Медицинская реабилитация

Часть 2. Способы применения природных физических факторов в лечении больных с повреждением позвоночника и спинного мозга

1. Частные лечебные методики

• Грязелечение
• Применение прочих теплоносителей
  • Глины
  • Парафинолечение
  • Озокеритотерапия
• Водолечение
  • Методики гидротерапии
    • Купания
    • Обтирания
    • Компрессы
    • Гидропатия
  • Паровые процедуры
    • Паровой душ
    • Горячее укутывание
    • Паровые ванны
    • Паровые бани
  • Методики бальнеотерапии
    • Наружное применение воды (ванны)
    • Внутреннее применение воды
      • Питьевое лечение
      • Полостные процедуры
• Климатолечение
  • Аэротерапия
  • Гелиотерапия
  • Псаммотерапия
  • Талассотерапия
  • Ландшафтотерапия

Грязелечение

В лечении больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга укоренилась практика применения грязей методом аппликаций, которые накладываются на область очага повреждения или на часть тела, расположенную дистальнее уровня травмы. В ряде случаев эти аппликации сочетаются между собой, что обеспечивает дополнительное раздражение периферических нервных образований, усиливает афферентную импульсацию, способствует вовлечению в активное кровообращение большей зоны сосудистого коллектора.

В настоящее время применяются аппликации с нагревом грязи от 38 до 40°С, продолжительностью 15-20 минут. Допустимый оптимум частоты - 3 процедуры в неделю с отпуском их через день. Курс лечения составляют 15-18-20 процедур. При назначении грязей используется процедурная номенклатура М.Н.Сыроечковской (1965) - "брюки", "трусы", "куртка", "полукуртка", "воротник", "чулки", "перчатки". Применимы также и грязевые компрессы по методике В.В.Гука с нагревом грязи до 42-44°, экспозицией от 30 минут до 2-х часов. Полостное грязелечение с целью воздействия на тазовые функции применяется в форме грязевых ректальных тампонов при температуре грязи в 40-42°, продолжительностью от 20 минут до 1 часа, назначаемых 2-3 раза в неделю.

Интенсивность лечебного действия грязей зависит от температуры, времени экспозиции, размера грязевой аппликации, количества грязи. Изменяя тот или иной параметр, можно подобрать условия, адекватные состоянию патологического процесса и общей терапевтической направленности.

Указанные методы грязелечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга традиционны. Они не отличаются большим разнообразием и в основном одинаковы во всех спинальных курортных учреждениях. На курорте Сергиевские Минеральные Воды чаще назначаются общие аппликации, в Кемери обычно завышение температуры, в Славянске более широко используются дериваты грязи.

Что касается наших собственных наблюдений над грязелечением при травматической болезни спинного мозга, то едва ли мы можем прибавить много нового к тому, что уже известно, совершенствование методов грязелечения может быть направлено на расширение пределов вариабельности частоты, увеличение точек приложения, оптимизацию длительности процедуры соответственно поставленной задаче, т.е. на дифференцированный подход к отпуску процедур.

Мы считаем неприемлемыми для спинальных больных увеличение площади аппликации, так называемые "общие грязи" (что часто отмечается при лечении больных с травмой шейного отдела спинного мозга), учитывая наличие вялотекущих и скрытых пиелонефритов, ослабленность больных и характер вегетативных расстройств у них. По тем же причинам температуру грязевой аппликации мы не повышаем более 40°. Грязи более высокого нагрева, не отличаясь по эффективности действия от 40-градусных процедур, труднее переносятся. Кроме того, они могут способствовать пропотеванию сосудов и местным диапедезным кровоизлияниям в связи со снижением свертываемости крови у спинальных больных.

С целью увеличения раздражений рецепторов и повышения афферентной импульсации мы используем сочетание аппликаций: например, одновременное наложение грязи на очаг повреждения и на конечности. Экспозиция процедур в наших назначениях колеблется от 20 до 40 минут в зависимости от характера паралича. Большая продолжительность процедуры назначается при поражениях с вялым мышечным тонусом. При болевых синдромах мы применяем аппликации контрастных температур. При этом в случае локальных болей аппликации холодной грязи (35-37°) накладываются на очаг повреждения, а горячая грязь (40°) на конечности. При корешковых фантомных болях, синестопатиях с ощущением жжения, яркими вегетативными проявлениями на очаг накладываются горячие аппликации (до 40°), на конечности - холодная грязь (35°). При митигированном лечении мы используем метод грязевых лепешек. Температура нагрева грязи при этом обычно на 3-4 градуса завышается. Грязевая масса, обернутая в двухслойную марлю, накладывается на зону травмы и проекционную зону надпочечников, а в случаях суставных и мышечных контрактур, трофических язв и длительно незаживающих пролежней - на соответствующую область. Крайне ослабленным больным, но соматически благополучным, при нормальных показателях гемодинамики, ЭКГ и анализов, когда степень физической адаптации и работоспособности не препятствуют бальнео-грязелечению, мы применяем компрессы грязевого отжима. Как правило, частота процедур в наших назначениях соответствует установившемуся стандарту - 3 процедуры в неделю с отпуском через день, но в ряде случаев, когда есть необходимость усилить стимулирующее действие, мы назначаем грязи 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день, грязевые компрессы и лепешки назначаем ежедневно до 25 процедур на курс лечения. Ректальные грязевые тампоны применяем через день в течение всего срока пребывания больного в санатории. Температура тампона 38-40°, продолжительность 20-30 минут, реже - до 40 минут. Более высокие температуры мы не практикуем, во-первых, потому что в условиях расстройств чувствительности и нарушенной трофики высока опасность повреждения слизистой горячей грязью, во-вторых, потому что у спинальных больных весьма часты морфологические изменения тканей (язвенные колиты, проктиты, трещины слизистой, геморрой и т.п.), обусловленные застойными явлениями, атонией, частым грубым механическим вмешательством. Грязевая масса вводится с помощью шприца Баржанского в количестве 250-300 г. Допускается увеличение массы вводимой грязи, так называемый "двойной тампон". Мы рекомендуем делать тампоны при очищенной ампуле прямой кишки. В противном случае процедура превращается в механическую клизму, теряя смысл метода реорганизации функций.

Применение прочих теплоносителей

Глины

При использовании для лечения глины подход такой же, в основном, как и при применении грязей. Температура аппликаций 40-42°, продолжительность 20-30 минут, отпуск процедур через день, реже допускается ежедневная методика, на курс 20-22 процедуры. При нижних спастических парапарезах заслуживающим внимания может быть метод полуванн по Фельке. Он заключается в помещении больного в сидячем положении в ванну, заполненную разведенной обычной водой до сметанообразной консистенции глиной с температурой 25-27°. При этом в связи с отсутствием конвекции прилежащие к коже больного слои глины нагреваются от тела, создавая тепловую зону, в результате чего происходит как бы глубокое прогревание тканей с устойчивой гиперемией. Продолжительность процедуры от 30 до 45 минут. Процедуры можно отпускать ежедневно, переносятся они хорошо.

Парафинолечение

Существует несколько технических приемов применения парафина. Первый: расплавленный парафин температуры 55-60° при помощи широкой кисти или через пульверизатор наносится на соответствующую область тела слоем в 1,5-2 см, поверх накладывается клеенка и шерстяное одеяло, в несколько слоев или ватник. Второй способ: парафин наносится на кожу, как при первом методе, а затем сверху покрывается еще несколькими слоями (8-10) марлевых салфеток, смоченных в парафине с температурой 65-70°, сверху покрывается клеенкой и одеялом. Третий способ: расплавленный парафин выливается в специальные кюветы, проложенные клеенкой, толщиной слоя в 1,5-2 см, после остывания массы до 50-55°, она вынимается за прокладку и накладывется на ту или другую область тела, сверху покрывается теплоизоляцией.

Озокеритотерапия

Методики применения озокерита те же, что и при пользовании парафином, но с учетом того, что озокерит остывает более медленно, следует первый, прилегающий к коже слой, нагревать до температуры не выше 50°, температура последующих наслоений может быть как более низкой, так и более высокой по сравнению с парафином. Продолжительность процедуры от 45 минут до 1 часа, отпуск через день, в отдельных случаях допускаются ежедневные процедуры, на курс лечения 15-20 процедур.

Водолечение

Методики гидротерапии

Купания

Такой метод использования воды с лечебной целью, как купание, может быть рассмотрен с 2-х точек зрения: как лечебное плавание в естественных водоемах (талассотерапия) и как метод лечебной гимнастики в воде (гидрокинезитерапия). Учитывая, что во время процедур талассотерапии больной подвергается не только действию воды, но и влиянию (и даже в большей степени) климатических факторов, этот метод освещается нами в разделе о климатолечении. Метод гидрокинезитерапии является составной частью лечебной физкультуры и разбирается в нашей монографии "ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга" (Г.В.Карепов,1991).

Обтирания

Это простая, бесхитростная и всем известная процедура, для спинальных больных чрезвычайно важна, и очень жаль, что ею пренебрегают как в лечебных учреждениях, так и больные на дому. Процедура преследует сразу три цели: гигиенический уход за кожными покровами, улучшение кровоснабжения кожи и закаливание.
Роль ухода за кожей у спинального больного трудно переоценить. Во время обтирания с кожи удаляется все, что раздражающе действует на нее - пот, ороговевшие чешуйки эпидермиса, следы нечистот, уринарные остатки, продукты сальных желез. При этом открываются поры, т.о. включается в работу резерв дыхания. Водные обтирания - надежный способ профилактики пролежней. Обтирание водой при помощи губки, мочала или марлевого тампона с последующим осушиванием и растиранием кожи полотенцем, что способствует притоку крови, является своеобразным микромассажем, а следовательно, улучшает питание и трофику кожи. Закаливающее действие водных обтираний общеизвестно. Для больных, прикованных к постели и малоподвижных, с ослабленной резистентностью к инфекции, наличием очагов хронического воспаления, чувствительным к переохлаждению, подверженных возможности обострения воспалительных очагов, закаливающие процедуры просто необходимы.

Обтирания следует проводить дважды в день - утром и вечером. Температура воды при этом должна быть на 1-2° выше комфортной комнатной - 20-22°. Смачивание тела проводится по секторам. При этом не следует стремиться смачивать сразу большие участки тела. Когда только приступают к процедурам, необходимо сразу же проводить осушивание кожи мягким полотенцем и несильное растирание. Постепенно можно несколько удлинить время между смачиванием и осушиванием и, таким образом, увеличивать площадь одновременного воздействия. Растирание кожи в этом случае проводится уже с большим усилием, до легкого покраснения. Регулярные занятия позволяют постепенно понижать температуру воды, доводя ее до 15° и даже до 12°. Дальнейшее понижение температуры не следует проводить.

Есть еще одно замечательное свойство у этой процедуры: тренировка афферентной сигнализации. Замечено, что у больных, систематически проводящих водные обтирания, восстановление чувствительности происходит быстрее. Водные обтирания также уменьшают интенсивность неприятных ощущений при гиперпатиях.

Компрессы

В практике лечения спинальных больных обычно применяются охлаждающие компрессы (водные компрессы не следует путать с лекарственными - масляными, спиртовыми, из настоев трав). Чаще всего к таким компрессам прибегают при синдроме гипертермии, при выраженном болевом синдроме, особенно при каузалгиях. Техника наложения компресса проста: на соответствующие части тела (при болях - обычно на нижние конечности, при гипертермии - на лоб, грудь, ноги) накладывается салфетка, смоченная в холодной воде, смешанной со льдом. Процедура повторяется несколько раз по мере нагревания компресса и высыхания. Компрессы оказывают жаропонижающее действие (вследствие изменения теплоотдачи), успокаивающее и анальгезирующее (вследствие сверхсильного раздражения). Следует указать, что при назначении компресса как жаропонижающего средства, необходимо соблюдение осторожности, чтобы не допустить переохлаждения и не спровоцировать дремлющую инфекцию. Применять охлаждающие компрессы можно, только разобравшись в причинах лихорадки.

Гидропатия

Гидропатия - воздействие струей или струями воды дозируемой температуры и давления. В лечении спинальных больных могут быть использованы циркулярный душ, струевой душ Шарко, подводный душ-массаж, восходящий душ. Основными факторами в механизме действия душей являются механическая сила ударов водяных струй, раздражающее действие стекающих по телу водяных капель, а также температура воды. Действие указанных факторов можно регулировать изменением объема подаваемой воды за единицу времени, давления струи воды и ее температуры.

При помощи душей возможно тонизировать мышцы при вялых парезах, понижать гиперспастичность в случаях выраженного гипертонуса, влиять на тонус сосудистой системы и тем самым улучшать трофику кожи и мышц, способствовать нормализации функций тазовых органов.

Восходящий душ могут принимать больные, которые уже научились сидеть. Остальные процедуры гидропатии мы назначаем больным, начавшим самостоятельную безаппаратную ходьбу. Используем только теплые (38-39°) и горячие (40-42°) души. При вялых парезах применяем души давлением в 3 атм., температуры 38°, продолжительностью 3 минуты или с температурой 40° в течении 1-2 минут. При спастических парезах температуру воды увеличиваем до 40-42°, экспозицию доводим до 5 минут при давлении в 1 атм. В случае выраженных контрактур применяем предыдущий рецепт, но увеличиваем давление до 2-2,5 атм. Струевой душ применяем преимущественно местной методикой. Процедуры проводим через день, на курс лечения 15-16 процедур. Для восходящего душа используется теплая вода (37-38°) с продолжительностью воздействия 5-7 минут. Эффективность процедуры может быть повышена одновременным душевым орошением ("игольчатый душ") области сегментарных центров тазовых органов. Процедуры отпускаются ежедневно, на курс 25-30 процедур. Подводный душ-массаж представляет собой комбинированную процедуру, в основе которой суммарное действие массы воды, температурного фактора и механического раздражения. Поскольку процедура требует соблюдения общих правил массажа, применение данного метода изложено нами отдельно.

