Медицинская реабилитация

11.2. Факторы, определяющие характер и направленность реабилитационных мероприятий

На особенности реабилитационных мероприятий у больных с вертеброгенными болями в спине в наибольшей степени влияют следующие факторы:
1. Локализация патологического процесса (шейный, грудной, поясничный уровни поражения позвоночника);
2. Характер клинических синдромов;
3. Стадия патологического процесса и острота болевого синдрома.
(І) Уровень поражения определяет частоту тех или иных клинических синдромов и особенности методик реабилитационных процедур (в первую очередь - мануальной терапии и вытяжения). В общей структуре вертеброгенных болей, связанных с дистрофическим поражением позвоночника, боли в шее (без иррадиации либо с иррадиацией в руку или затылочную область) составляют около 20%, боли в грудном отделе - около 5%, боли в пояснице (без иррадиации либо с иррадиацией в ногу) - около 75%. (2) Клинические вертеброгенные синдромы, согласно работам основоположников отечественной вертеброневрологии Я.Ю. Попелянского 11974, 1989], В.П.Веселовского [1991-1997], И.П. Антонова [1986], подразделяют на рефлекторные, компрессионные корешковые, компрессионные сосудистые и спинальные синдромы.
К рефлекторным синдромам относят нарушения, обусловленные раздражением рецепторов тканей позвоночно-двигательного сегмента, главным образом - окончаний дорсальных ветвей спинномозговых нервов, иннервирующих дугоотростчатые суставы, а также окончаний возвратных спинальных (синувертебральных) нервов и серых соединительных ветвей спинно-мозговых нервов, иннервирующих наружные отделы фиброзных колец межпозвонковых дисков. Известны несколько механизмов такого раздражения: компрессионный (при давлении костных разрастаний, межпозвонкового диска или гипертрофированной желтой связки), дисфиксационный (при гипермобильности позвонков и соединяющих их структур), дисциркуляционный, воспалительный. Импульсы из пораженного отдела позвоночника поступают в спинной мозг, вызывая рефлекторные изменения мышечного тонуса, вазомоторные и нейродистрофические изменения в тканях. Рефлекторное напряжение паравертебральных мышц способствует иммобилизации пораженного позвоночно-двигательного сегмента, его фиксации и постепенному формированию нового двигательного стереотипа, рациональным перераспределением двигательных нагрузок на другие отделы позвоночника. Новый статоки- нематический стереотип, однако, может оказаться порочным, на его фоне возникают перегрузки определенных мышц, связочно-суставных и костных стуктур с формированием в них сосудистых и дистрофических изменений.
Можно выделить две группы рефлекторных нарушений при раздражении рецепторов тканей позвоночного столба. Первая группа (вертебральный синдром) включает болезненные проявления лишь в области позвоночника, в виде острых или хронических болей в спине и ряде объективных патологических признаков. Такими признаками могут быть изменение физиологических изгибов позвоночного столба, напряжение паравертебральных мышц, пальпаторная болезненность остистых отростков, дугоотростчатых суставов, межостистой связки.
Вторая группа рефлекторных синдромов включает сочетание вертебрального синдрома с нарушениями в области плечевого или тазового пояса и верхних либо нижних конечностей (экстравертебральный синдром). Наиболее часто наблюдается патологическое напряжение мышц и дистрофические изменения в них типа миофиброза. Развитие миофиброза характеризуется появлением в мышце очагов уплотнения, которые могут приобретать свойства триггеров. Раздражение такого триггерного пункта вызывает появление иррадиирующей миофасциальной боли.
Клиническими проявлениями рефлекторных синдромов шейного уровня могут быть острая либо хроническая боль в шее (цервикалгия), боль в шее с иррадиацией в голову (цервикокраниалгия), боль в шее с иррадиацией в руку (цервикобрахиалгия). Боль часто сочетается с мышечно-тоническими, нейрососудистыми или нейродистрофическими проявлениями в области плечевого пояса и руки. Данные проявления составляют основу таких синдромов, как синдром нижней косой мышцы, синдром передней лестничной мышцы, синдром малой грудной мышцы, плечелопаточный периартроз, синдром плечо-кисть и др. Следует отметить, что указанные экстравергебральные синдромы наблюдаются достаточно часто вне связи с дистрафическими поражениями позвоночника, поэтому будут рассмотрены нами отдельно, в главе 9 (в зарубежной литературе эти синдромы также обычно не рассматриваются как "вертеброгенные").
