Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

9.3. Кисть

К заболеваниям кисти, по поводу которых целесообразно проведение специализированного восстановительного лечения, относятся: тендовагиниты, лигаментиты, дегенеративно-дистрофические поражения костей запястья, контрактура Дюпюитрена.

9.3.1. Тендовагиниты и лигаментиты

Среди неспецифических тендовагинитов (воспалений синовиального влагалища сухожилия) в области кисти выделяют три формы [Матев И., Банков С.,1981]:
(1) острый серозный тендовагинит;
(2) крепитирующий тендовагинит;
(3) стенозирующий тендовагинит.
Острый серозный тендовагинит
встречается сравнительно редко. Причиной его развития могут быть инфекционные и аллергические агенты. Острый процесс чаще наблюдается на тыльной поверхности кисти, сухожилия сгибателей поражаются реже. Наступает остро в виде сильной боли и отека по протяжению сухожильного влагалища. При пальпации определяется флюктуация. При возникновении гнойного воспаления быстро развивается септическое состояние с высокой температурой, ознобом, явлениями регионарного лимфаденита и лимфангиита.
Неосложненный серозный тендовагинит лечат консервативно. Проводят иммобилизацию кисти в функциональном положении ладонной гипсовой повязкой или статическим ортезом. Срок иммобилизации 7-8 дней. Хорошо действуют согревающие компрессы, противовоспалительные физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, эл.поле УВЧ, УФО в субэритемных дозах). Сразу после прекращения острой боли начинают дозированную и постепенную мобилизацию пальцев. Чтобы достичь окончательного рассасывания экссудата, назначают электрофорез соответствуюших препаратов, ультразвук, аппликации теплого парафина.
Возникновение гнойных осложнений диктует необходимость активной антибиотикотерапии и адекватного оперативного пособия.
Крепитирующий тендовагинит возникает чаше всего остро, после непривычной, чрезмерно интенсивной или слишком продолжительной работы, связанной с напряжением кисти. Развитию заболевания способствует простудный фактор. По данным И.Матева и С.Банкова [1981], очень часто является следствием серозного тендовагинита. Заболевание характеризуется четырьмя основными симптомами: болью, припухлостью, крепитацией и снижением функции кисти. Боль возникает в нижней трети предплечья, на тыльно-лучевой стороне. Появляется болезненная припухлость эластической консистенции, которая начинается над шиловидным отростком лучевой кости, идет косо проксимально к средней трети локтевой кости, но никогда за эти пределы не выходит. При движениях в лучезапястном суставе определяется крепитация - звук, напоминающий хруст сухого снега под ногами.
Диагноз в острой стадии не вызывает затруднений. При затянувшемся течении нужно дифференцировать от специфических и ревматоидных тендо-вагинитов, миозита, невропатии лучевого нерва, стенозирующего лигамен- тита I тыльного запястного канала, от дегенеративно-дистрофических заболеваний лучезапястного сустава.

Лечебно-восстановительные мероприятия

1. Иммобилизация руки в течение
6-7 дней ладонной гипсовой лонгетой от дистальных фаланг до верхней трети предплечья с фиксацией кисти в функциональном положении.
2. В период иммобилизации - ДМВ или эл.поле УВЧ в слаботепловых дозировках в сочетании с магнито- терапией.
3. Медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные средства (например, метиндол, индометацин по 1 таблетке 3 раза в день) в течение 7-10 дней.
4. После снятия повязки - фонофорез гидрокортизона, лазеротерапия, магнитотерапия. По исчезновении отека - парафиновые аппликации, массаж. При сохраняющемся болевом синдроме - новокаиновая блокада с дипроспаном (0,5мл) или кеналогом в область наибольшей болезненности.
Средняя продолжительность нетрудоспособности 10-20 дней. Для профилактики рецидива рекомендуют одевать на предплечье эластичный бандаж или бинтовать мышцы предплечья в течение нескольких недель.
Стенозирующий тендовагинит. Отечественные авторы эту патологию называют «стенозирующий лигаментиг» [Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986]. До настоящего времени патогенез заболевания неясен. Большинство авторов считают, что патологический процесс сосредотачивается в кольцевидных связках сухожильных влагалищ пальцев. Как правило, страдают женщины в возрасте от 35 до 50 лет, но это заболевание наблюдается и у детей. Наиболее часто поражаются 1, III и IV пальцы, реже - Н-й и V.
Диагноз в острой стадии не представляет затруднений. Основной симптом - "щелканье", "соскакивание" пальца при разгибании. При затяжном течении лигаментита симптом "защелкивания" переходит в контрактуру.
Выделяют следующие стадии заболевания:
(1) начальная - характеризуется болью при надавливании у проксимального края сухожильного влагалища и над пястно-фаланговым суставом и периодическими затруднениями полного сгибания и разгибания пальца, особенно по утрам.
(2) "защелкивание" пальца - наступает часто и устраняется с трудом и болью, иногда только с помощью здоровой руки; на уровне ущемления четко прощупывается болезненное уплотнение.
(3) формируется стойкая контрактура, из которой больной не может вывести палец без помощи второй руки; боль после "защелкивания" остается надолго и распространяется по всей руке.