Паровые процедуры

В лечении больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга использование пара незаслуженно обойдено. Между тем, ценные свойства пара и его действие на организм, как мы уже указывали, могут во многом способствовать восстановительному лечению при данной патологии. Паровые процедуры могут быть местными и общими. К местным относятся паровой душ и горячее укутывание, к общим - паровые ванны и паровые бани.

Паровой душ

Осуществляется струей пара под давлением 1-1,5 атм. Воздействию подвергается определенный участок тела. Наконечник с раструбом при этом располагается не менее 1 метра от прогреваемой зоны, температура в этом месте около 50°, на выходе она составляет 80-90°. Прогревание длится 10-15 минут. Затем нагретый участок плотно закрывается простыней и одеялом на 1 час. Курс лечения составляют 10-12 процедур. Паровой душ может быть применен при мышечных и суставных контрактурах, длительно незаживающих трофических язвах, при вялых параличах, сопровождающихся вегетативными и сосудистыми реакциями, акроцианозом, местной гипотермией, при хроническом пиелонефрите вне обострения. Установлено (А.Шуста, С.Кениг,1985), что под влиянием пара декальцинированная кость заполняется остеоидными структурами и полностью обновляется с образованием трабекуллярной сети, что позволяет применять паровой душ при остеопорозе.

Горячее укутывание

Это модифицированный нами метод горячих компрессов по Кенни. Сущность метода заключается в следующем: на отдельные сегменты конечности или на всю конечность (или на обе сразу или на все тело, в зависимости от клинических проявлений синдрома спастичности) накладываются глухие компрессы из нагретых в автоклаве паром до 60-65° кусков шерсти в 3-4 слоя. Такой компресс сверху покрывается фланелью, затем клеенкой с одеялом. Продолжительность процедуры 30 минут. Процедуры повторяются 4 раза в день с интервалом в 1,5 часа. Курс лечения состоит из 10-15 ежедневных занятий. Метод может применяться при спастических парезах, при трофических язвах, при болевых корешковых синдромах. Приводим примеры применения горячего укутывания при различных ситуациях у больных травматической болезнью спинного мозга.

Б-й М.,1968 г.р., поступил 21-12-1984 г. (история болезни N 3056) по поводу компрессионного перелома Д-4-Д-5 позвонков с повреждением спинного мозга. Травма при падении с высоты в мае 1981 года. В течение 2-х месяцев проводилась консервативная терапия с периодической катетеризацией мочевого пузыря, затем проведена ламинэктомия. При поступлении: глубокий нижний спастический парапарез, резко выраженный гипертонус нижних конечностей, больше слева, мышечная спастичность по сгибательному типу, деформации коленных суставов, разгибание в коленных суставах возможно до 110° слева и 120° справа. На рентгенограммах: массивные параоссальные оссификации, остеопороз костей, суставные щели прослеживаются. Получил курс горячего укутывания нижних конечностей в комплексе с массажем, ЛФК и термальными ваннами. В итоге спастичность мышц справа снята, нога полностью разгибается, слева незначительная ригидность, разгибание возможно до 170°.

Б-й Н., 1960 г.р., поступил 1-9-1978 г. (история болезни N 2033). Травма при падении с дерева 29-8-1976 г. Диагносцирован переломо-вывих С-6 позвонка с повреждением спинного мозга. После закрытой репозиции наложено вытяжение петлей Глиссона. 6-9-1976 г. развилось расстройство дыхания. При контрольном рентгенисследовании выявлен спондилолистез в зоне травмы. Вновь проведено закрытое вправление, установлено скелетное вытяжение за теменные бугры с грузом до 10 кг, проведены реанимационные мероприятия. В неврологическом статусе; верхний вялый парапарез, нижняя спастическая параплегия, анестезия всех видов чувствительности с уровня С-7 дерматома по проводниковому типу. В течение недели после травмы развились трофические нарушения в виде обширных пролежней крестцовой области. В связи с уросепсисом и образованием уретрального свища произведено высокое сечение мочевого пузыря. В последующие 2 года положительной динамики не отмечалось. При поступлении: резко выражен синдром спастичности, все четыре конечности приведены к туловищу, кисти сжаты в кулак, ноги переплетены "взахлест", ригидность приводящих мышц, сгибательные контрактуры конечностей, нарушение всех видов чувствительности с уровня С-5-6 дерматомов, в пояснично-крестцовой области и на бедрах обширные пролежни с гнойным отделяемым и участками некроза, мочеиспускание через цистостому. Больному проведено массивное противовоспалительное лечение на фоне общеукрепляющей терапии, уросептики, масляно-бальзамические повязки на пролежни, миорелаксанты, лечение положением. После стихания воспалительных явлений, когда пролежни очистились, площадь их значительно уменьшилась и появились грануляции, когда явления уросепсиса купировали, был удален мочевой дренаж и восстановлено естественное мочевыделение. В дальнейшем применена методика горячего укутывания. Уже после первых же процедур появилось отчетливое расслабление тонуса мышц, укладка больного стала возможной без применения груза и ременной фиксации. После 8-го занятия горячим укутыванием появилась возможность подключить массаж и ЛФК. К моменту выписки: пролежни закрылись полностью, мочеиспускание по типу автоматизма, но появился эквивалент позыва, гипертонус умеренный, контрактуры уменьшились - стали возможны пассивные движения в суставах, может свободно лежать, сидеть в коляске, восстановилось мышечно-суставное чувство, анализ крови спокойный, в моче - незначительная альбуминурия, пиурия. Больной консультирован нами через 7 месяцев. Отмечено вновь нарастание мышечного тонуса и выраженная спастичность, установился отчетливый позыв к мочеиспусканию, удерживать мочу не может, периодически отмечаются задержки мочи. Установлен блок на уровне травмы, рекомендовано оперативное лечение, направлен в клинику ортопедии и травматологии 1-го МОЛМИ к профессору Г.С.Смашеву, где проведена операция менингомиелорадикулолиза, после чего больной был переведен к нам для продолжения лечения (история болезни N 2769 за 1981 г.). В комплексном лечении снова применена методика горячего укутывания. В результате лечения появились движения в кистях и в пальцах рук, начал полностью себя обслуживать (самостоятельно ест, пьет, совершает туалет, пересаживается в коляску и управляет ею, свободно стоит за брусьями и может сделать несколько шагов, может писать, выполняет рабочие радиотехнические операции), мочеиспускание с позывом, удерживает мочу до 15-20 минут. Болевая чувствительность восстановилась до колен, ниже - гипалгезия, появились отчетливые брюшные рефлексы.

Паровые ванны

Могут быть применены больным с хроническим пиелонефритом вне обострения, при вялотекущих трофических язвах без признаков воспаления и некроза, а также в качестве средства, улучшающего кровообращение в очаге повреждения. Сочетанное воздействие высокой температуры и водяного пара изменяет коллоидное состояние кожи, улучшает кровоснабжение, изменяет гемодинамику, обменные процессы.

Процедуры отпускаются в деревянной ванне с крышкой, куда через систему перфорированных труб подается горячий пар температуры 50-60°. Голова сидящего больного выступает над ванной. Более совершенная конструкция (ванна "Ионозон") предусматривает полулежачее положение больного, возможность ионизации пара кислородом, что вносит в процедуру элементы оксигенотерапии. Продолжительность процедуры 10-12 минут. Курс 12-15 ванн с отпуском через день.

Паровые бани

В лечебных целях для больных с травмами позвоночника и спинного мозга может быть использован древний способ врачевания - паренье в бане. Наиболее приемлемой для этой цели является суховоздушная баня типа финской сауны. В такой бане высокая температура (от 70 до 100°) и низкая влажность (10-15%). Подобные сочетания параметров обеспечивают легкую переносимость процедуры. Эти условия стимулирующим образом влияют на механизмы терморегуляции и теплообмена, способствуют выведению из организма шлаковых продуктов. Установлено (В.С.Куприянов, 1976), что под влиянием паровой бани резко повышается приток крови к конечностям и коже. Сауна может быть рекомендована больным со спастичностыо мышц, с контрактурами, с трофическими расстройствами, для нормализации водно-солевого обмена. Улучшение кровоснабжения является основой для пластической реорганизации в очаге повреждения. Ш.Литомерицкий (1985) отмечал расширение бронхов и улучшение воздухопроводимости по дыхательным путям у лиц, пользующихся сауной. Это обстоятельство особенно важно для больных с высоким уровнем повреждения спинного мозга.

Техника применения паровой бани проста и заключается в дозированном пребывании больного в потельне. Дозировка осуществляется расположением больного в одной из зон прогревания: 60-80°, 80-90°, 90-110-115°. Регулировка температуры проводится нагреванием каменной кладки печи. Увлажнение осуществляется поливанием камней водой. Первоначально больной размещается на 1-й ступеньке потельни, затем через 2-3 минуты при показаниях переводится во 2-ю зону (на 1-2 ступеньки выше), где находится 5 минут. При хорошем самочувствии он перемещается на 3-5 минут в 3-ю зону. После этого больного следует спустить с полок, он принимает в соседней кабине душ или обливается водой температуры 38-40°, оборачивается простыней и отдыхает, лежа в специальном помещении на протяжении 20-30 минут. При этом продолжается обильное потоотделение, после чего следует снова принять душ. Возможно повторение процедуры дважды (в той же последовательности). В случае, если процедура преследует цели воздействовать на спастичные мышцы или контрактуры, она может быть дополнена массажем и гимнастикой.

Необходимо отметить, что паровые процедуры не следует назначать при трофических язвах в стадии воспаления, при гнойных ранах, а также больным термолабильным и при синдроме вегетативной гипертермии.

Методики бальнеотерапии

Наружное применение воды (ванны)

Методика применения ванн заключается в дозированном пребывании больного в хлоридно-натриевой, сероводородной и т.д. минеральной воде. Выбор состава воды определяется в зависимости от поставленной задачи, показаний, местных условий и возможности курорта. Дозирование осуществляется определением степени концентрации минеральных солей в 1 литре воды, ее температурой, продолжительностью процедуры, расстановкой процедур.

Хлоридно-натриевые (рапные) ванны применяются с концентрацией от 20 г до 40 г солей на 1 литр. Температура воды в ванне 36-37°. Продолжительность процедуры 10-15 (обычно - 12) минут. Курс лечения составляют 10-14 ванн. Расстановка процедур в комбинации с грязевым лечением - через день, при лечении только ваннами - 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день.

В сакских спинальных учреждениях практикуются сульфидные ванны искусственного приготовления из сернистого натрия и соляной кислоты. Такие ванны назначаются в концентрации 100-150 мг/л при температуре воды 34-36° продолжительностью от 10 до 15 минут. Расстановка процедур: через день или 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день. Курс лечения 8-12 ванн. Во время процедуры отмечаются 3 фазы кожной реакции: гиперемия, ишемия и фаза восстановления.

Искусственные радоновые ванны отпускаются на хлоридно-натриевой воде концентрации 20 г/л. Содержание радона в ванне составляет 120-200-400 нКи/л (или 50,100,150 ед Махе), температура воды 35-36°. Продолжительность процедуры от 10 до 15 минут, расстановка через день, на курс лечения 12-15 ванн.

Азотные ванны при температуре 36-37° отпускаются через день в течение 10-12-15 минут курсом в 10-12 процедур.

Кислородные ванны назначаются при температуре 34-36° в концентрации 50-60 мг/л продолжительностью от 10 до 20 минут, на курс 12-15 процедур в расстановке: 2 дня подряд, с перерывом на 3-й день.

Углекислые ванны отпускаются через день при комбинированном с грязью лечении и 2 дня подряд при лечении только ваннами. Применяется концентрация 1 г/л. Рекомендуется применять ванны понижающей температуры (от 36 до 33° каждые 3 процедуры снижая температуру по 0,5°). Продолжительность от 7 до 12 минут, увеличивая экспозицию каждые 3 ванны на 1 минуту.

В последнее время в практике лечения больных с травмами спинного мозга начали применяться скипидарные ванны. Могут применяться ванны из "белой эмульсии" и из "желтого раствора". Используется основное действие этих ванн - сосудорасширяющий эффект (улучшение микроциркуляции и капиллярного кровообращения) и стимуляция коллатерального кровообращения. Ванны из "желтого раствора" более действенны. Однако применение их у спинальных больных ограничено наличием у больных хронического пиелонефрита, при котором скипидарные ванны этого приготовления противопоказаны.

Внутреннее применение воды

Лечение водой посредством ее приема внутрь может быть осуществлено несколькими способами: питьем, ингаляцией и полостными процедурами. Ингаляции осуществляются с помощью специальной физиотерапевтической аппаратуры, относятся к преформированным методам лечения физическими факторами. Применение ингаляций у спинальных больных не имеет каких-либо особенностей, отличных от общепринятых методик. Поэтому этот способ лечения нами не рассматривается.

Питьевое лечение

При лечении моторных расстройств желудочно-кишечного тракта питьевые процедуры сочетаются с приемами пищи больным. Вода назначается 3 раза в день, курсом в 25-30 дней (при этом учитываются секреторные показатели).

1. При пониженной секреции и кислотности питье проводится непосредственно перед едой и во время еды. Сакская минеральная вода назначается по 3/4 стакана в газированном виде при температуре 18-20°. Пить ее следует медленно, небольшими глотками, в течение 5-8 минут. В этом случае обеспечивается лучшее орошение и более тесный контакт воды со слизистой желудка и заложенными в нем нервными приборами. При этом происходит повышение желудочного сока. Вода "Джермук" назначается по 250 мл за 15-20 минут до еды в теплом виде (30-35°), принимают воду медленно. Могут использоваться воды "Свалява", "Славяновская", "Смирновская", "Нарзан", "Набеглави", "Ессентуки" N4, N17, "Друскунинкай", "Анкаван", "Арзни" "Бируте", "Валмиерская", "Витаутас".

2. При повышенной секреции минеральную воду следует пить за 1-1,5 часа до еды и подогретой до 38-40°. При этом углекислый газ, содержащийся в бутылочной воде, должен быть удален. Пить воду следует быстро, "залпом", в количестве от 2/3 до 1 стакана. Соблюдение этих правил приема воды помогает избежать длительного раздражения слизистой желудка и способствует ускорению перехода воды из желудка в кишечник. Это касается Сакской минеральной воды. Воду "Джермук" принимают также по 1 стакану за 1,5 часа до еды при температуре 40-45°, пьют быстро. Применяются также минеральные воды "Березовская", "Боржом", "Дилижан", "Зваре", "Дзау-Суар", "Ижевская", "Кашинская", "Краинка", "Феодосия", "Угличская".

