Медицинская реабилитация

11.4. Дифференцированные программы восстановительного лечения и критерии эффективности реабилитации

11.4.1. Методы оценки состояния пациентов

Оценка результатов восстановительного лечения больных с вертеброгенными болями в спине основана на установлении динамики клинических проявлений, изменения характера течения заболевания, положительных сдвигов со стороны нарушений жизнедеятельности. Изучаются субъективные показатели (оценка больным выраженности боли, нарушений жизнедеятельности, качества своей жизни) и объективные, полученные при динамическом наблюдении со стороны медицинских и социальных работников. Объективными показателями служат, как правило, клинические симптомы заболевания, сроки и полнота возвращения к труду. Важен учет как непосредственных, так и отдаленных результатов реабилитационыых мероприятий.
Оценку эффективности лечебных мероприятий чаще всего начинают с определения степени регресса болевого синдрома, поскольку именно боль при дистрофических поражениях позвоночника является наиболее значимым проявлением заболевания для самого пациента Наиболее простыми тестами для количественной оценки восприятия боли являются визуальная аналоговая шкапа, вербальная оценочная шкала и процентная шкала [Карих Т.Д., 1990J Визуальная аналоговая шкала предсталяет собой отрезок прямой линии длиной 100мм, начальная точка которого соответствует отсутствию боли, а конечная - невыносимым болевым ощущениям (рис. 11.47). Больному предлагается изобразить силу боли, которую он испытывает на период обследования, в виде отметки на данном отрезке. Сопоставление расстояний от начала прямой до соответствующих отметок до и после лечения позволяет оценить динамику восприятия пациентом своих болевых ощущений. Достоинством теста является его простота, наглядность, удобство количественного анализа; недостатком - то, что выполнение его требует достаточно развитого наглядно-образного мышления, в противном случае больные испытывают затруднения при выполнении инструкции, а результаты исследования ненадежны.
Вербальная оценочная шкала содержит ряд слов, описывающих силу боли: боль отсутствует; слабая; умеренная; сильная; сильнейшая. Оценкой силы боли служит порядковый номер выбранного определения. Недо-

статком является низкая чувствительность данного теста, так как малое число имеющихся определений боли мешает выявлению тонких изменений состояния больного.
Оценка динамики болевых ощущений с помощью процентной шкалы проводится следующим образом: больного просят принять интенсивность его начальной боли за 100% и указать, на сколько процентов уменьшилась боль к концу лечения. В противоположность визуальной аналоговой шкале, использование данного теста предполагает развитие формально-логического мышления у пациента.
Несмотря на то, что боль для самого пациента является, как правило, наиболее существенной характеристикой заболевания, при определении эффективности лечения оценки одного только этого показателя недостаточно именно в силу его субъективности. Восприятие боли зависит от множества факторов (конституциональные и личностные особенности, психо-эмоциональное напряжение, установки пациента и др.), не все из которых коррелируют с выраженностью объективной клинической симптоматики.
Разработка количественных показателей объективного статуса пациента с болями в спине и конечностях, на динамику которых можно было бы опираться при оценке эффективности лечения, достаточно трудна в силу многообразия клинических проявлений заболевания. Оценки мышечной силы, объема движений в суставах, мышечного тонуса, степени деформации позвоночника и ограничения подвижности в нем, выраженности нейродистрофических и других нарушений, предложенные казанской школой вертеброневрологов [Попелянский А.Я., 1989; Веселовский В.П., 1991; Хабриев Р.У., 1992], лишены единоразмерности: ряд из них определяется по пятибалльной системе (мышечная сила), другие по трем степеням нарушений (мышечный тонус) либо в долях единицы (коэфициент фиксации поясницы). В практике медицинской реабилитации целесообразнее использовать единую систему оценки соответствующих параметров, например, пятибалльную, привычную для врачей и облегчающую сопоставление динамики различных симптомов заболевания в процессе лечения пациента. Возможные примеры такой оценки приведены в таблице 11.6.
Определение выраженности вертеброневрологических симптомов проводится при поступлении больного на реабилитацию и в динамике восстановительного лечения, с кратностью один раз в 7-9 дней, что важно для своевременной коррекции реабилитационных мероприятий.
Оценка эффективности медицинской реабилитации предполагает определение не только динамики морфо-функционального дефекта (клинических синдромов), но и функциональных возможностей больного в его повседневной жизни. Возможности использования наиболее популярного в настоящее время опросника FIM (см. главу 2 первого тома) в данном случае ограничены недостаточной чувствительностью моторной шкалы FIM к функциональным улучшениям у больных с болями в спине. Адекватным задачам медицинской реабилитации, валидным и надежным инструментом является Освестровский опросник (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire, англ.), который включает десять секций, описывающих различные сферы жизнедеятельности больного. В каждой секции приведены по шесть описаний возможного состояния больного, из них каждое первое оценивается в 0 баллов, каждое шестое - в 5 баллов (о системе оценки больной не должен знать). Больного просят выбрать по одному описанию, наиболее точно соответствующему его состоянию, из каждого раздела. Тотальная оценка производится путем деления суммы полученных баллов по всем секциям на максимально возможную сумму баллов (50) с выражением полученного показателя в процентах; в том случае, если больной по каким-то соображениям не дает ответа по одной из секций, полученная сумма баллов делится на максимально возможную сумму баллов по тем разделам, на которые пациент ответил.
Интегральной оценкой эффектив-

ности реабилитации могут служить характер течения заболевания, а также оценка больным качества своей жизни (опросники для изучения нарушения качества жизни приведены в главе 2 первого тома).
Одним из важных показателей эффективности реабилитационных мероприятий у больных с болями в спине при дистрофических заболеваниях позвоночника является возвращение их к труду. Однако при использовании данного критерия надо учитывать, что факторы, определяющие возвращение к профессиональной деятельности, часто являются внешни-

ми по отношению к реабилитационному процессу (возраст, уровень образования, социальный статус, мотивации на возвращение к работе и др.).