На грудном уровне рефлекторный синдром может иметь характер торакалгии (боль в области спины или передней грудной стенки), возможны также рефлекторные кардиалгии (боли в области сердца) и абдоминальные боли (боли в области живота при отсутствии патологии органов брюшной полости).
На пояснично-крестцовом уровне к рефлекторным синдромам относят острую боль в пояснице (люмбаго), подострую и хроническую боль в пояснице (люмбалгия), боль в пояснице с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия). Боли сочетаются с экстравертебральными нарушениями, среди которых наиболее часто встречаются синдром грушевидной мышцы и синдром подвздошно-поясничной мышцы.
Формированию синдрома грушевидной мышцы способствуют не только дистрофические изменения позвоночника, но и местные патологические процессы в органах малого таза, в области тазобедренного и крестцово-подвздошного суставов. Характерна местная боль в ягодичной области и боль по задней поверхности ноги вследствие напряжения мышцы и частичной компрессии ствола седалищного нерва и нижней ягодичной артерии в области нижнеягодичного отверстия. Усиление местной и отраженной боли происходит при растяжении мышцы, что легко выявляется при проверке симптома Бонне-Бобровниковой, когда врач сгибает ногу пациента в тазобедренном и коленном суставе, одновременно ротируя и приводя бедро внутрь.
Патологическое рефлекторное напряжение подвздошно-поясничной мышцы также может быть обусловлено не только дистрофическими изменениями поясничного отдела позвоночника, но и патологическими процессами в брюшной полости и малом тазу. Боль чаще всего расценивается пациентами как локализующаяся в органах брюшной полости или паху. Типично защитное ограничение произвольного разгибания бедра. Пассивное разгибание ноги лежащего на животе больного, то есть растяжение подвздошно-поясничной мышцы, провоцирует возникновение или усиление боли ниже паховой области. Болезненное уплотнение мышцы можно прощупать через живот. Если патологическое напряжение указанной мышцы сопровождается ущемлением между ее пучками латерального кожного нерва бедра, возникает симптоматика парестетической невралгии Бернгардта-Рота - онемение и парестезии по наружной поверхности бедра.
Возможны также экстравертебральные сосудистые изменения, которые проявляются сочетанием болей и признаков нарушения микроциркуляции в пораженной конечности. Типична «мраморная» кожа дистальных отделова ног, гипергидроз, изменение ногтей и другие вегето-трофические расстройства.
Компрессионные корешковые, сосудистые корешково-спинальные и спинальные синдромы обусловлены механическим воздействием грыжи диска, гипертрофированной желтой связки, остеофита или иного патологического образования соответственно на корешки, сосуды спинного мозга, спинной мозг. Помимо механического фактора, развитию симптоматики способствуют циркуляторные, воспалительные и аутоиммунные нарушения в пораженном позвоночно-двигательном сегменте.
На шейном уровне возможны компрессионные поражения корешков, радикуломедуллярных артерий, спинного мозга, позвоночной артерии.
Среди шейных корешков наиболее часто поражаются корешки С6, С7, реже - корешки С, С5, С8. Корешковый синдром проявляется болями и нарушениями чувствительности в зоне соответствующего дерматома, гипотонией и гипотрофией тех мышц, в иннервации которых участвует пораженный корешок, гипо- или арефлексией (таблица 11.2).
Компрессия спинного мозга на шейном уровне возможна за счет задних остеофитов, гипертрофированной желтой связки либо задних грыж межпозвонкового диска, в особенности при узости позвоночного канала. Клинически такая компрессия проявляется болями, медленно прогрессирующим спастико-атрофическим парезом в руках, спастическим парапарезом ног, расстройствами чувствительности по проводниковому и сегментарному типу, легкими или умеренно выраженными тазовыми нарушениями (шейная компрессионная миелопатия). Дифференциальный диагноз проводится с опухолью спинного мозга. Верификация шейной миелопатии. производится с помощью миелографии и магнитно-резонансной томографии.