3. При хронических патологических состояниях кишечника, хронических колитах, сопровождающихся запорами атонического характера, при ослабленной двигательной деятельности кишечника, сопутствующих спинальной патологии, питье минеральной воды Сакского источника следует проводить таким образом: вода назначается в прохладном виде (температура 15-18°) утром натощак, от 1,5 до 2-х стаканов. При запорах спастического характера минеральную воду следует принимать также натощак, но предварительно подогрев до 40-45°. Теплая вода путем рефлекторного воздействия снимает спазм мускулатуры кишечника, устраняет боли в животе, стимулирует опорожнение кишечника. "Джермук" принимают в теплом виде (30°), по 200-250 мл ежедневно. "Нафтуся" назначается также подогретой до 37-40°, принимается по 100-150 мл 3 раза в день. Выраженным слабительным действием обладают воды "Ново-Ижевская", "Лысогорская", "Краинка", "Зваре", "Шаамбары" N2, "Баталинскаа", "Паланга", "Нижне-Ивкинская".

4. При лечении урологических расстройств общий питьевой режим больных заключается в нагрузочном водном рационе с одновременным назначением диуретиков. Таким образом увеличивается пассаж мочи, происходит как бы "промывание" мочевых органов и путей. Одновременно повышенная продукция мочи является стимулирующим моментом восстановления и нормализации рефлекторной деятельности пузыря. При резком угнетении функции почек, тканевой гидратации, терминальных состояниях, почечной недостаточности питьевой режим ограничивается до 600-400 мл в сутки. При мочекислых и щавелевокислых диатезах, мелких камнях в мочевыводящей системе при сохранных функция почек мы назначаем минеральную воду "Нафтуся" 3 паза в день за 1-1,5 часа до еды в постепенно возрастающем количестве от 200 до 500 мл на прием. Могут быть применены минеральные воды "Боржоми", "Железноводская", "Ессентуки" N17, N20, "Бадамлы", "Авадхара", "Поляна Квасова", "Сирабская", "Важас-Цхаро", "Анкаван", "Рычал-Су", "Драговская", "Дзау-Суар". При фосфатурии целесообразно применение воды, способствующей окислению мочи. К водам, обладающим таким действием, относятся "Арзни", "Аршан", "Джермук". При циститах мы используем большие дозы воды - 300-400 мл на прием, при хронических пиелонефритах - 200-300 мл воды комнатной температуры (18-20°) 3 раза в день. При выраженных нарушениях оттока мочи назначается дробный прием минеральной воды при температуре 18-20° по 100-150 мл 5-6 раз в день. В случае необходимости проведения "водяного удара" (камень мочеточника при возможности его изгнания) минеральную воду следует назначать одноразово в количестве до 5 литров на прием. Хороший эффект при циститах и пиелонефритах проявляют воды "Саирме", "Дарасун", "Скури", "Исти-Су". Питьевое лечение может входить в качестве составляющей во все лечебные комплексы.

Полостные процедуры

Из полостных водных процедур в плане рассматриваемой темы интерес представляют кишечные орошения и лечебные клизмы.

Кишечные промывания и орошения

Методика сифонных промываний кишечника. Данный вид лечения предложен Б.С.Ленским (1956). Он может быть применен и у спинальных больных при атоническом и спастическом состоянии кишечника, диффузных хронических колитах, проктосигмоидитах, сфинктеритах. Процедура преследует цели: очистить толстый кишечник от вредных продуктов, образующихся в результате гнилостных и бродильных процессов; освободить нижние отделы толстой кишки, сигмовидную и прямую кишку от слизи, бактерий, токсинов; оказать противовоспалительное действие на слизистую кишечника минеральной водой или другими лекарственными растворами; воздействовать температурным фактором вводимых растворов с целью уменьшения спастических и атонических явлений со стороны толстого кишечника, сигмовидной и прямой кишки; оказать легкое массирующее действие на кишечную стенку; стимулировать рецепторные поля кишечника.

Установка для осуществления сифонных промываний состоит из емкости, укрепленной на высоте 130-150 см от поверхности, на которой находится больной. Эта емкость посредством шланга и крана на нем соединяется с тройником. К тройнику присоединяется наконечник, который вводится больному в прямую кишку. По системе одновременно осуществляется приток и отток промывных вод. Наконечник - резиновая трубка длиной в 200 мм с наружным диаметром 22 мм, внутренним - 12 мм. Конец трубки конической формы с передним и боковым отверстиями. Ректальный наконечник закреплен на подкладном судне, на которое помещается больной. Ко второму концу тройника подсоединяется трубка, вставленная в стеклянную емкость, служащую для сбора и учета промывных вод.

За 20-30 минут до процедуры больному производится очистительная клизма с 1-1,5 л воды при температуре 38-40°. Для орошения используется минеральная вода, но могут применяться изотонический раствор хлорида натрия, гидрокарбонат натрия с поваренной солью (по 3 г на 1 литр), "серебренная вода" в концентрации 30 мг серебра на 1 л воды. Орошение проводится в течение 25-30 минут количеством жидкости от 5 до 20 литров, с возрастанием от процедуры к процедуре. В конце процедуры возможно введение лекарственных растворов. Применяются растворы ромашки (на 1 л воды 50 г), шиповника (100 г), дубовой коры (25 г), протаргола (2 г), танина (10 г). Процедуры повторяются через 1-2 дня, на курс 8-10 процедур.

Мы используем такую методику при спастическом кишечнике: первая процедура проводится при температуре воды 38°, используется 6 л воды. При каждой последующей процедуре количество воды увеличивается на 2 л, температура воды повышается на 2°. Пятая процедура повторяет параметры четвертой, затем параметры уменьшаются так же, как увеличивались - от процедуры к процедуре на 2 л в количестве воды и на 2° в нагреве. Методика при атоний кишечника следующая: процедуры начинаются с количества воды 8 л при температуре 38°, затем всякий следующий раз количество воды увеличивается на 2 л, а температура снижается на 2°. На курс 8 процедур.

Более физиологично проводить промывание кишечника в сидячем положении больного. Помогает осуществить процедуру небольшое приспособление, которое не трудно сделать. Резервуар для воды крепится на стене на высоте 130-150 см от унитаза, к которому подведена дугообразная металлическая трубка, один конец которой при помощи шланга соединен с резервуаром, а второй загнут кверху и снабжен съемным ректальным наконечником. Больного усаживают на стульчак над унитазом таким образом, чтобы наконечник вошел в прямую кишку на 15-18 см. Промышленность выпускает специальный аппарат для таких промываний кишечника - АКП-706. Небольшие усовершенствования позволяют применять его у спинальных больных. Подача воды осуществляется порциями по 1,5-2 л. После поступления каждой порции больному предлагается натужиться. При этом повышение внутрибрюшного давления оказывает сильное влияние на стенку переполненного кишечника. В результате происходит изгнание воды с вымыванием экскремента. Длительность процедуры от 20 минут до получаса. За это время кишечник наполняется и опорожняется 6-8 раз. Расход воды на процедуру - 12-15 литров, температура воды 39-40° (при спастическом синдроме) и 32-30° (при атонии). Процедуры проводят через день, всего 10-12 процедур. Происходит своеобразная тренировка мышц брюшного пресса, тренировка моторной активности кишечника в ответ на прессорное воздействие, изменение местного кровообращения и стимуляция рецепторных полей кишечной стенки. Добавление в воду лекарственных препаратов и солей (карловарской, поваренной и др.) усиливает рецепторное раздражение.

Метод кишечных промываний-орошений довольно результативен. Однако, следует предостеречь от чрезмерного увлечения им, т.к. частые, обильные и длительные промывания и орошения могут привести к возникновению дисбактериоза.

Лекарственные клизмы

Более простым и щадящим способом полостных водных процедур является применение лечебных клизм. Процедуры проводятся после предварительного очищения кишечника при температуре воды 38-39° в количестве 500-800-1000 мл. Курс лечебных клизм от 5 до 10. Крахмальные клизмы готовятся из расчета 3 чайные ложки крахмала на 1000 мл воды. При ромашковой клизме смешиваются 500 мл отвара ромашки и 500 мл воды. Для приготовления отвара берется 3 столовых ложки сухой ромашки на 1000 мл воды. Для клизмы с протарголом 1-2 г препарата растворяют в 1000 мл воды. Для клизмы с танином идет 50 г танина на 500 мл воды. Клизмы с настойкой йода готовятся смешением 1 чайной ложки йодной настойки на 800 мл воды. Эффективным средством при язвенных колитах оказался примененный нами эмульсионный раствор следующего состава: бальзам Шостаковского, льняное масло и рыбий жир (в равных количествах) на теплой воде.

Климатолечение

Аэротерапия

Этот вид лечения объединяет дозированное пребывание на воздухе, сон на воздухе, воздушные ванны. В условиях санатория спинальные больные большую часть суток проводят на воздухе. Это вполне объяснимо. Многие из них длительно (иногда годами) лишены возможности пребывать на улице, лишены возможности общения, возможности наблюдать близко жизнь, в которой они недавно активно участвовали. Однако, без контрольное пребывание на воздухе может привести к неприятным последствиям. Воздействие сквозняков, переохлаждение, перегревание, как правило, заканчиваются обострениями хронических воспалений, вегетативными "бурями", присоединением различных интеркурентных заболеваний. Длительное сидение в коляске способствует ухудшению кожной трофики, возникновению пролежней. Кроме того, чрезмерно продолжительное пребывание больного на воздухе не способствует закреплению активных установок на лечение. Поэтому данный способ лечения должен дозироваться врачом, как и любая другая лечебная процедура. Назначая дозированное пребывание на воздухе спинальному больному, врачу необходимо руководствоваться следующим.

Поскольку пребывание больного на воздухе представляет собой пассивный вид лечения, его можно сочетать с отдыхом между процедурами нагрузочной терапии. После тепловых процедур не следует назначать аэролечение на протяжении 1,5 часов в летнее время и 3-х часов в холодные сезоны. Разовая продолжительность пребывания на воздухе не должна превышать более 2-х часов для сидячих больных. В лежачем положении больной может находиться на воздухе 3-4 часа. Дозированное пребывание на воздухе может быть одномоментным и дробным. Дробные процедуры лучше, т.к. кроме всего оказывают тренирующее действие на вазомоторные и терморегуляционные механизмы. Необходимо следить, чтобы в прохладные сезоны и зимой больные были соответствующим образом экипированы для длительного пребывания на воздухе и снабжены защитными конвертами-пледами. Длительное пребывание на воздухе следует проводить в течение всего курса лечения больного, без перерыва и вне зависимости от смены погодных условий. Дозировка процедур до указанной продолжительности должна возрастать постепенно через каждые 2-3 дня (особенно в холодное время года). Первые 3-4 дня пребывание на воздухе должно быть прерывистым, от 30 минут до 1 часа, 2-3 раза в день.

Обычно больные для пребывания на воздухе выбирают какие-то определенные места на территории санатория. Лучше, если для этого специально устраиваются климато-террассы, павильоны, аэрарии. Это особенно важно в переходные сезоны года, когда эквивалентно-эффективные температуры низки. Защищенные климато-сооружения позволяют продолжать лечение воздухом и в ненастные погоды. На юге, где перегрев и духота наблюдаются летом довольно часто, эти явления термического дискомфорта могут быть смягчены организацией климатоплощадок в тенистых уголках курортных парков. Расположение больных должно быть вне зоны сквозняков, в защищенных от прямого ветра местах.

Сон на воздухе особенно полезен для спинальных больных, большую часть времени проводящих в помещении и мало пользующихся воздухом. Обстановка процедуры также создает положительное настроение у больного. Сон на воздухе можно проводить как летом, так и зимой (на закрытой веранде, в лоджии, в палате с открытыми окнами и балконами, в аэросолярии). Во время сна на воздухе резко изменяются окислительно-восстановительные процессы в организме, в результате чего улучшается вентиляция, кровоснабжение, улучшается обмен веществ, более глубоки процессы торможения, что вместе обеспечивает в дальнейшем большую лабильность основных нервных механизмов и повышает адаптационно-трофическую функцию нервной системы. Больных следует укрывать в соответствии с температурой внешней среды по принятой схеме К.А.Арбатского: при 20-18° - простыня, при 18-15° - шерстяное одеяло и простыня, при 15-10° - 2 шерстяных одеяла и простыня, при 10-5° - спальный мешок и шерстяное одеяло, при 5-0° - спальный мешок и 2 шерстяных одеяла, при 0°- (-5°) - спальный мешок и 3 шерстяных одеяла. Комбинации укрытии могут меняться (в зависимости от качества одеял) с таким расчетом, чтобы температура под одеялом была комфортной - 18-22°. При температуре окружающего воздуха ниже 0° постельные принадлежности подогреваются грелками. Ослабленным больным подогревание постели следует проводить уже при 5° окружающей среды. Переводить больных на сон на воздухе следует в дни с благоприятным фронтом погоды. Во время сна на воздухе необходимо наблюдение медицинского персонала.

Воздушные ванны - процедуры, оказывающие дозированное воздействие свежего воздуха на полностью или частично обнаженного человека. Во время процедур происходит раздражение нервных окончаний в коже, которые в обычных условиях под одеждой не испытывают таких раздражений. Действие процедур направлено на тренировку механизмов регуляции температуры тела, тренировку адаптационно-трофической функции нервной системы, повышение устойчивости организма к неблагоприятным влияниям внешней среды (закаливание), подготовку к приему более сильных процедур климатолечения. Соприкосновение слоев воздуха с обнаженной кожей человека вызывает раздражение кожных рецепторов. Это раздражение передается рефлекторным путем в ЦНС, откуда поступают сигналы сосудорегулирующего характера ко всей сосудистой системе, в том числе и к капиллярной сети. Помимо слоев воздуха той или иной плотности воздействие оказывают: движение воздуха, влажность, температура, рассеянная солнечная радиация. Теплые воздушные ванны обладают мягким, щадящим действием, поэтому легко переносятся даже ослабленными больными. Прохладные и холодные воздушные ванны обладают более выраженным действием, вызывая значительное изменение всех жизненных функций организма. При этом углубляется дыхание, усиливается кровообращение, пищеварение, обмен веществ, улучшается трофика тканей и в первую очередь - кожи.