11.4.2. Клинико-реабилитационные группы вертеброневрологических больных

Важной проблемой медицинской реабилитации является идентификация стандартов медицинской помощи больным и желаемых долгосрочных результатов такой помощи. Большинством авторов признается целесообразность разработки программ восстановительного лечения исходя из выделениия различных клинико-реабилитационных групп на основе доступной реабилитологам-физиотерапевтам оценки исходного медико-социального статуса пациентов. С этой целью A.Delitto и соавт., [1995] предлагают на первом этапе разделять больных на две большие группы, в первую из которых включать пациентов, требующих лечения у нескольких различных специалистов (невролога, терапевта, психотерапевта, физиотерапевта и др.), а во вторую - больных, нуждающихся в лечении только у физио- и кинезотерапевта. Во второй группе авторы выделяют следующие подгруппы: больные в острой стадии заболевания, целью реабилитации которых является уменьшение выраженности клинической симптоматики; больные в подострой стадии заболевания, реабилитация которых ставит задачей восстановление их привычной жизнедеятельности; больные в подострой стадии заболевания, в ходе реабилитация которых возникает задача возвращения их к профессиональной деятельности, предъявляющей высокие требования к физическому состоянию работника. Для каждой из подгрупп предложен уже третий уровень классификации, на котором выделяют подгруппы в зависимости от особенностей клинического диагноза и имеющейся симптоматики. N.Krause и D.R.Ragland [1994] предлагают оптимизировать подходы к выбору реабилитационных программ путем разделения больных с поясничными болями на восемь групп в зависимости от выраженности и продолжительности имеющихся у них ограничений трудовой деятельности.
Следует отметить, что межрегиональные социально-экономические различия и расхождения теоретических воззрений многих научных школ препятствуют созданию универсальных алгоритмов ведения пациентов с дорсалгиями и разработике единых критериев эффективности их реабилитации даже в пределах одной страны. Ниже приведены клинико-реабилитационные группы больных с болями в спине, обусловленными остеохондрозом позвоночника, разработанные нами на основании многолетнего опыта работы с этими пациентами в условиях стационара и амбулаторного отделения реабилитации. Поскольку определяющими для характера реабилитационных мероприятий являются стадия заболевания, характер и выраженность клинических проявлений, эти факторы и стали основополагающими при выделении клинико-реабилигационных групп.
I клинико-реабилитационная группа: больные с острыми болями на стадии прогрессирования обострения (в среднем до 1 недели от начала заболевания), при умеренной или резкой выраженности функциональных нарушений.
ІА - с рефлекторными синдромами ІБ - с корешковыми синдромами
II клинико-реабилитационная группа:
больные с подострыми болями на стадии стабилизации и регрессирования обострения (в среднем от 1 до 6 недель после начала заболевания), при умеренной или резкой выраженности функциональных нарушений.
ILA - с рефлекторными синдромами ІІБ - с корешковыми синдромами
III клинико-реабилитационная группа: больные с хроническими болями на стадии неполной ремиссии, при умеренной или резкой выраженности функциональных нарушений.
ІІІА -с рефлекторными синдромами ШБ - с корешковыми синдромами
IV клинико-реабилитационная группа: больные с компрессионными сосудистыми корешково- спинальными синдромами.
IVA - в острой стадии заболевания, независимо от степени выраженности неврологического дефицита
ІУБ - на стадии регрессирования (через 4-8 недель после спинального инфаркта, через 2-4 недели после развития вертеброгенного синдрома позвоночной артерии), независимо от степени выраженности неврологического дефицита, и на стадии остаточных проявлений заболевания (спустя 6-12 месяцев после развития болезни) при умеренной или резкой выраженности функциональных нарушений
V клинико-реабилитационная группа:
больные, прооперированные по поводу грыжи межпозвонкового диска VA в ближайшем послеоперационном периоде
VB на стадии регрессирования или остаточных проявлений заболевания
Выделение в рамках I, II и III групп соответствующих подгрупп больных диктуется существенными различиями в лечении указанных категорий и необходимостью повышенного внимания к восстановительному лечению пациентов с радикулопатиями, у которых риск хронизации в несколько раз выше, чем у больных с «чисто» рефлекторными синдромами.
Особенности тактики реабилитации пациентов IV и V групп определяются преимущественно стадией патологического процесса, в этой связи выделение соответствующих подгрупп основывалось на иных по сравнению с группами I, II и III, а именно на временных критериях.
Цель реабилитации больных I клинико-реабилитацнонной группы - добиться быстрейшего начала регрессирования обострения с последующим полным устранением болевого синдрома и объективной клинической симптоматики, восстановлением привычной жизнедеятельности и трудоспособности.