Поражение шейного утолщения спинного мозга при остеохондрозе может происходить не только в результате компрессии спинного мозга, но и вследсгвии сдавления корешковых (радикуломедуллярных) сосудов или передней спинномозговой артерии (вертеброгенная миелоишемия). В поражении радикуломедуллярных артерий шейного утолщения особо важную роль играет уменьшение размеров межпозвонковых отверстий, через которые эти артерии проходят. При сдавлении указанных сосудов развиваются сегментарные двигательные и проводниковые чувствительные нарушения, расстройства функции тазовых органов. При поражении зоны кровоснабжения передней спинномозговой артерии страдают вентральные отделы спинного мозга с поражением на соответствующем уровне передних рогов и пирамидных путей. Ишемия спинного мозга может развиваться как остро (спинальный инсульт), так и хронически. В последнем случае характер двигательных нарушений может напоминать боковой амиотрофический склероз (вертеброгенный синдром БАС).
Синдром компрессии позвоночной артерии проявляется головными болями, кохлеовестибулярными и зрительными нарушениями, имеющими приступообразный характер и связанными с поворотами головы. В происхождении указанных симптомов решающую роль может играть как прямое сдавление позвоночной артерии остеофитами унковертебральных сочленений при атеросклеротическсци поражении стенок сосуда, так и воздействие костных структур на симпатическое сплетение позвоночной артерии с возникновением рефлекторного спазма сосуда.
На грудном уровне поражение корешков чаще происходит в области реберно-позвоночных суставов и сочленений бугорков ребер с поперечными отростками позвонков. Характеризуется болями, иррадиирующими по межреберью, нередко сочетается с висцеральными проявлениями. Грубых двигательных нарушений обычно не наблюдается.
Сдавление спинного мозга на грудном уровне встречается крайне редко, что связано с анатомическими и функциональными особенностями позвоночного столба.
На поясничном и крестцовом уровнях компрессии могут подвергаться корешки, конский хвост, радикуломедуллярные артерии; прямая компрессия спинного мозга на поясничном уровне при остеохондрозе наблюдается редко и связана, как правило, со стенозом позвоночного канала.
Радикулярные поражения сопровождаются болью в спине, иррадиирующей в ногу (ноги), явлениями раздражения и/или выпадения в области дерматома и миотома, иннервируемых пораженным спинно-мозговым нервом (таблица 11.2). Чаще всего страдают корешки L4, Ls, S,. Одновременно могут поражаться два или даже три корешка, общая симптоматика при этом складывается из признаков монорадикулярной компрессии соответствующих корешков.
Компрессия корешков конского хвоста срединной грыжей проявляется резчайшими морфиноустойчивыми болями в обеих ногах в зонах иннервации соответствующих корешков в сочетании с нарушением функции тазовых органов.
Возникающие при остеохондрозе пояснично-крестиового отдела позвоночника сосудистые компрессионные корешково-спинальные синдромы (компрессионно-васкулярные миелоишемии, радикуломиелоишемии) проявляются в форме острых либо хронических нарушений спинального кровообращения. Острые нарушения спи-

Таблица 11.2
Клинические проявления компрессии корешков при остеохондрозе позвоночника (по Я.Ю. Попелянскому, 1989)

нального кровообращения, как правило, обусловлены сдавлением грыжей диска радикуломедуллярной артерии, идущей вместе со спинно-мозговым корешком, либо ее рефлекторным спазмом. Резкие корешковые боли по мере нарастания ишемического инсульта каудальних отделов спинного мозга убывают, то есть развитие миелоишемии характеризуется стиханием боли. Однако поражение спинного мозга вызывает более грубые и распространенные по сравнению с рефлекторными и корешковыми синдромами двигательные, чувствительные нарушения, а также нарушения функции тазовых органов. Компрессия корешка Thl2 или L, может сопровождаться поражением артерии Адамкевича с выключением кровотока в значительном участке спинного мозга и развитием центральной нижней параплегии (парапареза), задержки мочи и стула, проводниковых чувствительных нарушений. Однако чаще встречается компрессия проходящей иногда с корешком Ц или S, дополнительной артерии поясничного утолщения (артерии Депрож-Готтерона). При этом вследствие нарушения спинального кровообращения в эпиконусе и конусе спинного мозга обнаруживаются периферические параличи мышц задней поверхности бедра и голени и ягодичных мышц, тазовые расстройства по типу недержания, нарушение чувствительности в аногенитальной зоне.