Дозирование проводится в зависимости от холодовой нагрузки (теплопотеря) по 3-м режимам:
1. Режим щадящего действия (слабый режим). Теплопотеря до 25 ккал/м2 при ЭЭТ от 20° до 23°.
2. Режим среднего действия (тренирующий режим) Теплопотеря до 35 ккал/м2 при ЭЭТ от 19° до 25°.
3. Режим сильного действия (сильный тренирующий). Теплопотеря до 45 ккал/м2 при ЭЭТ от 17° до 27°.

С учетом общепринятых "зон теплового режима" лицам, отягощенным интеркурентными заболеваниями и осложнениями травматической болезни спинного мозга, рекомендуется назначать ванны в зоне "комфорта" теплового режима, не следует проводить процедуры в зонах "охлаждение" и "нагревание" (см. таблицу 1). Для ослабленных больных, больных с пониженным питанием, явлениями астенизации, сниженной сопротивляемостью, но без воспалительных реакций, допустимо расширение зональности как в ту, так и в другую сторону, но не переходя за зону "умеренного нагревания". Больным соматически благополучным, сильным, хорошего питания, устойчивым к интеркурентным заболеваниям, не имевшим обострений уроинфекции в течение года, можно использовать широкий спектр, за исключением зоны "перегревание" (т.к. почти у всех спинальных больных имеется неустойчивость вегетативных механизмов) и не выше зоны "умеренное охлаждение" (из-за опасности обострения уроинфекции).

Таблица 1. Расчет процедур по режиму, продолжительности и по температуре

Воздушные ванны отпускаются в виде полуванн (больной обнажен до пояса) и в виде полных ванн (больной обнажен до трусов или полностью). Мы назначаем воздушные ванны ежедневно по схеме: 1-2-й день - полуванны 1 раз в день, 3-4-й день - полуванны 2 раза в день, 5-6-й день - полная ванна 1 раз в день, 7-10-й день - полная ванна 2 раза в день, 10-15-й день - полная ванна 1 раз в день в комбинации с солнечными ваннами, с 16-го дня - перевод больного полностью на солнечные ванны.

При повышенной чувствительности к холоду с больными перед окончанием воздушной ванны проделываются легкие физические упражнения. Если у больного имеются пролежни или рубцовые изменения на коже после заживления пролежней, при отпуске процедур обнажаются эти места. Воздушные ванны принимаются до тепловых процедур или спустя 3-4 часа после.

При записи в истории болезни и в санаторно-курортной книжке следует указывать режим и количество ванн (если врач считает целесообразным допустить изменения данных рекомендаций). Если схема отпуска ванн назначается без изменений, указывается только режим. Продолжительность процедуры определяется медицинской сестрой по климатолечению с помощью таблицы расчета процедур в зависимости от температуры помещения, где отпускаются ванны.

Гелиотерапия

Ультрафиолетовая радиация может быть суммарной (прямые солнечные лучи) и рассеянной (в тени). Солнечные ванны спинальным больным следует начинать с ванн рассеянной радиации. Такие ванны для всех 3-х режимов начинают с одной лечебной дозы (1 л.д. равна 1/4 биодозы или 5 ккалт). В дальнейшем для слабого режима прибавляется каждые 2-3 дня по 1 л.д. до 4-х л.д. (или б.д..). Для среднего и сильного режимов каждый последующий день прибавляется: по 1 л.д. для среднего режима (доводя до 8 л.д. или 2 б.д.) и по 2 л.д. для сильного режима (доводя до 12-16 л.д. или 3-4 б.д.). В дальнейшем больные переводятся на ванны суммарной радиации с обязательным однодневным перерывом в неделю для отдыха. Солнечные ванны больным с позвоночно-спинальной травмой следует отпускать с обязательным учетом зональности теплового режима: 1 режим (слабый) в зонах "комфорта" и "умеренное нагревание" (18-23° РЭЭТ), 2 режим (средний) - в зонах "умеренное охлаждение", "комфорт", "умеренное нагревание" (17-25° РЭЭТ), 3 режим (сильный) - в зонах "умеренное охлаждение", "комфорт", "умеренное нагревание", "нагревание" (17-27° РЭЭТ).
Применяя жалюзийные экраны системы Е.А.Чернявского, можно отпускать рассеянную радиацию на все тело больного и суммарную радиацию на определенный участок тела. При пролежнях и трофических язвах целесообразно (особенно у ослабленных больных) применение рефлектора Бухмана, фокусирующего солнечный свет на рану. Допустимо совмещение солнечных ванн с обтиранием морской водой. В зимний период года при солнечной погоде также возможно проводить солнечные ванны. Для этого можно приспособить в солярии легкие каркасные кабины, покрытые полиэтиленовой пленкой. Больной, находясь в кабине, защищен от движения воздуха. Прогревание кабины хорошее, в ней создается своеобразный микроклимат. По данным Евпаторийской биоклиматической станции (Д.Л.Перельмутер и И.Ф.Яковлева, 1970) РЭЭТ в кабине в январе в пределах 16-23°, ЭЭТ - 11-14°, в марте соответственно - 21-27° и 16-22°. Пропускание ультрафиолетовых лучей пленкой достигает 80%.

Псаммотерапия

Местные песочные ванны назначаются ежедневно, общие ванны - через день. Продолжительность общей процедуры составляет 20-30 минут, местных - до 60 минут. Курс лечения состоит из 15-20 процедур. Отпускаются песочные ванны при радиационно-эквивалентно-эффективной температуре (РЭЭТ) 17-27°, а ослабленным больным - 18-23°. Для отпуска процедур на пляже делаются углубления размером 2х1 м. Больного помещают в такое углубление в положении на спине и засыпают горячим песком на 8-10 см, а в области живота на 4-5 см, область сердца оставляют не покрытой. Под голову больного помещают резиновую подушку, в изголовье устанавливается солнцезащитный козырек. После окончания процедуры песок с тела счищают, а затем смывают хорошо прогретой на солнце водой.

Противопоказанием для песочных ванн являются: выраженные сердечно-сосудистые расстройства, нарушения сердечного ритма, выраженные вегетореакции и нарушения терморегуляции у больных с повреждением шейного отдела спинного мозга, артериальная гипертония.

Талассотерапия

Купания (плавания) проводятся при температуре воздуха не ниже 22-24°, минимальная температура воды 18-20°. При купании в море волнение моря не должно превышать 2-3 баллов при скорости ветра 4-5 метров в секунду. Продолжительность купания вначале курса лечения от 2 до 5 минут с постепенным увеличением длительности пребывания в воде до 10-15 минут. Глубина заплыва не более 50-60 метров. Кратность погружений не более 3-4. Перерывы между погружениями 20-30 минут. Обязательно после каждого погружения осушать тело сухой простыней. Частота процедур 2-3 раза в неделю. Противопоказанием для купаний являются обширные трофические расстройства, обострения пиелонефрита и цистита, камни почек и мочеточников, глубокие тетрапарезы. Для купаний должен быть выделен специальный участок пляжа, оборудованный кроме тентов и лежаков хорошими подъездными дорожками, пандусами, опускающимися в море, комплексом перил-держателей. Необходимо предусмотреть при этом все меры обеспечения безопасности больных.

Вообще при пользовании методом климатолечения не следует забывать и об отрицательных сторонах влияния климата на организм больного и принимать соответствующие меры предосторожности.

Ландшафтотерапия

В силу своей специфичности этот вид лечения не требует каких-либо методических приемов и дозировок. Здесь необходимы лишь организационные и хозяйственные мероприятия: планирование и размещение спинальных учреждений в определенных ландшафтных зонах, создание архитектурных ансамблей, зеленое строительство, поддержание хозяйственного порядка территории, украшение ее, организация экскурсий для больных с подробной информацией об увиденном.

2. Дифференцированное применение природных лечебных физических средств у больных травматической болезнью спинного мозга

Клинические проявления травматической болезни спинного мозга достаточно стойки, отчетливы и на любом этапе реабилитации определяют ту или иную направленность восстановительной терапии. Главными условиями при этом являются комплексность применения лечебных мероприятий и воздействие их не только на дефектную функцию, но и на лежащий в ее основе патологический процесс. Выбор методов лечения должен быть связан с топографией повреждения спинного мозга, клинической характеристикой травмы, степенью выраженности функциональных выпадений, а также общим состоянием больного. Каждая клиническая форма требует особой лечебной тактики, обеспечивающей максимально благополучный исход. Отыскание адекватной суммы приемов лечения, которые могут наиболее эффективно способствовать напряжению адаптационных механизмов, составляет содержание работы врача в спинальном курортном учреждении. Все это диктует необходимость новых подходов к тактике лечения и оправдывает предпринимаемую попытку выработать на основании данных литературы и собственного клинического опыта основные принципы дифференцированной терапии курортными факторами и хотя бы примерную схему оптимальных мероприятий в условиях санатория, как одного из этапов реабилитации с довольно определенными задачами и возможностями. Это оказалось тем более необходимым потому, что при ознакомлении с опытом работы спинальных санаторно-курортных учреждений и при анализе соответствующей литературы мы столкнулись со стереотипностью решений, шаблонностью назначений и недостаточной четкостью практических рекомендаций.

Для иллюстрации приведем некоторые назначения, взятые нами из историй болезни в санатории им. Бурденко.

Б-й П.,1944 г.р., поступил в санаторий 12-7-1983 г., история болезни N 1638. Травму получил в 1969 году при падении с дерева. Ламинэктомия проведена на 3-й день. В последующем трижды лечился на курорте. В статусе: нижний вялый парапарез с отсутствием сухожильных рефлексов на ногах и гипестезией с уровня L-3 дерматома, снижением глубокого мышечно-суставного чувства на стопах, умеренная гипотрофия мышц голеней, акроцианоз, гипотермия и гипергидроз на стопах, передвигается с 1 палочкой на расстояние до 1000 метров в ортопедических ботинках, отправления по типу спинального автоматизма. РГК без особенностей, анализы крови и мочи относительно спокойны, на спондилограммах - компрессионный перелом тела L-1 позвонка, клиновидная деформация тела позвонка с умеренным смещением в полость позвоночного канала, подлежащий диск разрушен, передняя продольная связка оссифицирована, остистый отросток, а также соседние выше- и ниже лежащие отростки удалены. Больному назначены "грязевые брюки" температуры 40°, через день, 3 раза в неделе; рапные ванны 40 г/л при температуре 37°, по 12 минут, 2 раза в неделе; грязевой ректальный тампон, температуры 40°, по 20 минут, через день, 3 раза в неделе, массаж ног, ЛФК.

Б-й Л.,1946 г.р., поступил в санаторий 13-7-1983 г., история болезни N 1680. У больного верхний вялый парапарез, нижняя спастическая параплегия, расстройства отправлений по типу задержки в результате компрессионного переломо-вывиха Д-1 позвонка при автомобильной катастрофе в 1965 году. Курортное лечение 8 раз без положительного эффекта. Больному назначено: грязевые аппликации "брюки" и "куртка" в чередовании при температуре 40° по 20 минут через день 3 раза в неделю; рапные ванны 40 г/л 37° по 12 минут 2 раза в неделю; ректальный грязевой тампон 40° по 20 минут через день 3 раза в неделю; массаж, ЛФК.

Б-я К., 1932 г.р., поступила 24-7-1983 г., история болезни N 1772. В 1972 году на производстве во время взрыва в цехе была отброшена взрывной волной, получила компрессионный перелом Д-12 позвонка. Оперирована в день травмы, проведена декомпрессивная ламинэктомия со стабилизацией пластинами. Через год металлоконструкции удалены. Курортное лечение 7 раз с минимальным эффектом (появление позыва к мочеиспусканию, заживление пролежней на ягодицах и крестце). В статусе: нижний вялый парапарез, может стоять за коленоупором, передвигаться за брусьями в шинно-гильзовых аппаратах. Мочеиспускание с позывом и кратковременным удержанием, стул с задержкой. Больной назначено лечение: грязевые "брюки" 40° по 20 минут, 3 раза в неделю; рапные ванны 40 г/л 37° по 12 минут 2 раза в неделю; грязевые ректальные тампоны 40° по 20 минут, 3 раза в неделю; массаж, ЛФК.

Б-я К., 1938 г.р., поступила 25-5-1983 г., история болезни N 1219. Травма в 1960 году при падении со скирды сена, получила перелом Д-12 и L-1 позвонков. В статусе при поступлении: нижний вяло-спастический парапарез, расстройства отправлений с периодическим недержанием мочи и задержкой стула. Передвигается с 2-я палочками на неопределенно большое расстояние. Назначено лечение: грязевые "брюки" 40° по 20 минут 3 раза в неделю; рапные ванны 40 г/л 37° по 12 минут 2 раза в неделю; ректальные грязевые тампоны 40° по 20 минут 3 раза в неделю.

Б-я С., 1947 г.р., поступила 15-9-1983 г., история болезни N 2211. Травма в 1980 году при падении с высоты около 10 метров, получила оскольчатый перелом С-5 позвонка. В статусе: верхний вяло-спастический парапарез, нижняя спастическая параплегия, норморефлекторный гипотоничный мочевой пузырь, стул с задержкой. Назначено: грязевые аппликации "куртка" и "брюки" в чередовании, 40° по 20 минут, через день, 3 раза в неделю; рапные ванны 40 г/л 37° по 12 минут 2 раза в неделю; грязевой ректальный тампон 40° по 20 минут 3 раза в неделю.