Медицинская реабилитация больных I КГР подгруппы А осуществляется в условиях стационара на дому, подгруппы Б -в условиях неврологического стационара. Исключение составляют больные подгруппы Б с остро развившейся симптоматикой поражения корешков конского хвоста, которые подлежат экстренной госпитализации в нейрохирургическое отделение для оперативного лечения. В остальных случаях основными являются следующие реабилитационные мероприятия.
- обеспечение покоя и разгрузки пораженного отдела позвоночника (при сильных болях - постельный режим 2-4 дня, положение на щите);
- назначение ненаркотических анальгетиков, миоспазмолитиков, транквилизаторов, антигистаминных препаратов; при нестерпимых болях - слабых опиоидов (трамал, фортрал, трамадол); больным подгруппы Б - коротких курсов мочегонных препаратов. Проведение медикаментозных лечебных блокад (для больных подгруппы А - внутри и подкожных, в область фасеточных суставов, внутримышечных; для больных подгруппы Б - также эпи- и перидуральных);
- ручные тракции позвоночника при выявлении компрессионных патогенетических факторов;
- дыхательные и релаксируюшие физические упражнения;
- рефлектороно-пунктурная терапия (классическая корпоральная и аурикулярная акупунктура; поверхностное иглоукалывание, лазеро и магнито-пунктура, прижигание точек);
- аппаратная физиотерапия - диадинамические токи, диадинамофорез анальгетиков, амплипуль- стерапия, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, ультразвук, чрескожная лазеротерапия, чрескожная нейроэлектростимуляция;
- массаж классический, сегментарный и точечный;
- для больных подгруппы А - мануальная терапия;
- психотерапия - обучение способам психологического контроля над болью;
- обучение «противоболевым» позам и поведению;
- подбор корсета, обучение приемам одевания и ношения.
Цель реабилитации больных II клинико-реабилитационной группы - добиться полного купирования болевого синдрома и объективно клинической симптоматики, восстановления привычной жизнедеятельности и трудоспособности, предупредить развитие социальной и психологической дезадаптации пациентов.
Медицинская реабилитация больных подгруппы А осуществляется в амбулаторных условиях или в дневном стационаре, подгруппы Б -в условиях дневного стационара или неврологического отделения больницы. Основные реабилитационные мероприятия следующие:
- медикаментозное лечение с применением анальгетиков, витаминов, биостимуляторов, вазоактивных средств и дезагрегантов, по показаниям - препаратов с нейротрофическим действием, антиоксидантов;
- лечебные медикаментозные блокады (триггерных пунктов, спазмированных мышц, фасеточных суставов);
- орошение болевых зон хладагентом с последующим растяжением мышц;
- физиотерапия: импульсные токи низкого напряжения и низкой частоты (электоросон, диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи); постоянный ток (лекарственный электрофорез); переменное магнитное поле; электрические и электромагнитные поля высокой, ультравысокой и сверхвысокой частоты (индуктотермия, электрическое поле УВЧ, СМВ и ДМВ); ультразвук; лазер; природные физические факторы и их аналоги (лечебная грязь; сульфидные, углекислые, хлоридные натриевые, кислородные, скипидарные, йодобромные ванны);
- массаж: ручной (классический, сегментарный, баночный, точечный, восточный) и аппаратный (вакуумный, вибрационный, подводный);
- мануальная терапия;
- рефлекторно-пунктурная терапия (классическая корпоральная и аурикулярная акупунктура; поверхностное иглоукалывание, лазеро и магнитопунктура, иглоаппликации, микроиглотерапия);
- тракционная терапия - при выявлении компрессионных патогенетических факторов (в воде в вертикальной или наклонной плоскости; на столах с неподвижными или подвижными платформами в горизонтальной плоскости; на постели со щитом весом собственного тела в наклонной плоскости в домашних условиях; на тракционном стуле при вытяжении шейного отдела позвоночника);
- лечебная физкультура;
- психотерапия - коррекция типа отношения к болезни;
- обучение «безопасным» в плане повторного обострения движениям при осуществлении трудовой деятельности и в быту.
Отличия реабилитационных мероприятий для подгрупп А и Б касаются не столько видов лечебных воздействий, сколько методических особенностей их осуществления (см. выше в соответствующих разделах).
Цель реабилитации больных III клинико-реабилитационной группы
скорригировать неадаптивные изменения двигательного стереотипа и явления психологической дезадаптации, добиться изменения течения заболевания (перевести хроническое и хронически-рецидивирующее течение в рецидивирующее, уменьшить частоту обострений при рецидивирующем течении), восстановить привычную жизнедеятельность и трудоспособность (при неблагоприятном характере труда требуется трудоустройство), предупредить инвалидизацию больных и оперативное лечение.
Медицинская реабилитация больных III КГР осуществляется преимущественно в амбулаторных и санаторно-курортных условиях. Основные реабилитационные мероприятия следующие:
- кинезотерапия с включением в комплекс упражнений методик постизометрической ауторелаксации мышц;
- массаж - ручной (классический, сегментарный, баночный, точечный, восточный) и аппаратный (вакуумный, вибрационный, подводный);
- мануальная терапия;