Хроническая сосудистая корешково-спинальная недостаточность, или «неврогенная перемежающаяся хромота», чаще всего обусловлена компрессией и ишемией конского хвоста при сужении спинномозгового канала. Изменения корешков конского хвоста обратимы и исчезают при уменьшении действия компрессионного фактора. Симптоматика включает преходящие односторонние или двусторонние (у двух третей больных) боли, онемение, парестезии в ягодичных областях, бедрах, голенях, иногда - слабость в ногах. Поясничная боль отмечается приблизительно у двух третей больных. Симптомы возникают при стоянии или ходьбе и исчезают в положении лежа, сидя, а также при сгибании позвоночника в поясничном отделе. Последний феномен связывают с тем, что увеличение расстояния между дугами позвонков во время сгибания сопровождается растяжением желтой связки и уменьшением ее толщины, а, следовательно, и увеличением передне-заднего размера спинального канала. Больные часто сутулятся; им легче подниматься в гору (спина сгибается), чем спускаться (позвоночник распрямляется); в положении лежа они предпочитают сгибать колени либо занимать позу «эмбриона». Объективно приблизительно у половины пациентов выявляется снижение сухожильных рефлексов с ног, у 40% - слабость мышц, иннервируемых Ц-S, корешками, чаще односторонняя. «Неврогенную перемежающуюся хромоту» важно отличать от «васкулярной перемежающейся хромоты» при облитерирующих поражениях артерий ног, симптомы которой обусловлены недостаточностью кровоснабжения мышц нижних конечностей и наиболее отчетливо проявляются при физических нагрузках на эти мышцы. В отличие от нейрогенной перемежающейся хромоты, при поражении сосудов ног стояние не провоцирует появление болей и парестезий в ногах (симптомы возникают лишь при ходьбе, а после отдыха в положении стоя исчезают); симптомы могут быть спровоцированы ездой на велосипеде (велоэргометре); боль в ногах иррадиирует в направлении снизу вверх; в неврологическом статусе отсутствуют чувствительные, двигательные и рефлекторные выпадения; снижена пульсация на артериях ног.
Кроме рефлекторных и компрессионных синдромов Я.Ю.Попелянский [1989] и В.П.Веселовский с соавт. [1990] выделяют также миоадаптивные синдромы, связанные с развитием в перерастянутых или постоянно сокращенных мышцах миофиброза. Напряжение мышц и вторичные нарушения в структурах опорно-двигательного аппарата развиваются либо при формировании защитных поз (постуральные миоадаптивные синдромы), либо компенсаторно при нарушении функционирования денервированных мышц (викарные миоадаптивные синдромы). Так, например, при сколиозе наблюдается ослабление деятельности пара- вертебрапьных мышц на одной стороне и перегрузка гомологичных мышц на другой стороне; при компрессии S, корешка слабость икроножной мышцы голени ведет к перегрузке камбаловидной мышцы и передней больше-берцовой мышц с последующим возникновением в них локальных гипер-тонусов.
Определение характера ведущего клинического синдрома возможно лишь на основе тщательного обследования больного. Это обследование включает сбор жалоб и анамнеза (важно описание боли, провоцирующих и облегчающих эту боль факторов, других проявлений заболевания и особенностей его течения, проводимого лечения), осмотр (оценка позы, походки, пальпация мягких тканей, исследование активных движений в различных отделах позвоночника с использованием сантиметровой ленты, курвиметра или инклинометра, изучение объема активных и пассивных движений в суставах, мышечной силы в конечностях, рефлекторной и чувствительной сфер, симптомов натяжения). Подробно вопросы исследования фунции позвоночника изложены в главе 2 первого тома. Дополнительными методами диагностики являются рентгенография пораженного отдела позвоночника, КТ, МРТ, реовазография, термометрия, тепловидение, электро-миография, миелография, исследование спинно-мозговой жидкости.
(3) Стадии заболевания.
В течении вертеброгенных рефлекторных и корешковых расстройств принято выделять острую стадию (этап прогрессирования обострения, стационарный этап, этап регрессирования обострения) и стадию ремиссии (полной, неполной). В большинстве случаев острая стадия заболевания проявляется острой болью в спине (и конечности) длительностью не более 5-6 недель. Стадия неполной ремиссии характеризуется хронической или часто рецидивирующей при действии неблагоприятных факторов болью. Зона риска перехода острой боли в хроническую лежит между 6 и 12 неделями { Л.А.Богачева, 1997J. Стадийность заболевания отражает динамику происходящих в организме пато и саногенетических реакций.