Б-й 3., 1927 г.р., поступил 8-6-1983 г., история болезни N 1341. Травма получена при автомобильной катастрофе в 1972 году, получил перелом С-6-7 позвонков. Ламинэктомия проведена через месяц. В последующем получил 10 курсов курортного лечения. Восстановления функций не отмечено. В 1975 году проведена цистолитотомия. В статусе: верхний глубокий вялый парапарез, нижняя спастическая параплегия, нарушения функций тазовых органов, трофические расстройства (обширная трофическая язва левого бедра и остеомиелит левой бедренной кости в области большого вертела), сопутствующие заболевания - ИБС, склероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз со спазмами коронарных сосудов. В период пребывания в санатории отмечалось: частая задержка мочи, во второй половине срока путевки - субфебрильная температура, в моче - пиурия, альбуминурия, гематурия, в крови - диспротеинемия, СОЭ - 33-60 мм/ч. Больному назначено: грязевые аппликации на руки и "брюки" (сочетание) температуры 40° по 20 минут 3 раза в неделю; грязевые ректальные тампоны 40° по 20 минут 3 раза в неделю; рапные ванны 40 г/л 37° по 12 минут 2 раза в неделю. В дни повышения температуры грязевые аппликации отменялись, при повышении температуры выше 37° временно снимались ванны, тампоны больной получал постоянно. Через 23 дня после возвращения домой из санатория больной скончался при явлениях нарастающей почечной недостаточности.

Во всех этих приведенных примерах обращает внимание стереотип применяемых лечебных методов при различных проявлениях травматической болезни. В курортном лечении спинальных больных вообще прослеживается однообразие терапевтических приемов. На основании многолетних наблюдений за больными, регулярно посещающими курорт, изучения архивных материалов, собственного опыта (в том числе и печального) мы должны были отказаться от представлений, согласно которым одни и те же процедурные рецепты одинаково годны для всех больных, независимо от срока травмы, глубины повреждения, активности и эффективности предшествующего лечения, уровня компенсации и других особенностей данного конкретного случая. Между тем, не вызывает никакого сомнения тот факт, например, что мероприятия при вялых и спастических парезах должны быть разнохарактерны, методы лечения больных с выраженными вегетативными расстройствами должны, очевидно, разниться своей направленностью, что лечение больного в раннем периоде травматической болезни спинного мозга должно иметь совершенно иное тактическое построение, чем у больного с давностью травмы в 10 и более лет.

В основу дифференцированного подхода должен быть положен принцип различия способов лечения в зависимости от уровня повреждения позвоночника и спинного мозга, давности травмы, формы и клинического проявления травматической болезни. Различия касаются набора методов и их сочетаний, определения степени значимости и удельного веса тех или других мероприятий в общем комплексе лечения, интенсивности температурного воздействия, продолжительности процедур, общего количества на курс и частоты их приема, соотношения курортных факторов с аппаратной физиотерапией, лекарственным лечением, ЛФК, массажем, спортивными и игровыми мероприятиями.

Первое необходимое условие для дифференцированного подхода к назначению природных физических средств - оценка неоднозначного исходного функционального состояния организма. Условно всех больных можно разделить на 4 группы:
1-я группа - сильная, больные хорошей общей физической работоспособности, с высокой степенью физической адаптации, устойчивые к интеркурентным заболеваниям, без обострения инфекции в течение года. Как правило, у таких больных уравновешенные вегетативные реакции. Они не требуют специального ухода и лишь нуждаются в отдельных элементах помощи.
2-я группа - ослабленная, больные со сниженной работоспособностью, тип реакций на физические нагрузки у них отличается от нормотонического атипичностью, вегетативные реакции у таких больных не устойчивы, отмечается функциональная напряженность коры надпочечников, сопротивляемость инфекции снижена.
3-я группа - резко ослабленная, больные с сопутствующими заболеваниями, с выраженными осложнениями, очагами инфекции, с частыми обострениями, у больных отмечаются реакции угнетения выработки глюкокортикоидов, часты вегетативные кризы, степень физической работоспособности низкая, восстановительный период после нагрузки удлинен, адаптивные возможности снижены, требуется постоянный уход.
4-я группа - больные с тяжелым общим состоянием, резко выраженным нарушением функций тазовых органов, глубоким поражением почек с явлениями почечной недостаточности, остеомиелитом в стадии секвестрации и действующих свищей, с сепсисом, кахексией, нуждающиеся в постоянном общем уходе и специальной помощи (т.н. "вегетативный препарат"). Адаптационные механизмы у таких больных работают с предельным напряжением, переходящим в истощение.

У 78 больных, получавших бальнеогрязевые процедуры по стандартизированным методикам, мы исследовали адренергические и холинэргические свойства крови, как показатели состояния вегетативной нервной системы, глюкокортикоидную активность коры надпочечников и определяли индекс Кердо, а также общие адаптационные реакции. Использовались методики Лемана и Михаэлиса в модификации С.В.Сенкевича, методика Фюнера в модификации З.В.Беляевой, методика С.Р.Зубковой и Т.А.Правдич-Неменской в модификации Э.Ш.Матлиной, методика Портера-Сильбера в модификации Н.А.Юдаева и М.А.Креховой, реакции с мета-динитробензолом, метод А.А.Покровского. Адаптационные реакции определялись по подсчету форменных элементов крови по методу Л.Х.Гаркави с соавторами. Расчет индекса Кердо проводился по формуле: ИК = (1 - d/р) х 100, d - диастолическое давление, р - частота пульса в 1 минуту. Сдвиг показателей ИК в сторону отрицательных значений указывает на повышение тонуса парасимпатической нервной системы, положительные величины - на повышение тонуса симпатического отдела, а нулевое значение - на эйтонию (А.М.Вейн с соавтор., 1981; Э.А.Чистоганова с соавтор., 1983).

Клинически у больных в процессе лечения отмечалось повышение мышечного тонуса и спастичности, в ряде случаев - задержки мочи, у некоторых усиливались корешковые боли, отмечалась асимметрия артериального давления, учащался пульс, возникал локальный гипергидроз. В ряде случаев отмечались преходящие ощущения слабости, разбитости, стеснения дыхания. У больных с повреждением шейного отдела усиливались ортостатические реакции, экссудация пролежней. Эти симптомы в основном проявлялись после 3-4, реже после 5-6 процедуры. Чаще всего к концу курса лечения большинство этих явлений сглаживается. Наиболее постоянными остаются повышение спастичности, задержки отправлений, асимметрия артериального давления, тахикардия, гипергидроз.

Данные обследования (см. таблицы 2 и 3) свидетельствуют, что под влиянием бальнеогрязевых процедур у больных повышается тонус симпатической нервной системы и секреторная функция коры надпочечников, изменяется индекс Кердо и общие адаптационные реакции. Установлены разнонаправленные сдвиги при различных исходных состояниях организма. Наиболее резко такие сдвиги отмечались в ранних стадиях травматической болезни, при спастическом характере парезов и при осложнениях в позднем периоде.

Таблица 2. Изменение величины вегетативного индекса Кердо у больных травматической болезнью спинного мозга в процессе бальнеогрязелечения

При стандартизированных методах бальнеогрязелечения в случаях спастических парезов мы отмечали в 78,3% усиление мышечного тонуса, появление гиперестезии, болей, задержки отправлений. Наблюдалось увеличение 17-КС в моче: у мужчин до 93,24 мкмоль ± 0,7, у женщин - до 64,03 мкмоль ± 0,4. Повышение суммарных 17-ОКС достигало 22,4 ±0,7 мкмоль, свободных - 1,3 ± 0,03 мкмоль. Нарастание глюкокортикоидной активности отмечено и при лечении больных в раннем периоде травмы. Адаптогенные реакции при подсчете сегментоядериых элементов крови и лимфоцитов выявляли стресс-реакции (более 65% и менее 20% соответственно), повышался индекс Кердо (до +21 -+25 и более). Уровень содержания адреналина крови увеличивался, составляя в среднем 2,43 ± 0,3 нмоль/л (при р < 0,01). Уровень колебания активности холинэстеразы эритроцитов был в пределах от 42 до 180 ммоль/ч.л., выявляя однотипность ответа. В запущенных случаях, при наличии неустраненной компрессии спинного мозга, постоянного повышенного раздражения с очага травмы отмечалось умеренное напряжение глюкокортикоидной функции на фоне снижения ее резервных возможностей. Выраженное снижение функции коры надпочечников регистрировалось в случаях хронических изнуряющих воспалительных осложнений. Снижение экскреции 17-КС достигало у мужчин 16,8 ±0,5 мкмоль, у женщин - до 14,26 ± 0,2 мкмоль. Снижение суммарных 17-ОКС достигало до 2,11 ± 0,2 мкмоль, свободных - до 0,04 мкмоль. В отдельных наблюдениях снижение показателей было еще ниже. Мы склонны рассматривать этот факт как реакцию угнетения и истощения механизмов адаптации. Отмечено, что при дефиците глюкокортикостероидов резко повышается чувствительность к физическим факторам, как чрезвычайному раздражителю. В ряде случаев при хронических воспалениях в крови появлялись исключительно высокие концентрации адреналина (в среднем до 18,32 ± 0,4 нмоль/л), тогда как для позднего периода травматической болезни спинного мозга характерно низкое его содержание.

Таким образом, из приведенного видно, что бальнеогрязевое лечение может играть роль фактора, изменяющего функции механизмов гомеостаза и защитные реакции организма, направленные на приспособление к сдвигам, возникающим в организме при измененных условиях жизнедеятельности. Наиболее высокие показатели отмечались у больных с высокими исходными данными, что говорит о резком напряжении механизмов адаптации, а в ряде случаев приводит к угнетению и даже истощению их функций.
Наши данные коррелируют с литературными. Так, А.Ф. Лещинский и З.И. Зуза (1985) отмечают: "Повышающийся при воспалении уровень глюкокортикоидов еще более значительно возрастает в условиях проведения пелоидотерапии". Более ранними нашими исследованиями установлено, что адреналовая и глюкокортикоидная активность сопровождает выраженные симпатикотонические реакции, резко выраженную спастичность, воспалительные осложнения, усиленные тренировки, ранний период травмы, т.е. все ситуации, связанные с перенапряжением. Таким образом, реакция организма на бальнеогрязевые процедуры напоминает стрессовую.

Для определения дифференцированного подхода к бальнеогрязелечению спинальных больных может быть использована оценка состояния иммунной реактивности. В качестве иммунологических тестов могут применяться подсчет процента и абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов в тесте розеткообразования, определение функциональной активности лимфоцитов морфологическим путем учета трансформированных клеток в реакции бласттрансформации. О.Г.Коган и А.Ф.Беляев (1984) установили, что у больных с исходным низким уровнем показателей иммунного гомеостаза после грязелечения повышалось содержание Т-В-лимфоцитов и иммуноглобулинов. В случаях, характеризующихся исходно высокими показателями иммунных реакций, в результате бальнеогрязевой терапии содержание Т-В-0-лимфоцитов и иммуноглобулинов снижалось. По авторам, сочетание низкого содержания Т-лимфоцитов (ниже 55%) и высокой концентрации иммуноглобулинов G и А (выше 18,5 и 3,5 г/л соответственно) прогнозирует вероятность обострения инфекционно-токсических осложнений в курсе бальнеогрязелечениа. В этих случаях грязевые аппликации применять не следует. Использование показателей иммунитета в качестве теста дифференцированной терапии и прогностических критериев нам представляется весьма целесообразным.

Под действием природных физических факторов у больных возникают сложные тканевые перестройки, формирующие лечебный эффект. Степень выраженности такого эффекта находится в прямой связи с исходным состоянием организма перед началом бальнеогрязевой терапии (П.Г.Царфис, 1984; А.Ф.Лещинский и З.И.Зуза, 1985; Г.В.Карепов, 1981; Г.В.Карепов с соавтор., 1987). При уравновешенных вегетативных реакциях в исходном состоянии больных стандартизированные бальнеогрязевые процедуры приводят к повышению тонуса вегетативной нервной системы, что способствует толерантности к нагрузкам. При умеренно пониженной функции систем адаптации под влиянием бальнеогрязевого лечения у больных отмечается выравнивание хода вегетореакций. У больных с повышенной реактивностью бальнеогрязелечение приводит к синдрому напряжения, а в ряде случаев к угнетению приспособительных механизмов, что снижает компенсаторные возможности.

Эти положения, на наш взгляд, следует считать основополагающими для построения бальнеогрязелечения спинальных больных как дифференцированной терапии. При умеренном снижении функций в системе адаптации лечение может быть проведено в полном объеме традиционных методик. При повышенной реактивности следует избегать грязевых процедур, поскольку они могут вызвать перенапряжение и срыв в деятельности приспособительных механизмов. Курортное лечение при этом целесообразно проводить митигированными методиками, используя средства бальнео- и климатотерапии. В лечебные комплексы при этом следует включать адаптогены, средства нейровегетативной защиты и миорелаксанты. При ситуациях, сопровождающихся гиперреактивностью и при истощении адаптационной потенции грязевое лечение мы считаем неправомочным. Такие состояния являются отражением глубокой патологии в организме больного, нуждаются в коррекции другими лечебными средствами и не подлежат направлению на курорт в течение всего срока такой коррекции.

Таким образом, при назначении бальнеогрязевого лечения больным, перенесшим позвоночно-спинальную травму, следует ориентироваться прежде всего на исходные данные о состоянии механизмов гомеостаза.

Назначение процедур ради процедур абсурдно по своей сути (хотя в курортной практике лечения спинальных больных подобный подход не редкость). Лечение может быть успешным только тогда, когда на основании исходного статуса больного четко определяются его цели, задачи и ожидаемый результат от каждой процедуры.

Вторым непременным условиемлечения будет определение направленности действия, реабилитационной задачи на данном этапе лечения и прогнозирование его исхода. Увеличение диапазона терапевтических возможностей лечебных средств (в данном случае - природных физических факторов) может быть достигнуто, если средства однонаправленного действия, но с разными точками приложения, применять совмещенно.