- психотерапия (когнитивно-поведенческие, телесно-ориентированные, релаксационные техники и др.), направленная на уменьшение выраженности эмоционального дистресса и коррекцию типа отношения к болезни;
- физиотерапия и б&чьнеотерапия: грязевые, озокеритовые аппликации, торфолечение, рапные грязи, а также сероводородные, хлориднонатриевые, йодобромные, радоновые ванны; климатотерапия, воздушные ванны; импульсные токи низкого напряжения и низкой частоты, постоянный ток (лекарственный электрофорез), переменное магнитное поле, электрические и электромагнитные поля высокой, ультравысокой и сверхвысокой частоты, ультразвук, лазеротерапия;
- рефлекторно-пунктурная терапия (классическая корпоральная и аурикулярная акупунктура, поверхностное иглоукалывание, лазеро и магнитопунктура, иглоаппликации, микроиглотерапия);
- медикаментозное лечение с применением витаминов, биостимуляторов, вазоактивных и улучшающих микроциркуляцию средств, препаратов с нейротрофическим действием и лекарственных средств, улучшающих синаптическую проводимость; по показаниям - использование антидепрессантов, транквилизаторов;
- лечение сопутствующей патологии (соматической, эндокринной, прочих заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата); улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- занятия с больными в «школе» (предоставление сведений о болезни, обучение «безопасным» движениям и позам, разучивание упражнений для повышения физической силы и выносливости).
Для больных подгруппы А, как правило, основное значение имеют психотерапия, медикаментозное лечение сопуствующей патологии и пограничных-нервно-психических расстройств, кинезотерапия, рефлекторно- пунктурная терапия, бальнеотерапия. Для больных подгруппы Б не менее важными представляются медикаментозное лечение, мануальная терапия, аппаратная физиотерапия, в то время как роль психотерапии часто оказывается не столь велика.
Цель реабилитации больных IV клинико-реабилитационной группы - уменьшить выраженность неврологических дефицитарных симптомов, добиться выработки заместительных компенсаторных функций, уменьшить явления психологической дезадаптации и нарушения жизнедеятельности. Восстановление трудоспособности не всегда возможно.
Медицинская реабилитация больных IV КГР подгруппы А осуществляется в условиях неврологического стационара, больных подгруппы Б - в амбулаторных и санаторно-курортных условиях.
Больным подгруппы А при остро развившейся клинической симптоматике сдавления спинного мозга или конского хвоста, либо при выраженных остро развившихся симптомах ишемического инсульта каудальных отделов спинного мозга показано экстренное опреративное лечение с целью декомпрессии пораженных структур. Если, однако, в течение первых 6 часов операция не произведена, показания к операции по прошествии этого срока могут стать относительными, с учетом необратимости уже наступивших за это время изменений в спинном мозге и конском хвосте, а также возможности регресса симптоматики под воздействием медикаментозной терапии (Попелянский Я.Ю., 1989]. Абсолютными показаниями к нейрохирургическому вмешательству по прошествии 6 часов в этих случаях являются полный ликвородинамический и миелографический блок и нарастание симптоматики. При подостро развившихся негрубо выраженных признаках радикуломиелоишемии (односторонний вялый парез стопы при отсутствии нарушения функции тазовых органов) вопрос о консервативном ведении больного решается совместно неврологом и нейрохирургом после соответствующего дообследования (рентгено-контрастные исследования, MPT, КТ) в индивидуальном порядке. При синдроме позвоночной артерии хирургическая декомпрессия оправдана лишь в редчайших случаях опасных для жизни проявлений синдрома [Веселовский В.П. и соавт., 1981]. Реабилитационные мероприятия включают назначение вазоактивных, нейротрофических, антиоксидантных средств, а также учитывают характер ведущих клинических синдромов (вялые либо спастические парезы, нарушения тазовых функций по центральному либо периферическому типу, и т.д.).
У больных подгруппы Б, как правило, на первый план выступает не болевой синдром, а неврологические дефицитарные нарушения (двигательные, чувствительные, тазовые расстройства).
Основные реабилитационные мероприятия для больных подгруппы Б включают:
- ортопедические мероприятия, направленные на устранение действия вертеброгенного компрессионного фактора (плотное ровное ложе, ношение фиксирующего корсета);
- медикаментозное лечение: вазоактивные препараты и дезагреганты (папаверин, эуфиллин, никотиновая кислота, трентал, кавинтон, сермион, антагонисты кальция и др.); антиоксиданты (аевит, альфатокоферолаацетат); активаторы метаболических процессов (АТФ, фосфобион, рибоксин, витамины группы В, аскорбиновая кислота); рассасывающие средства и биостимуляторы; препараты с нейротрофическим действием (церебролизин, актовегин, ноотронил, пикамилон и др);
- кинезотерапия с применением упражнений для активизации паретичных мышц, профилактики и разработки контрактур в суставах конечностей, восстановления утраченных бытовых навыков;
