением функций тазовых органов. Травму получил в апреле 1967 года при падении с высоты. Паралич нижних конечностей и острая задержка мочи развились сразу же. В течение 3-х месяцев лечился консервативно с ортопедической укладкой и периодической катетеризацией, затем произведена декомпрессивная ламинэктомия. Через 10 месяцев установился автоматизм мочеиспускания, других изменений в статусе не произошло. В 1971 году санаторно-курортное лечение в Сергиевских Минеральных Водах. Получал комплексную терапию с бальнеогрязевыми процедурами. После лечения начал самостоятельно сидеть, стоять в фиксирующих аппаратах за брусьями. В дальнейшем еще трижды лечился на курортах (Сергиевские Минеральные Воды, Славянок). Отмечались частые обострения уроинфекции. В статусе при поступлении: температура 37,3°, пульс 96 уд. в мин., АД -160/110 мм рт.ст. Кожные покровы бледные, больной пониженного питания. Тоны сердца ясные, чистые. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, печень не определяется, стул с клизмой. Мочеиспускание по типу спинального автоматизма. Активные движения в нижних конечностях отсутствуют, пассивные - в полном объеме во всех суставах. Гипертонус мышц нижних конечностей, умеренная разгибательная спастичность мышц, гипотрофия мышц бедер, гиперрефлексия сухожильных рефлексов нижних конечностей, комплекс патологических стопных рефлексов, брюшные рефлексы не вызываются. Проводниковая гипалгезия с уровня Д-8 дерматома. В анализе крови ускорена СОЭ (32 мм/ч), сдвиг формулы влево, СРБ - 4(+), в остальном без значительных изменений. Ан.мочи: уд.вес 1006, реакция щелочная, белок - 0,099, кл.пл.эп. - 2-3, лейкоциты - покрывают поле зрения, эритроциты - неизмененные, 10-15 в поле зрения, соли - трипельфосфаты, слизь, бактерии - в большом количестве, колебания удельного веса по пробе Зимницкого от 1003 до 1006. С 21-9 больному назначено бальнеогрязелечение: аппликации "брюки" и "позвоночник" сочетание при температуре 40° по 20 минут 3 раза в неделю, грязевой ректальный тампон 3 раза в неделю при температуре 40° по 20 минут, рапные ванны в концентрации 40 г/л 36° по 15 минут 2 раза в неделю. Температура тела у больного продолжает удерживаться в пределах 38-37°. В анализе крови возрастает лейкоцитоз (до 10600), СОЭ ускоряется до 36 мм/ч. 4-10 у больного возникает задержка мочи, отмечаются боли в области левой почки, озноб, резкая бледность кожных покровов, пастозность стоп. Состояние расценивается, как обострение хронического цистита, продолжается бальнеогрязелечение, в лечебный комплекс добавляется электростимуляция мочевого пузыря. 14-10 развивается резкая слабость, головокружение, усиливаются боли в области левой почки, появляются боли в животе, температура 38,6°, пульс 120 уд.в мин., АД-190/100 мм рт.ст., язык сухой, обложен, периодическая задержка мочи с последующим выделением небольшого количества мочи. К этому времени больной получил 8 грязевых аппликаций, 6 ректальных тампонов, 6 рапных ванн. В связи с резким ухудшением состояния с 16-10 бальнеогрязелечение отменяется. Состояние расценивается, как обострение хронического пиелонефрита. Проводится противовоспалительное лечение. Однако, продолжает нарастать лейкоцитоз (до 11000), СОЭ ускоряется до 44 мм/ч, нарастают азот мочевины, альбуминурия. С 18-10 состояние больного еще более ухудшается. Начинается рвота по нескольку раз в день ежедневно. Лейкоцитоз нарастает до 15700, остаточный азот достигает 132 мг%, мочевина - 210 мг%, азот мочевины - 98 мг%. Температура удерживается субфебрильной. С диагнозом "обострение хронического пиелонефрита, хроническая почечная недостаточность, уросепсис" больной реэвакуирован по месту жительства.

Б-я М., 1960 г.р., направлена на курорт НИИ нейрохирургии им. Бурденко по путевке N 002769 с 23-6 по 6-8-1983 года (история болезни N 1491). Травма произошла в 1980 году во время спортивной тренировки по гимнастике. Ламинэктомия проведена на 3-и сутки. Восстановления не отмечено. В 1981 году была направлена в санаторий им. Бурденко. При обследовании обнаружен камень в левой почке, в моче постоянно гематурия. Однако, больная получала бальнеогрязевые процедуры. По ходатайству спортивных обществ и НИИ нейрохирургии срок пребывания на курорте был продлен до 4-х месяцев. Восстановительного эффекта не отмечено. В 1982 году повторное лечение в Саках. В статусе: синдром неустраненной компрессии спинного мозга, глубокий верхний вяло-спастический парапарез, нижняя спастическая параплегия, расстройства чувствительности по типу гипестезии с уровня С-7 дерматома, с уровня Д-2 -анестезия, нарушение функции тазовых органов, пиелонефрит. На спондилограмме: компрессионный переломо-вывих С-5-6 позвонков со смещением позвонков в позвоночный канал. При урографии: увеличение в размерах камня левой почки, обнаружен камень в правой почке небольших размеров. Постоянная гематурия, пиурия, субфебрилитет. Продолжала получать бальнеогрязевые процедуры. Восстановления утраченных функций в результате этого лечения не наступило. При поступлении больной в санаторий в очередной раз, в 1983 году, обнаружены уже крупные коралловидные камни в обеих почках.