Комплексное использование лечебных природных физических факторов - третье важнейшее условие для составления дифференцированных лечебных программ. В комплексе возможно сочетанное (одновременное) применение нескольких средств лечения и последовательное (одно за другим) их включение. При этом необходимо учитывать совместимость процедур, а также рациональность их следования. Последнее обстоятельство нередко определяет исход лечения. Так, например, если больной с резко выраженной спастичностью будет получать горячее укутывание после занятий ЛФК, то заранее можно предсказать бесперспективность попытки добиться произвольной двигательной активности. У больных с вялыми параличами такая же последовательность процедур дает значительно меньший эффект, чем те же процедуры, но отпущенные в обратном порядке. И уж, конечно же, совершенно недопустимо проводить ЛФК, грязелечение, занятия в бассейне сразу же после принятия пищи (хотя это и очевидно, но подобная практика культивируется). Столь же пагубно все лечебные мероприятия сосредотачивать в первую половину дня, проводя их в ускоренном темпе, без обязательного отдыха после каждой процедуры.

Общий принцип последовательности процедур для больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, основывается на следующих моментах:
1. Лечебные мероприятия проводятся по линии возрастания нагрузок и теплового воздействия (например, порядок следования процедур в климатолечебном комплексе: воздушные ванны - солнечные ванны; морские купания - песочные ванны).
2. Первоначально осуществляется местное, а затем - общее воздействие. Такая расстановка процедур усиливает ответную очаговую реакцию организма и обеспечивает большую эффективность лечения.
3. Моторные разработки денервированных мышц проводятся после предварительной подготовки тканей (тепловое воздействие, массаж, озвучивание, лекарственный электрофорез и т.д.).

Несовместимость курортных факторов зависит от ряда условий. Некоторые процедуры вызывают значительную и длительную реакцию у больного. Поэтому одновременное назначение нескольких сильнодействующих процедур нецелесообразно. При суммации влияния 2-х и более интенсивных раздражителей возникают функциональные перегрузки, при этом возможны срывы в деятельности ряда органов и систем. Процедуры, противоположные по своему действию, обычно не совмещаются (тепловые и холодовые, успокаивающие и возбуждающие), за исключением тех случаев, когда проводятся целенаправленно мероприятия контрастного действия. При построении плана комплексной дифференцированной терапии и решении практических вопросов совместимости процедур следует учитывать механизм и особенности действия физических факторов, выбираемых для лечения. Вопросы совместимости следует решать по отношению между собой естественных физических факторов (например, грязевые и бальнеопроцедуры, бальнео-грязелечение и климатопроцедуры), а также по отношению между естественными физическими факторами и аппаратными физическими средствами. Поскольку в каждом физиотерапевтическом справочнике, в некоторых монографиях, а также в ряде методических писем и рекомендаций по физиотерапии приводятся таблицы совместимости физиопроцедур, мы ограничиваемся только упоминанием об этом.

Соблюдение принципов совместимости одновременного применения различных методов лечения - четвертое обязательное условие комплексной дифференцированной терапии больных с травмой спинного мозга.

Одна из частых ошибок курортного лечения, присущая всем спинальным санаторным учреждениям - полипрогмазия. Известно, что реакция организма на линейные возрастания параметров лечебных процедур носит не линейный характер и увеличение нагрузок может превысить физиологические возможности ослабленного болезнью субъекта. Согласно наблюдений, а также литературных данных, перегрузки лечебными процедурами неизбежно ведут к синдрому перенапряжения и переутомления, при котором снижается коэффициент вариабельности ритма, нарушается цикличность в работе ритмически функционирующих органов, происходят структурные перестройки в белковых молекулах нервных клеток, возрастает обмен липидов, резко снижается гликоген в тканях, повышается аммиакообразование. Потребность в повышенном энергообеспечении указанных процессов покрывается за счет аденозинтрифосфата, обмен которого значительно возрастает и содержание АТФ и креатин-фосфата в тканях резко снижается, что ведет к уменьшению возбудимости, развитию охранительного торможения и усугублению ретроградной альтерации. Таким образом, складываются новые взаимные связи, носящие катаболическую направленность.

Из этого следует еще одно важное условие для дифференцированной терапии - недопустимость процедурных перегрузок.

Практика курортного лечения спинальных больных поражает обилием лекарственных средств, назначаемых по любому поводу и без повода, нужно и не нужно, одновременно с бальнео-грязевыми процедурами. Лекарственный арсенал довольно пестрый: здесь и симптоматические, противовоспалительные, седативные средства, аналгетики, диуретики, антибиотики, стимуляторы, анаболитики, антихолинэстеразные препараты, релаксанты, тонизаторы, метаболиты, ноотропы, гормоны, витамины и т.д. Как правило, все это вводится без учета предшествующей терапии и большей частью без всякой необходимости в данный момент, без учета функционального состояния почек, печени и направленности иммунной системы. Между тем, исследованиями А.Ф.Лещинского и З.И.Зуза (1985) установлено, что на фоне грязелечения ряд лекарственных препаратов теряет свой терапевтический потенциал: снижается жаропонижающий эффект антипиретиков, ослабляется действие стрихнина, теряют свои свойства сульфаниламиды, дезактивируются аналгетики. Поэтому мы считаем необходимым указать на нецелесообразность использования лекарственных препаратов в период применения природных физических факторов. Мы глубоко убеждены в том, что медикаментозное лечение в санатории следует ограничить ортодоксальными симптоматическими средствами только в случае возникновения каких-либо осложнений и интеркурентных заболеваний и адаптогенами при явной к тому необходимости. Это особенно важно, если учесть состояние дезинтоксикационной и антитоксической функции печени и нарушение функции почек у спиналъных больных. В процессе курортного лечения добиваются выработки адаптационных реакций, способствующих поддержанию гомеостаза. А с целью повышения резистентности и коррекции вегетативных реакций возможно использовать адаптогены, средства нейровегетативной защиты и релаксанты. При обострениях хронических очагов инфекции применяется противовоспалительная терапия, но в этих случаях бальнеогрязелечение не проводится. Фармакологические средства иной направленности следует применять в регионарных восстановительных центрах на госпитальном этапе реабилитации.

Следующим и, пожалуй, главным моментом дифференцированного лечения спинальных больных является оптимизация назначений. В это понятие входит определение наилучшего метода лечения в данном конкретном случае, исходя из его клинических особенностей и реабилитационной задачи, выбор процедурных параметров соответствующей активности действия, определение адекватных состоянию больного нагрузок, определение лечебного воздействия курортных факторов с учетом биологических ритмов, сезонности и т.д.

Поскольку курортное лечение больных с позвоночно-спинальной травмой направлено на повышение сопротивляемости организма отрицательному воздействию патологических перестроек, возникших после травмы в результате развития травматической болезни, и имеет своей задачей активацию защитных сил организма путем мобилизации адаптационных механизмов, в его организации и практическом осуществлении важное значение приобретает биоритмология. Известно, что реализация приспособительных реакций организма на воздействие неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды осуществляется гипоталамической нейросекреторной системой. Установлены особенности функционирования нейросекреторных элементов гипоталамуса в разное время суток. М. Stupxel (1982) установил, что организм человека наиболее чувствителен к тепловым процедурам и холодовому воздействию между временем максимальной и минимальной внутренней температуры. Ялтинский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М.Сеченова рекомендует (1979) в жаркий и теплый периоды года в утренние часы проводить климатолечение, а в более позднее время - физиопроцедуры, в холодное время года - утро использовать для физиотерапии, а для климатопроцедур выделять дневные часы.

При аэротерапии для группы ослабленных больных с последствиями травмы спинного мозга лучшее время с 9 до 12 часов и 17-20 часов летом, зимой - 10-13 часов и 15-17 часов. Для больных, соматически крепких, таким временем будет послеобеденная часть дня. Гелиопроцедуры следует назначать на утренние часы или на послеобеденное время (после 15 часов), в период максимальной ультрафиолетовой радиации. Процедуры во второй половине дня следует назначать больным по тренирующему режиму (опасность перегрева). Наиболее оптимальные условия для талассотерапии в южном регионе страны - утренние и полуденные часы, в северных широтах - с 12 до 15 часов, на востоке-11-14 часов.

Климатолечение, повышая функциональные способности основных физиологических систем организма, обусловливает высокую эффективность различных лечебных мероприятий. Подход с позиции климатотерапии к наиболее адекватному построению санаторных лечебных программ предусматривает рациональное направление спинальных больных на курорт. Так, в летний период, когда создаются благоприятные условия, способствующие повышенному потоотделению и рефлекторному усилению кровоснабжения почек, облегчающие их работу, целесообразно направлять больных, в очередную реабилитационную задачу которых входит прежде всего нормализация функциональных урологических расстройств. В это же время следует направлять больных для ускорения заживления трофических язв. Однако, и тот и другой контингент должен быть достаточно крепок физически, чтобы спокойно перенести сложные условия теплового режима в это время года на западном побережье Крыма. Осенью (в сентябре и октябре), которая для Саки характеризуется комфортным теплоощущением и малой повторяемостью как дождливых, так и жарких погод, плохо действующих на человека крайностей погодного режима, подлежат направлению больные с выраженными вегетореакциями. В зимнее время, характеризующееся в Саках мягким погодным режимом, снижается требование к приспособительным механизмам организма, для них создаются щадящие условия. Это особенно важно для ослабленных больных с функциональной недостаточностью адаптационного аппарата. При таких условиях у этих больных становится возможной соответствующая тренировка адаптационных механизмов без опасности вызвать их срыв, обострение и ухудшение общего состояния. Весной, в период неустойчивого фронта погоды, следует направлять наиболее физически крепких и соматически благополучных больных.

По такому принципу должен проводиться отбор и на другие курорты, располагающие спинальными койками, с учетом климатических особенностей данных курортных зон.

Таковы общие принципы дифференцированного подхода к лечению спинальных больных природными физическими факторами. Хочется остановиться еще на некоторых моментах, которые обычно игнорируются в лечебной практике.

При проведении гелиотерапии следует быть осторожным при отпуске процедур больным с повреждением шейного отдела спинного мозга. У таких больных терморегуляционные механизмы скомпрометированы и игнорирование процедурных правил может привести к плохим последствиям и нарушению термоадаптации. Одним из способов тренировки аппарата терморегуляции и повышения уровня физиологической активности могут быть ванны сменяющейся температуры (контрастные ванны).

Установилась традиция назначения грязевых процедур при резко выраженном мышечном гипертонусе у больных со спастическими парапарезами, хотя давно уже отмечено, что "такой сильный раздражитель, как "грязевая ванна... может привести к повышению тонуса и защитного рефлекторного механизма" (В.К.Балашова, 1935). О нарастании спастичности под действием грязевой терапии указывается и в поздней литературе (И.Н.Толпина, 1967; Я.Я.Калныньш, 1975; З.Э.Неймане, 1976; Г.В.Карепов, 1982; и др.). Я.Я.Калныньш у 66,3% больных со спастическим синдромом отметил резкую выраженность патологических проявлений в результате бальнеогрязелечения - усиление гипертонуса, появление гиперестезии, болей, задержки отправлений, у 14,5% - умеренное нарастание тонических реакций. Усиление спастичности Я.Я.Калныньш относит за счет повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Мы полагаем, что это связано с усилением продукции моторного медиатора - ацетилхолина - под влиянием грязей в то время, как при гипертонусе в случаях спастических парезов имеется его избыток.

Метод грязелечения при синдроме спастичности принес нам много разочарований и огорчений. Теперь уже нам ясно, что это не лучший путь, к счастью, и не единственный. Хотя, как все традиционное, этот метод живуч и с этим пока приходится считаться. То же самое можно сказать и о применении солевых ванн у больных (при высокой концентрации солей). Мы считаем, что при спастических параличах и парезах целесообразнее использовать методику горячих укутываний. У больных с неудовлетворительной компенсацией, имеющих пролежни и трофические язвы, возможно наложение медальонных грязевых аппликаций или грязевых лепешек непосредственно на область трофических расстройств.

При травмах пояснично-крестцовой локализации целесообразна стимулирующая направленность лечения.

При выборе лечебного комплекса помимо общего состояния учитывается глубина выпадения функций и степень компенсации. Для больных с минимальными активными движениями в ногах возможно вместо ванн назначить процедуры по методикам гидропатии, а также шире использовать гидрокинезитерапию. Для больных с параплегией применяются стимулирующие ванны, тепловые процедуры, псаммотерапия.

Курортное лечение подразделяется на 4 периода: вводный период развернутого лечения, заключительный и период последействия. Для всех больных обязателен период акклиматизации и адаптации. Продолжительность его от 3-х дней (больные сильной группы) до 5-7 дней (ослабленные больные). В ряде случаев, когда на курортное лечение поступают соматически неблагополучные и осложненные больные, перед применением физических факторов проводится предварительная санация. У таких больных период адаптации увеличивается, практикуются вводные процедуры. Период развернутого лечения - основной, когда больному отпускаются главные, ведущие процедуры избранного лечебного комплекса.

Построение лечебных программ принято проводить в одном из 3-х режимов: тренирующим, тонизирующим, щадящим. При первом лечебные мероприятия проводятся в нагрузочном ритме и возрастающих дозировках, адаптированных каждой клинической форме болезни. При этом используются максимально составляющие лечебных комплексов (грязевые аппликации - до 20 процедур, ванны - до 14-15). Методы второго режима исключают перегрузки физиологических систем, в то же время активируют их деятельность. Тонизирующий режим предусматривает те же процедуры, что и тренирующий, но с дополнительными днями отдыха или с уменьшением процедурных параметров. Третий режим заключается в напряжениях слабого диапазона, не превышающих уровни, обеспечивающие нормальное функционирование физиологических систем. Он включает меньший набор процедур, уменьшается экспозиция, температура процедур, периодичность приема (грязевых аппликаций - 8-10, ванн - 6-8).

В заключительный период проводится постепенная разгрузка больного от процедур. Накануне и в день отъезда процедуры не отпускаются. Период последействия длится 1,5-2 месяца после окончания курса лечения. В этот период и разворачивается манифестация лечебного эффекта конечная суммарная реакция на терапевтическое воздействие, проявляющаяся той или иной степенью восстановления утраченных функций, гомеостатическими перестройками.