- физиотерапия с целью стимуляции мышц при вялых парезах и снижения мышечного тонуса при спастике, улучшения трофических процессов и кровообращения в тканях: импульсные токи низкого напряжения и низкой частоты, в том числе в режиме электростимуляции; постоянный ток (лекарственный электрофорез); переменное магнитное поле; электрические и электромагнитные поля высокой, ультравысокой и сверхвысокой частоты); ультразвук; лазер; природные физические факторы и их аналоги (лечебная грязь; сульфидные, углекислые, хлоридные натриевые, кислородные, скипидарные, йодобромные ванны); массаж (классический, сегментарный, точечный);
- рефлекторно-пунктурная терапия;
- психокоррекция для достижения психологической адаптации к новым условиям жизнедеятельности.
Амбулаторные реабилитационные мероприятия продолжают длительно (в течение двух-трех месяцев) с последующим направлением в санаторий, а затем продлением занятий лечебной физкультурой под наблюдением медперсонала с частотой 2 раза в неделю в течение 3-12 месяцев после завершения основного амбулаторного реабилитационного курса.
Цель реабилитации больных V клинико-реабилитационной группы - скорригировать неадаптивные изменения двигательного стереотипа и явления психологической дезадаптации, восстановить привычную жизнедеятельность и трудоспособность (при неблагоприятном характере труда требуется трудоустройство), предупредить инвалидизацию больных.
Основные реабилитационные мероприятия существенным образом зависят от уровня, характера и объема оперативного вмешательства, выраженности неврологического дефицита и болевого синдрома. Подробное описание методических подходов к восстановительному лечению больных в нейрохирургической клинике приведены в соответствующих руководствах (Коган О.Г., Найдин В.П., 1988; Исанова В.А., 1996). Поданным И.Н.Морозова, О.П. Мотякиной [1998], для больных, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, наиболее эффективны следующие воздействия:
- ортопедические мероприятия, направленные на разгрузку позвоночника: соответствующий двигательный режим, коррекция познодинамических установок (использование валика под поясницу для предотвращения кифозирования поясничного отдела позвоночника, перенос веса на руки при ходьбе на костылях, выполнение упражнений лечебной гимнастики из положения лежа), ношение корсета;
- кинезотерапия, включающая индивидуальную и групповую гимнастику, обучение ходьбе, гимнастику с использованием тренажеров, аппаратов «ЭМГ-биологическая обратная связь», гидрокинезотерапию, блоковую механотерапию. Больным в ближайшем послеоперационном периоде (подгруппа VA) в первую неделю после операции лечебная физкультура проводится в палате на ортопедическом матраце, в форме индивидуальных занятий длительностью по J 0 минут, два раза в день. Упражнения выполняются из исходных положений лежа на спине, на боку, на животе и направлены на обеспечение разгрузки в оперированном позвоночно-двигательном сегменте, укрепление ослабленных мышц туловища и конечностей. При дефиците активных и пассивных движений в занятия включают пассивные движения для дистальных отделов конечностей. Возможны занятия с аппаратами «ЭМГ-биологическая обратная связь» с целью тренировки ослабленных мышц конечностей. На 2-4 неделе после операции кинезотерапия расширяется и проводится в следующих формах: индивидуальная (групповая) гимнастика в палате, затем в зале; обучение ходьбе с использованием костылей (7-14 день), затем без дополнительной опоры; индивидуальная гимнастика с использованием аппарата «ЭМГ- биологическая обратная связь»; блоковая механотерапия (с конца 3 недели после операции); тренировка навыков правильной ходьбы на тредбане (неинерционном) с опорой на руки; пассивная гимнастика по показаниям. Занятия назначаются два- три раза в день.
Кинезотерапия больных подгруппы VB направлена на нормализацию тонуса паравертебралыюй мускулатуры, формирование мышечного корсета и правильной осанки, тренировку навыков правильной ходьбы. На 5-13 неделях после операции назначаются групповая гимнастика в зале, блоковая механотерапия, индивидуальная гимнастика с использованием аппарата «ЭМГ-биологическая обратная связь» и тренажеров (тредбан, шаговый тренажер, роликовая дорожка, пружинная педаль, инерционная педаль и др.), гидрокинезотерапия. Вначале упражнения лечебной гимнастикой проводятся из исходных положений лежа, затем (с 9 -10 недели) - из исходного положения «стоя на четвереньках». С 6-7 недели больному разрешают присаживаться на жесткой поверхности с прямой спиной с опорой на руки на 1 минуту 2-3 раза в день в течение дня, к концу 8 недели суммарное время увеличивается до 15 минут, а к 12-13 неделе - до 25-30 минут. С 21 недели кинезотерапия приобретает менее специфический характер, приближаясь по своему содержанию к общеукрепляющей. Целесообразны повторные 2-3 недельные курсы групповой и индивидуальной гимнастики в зале, бассейне, на тренажерах. Курсы проводят 3-4 раза в год, в прерывах между ними больному рекомендуют самостоятельные занятия.
Реабилитационные мероприятия для больных V группы включают также медикаментозные воздействия, направленные на улучшение трофики пораженной конечности, восстановление нарушенных функций тазовых органов; психокоррекцию неадаптивных личностных отношений, физиотерапию.