Б-й Г., 1924 г.р., житель Дабалинского района Кировской области. Травма шейного отдела позвоночника в 1982 году при ударе падающим деревом во время работы на лесоповале. Не оперирован, проводилось консервативное лечение с вытяжением и иммобилизацией воротником Шанца. Сразу же после травмы наложена эпицистостома. В мае 1984 года лечился в санатории по направлению НИИ нейрохирургии им. Бурденко. В санатории установлено: травматическая болезнь спинного мозга при компрессионном переломе С-4 позвонка, спастический тетрапарез, нарушение функций тазовых органов, эпицистостома, хронический пиелонефрит в стадии обострения, трофические язвы крестцовой области в некротической стадии. Под "прикрытием" противовоспалительной терапии назначены бальнеогрязевые процедуры ("куртка" и "брюки" в чередовании, грязевые ректальные тампоны, рапные ванны). Получил 5 грязевых аппликаций, 7 ректальных тампонов, 3 ванны. Состояние ухудшилось. В связи с прогрессированием затянувшегося обострения хронического пиелонефрита был реэвакуирован в областную больницу по месту жительства, откуда переведен в НИИ нейрохирургии им.Бурденко, откуда 31-12-1984 вновь переправлен в санаторий. При поступлении: общее состояние тяжелое, кахексия, гипостатическая пневмония, отеки нижних конечностей до паховых складок, асцит, хронический пиелонефрит в стадии декомпенсации, хроническая почечная недостаточность, температура тела 38,8°, АД-90/60 мм рт.ст.,пульс-92 уд. в мин., напряженный. В анализе крови: лейкоцитоз (16000), ускоренная СОЭ (67 мм/ч), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи: пиурия, гематурия. На 11-й день пребывания в санатории у больного развилась анурия. При явлениях нарастающей интоксикации и уремической комы 14-1-1985 года наступила сердечно-легочная недостаточность, остановка сердца и дыхания. На вскрытии обнаружено: камни почек, абсцессы почек, почечно-каменная болезнь, полная обтурация камнями обеих мочеточников, анурия, уремия.

На этих примерах видна явная недооценка врачами санатория состояния и статуса больных и нарушение основополагающих принципов бальнеогрязелечения. Недостаточная предварительная санация больных, нагрузочная терапия в санатории с бальнеогрязевыми процедурами при явных противопоказаниях к их применению привели к обострению хронического воспаления и, в итоге, к развитию сепсиса со смертельным исходом у первого больного. В примере с больной М. ошибочна тактика лечения на госпитальном этапе, нецелесообразно направление больной в санаторий при данном статусе, неквалифицированное лечение в санатории. Все эти ошибки, повторявшиеся 3 года подряд с упорством, достойным лучшего применения, значительно ухудшили прогноз, задержали восстановление выпавших функций (вполне вероятно, сделали это теперь уже невозможным) и поставили под угрозу саму жизнь больной. У больной блокирован позвоночный канал, синдром неустраненной компрессии спинного мозга. В таких условиях курортное лечение бесперспективно. В 1980 году образовался камень левой почки. Бальнеогрязевое лечение способствовало росту камня, возникновению камня в другой почке, их росту и трансформации в коралловидные конкременты. Длительное и бессистемное применение различных медикаментозных средств привело к возникновению аллергических реакций и непереносимости антибиотиков. Больная подлежит удалению камней (оперативному или методами дробления), массивной противовоспалительной (на фоне десенсибилизаторов и иммунокорректоров) и инфузионной терапии, восстановлению функций почек и уродинамики. Вторым этапом лечения должно быть восстановление проходимости позвоночного канала, ликвидация компрессии спинного мозга, восстановление анатомической целости и топографии позвоночного канала с надежной стабилизацией позвонков. И только после этого оправдано курортное лечение, при адекватном построении которого можно еще надеяться на положительные результаты.

В последнем примере также ошибочна тактика ведения больного: недостаточное обследование и лечение в институте нейрохирургии, направление больного в санаторий при явных противопоказаниях, недооценка состояния больного в санатории, назначение процедур, неадекватных тяжести больного, перемещения больного из одного учреждения в другое и совершенно неоправданное повторное направление в санаторий больного в статусе, требующим совсем иных тактических решений.

Подобные примеры можно было бы привести и еще. Всех их объединяет низкий профессионализм, пренебрежение к противопоказаниям для бальнеогрязелечения, нарушение режима лечения, поверхностное и легковесное отношение к санаторно-курортному этапу реабилитации спинальных больных, неправильная тактика ведения больных в санатории, все чаще встречающаяся в последнее время.

Между тем, рационально построенные лечебные программы показывают высокую результативность лечения спинальных больных на курорте даже с грубыми выпадениями функций.

Направление на курорт больных, которым лечение там противопоказано, может иметь тяжелые последствия для них. Действие курортных факторов в этих случаях способно вызвать обострение и ухудшение течения травматической болезни спинного мозга. Реэвакуация таких больных травмирует их психику, к тому же причиняет материальный ущерб, наконец, дискредитирует курортное лечение. Нехватка специализированных спинальных коек на курортах обязывает тем более к их рациональному использованию. А это прежде всего означает прекращение безответственной посылки в санатории противопоказанных больных и больных, недостаточно санированных на госпитальном этапе, а также больных с неустраненной компрессией спинного мозга. Необходимо также прекратить порочную практику "сдвоенных путевок", разбазаривание путевок и средств социального страхования на непрофильных больных, безконтрольного направления больных после одного курорта на другой. В этих же целях следует, очевидно, выработать четкое положение о продлении сроков лечения в санаториях.

Только при обязательном соблюдении этих условий специализированные спинальные санаторные учреждения смогут стать настоящими этапными восстановительными центрами в системе медицинской реабилитации спинальных больных, а не курортными филиалами домов инвалидов.