Лечебно-восстановительные мероприятия

В начальной стадии для успеха лечения весьма важно установить непосредственную причину заболевания. Стенозирующий лигаментит может развиваться на фоне патологии печени, сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена веществ, других дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата (плече-лопаточный периартроз, остеохондроз шейного отдела позвоночника, эпикондилит, спондиллоартроз и др.). В таких случаях в лечении должны принимать участие не только хирург, но и терапевт, невропатолог и т.д.
Для профилактики дальнейшего развития заболевания при отсутствии противопоказаний назначаются курсы рассасывающей терапии (ультразвук или фонофорез, магнитотерапия, аппликации парафина) в сочетании с массажем шейно-воротниковой зоны.
Большая часть больных обращается к врачу во вторуюстадию заболевания. В эту стадию консервативное лечение считается менее эффективным в сравнении с оперативным. Однако, прежде чем предложить операцию, следует провести повторные курсы консервативного лечения в течение достаточно длительного времени.
Назначается интенсивная противо-воспалительная и рассасывающая терапия. В первые 6-8 дней назначаются ДМВ, магнитотерапия, вихревые ванны с температурой воды 36-38°С. В последующем - фонофорез димексида, хондроксида, гидрокортизона, лазеротерапия местно и на сегментарные зоны, парафиновые аппликации, массаж кисти и шейно-воротниковой зоны. Хороший эффект дает введение в область болезненного уплотнения 0,5 мл дипроспана или кеналога с 2,0-3,0 мл 0,5% раствора новокаина.
Физиотерапевтическое лечение сочетается с местным применением компрессов с ронидазой, втиранием мазей ("Контракгубекс", "Хондроксид" и др.).
Средние сроки нетрудоспособности 14-21 день. Если лечение проводится без отрыва от работы, то необходимо временное трудоустройство пациента на весь период лечения.
Пациентам трудоспсобного возраста с третьей стадией стенозирующего лигаментита показано оперативное вмешательство - рассечение кольцевидной связки. В раннем послеоперационном периоде мероприятия направлены на ликвидацию отека и болевого синдрома (токи УВЧ, магнитотерапия). Швы снимаются через 8- 10 дней, после чего назначаются активно-пассивная гимнастика для суставов оперированного пальца, рассасывающая терапия (ультразвук, электрофорез с иодидом калия и др.), тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 18-21 день.
Стенозирующий лигаментит сухожилия сгибателя большого пальца (болезнь де Кервена)
Полиэтиодогическое заболевание, чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне инволютивных изменений. Начинается иногда остро, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (позади шиловидного отростка лучевой кости). Затем становятся болезненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти, сгибание и и противопоставление большого пальца мизинцу. При пальпации в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. Патогномоничным симптомом болезни де Кервена является локальная боль в точке над сухожилиями длинной отводящей МЫШЦЫ и короткого разгибателя большого пальца.
Лечебные мероприятия
Иммобилизация запястья ортезом в течение 7 дней. Новокаиновая блокада болезненной точки с дипроспаном или кеналогом. Обезболивающая и противовоспалительная физиотерапия. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство.
Миотевдинит сгибателей пальцев и лучезапястного сустава
Это самая редкая форма заболеваний кисти и пальцев вследствие перенапряжения. Характерна для людей, выполняющих умеренной силы производственные манипуляции с более сильным напряжением мышц, чем необходимо (машинистки, скрипачи, пианисты).
Пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость и боли в области брюшка мышцы и перехода её в сухожилие. Иногда в этом месте обнаруживается небольшой отек, напряженность мышечных пучков, болезненных при пальпации. Лечебные мероприятия
При наличии отека и напряжения мышц - иммобилизация шиной на 7- 8 дней. Из физиотерапевтических процедур применяют ДМВ, эл.поле УВЧ, магнитотерапию. Показаны также теплые ванночки, фонофорез гидрокортизона, электрофорез иодида калия, легкий массаж. Основным моментом в лечении рецидивирующего миотендинита считают изменение двигательного режима и положения рук при выполнении производственных манипуляций. Их следует выполнять при свободном положении лучезаястного сустава и без излишнего напряжения мышц.