11.4.3. Критерии эффективности медицинской реабилитации

В качестве критериев эффективности реабилитационных мероприятий пациентов с вертеброгенными болями целесообразно использовать показатели регресса субъективной и объективной клинической симптоматики, степень восстановления нарушений жизнедеятельности и трудоспособности (таблица П.7).
Представляется целесообразной оптимизация реабилитационных программ за счет включения в них, помимо лечебных и психологических мероприятий, также воздействий социального плана в виде улучшения условий труда и организации трудового процесса, эргономического и профессионального консультирования, трудоустройства. Решение данной проблемы возможно лишь при интеграции усилий реабилитологов, специалистов врачебной экспертизы, социального обеспечения, профессиональной реабилитации и всего общества в целом.

Таблица 11.7
Критерии эффективной реабилитации больных с болями в спине, обусловленными остеохондрозом позвоночника

Под значительным регрессом болезненных проявлений здесь понимается уменьшение их в среднем более, чем на две трети от выраженности исходных значений, под умеренным регрессом - уменьшение их на одну- две трети от исходных значений.

11.4.4. Медико-социальная экспертиза при болях в спине, обусловленных остеохондрозом позвоночника

Ведущим из возможных нарушениий основных функций человека при вертеброневрологической патологии является нарушение статодинамической функции. Основными причинами ограничения жизнедеятельности при данной патологии являются боли, парезы (при компрессионных сосудистых корешково-спинальных и спинальных синдромах), нарушающие способность к передвижению, к трудовой деятельности, в тяжелых случаях - к самообслуживанию. Причиной ограничений жизнедеятельности могут явиться также кохлеовестибулярные нарушения при дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника и поражении позвоночной артерии; у данных больных симптоматика нередко провоцируется резкими движениями в шейном отделе позвоночника, размашистыми движениями рук, что приводит к нарушениям трудовой деятельности при ряде профессий и к нарушениям повседневной бытовой активности.
В этой связи всем больным с вертеброневрологической патологией противопоказаны условия труда, связанные с такими неблагоприятными факторами, как значительное физическое напряжение; длительное сохранение вынужденных поз туловища, конечностей, головы; вибрация, неблагоприятные температурные и метеорологические факторы (холод, сырость, сквозняки, перепады температур); воздействие нейротропных ядов. Также имеются индивидуальные противопоказания к определенным видам и условиям труда, в зависимости от патогенетических и клинических особенностей патологического процесса (например, при поясничном остеохондрозе - частые наклоны туловища, при дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника - резкие повороты головы и др.). Противопоказанными считаются некоторые профессии, сопряженные с неблагоприятными для данного контингента больных условиями труда, такие, в частности, как тракторист, водитель большегрузной автомашины, бурильщик, шахтер.
Продолжительность временной утраты трудоспособности при вертебро-неврологических синдромах имеет следующие ориентировочные сроки, в зависимости от локализации и тяжести патологических проявлений [Макаров А.Ю. и соавт., 1998]:
1. Шейный уровень: цервикалгия - до 7 дней; корешковый синдром - 2- 3 недели; плечелопаточный периартроз - 3-4 месяца; синдром плечо- кисть - до 5-6 месяцев, с продолжением лечения по больничному листу или направлением на БМСЭ; синдром позвоночной артерии при средне тяжелых и тяжелых приступах головокружения - от 3 до 7 дней.
2. Поясничный уровень-, люмбаго и обосгрение люмбалгии - 7-10 дней; обострение люмбоишиалгии - 16-18 дней; умеренно выраженное обо-стрение корешковогоо синдрома - 15 дней, тяжелое обострение корешкового синдрома - до 30 дней и более (из них 2-3 недели лечения по стационарному режиму), при необходимости с последующим облегчением условий труда по рекомендациям КЭК.
3. Операции по поводу грыж межпозвонковых дисков:
а) Задним доступом. Стационарное лечение от 25 дней до 1,5 месяцев, в зависимости от характера операции. Минимальный срок временной нетрудоспособности - 2 месяца, у лиц физического труда при сохраняющихся болях - продолжение лечения по больничному листу до 3-4 месяцев и более, временные ограничения в труде по рекомендациям КЭК. При неблагоприятном трудовом прогнозе - направление на БСМЭ с целью определения инвалидности, б) Передним доступом (дискэктомия с передним спондилодезом). Лечение в стационаре от 1,5 до 2 месяцев. Временная нетрудоспособность в связи с длительной консолидацией (формирование костного анкилоза) - до 6-8 месяцев и более по решению КЭК. Направление на БМСЭ через 2-3 месяца с целью определения группы инвалидности при сомнительном или неблагоприятном трудовом прогнозе.
Показания для направления больных с вертеброневрологическими синдромами на БМСЭ:
1. Частые и длительные обострения корешковых либо (реже) рефлекторных синдромов при недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий.
2. Неблагоприятное течение заболевания, повторные обострения при невозможности продолжать работу в основной профессии из-за неблагоприятных факторов, которые не могут быть устранены по заключению КЭК, либо если рекомендуемое трудоустройство приводит к снижению квалификации и заработка;
3. Длительная временная нетрудоспособность в связи с вертеброгенным синдромом "плечо-кисть" при неблагоприятном или сомнительном прогнозе.
4. Выраженные вестибулярные нарушения, астенический синдром, цефалгии при частых обострениях заднего шейного симпатического синдрома, при наличии противопоказанных факторов в выполняемой работе и невозможности рационального трудоустройства.
5. Стокий выраженный болевой синдром, двигательные нарушения после радикуломиелоишемии или дискогенной компрессии конского хвоста.
6. Операция удаления грыжи межпозвонкового диска при неблагоприятном или сомнительном прогнозе.
Опыт работы отечественных и зарубежных реабилитологов показывает, что своевременно оказанная и полноценная реабилитационная помощь больным с дистрофическими поражениями позвоночника позволяет в подавляющем числе случаев предупредить инвалидизацию этих больных и существенно повысить качество их жизни.