В качестве примерных общих схем лечения могут быть рекомендованы следующие лечебные комплексы, дифференцированные по уровню повреждения, тяжести клинических проявлений и степени компенсации.

Лечебный комплекс при повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Для больных 1 группы, способных получать лечение в тренирующем режиме, целесообразно использование большинства средств курортной терапии.
Грязелечение.
1. Аппликации "куртка" и "брюки" в чередовании, через день, при температуре грязи 38°, продолжительность 30 мин.
2. Ректальные тампоны, через день, по 30 мин. с нагревом грязи в 38°.
Бальнеолечение.
1. Ванны хлоридно-натриевые концентрации 20 г/л при температуре воды 37°, продолжительность 12-15 мин, через день.
2. Закаливающие процедуры (водные обтирания).
Климатолечение.
1. Аэротерапия (дозированное пребывание на воздухе, сон на воздухе).
2. Гелиотерапия.
Аппаратные методы физиолечения.
По показаниям (лекарственный электрофорез, магнитотерапия, ультразвуковое озвучивание, электрорегуляция тонуса, миоэлектростимуляция, электростимуляция органов отправления).
Лечебная физкультура.
Гимнастика тренирующих режимов, механотерапия, ортостатические тренировки, гидрокинезитерапия, обучение передвижению, массаж.

Для больных 2-й группы наиболее приемлемым будет комплекс мероприятий по тонизирующему режиму.
Грязелечение.
1. Аппликации на воротниковую зону в чередовании с "перчатками" и "носками" при температуре 37-38° с экспозицией в 15-20 мин. 2 раза в неделю.
2. Ректальные тампоны 2 раза в неделю по 30 минут при температуре грязи в 38°.
Бальнеолечение.
1. Ванны кислородные на морской воде температуры 37°, по 12 мин., через день.
2. Водные обтирания.
Климатолечение.
1. Аэротерапия (воздушные ванны, сон на воздухе).
2. Гелиотерапия (солнечные ванны рассеянной радиации)
Аппаратное физиолечение.
Проводится постоянно и активно в соответствии с показаниями.
Лечебная физкультура.
Активно-пассивная и функциональная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме, ортостатические тренировки, массаж.

Лечебный комплекс для 3-й группы больных строится по щадящему режиму:
Грязелечение.
1. Аппликации на область проекции надпочечников при температуре 38° по 20 мин. через день или электрофорез грязи (или грязевого отжима) на очаг повреждения.
Бальнеолечение.
1. Ванны кислородно-морские температуры 37°,по 12 мин. в неделю 2 раза.
2. Полостные (кишечные) орошения 2-3 раза в неделю.
Климатолечение.
Дозированное пребывание на воздухе, сон на воздухе.
Аппаратное физиолечение.
Применяется по показаниям в качестве симптоматической терапии в соответствие с доминирующим клиническим синдромом.
Лечебная физкультура.
Активно-пассивная гимнастика по щадящему режиму, массаж.

В зависимости от степени компенсации больного указанные комплексы могут варьировать. Так, в случаях оптимальной и удовлетворительной компенсации, когда больной способен к самостоятельному передвижению и передвижению с подручными средствами, терапевтическая активность может быть расширена за счет введения в лечебный комплекс талассотерапии, увеличения температурных и временных параметров бальнеогрязёвых процедур, использования методов гидропатии, местного горячего укутывания кистей и ног, увеличения приемов стимуляции и тренировки пораженных конечностей.

Лечебный комплекс при повреждении грудного отдела позвоночника и спинного мозга.

Лечебные комплексы в этих случаях могут применяться в таких вариантах:
Для больных 1-й группы:
Грязелечение.
1. Аппликации на позвоночник и в виде "брюк" сочетанно, при температуре 40°, по 30 минут, через день.
2. Ректальные тампоны через день по 30-40 минут при температуре грязи 40°.
Бальнеолечение.
Морские ванны, ванны хлоридно-натриевые концентрации 20 г/л температуры 37° в течение 15 минут, через день.
Климатолечение.
1. Аэротерапия (воздушные ванны, дозированное пребывание на воздухе, сон на воздухе).
2. Гелиотерапия.
3. Талассотерапия.
4. Песочные ванны.
Аппаратное физиолечение.
Применяется по показаниям, а также - все релаксирующие методики.
Лечебная физкультура.
Все виды гимнастики по тренирующему режиму, механотерапия, гидрокинезитерапия, методики нейромоторного перевоспитания и тренировки по ходьбе, массаж.

Для больных 2-й группы:
Грязелечение.
1. Аппликации "позвоночник" и "чулки" в чередовании при температуре 40° с экспозицией 20 минут, 2 раза в неделю.
2. Ректальные тампоны по 30 минут при температуре 40° 2 раза в неделю.
Бальнеолечение.
1. Ванны кислородно-морские с температурой 37° по 12 мин, через день.
2. Водные обтирания.
Климатолечение.
1. Аэротерапия (воздушные ванны, дозированное пребывание на воздухе, сон на воздухе).
2. Гелиотерапия (общие или местные солнечные ванны).
Аппаратное физиолечение.
Применяется по показаниям, а также - все релаксирующие методики.
Лечебная физкультура.
Активно-пассивная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме, методики нейромоторного перевоспитания, массаж.

Для больных 3-й группы:
Грязелечение.
Электрофорез грязи или грязевого отжима на очаг повреждения 2 раза в неделю.
Бальнеолечение.
1. Ванны кислородно-морские температуры 37° по 10 минут 2 раза в неделю.
2. Полостные (кишечные) орошения 2-3 раза в неделю.
Климатолечение.
1. Аэротерапия (дозированное пребывание на воздухе, сон на воздухе).
2. Гелиотерапия (преимущественно в виде местных солнечных ванн).
Аппаратное физиолечение.
Применяется в качестве симптоматического средства по показаниям.
Лечебная физкультура.
Гимнастика в щадящем режиме, массаж.

В случаях оптимальной компенсации набор средств рекомендуемых комплексов может быть расширен (в основном за счет тепловых и водных процедур и гелиотерапии).

Лечебный комплекс при повреждении позвоночника и спинного мозга пояснично-крестцовой локализации.

Для больных 1-й группы:
Грязелечение.
1. Аппликации "брюки" температуры 40° по 30 минут через день.
2. Ректальные тампоны температуры 40° по 40-60 минут через день.
Бальнеолечение.
Ванны хлоридно-натриевые концентрации 40 г/л на кислороде с температурой 37° по 20 минут, через день.
Климатолечение.
1. Аэротерапия (воздушные ванны, дозированное пребывание на воздухе, сон на воздухе).
2. Гелиотерапия.
Аппаратное физиолечение.
Проводится по показаниям, а также - все стимулирующие методики.
Лечебная физкультура.
Все виды гимнастики по тренирующему режиму, механотерапия, гидрокинезитерапия, тренировки в ходьбе, массаж.

Для больных 2-й группы:
Грязелечение.
1. Аппликации в виде "чулок" и на область надпочечников сочетанно, температура 40°, по 20 минут, через день.
2. Ректальные тампоны температуры 40° по 20-30 минут, через день.
Бальнеолечение.
1. Ванны хлоридно-натриевые концентрации 40 г/л на кислороде с температурой 37°, по 12 минут, через день.
2. Водные обтирания.
Климатолечение.
1. Аэротерапия (дозированное пребывание на воздухе, сон на воздухе).
2. Гелиотерапия.
Аппаратное физиолечение.
Проводится по показаниям, применимы также стимулирующие методики.
Лечебная физкультура.
Гимнастика в щадяще-тренирующем режиме, массаж.

Для больных 3-й группы:
Грязелечение.
Грязевая лепешка на область надпочечников, температура 40°, через день, экспозиция 20 минут. Лепешки на область трофических язв, на суставы. Фонофорез грязи или грязевого отжима, грязевые компрессы по Гуку.
Бальнеолечение
1. Кислородно-морские ванны при температуре 37° по 12 минут через день.
2. Полостные (кишечные) орошения.
Климатолечение.
1. Аэротерапия (дозированное пребывание на воздухе, сон на воздухе).
2. Гелиотерапия (местные солнечные ванны).
Аппратное физиолечение.
Проводится по показаниям.
Лечебная физкультура.
Гимнастика по щадящему режиму, массаж.

В лечении при травмах пояснично-крестцовой локализации характерна стимулирующая направленность терапевтических мероприятий. При выборе лечебного комплекса помимо общего состояния учитывается глубина выпадения функций и степень компенсации. Для больных с минимальными активными движениями в ногах возможно вместо ванн назначить процедуры по методике гидропатии, а также шире использовать гидрокинезитерапию. Для больных с параплегией целесообразнее стимулирующие ванны, тепловые процедуры, псамотерапия, ручной массаж можно комбинировать с подводным.

Лечебный комплекс при травмах конского хвоста спинного мозга.

Для больных 1-й группы:
Грязелечение.
1. Аппликации типа "брюки" температуры 40° по 30 минут, через день.
2. Ректальные тампоны, температура 40°, экспозиция - 40-60 минут, отпуск - через день.
Бальнеолечение.
1. Ванны рапные концентрации 40 г/л температуры 37°, по 15 минут, через день.
2. Полостные (кишечные) орошения через день.
3. Гидропатия (подводный душ-массаж, восходящий душ).
Климатолечение.
1. Аэротерапия (воздушные ванны, сон на воздухе).
2. Гелиотерапия.
3. Талассотерапия.
Аппаратное физиолечение.
Весь спектр антиалгических методик, электрофорез ферментов, электростимуляция мышц и тазовых органов.
Лечебная физкультура.
Стимулирующие и коррегирующие занятия, массаж.

Для больных 2-й группы:
Грязелечение.
1. Аппликации "чулки", "носки", температура 40°, по 20 минут, через день.
2. Ректальные тампоны, через день, по 30 минут при температуре 40°.
Бальнеотерапия.
1. Кислородно-рапные ванны концентрации 40 г/л при 37° по 12 минут, через день.
2. Гидропатия (подводный душ-массаж).
Климатолечение.
1. Аэротерапия (сон на воздухе).
2. Гелиотерапия.
Аппаратное физиолечение.
Проводится по показаниям.
Лечебная физкультура.
Занятия в щадяще-тренирующем режиме, массаж.

Для больных 3-й группы:
Грязелечение.
Медальонные аппликации на область надпочечников.
Бальнеолечение.
1. Кислородные ванны 37° по 10-12 минут, через день.
2. Кишечные орошения.
Климатолечение.
1. Аэротерапия (дозированное пребывание на воздухе, сон на воздухе).
2. Гелиотерапия (ванны рассеянной радиации).
Аппаратное физиолечение.
Проводится по показаниям.
Лечебная физкультура.
Занятия по щадящему режиму, массаж.

Приведенные комплексы - это лишь общая схема лечения. Такая схема не исключает возможность творческого подхода к составлению лечебной программы, а лишь дает канву для ее составления. Главное при этом - четко представлять себе конечную цель тех или других своих действий, на основе анализа клинических особенностей каждого конкретного случая определять направленность выбора лечебных методик и прогнозировать результат с учетом механизма действия применяемых средств, неотступно следовать основным положениям оптимизации лечения. Так, в зависимости от клинической симптоматики средства бальнеотерапии в лечебных комплексах могут меняться: при выраженном болевом синдроме лучше назначать радоновые ванны, при спаечных процессах - сероводородные, с целью улучшения тканевой трофики - углекислые, кислородные, для стимулирующего лечения - хлоридно-натриевые. Компенсированным больным лечение проводится с нагрузками по тренирующему режиму. При недостаточном уровне компенсации параметрические процедурные показатели могут снижаться. При гипералгических формах лучший эффект оказывают бальнеопроцедуры, которые при необходимости можно совмещать с методами аппаратной физиотерапии (гальвано-грязь, диадинамо-гальвано-грязь). При большой давности травмы больным, многократно лечившимся грязями, лечебную программу разумней строить также на методах бальнеотерапии (ванны, полостные орошения, горячее укутывание, гидропатия) и климатолечения (гелиотерапия, талассотерапия, псаммотерапия) в сочетании с ЛФК, механо- и гидрокинезитерапией. В подострой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга необходимо вводить ограничения нагрузок по всем параметрам. Бальнеогрязелечение в острой стадии раннего периода травматической болезни мы считаем недопустимым.

Общие положения дифференцированного подхода к применению физических средств лечения больных травматической болезнью спинного мозга позволяют индивидуализировать лечение для каждого больного. Нами была разработана программа машинной диагностики по оптимизации лечебных назначений для специализированного спинального санатория им. Н.Н.Бурденко. Работа запланирована для электронно-вычислительной машины с осуществлением в диалоговом режиме. По формализованным записям в истории болезни проводится кодирование информации об исходном состоянии больного и степени его физической адаптации (СФА). Набор данных (файл) вводится в компьютер, после чего врачом выбираются альтернативные лечебные задачи. Для решения каждой из них программой предусмотрен определенный алгоритм. Комплекс алгоритмов составляет оптимальный вариант лечебных методов в целесообразной последовательности. В информационный массив компьютера введены не только данные о лечебном арсенале, но и сведения о нагрузочности процедур. Сопоставляя показатели СФА больного с энерготратами на прием процедур, компьютер выдает также рекомендации по назначению лечебного режима, что позволяет сбалансировать степень Физической нагрузки при лечении и процедурные параметры. Распечатка заключения ЭМВ вклеивается в историю болезни и является программой лечения больного. Программа была оформлена нами и передана в организационно-методический отдел санатория для внедрения в повседневную практику. Вследствие событий последнего времени мы не располагаем данными об осуществлении этого. Более подробные сведения по машинному программированию лечения, оптимизации лечебных назначений и прогнозированию результатов изложены в нашей монографии "Медицинская реабилитация и социально-трудовая реадаптация больных травматической болезнью спинного мозга".

В спинальных курортных учреждениях используются не только природные лечебные физические средства, широко применяются аппаратное физиолечение, рефлексотерапия, лечебная физкультура, массаж, диетотерапия. Здесь мы не останавливаемся на этих лечебных направлениях, поскольку они подробно разбираются в наших предыдущих книгах. Приведем лишь несколько примеров использования этих лечебных средств в комплексе с бальнеогрязелечением.