Литература

1. Ампилова Н.В. Клинико-электроэнцефалографический анализ невротических синдромов у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза // Периферическая нервная система. - 1990, вып.13. - С. 59-64.
2. Антонов И.П., Лупьян Я.А. Справочник по диагностике и прогнозированию нервных болезней в таблицах и перечнях. - Минск:«Беларусь», 1986.
3. Билалова А.Ш. Иглорефлексотерапия в реабилитации больных поясничным остеохондрозом //Лечение и профилактика синдромов поясничного остеохондроза. - Казань,1984, - С. 56-60.
4. Богачева Л.А., Ушаков Г.Н., Вахлаков
A. Н. Амбулаторное лечение болей в спине. Сообщение I и II // Неврологический журнал, - 1998. - № З. - С. 39- 45.
5. Богачева Л.А. Современное состояние проблемы болей в спине (по материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли) II Неврологический журнал, - 1997, - №.4, - С. 59-62.
6. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия.* Рига, 1991.
7. Веселовский В.П., Хабриев Р.У. Медицинские стандарты вертеброгенных заболеваний нервной системы// Неврологический журнал, - 1997. - № 4, - С. 27-30.
8. Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Романова В.М. и др. Цервикальные вертеброгенные поражения периферической нервной системы: Методические рекомендации. - Казань, 1981.
9. Веселовский В.П, Иваничев Г.А., Попелянский А.Я., Романова В.М., Третьяков В.П. / Принципы комплексного лечения больных остеохондрозом позвоночника, - Ленинград, 1985.
10. Гойденко B.C., Ситель А.Б., Галанов B. П., Руденко И.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, - М:Медицина,1988.
11. Гречко В.Е. О шейном остеохондрозе. - М.:3нание,1982.
12. Григорьева В.Н.. Роль личностных особенностей больных в хронизации неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и пути психокоррекции II Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. - 1998, №8. - С.27-33.
13. Григорьева В Н., Густов А.В. Психологическая характеристика больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза II Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1997, N3. - С. 12-15.
14. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей, - М.Медицина, 1994.
15. Иваничев ГА. Мануальная терапия. Руководство. Атлас. - Казань, 1997.
16. Исанова В.А. Система реабилитации при неврологических двигательных нарушениях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук, - Иваново, 1996.
17. Карих Т.Д. Рандомизированное исследование сравнительной эффективности лечебных комплексов у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза // Периферическая нервная система, Минск, 1990, - Вып. 13, - С. 234-237.
18. Касванде З.В., Рудзиша М.Я., Бекере М.А. Лечебная гимнастика на поликлиническом этапе реабилитации больных шейным остеохондрозом: Методические рекомендации. - Рига, 1986.
19. Касванде З.В. Лечебная гимнастика на стационарном этапе реабилитации больных шейным остеохондрозом: Методические рекомендации. - Рига, 1987.
20. Клиническая неврология с основами- медико-социальной экспертизы / Под ред. А.Ю.Макарова. - С.Пб.: Золотой век, 1998.
21. Коган О.Г., Найдин В.П. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М.:Медицина, 1988.
22. Кром В.Л., Лившиц Л.Я., Гамбург A. Л., Модик, О.Г. Крутцов Л.С. Значение нейропсихологических и нейрофизиологических исследований в комплексной оценке психо-невроло- гического статуса больных с хронической болью. // Тез. Российской научно-практичечской конференции «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами». - Новосибирск, 1997, - С. 40-41.
23. Кузьмин Ю.Н. О применении методик нейролингвистического программирования в купировании болевого синдрома II Тезисы Российской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи больным с болевым синдромом, - Новосибирск, 1997. - С. 172-173.
24. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. Пер. с немецкого, - М:Медицина,1993.
25. Лившиц Л.Я., Лабзин Ю.Я., Усин B. В., Никаноров А.В. Опыт изучения распространенности хронических болевых синдромов // Тез. Российской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами», - Новосибирск, 1997, - С. 34-35.
26. Лувсан Г.А. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. - М.:Наука,1990.
27. Лукачер ГЯ. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. - М.:Медицина,1985.
28. Менделевич Е.Г. Клинико-психофизиологические корреляции у больных поясничным остеохондрозом // Вертеброневрология. - 1993, Т.З, №1. - С. 32-36.
29. Морозов И.Н., Мотякина О.П. Дифференцированная кинезотерапия после оперативного удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника: Пособие для врачей, - Н.Новгород, 1998.
30. Нордемар Р. Боль в спине: Пер. с шведского. - 2-е изд. - М.Медицина,1991.
31. Павленко С.С., Кукушкина Т.Б., Вуйлов В.М. Исследование болевого синдрома и его динамики у больных с хроническими болями в нижней части спины // Тез. Российской научно-практической конфереции «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами», - Новосибирск, 1997, - С. 111-112.
32. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. - М.Медицина, 1989.
33. Попелянский А.Я., Иваничев Г.А. Об эффективности мануальной терапии при некоторых вертеброневрологических синдромах // Лечение и профилактика синдромов поясничного остеохондроза. - Казань,1984, - С.40- 46.
34. Попелянский Я.Ю. Историко-медицинские и организационные аспекты выделения вертеброневрологии (ортопедической неврологии) в качестве научной дисциплины и медицинской специальности // Неврологический журнал, - 1997, - №5. - С.49-53.
35. Прохоров А.А., Макаров А.Ю., Туричин В.И. Остеохондроз позвоночника с неврологическими осложнениями/ Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. - С. - ПБ: Золотой век, 1998.
36. Романенко И.В., Голубев В.Л. Психовегетативные расстройства при болевых вертеброгенных синдромах // Журн. неврол. и психиатр, им.С.С.Корсакова -1994, - № 5, - С. 7-10.
37. Самосюк И.З., Войтаник С.А., Попова Т.Д, Гавата Б.В.. Мануальная, гомеопатическая и рефлексотерапия остеохондроза позвоночника - Киев: Здоров'я. - 1992.
38. Сандомирский М. Как справиться со стрессом, - М.,1995.
39. Саховский П.И., Микусев Ю.Е., Демченко В.Т., Серебрянский Б.В. Некоторые патогенетические подходы при назначении ЛФК больным с вертеброгенными заболеваниями нервной системы // Лечение и профилактика синдромов поясничного остеохондроза. - Казань,1984, - С.51-55.
40. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии, - М.,1980.
41. Торопина ГГ., Яхно Н.Н. Нейрофизиологические аспекты хронических болевых синдромов (опыт исследования соматосенсорных вызванных потенциалов) // Тез. Российской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами». - Новосибирск, 1997, - С. 20-21.
42. Тревелл Дж.Г.,Симоне Д.Г. Миофасциальные боли. Пер. с англ. В 2 томах. М:Медицина. - 1989.
43. Фарбер М.А., Маджидов Н.М. Поясничный остеохондроз и его неврологические синдромы. - Ташкент: Медицина Уз ССР, 1986.
44. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. - Казань: Книжный дом, 1995.
45. Хабиров Ф.А. Мануальная терапия компрессионно-невральных синдромов остеохондроза позвоночника. - Казань, 1991.
46. Хабриев Р.У., Веселовский В.П. Профилактическая вертеброневрология. - Казань: Изд-во Казанского универ-та, 1992.
47. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника:этиология и профилактика. - Но-восибирск, 1992.
48. Юмашев Г.С., Фурман М.Є. Остеохондрозы позвоночника. - М.Медицина,1984.
49. Bernstein J.A. Specialist musculoskeletal provision in primary care: cost effectiveness//The Journal of Orthopaedic Medicine. - 1998, - Vol. 20, No1. - P.2-9.
50. Boyle G.J., Ciccone V.M. Relaxation alone and in combination with rational emotive therapy: effects on mood and pain II The Pain Clinic. - 1994, - Vol.7, № 4, - P.253-265.
51. Chen A. Effective acupuncture therapy for sciatica and low back pain: review of recent studies and prescriptions with recommendations for improved results // American Journal of Acupuncture. - 1990, - Vol.18.. - P.305-323.
52. Delitto A., Snyder-Mackler L. The diagnostic process: examples in orthopedic physical therapy // Phys. Ther. - 1995, - Vol.75, №3, - P.203-211.
53. Delitto A., Erhard R.E., Bowling R.W. A treatmentbased classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment // Phys. Ther. - 1995, - Vol 75, №6, - P.470-485.
54. Di-Fabio R.P., Mackey G, Holte J.B. Disability and functional status in patients with low back pain receiving workers' compensation: a descriptive study with implications for the efficacy of physical therapy // Phys. Ther. - 1995, - Vol.75, № 3. - P. 180-193.
55. Dodds T.A., Martin D.P, Stolov W.C., Deyo R.A. A validation of the Functional Independence Measurement and its performance among rehabilitation inpatients // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1993, - Vol.74. - P.531-536.
56. Fairbank J.C., Mbaot J.C, Davies J.B., O'Brien J.P. The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire II Physiotherapy. - 1980, - Vol. 66, N.8. - P.271- 274.
57. Frymoyer J.W. Predicting disability from low back pain //Clin.Orthop. - 1992. - № 279, - P.101-109.
58. Hasenbring M., Marienfeld G., Kuhlendahl D., Soyka D. Risk Factors of Chronicity in lumbar disc patients II Spine. - 1994. - Vol 19, № 24, - P. 2759-2765.
59. Heinemann A.W., Linacre J.M, Wright B.D. end all. Relationships between impairment and physical disability as measured by the functional indepen-dence measure // Arch.Phys.Med. Rehab. - 1993, - Vol.74. - P. 566-573.
60. Holmes S., North N.T. Previously undetected symptoms of post traumatic stress disorder in a population of patients attending a chronic pain clinic //The Journal of Orthopaedic Medicine. - 1998. - Vol.20,No1. - P.10-13.
61. Krause N, Ragland D.R. Occupational disability due to low back pain: a new interdisciplinary classification based on a phase model of disability II Spine. - 1994, - Vol.19, № 9, - P. 1011-1020.
62. Lindstrom J., Ohlund С., Eek C. end all. Mobility, strength and fitness after a graded activity program for patients with subacute low back pain. A randomized prospective clinical study with a behavioral therapy approach II Spine. - 1992. - Vol.17, № 6, - P.641- 652.
63. Melvin J. Quality assurance in rehabilitation medicina //The First Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation: Book of abstracts. - Israel, Herzlia,1996. - P.81.
64. Riipinen M., Hurri H., Alaranta H. Evaluating the outcome of vocational rehabilitation II Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. - 1994, - Vol.26, № 2. - P.103-112.
65. Rosomoff H.L. Quality outcomes in rehabilitation //12-th World Congress IFPRM:book of abstracts. - Sydney,1995. -P. 31/
66. Sinaki M., Mokri B. Low back pain and disorders of the lumbar spine/In: R.Braddom (ed). Physical medicine and rehabilitation. - W.B.Saunders Compony, 1996. - P.813-850.
67. Sluijter M.E. The use of radiofrequency lesions for pain relief in failed back patients // Int.Disabil.Studies. - 1988, - Vol.10, № 1. - P.2-9.
68. Sullivan M.J., Reesork K., Mikail S., Fisher R. // The treatment of depression in chronic low back pain: review and recommendations // Pain. - 1992, - Vol.50, № 1, - P.5-13.