Б-й К., 1935 г.р., поступил из г. Воркуты 20-3-1985 г. (история болезни N 683). В марте 1984 года в шахте при обвале породы получил сочетанную позвоночно-спинальную и торако-абдоминальную травму с переломом Д-11-12 позвонков, ушибом спинного мозга и корешков, переломом 3 и 4 ребер справа, 6-7-8 ребер слева, гематораксом, забрюшинной гематомой. Проведена срочная лапоратомия. Моча выводилась с помощью катетера 2-3 раза в сутки. Лечение травмы позвоночника и переломов ребер проводилось консервативно с применением ортопедических укладок. Через 2 месяца установился автоматизм отправлений, развились ноющие и стреляющие боли в месте повреждения позвоночника, отдающие в ноги, снимаемые только сильнодействующими аналгетиками и наркотическими средствами. Через 4 месяца после травмы начали появляться активные движения в ногах. При поступлении: нижний спастический парапарез, передвигается по комнате с костылями в корсете, гипотоничный гиперрефлекторный мочевой пузырь с высокой (80-100 мл) остаточной мочой, спастические запоры, резко выраженный болевой корешковый синдром с лекарственной зависимостью. На спондилограмме: компрессионный перелом Д-11-12 позвонков, угловой кифоз, смещение поврежденных позвонков в канал, диск между позвонками разрушен, замыкательные пластинки склерозированы. В комплекс лечения были включены методики реклинации, аппаратные методы физиотерапии (интерференциальные токи, электростимуляция мочевого пузыря) на фоне бальнеогрязелечения. Уже после 4-х сеансов интерференциальных токов боли уменьшились, что позволило отказаться от наркотиков и сильнодействующих средств. Принял 22 процедуры интерференциальных токов и 10 процедур электростимуляции мочевого пузыря. При выписке: передвигается с 2-я палочками, оставил корсет, боли почти полностью исчезли (временами при статической нагрузке отмечаются незначительной интенсивности), мочеиспускание контролирует.

Б-й М., 1937 г.р., поступил на лечение 7-6-1985 г из Хабаровского края (история болезни N 1347). Компрессионный перелом L-4-5 позвонков при обвале в шахте в 1981 году. Проводилось консервативное лечение (с периодической катетеризацией около 2-х месяцев). При поступлении: синдром конского хвоста, нижний вялый парапарез, передвигается с 2-мя костылями, гипотоничный гипорефлекторный мочевой пузырь с остаточной мочой. В комплексе лечения проведен курс электростимуляции мочевого пузыря диадинамическими токами. К концу лечения показатели уродинамики улучшились, более продолжительное время удерживает мочу, остаточной мочи нет.

Б-й К., 1949 г.р., поступил из г. Иркутска 22-5-1985 г. (история болезни N 1215). Компрессионный перелом С-5-6 позвонков получил при падении на лестнице в 1981 году. Срочно проведена декомпрессивная ламинэктомия, установлена цистостома, функционировавшая в течение 18 месяцев. С момента травмы функционального восстановления не отмечено. При поступлении: верхний вяло-спастический парапарез с флексорной установкой пальцев, нижний спастический парапарез. Движения в пальцах рук практически отсутствуют, в нижних конечностях возможно лишь шевеление в крупных суставах. Стул с запорами. Эквивалент позыва к мочеиспусканию, мочу удерживает до 1-3 минут от сигнала, чувство прохождения мочи по каналу отсутствует, выбросы по 100-150 мл, через 1-1,5 часа, струя прерывистая. В комплекс лечения был включен курс электростимуляции мочевого пузыря синусоидальными модулированными токами. К моменту выписки позыв стал более явственный, удержание возможно до 10-12 минут, пассаж мочи улучшился, выбросы до 200-250 мл, перерывы между мочеиспусканием увеличились до 3-х часов.

Б-я С., 1932 г.р., поступила из г. Еревана 6.6.1985 г. (история болезни N 1343). Компрессионный перелом L-1 позвонка при автодорожной катастрофе в 1957 году. Ламинэктомия проведена в день травмы, в течение 4-х месяцев проводилась катетеризация мочевого пузыря. При поступлении: нижний вялый парапарез, активные движения возможны в тазобедренных и коленных суставах, стопы в эквино-варусной установке, произвольные движения в них отсутствуют, по комнате передвигается с подсобными средствами, эквивалент позыва к мочеиспусканию, выделяет мочу с ручным пособием и натуживанием, малыми порциями, часто, остаточной мочи 60-80 мл, при передвижении бывают эпизоды недержания. В сочетании с бальнеогрязевым лечением, ЛФК и массажем проведена восходящая гальванизация позвоночника, соллюкс на мочевой пузырь, экспотенциальные токи на мочевой пузырь. Лечение оказалось эффективным, несмотря на давность травмы: улучшилась уродинамика, выброс мочи увеличился до 150-180 мл, мочеиспускание стало реже, прекратила ручное выдавливание, выделяет мочу с легким натуживанием, остаточной мочи нет.

Б-й А., 1943 г.р., поступил 6-9-1978 г. (история болезни N 2082). Компрессионный перелом Д-12 позвонка получил в 1976 году при падении со строительных лесов. В статусе: нижний вялый парапарез, тазовые расстройства по типу недержания, трофические язвы на бедрах, сгибательные контрактуры в тазобедренных и коленных суставах. На рентгенограммах: массивные параартикуллярные оссификации, левый тазобедренный сустав замкнут, справа начинающийся анкилоз, в коленных суставах признаки анкилозирования, однако суставные щели прослеживаются. Получал электрофорез ихтиола, ультразвук. К концу лечения стало возможным пассивное разгибание голеней, возможно разгибание правого бедра, слева движений в суставе не появилось.

Б-я Н., 1960 г.р., поступила из г. Вахты Ростовской обл. 3-12-1984 г. (история болезни N 2879). Переломо-вывих Д-12 позвонка при автоаварии в 1982 году. При поступлении: нижний вялый парапарез, отсутствие сухожильных рефлексов на нижних конечностях, проводниковая гипалгезия с уровня L-1 дерматома, расстройство проприоцептивной чувствительности на стопах, деформации коленных суставов со сгибательными контрактурами, автоматизм отправлений. На рентгенограммах: компрессионный перелом Д-12 позвонка, тело позвонка фрагментировано, смещено кзади на 1/2 размера позвонка, параартикуллярная оссификация коленных суставов, суставные щели сужены, прослеживаются частично, начинающийся анкилоз суставов, выраженный остеопороз костей. Больной проведено последовательно: ихтиол-электрофорез и ультразвуковое озвучивание на суставы в сочетании с массажем и ЛФК. Достигнуто полное разгибание ног в коленных суставах. Т.о., больная подготовлена к следующему этапу реабилитации, возможной в случае устранения компрессии спинного мозга.

Б-й Г., 1942 г.р., поступил на лечение 20-12-1984 г. (история болезни N 3031). Автодорожная травма в 1976 году с компрессионным переломом С-4 позвонка. В статусе: спастический тетрапарез, кисти с флексорной установкой, контрактура 1 и 2 межфаланговых суставов 2-5 пальцев на правой и 2-4 пальцев на левой кистях, передвигается с 2-я палочками, походка спастико-паретическая, расстройства отправлений по типу задержки, трофическая язва крестца. В программу комплексного лечения (бальнеогрязевые процедуры, массаж, ЛФК) включено ультразвуковое озвучивание контрактурированных суставов. К моменту выписки пассивное разгибание пальцев рук в полном объеме, активное разгибание возможно, хотя несколько ограничено.

Б-й П., 1954 г.р., поступил из Волгоградской обл. 3-1-1985 г. (история болезни N 31) с нижним вялым парапарезом и сфинктерными расстройствами после компрессионного перелома L -1 позвонка в апреле 1982 года при падении с мотоцикла. В срочном порядке после травмы проведена ламинэктомия. Через 3 недели появились небольшой амплитуды движения в тазобедренных и коленных суставах. При поступлении: гипотония мышц и выраженная диффузная гипотрофия нижних конечностей, коленные рефлексы торпидны, асимметричны, S>Д, ахилловы не вызываются, проводниковая гипалгезия с гиперпатией с уровня L-3 дерматома, глубокое мышечно-суставное чувство отсутствует на стопах, активных движений в стопах нет, по остальным суставам ног движения возможны, снижены по амплитуде, передвигается с 2-мя костылями, походка паретическая. Эквивалент позыва к мочеиспусканию с кратковременным удержанием. Стул с запорами. Получил курс миоэлектростимуляции на аппарате УЭИ-1 в комплексе с грязелечением, массажем и ЛФК. Восстановилась проприоцептивное чувство на стопах, появились небольшой амплитуды активные движения в пальцах стоп, возросла мышечная сила в нижних конечностях по разным группам мышц до 4-5 баллов, начал передвигаться с 1 палочкой.

Б-я Д.,1941 г.р., поступила из г. Курска 19-4-1978 г. (история болезни N 907). Травма в 1967 году при ударе в спину падающей с высоты бочкой, в результате чего произошел компрессионный перелом L-1 позвонка. В день травмы проведена ламинэктомия, в течение 2-х месяцев проводилась катетеризация мочевого пузыря, после чего установился автоматизм мочеиспускания. В прошлом приняла 6 курсов бальнеогрязелечения без функционального восстановления. При поступлении: нижний вялый парапарез, гипотония, гипотрофия, арефлексия сухожильных рефлексов на ногах, отсутствуют нижне-брюшные рефлексы. В коленных суставах возможно произвольное сгибание, ноги подтягивает, разогнуть не может, в стопах движения отсутствуют. Может сидеть, стоять в коленоупоре, делает попытки передвижения в брусьях. Гипалгезия с уровня L-3 дерматома, глубокое мышечно-суставное чувство на стопах снижено. Мраморность кожи в дистальных отделах ног, гипергидроз и гипотермия стоп. После курса миоэлектростимуляции синусоидальными модулированными токами в комплексе с ЛФК, массажем и бальнеогрязевой терапией у больной появились активные движения в пальцах стоп, может приподнимать ногу на 2-3 см над уровнем постели и самостоятельно разгибать.

Б-я Г., 1960 г.р., поступила 7-5-1978 г. (история болезни N 1129). Компрессионный перелом Д-12 и L-1 позвонков получила в июне 1977 года при падении с высоты 3-го этажа. Через две недели катетеризации установился спинальный автоматизм мочеиспускания. Через 2 месяца после операции переведена в вертикаль, затем начала передвигаться с костылями в шинно-гильзовых аппаратах. При поступлении: нижний вялый парапарез, движения в коленных и тазобедренных суставах незначительной амплитуды, осуществляются в основном за счет включения мышц корсета. В голеностопных суставах активные движения отсутствуют. В комплексное лечение включена биоэлектростимуляция на аппарате "Миотон". Приняла 30 сеансов. В результате лечения объем активных движений увеличился на 30-40°, появились движения в голеностопных суставах и пальцах стоп, что позволило усложнить программу ЛФК. Появился эквивалент позыва к мочеиспусканию. К моменту выписки передвигается с 2-я палочками, удерживает мочу до получаса.

Б-я А., 1951 г.р., поступила из г. Москвы 26-11-1984 г. (история болезни N 2810). В сентябре 1984 года при наезде автомобиля получила компрессионный перелом Д-12 позвонка. Проведена ламинэктомия с фиксацией позвоночника пластинами ЦИТО. При поступлении: нижняя вялая параплегия, атоничный гипорефлекторный мочевой пузырь с высокой остаточной мочой, выводимой катетером, постоянные тупые ноющие боли в позвоночнике и ногах, сидеть не может. Ан. крови без значительных отклонений от физиологических констант, в ан. мочи - пиурия, альбуминурия. При электромиографии - полное биоэлектрическое молчание (IV тип по Юсевич). Получала бальнео-грязелечение, ЛФК, массаж, инстилляции мочевого пузыря, уросептики, антихолинэстеразные средства. Проведены курсы электростимуляции мочевого пузыря и иглорефлексоанестезии. Выписана с улучшением: санировалась моча, улучшилась уродинамика, прекращена регулярная катетеризация мочевого пузыря, снизилась интенсивность болей. 11-5-1985 года поступила на повторный курс лечения (история болезни N 1131). К этому времени удалены крепящие позвоночник металлоконструкции. Сидит свободно при мягком корсете. Боли в поясничном отделе позвоночника умеренной интенсивности. Нижняя вялая параплегия. Мочеиспускание с позывом и кратковременным удержанием. В комплекс лечения включены последовательно электрофорез ферментов, ультразвук, восходящая гальванизация. К концу лечения появились произвольные движения в тазобедренных и коленных суставах, приподнимает и сгибает ноги в постели, в пальцах стоп появились шевеления, может стоять за брусьями в коленоупоре и кратковременно без него.

Б-й С., 1938 г.р., прибыл на лечение из г. Туапсе 20-5-1985 г. Травму получил в 1963 году при падении с высоты. Диагносцирован компрессионный перелом С-6 позвонка, проведена ламинэктомия, моча выводилась катетером, затем установился автоматизм. За период болезни получил 12 курсов бальнеогрязелечения без функционального восстановления. При поступлении: верхний вяло-спастический парапарез, нижний спастический парапарез. Пальцы кистей рук во флексорной установке, из которой возможно пассивное выведение их, движения возможны на уровне шевеления в пальцах, в остальных суставах рук произвольные движения выполнимы, в коленных суставах осуществляет сгибание до 30-40°, разгибание самостоятельно невозможно, передвигается на коляске, может стоять и передвигаться в аппаратах за брусьями. Эквивалент позыва к мочеиспусканию, отправления с натуживанием. В лечении применялись ультразвуковое озвучивание, гальванизация позвоночника и миоэлектростимуляция в комплексе с ЛФК и массажем. К моменту выписки: в кистях возможно произвольное сгибание и разгибание пальцев, возрос объем активных движений в коленных суставах до 60-70°. Тазовые функции не изменились, но позыв стал более четкий.