9.3.2. Дегенеративно-дистрофические поражения

Наблюдаются чаще всего в лучеза-пястном суставе и костях запястья.

9.3.2.1. Кистоеидная перестройка лучезапястного сустава

Причиной является хроническая микротравматизация, связанная с профессиональными нагрузками, реже - единичная грубая травма. Изменения локализуются в сочленяющихся поверхностях сустава. При этой форме заболевания выделяют две стадии: (1 Изолированные кистевидные образования при сохранении целости суставных поверхностей; (2)прорыв кисты в сустав.
В первой стадии больные жалуются на "усталость", "тяжесть", "уменьшение ловкости рук", иногда острые, мимолетные, покалывающие боли. Все признаки расплывчаты, не локализованы, но постепенно эти ощущения приобретают постоянный характер. Больные вынуждены встряхивать кисть, растирать руки.
Во второй стадии возникает острая боль в суставе, отек периартикулярных тканей, покраснение, ограничение функции кисти, общее недомогание.
Решающая роль в распознавании дегенеративно-дистрофических поражений сустава принадлежит рентгенографии.
При лечении необходимы иммобилизация пораженного сегмента ладонным ортезом, обезболивающая и противовоспалительная физио- и медикаментозная терапия, рациональное трудоустройство пациента.

9.3.2.2. Асептический некроз ладьевидной (болезнь Прайзера) и полулунной (болезнь Кинбека) костей

Возникновению асептического некроза ладьевидной кости, как правило, предшествует травма. Болезнь Кинбека не имеет явных этиологических факторов. От начала заболевания до момента, когда становится возможным рентгенологическое подтверждение патологии, проходит много времени, больные обычно обращаются к врачу лишь тогда, когда ограничение подвижности кисти становится помехой в работе.
В основе реабилитационных мероприятий лежит разгрузка руки на весь период лечения. Проводится иммобилизация тыльной гипсовой лонгетой или ортезом от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья. Продолжительность иммобилизации (не менее 3 недель) зависит от интенсивности болевого сивдрома, рентгенологичесой картины заболевания.
Физиотерапия направлена на снятие боли и купирование воспалительного процесса. С этой целью применяют переменное и постоянное магнитное поле, дециметровую терапию. При выраженном болевом синдроме в комплекс реабилитационных мероприятий включают иглорефлексотерапию, КВЧ-терапию, лазеропунктуру.
Для улучшения трофичеких процессов используют массаж сегментарных зон, синусоидальные модулированные токи, лазеротерапию. Из медикаментов применяют перорально нестероидные противовоспалительные препараты (например, метиндол, индометацин, ибупрофен по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней), инъекции диклофенака или ортофена при выраженном болевом синдроме, местно мази (фастум-гель, индометациновая, бутадионовая, хондроксид и др).
После снятия повязки продолжается иммобилизация запястья облегченным бандажем или ортезом. Даже после стабилизации процесса рекомендуют бинтование или бандаж на запястье. По окончании лечения необходима диспансеризация больных в течение многих лет с проведением регулярных курсов реабилитационных мероприятий.
Если консервативное лечение неэффективно и болевой синдром сохраняется, показано оперативное вмешательство.

9.3.3. Контрактура Дюпюитрена

9.3.3.1. Сущность и классификация заболевания

Контрактура Дюпюитрена - это сгибательная контрактура пальцев кисти, в основе которой лежит рубцовое перерождение ладонного апоневроза. Поскольку впервые анатомическую сущность этого заболевания определил в 1832 г. Г.Дюпюитрен (G.Dupuytren), сгибательная контрактура пальцев кисти по праву называется «дюпюитреновской».
В настоящее время контрактура Дюпюитрена считается одним из симптомов прогрессирующего дегенеративно-дистрофического заболевания, относящегося, по классификации ВОЗ (1974), к фиброматозам неясной этиологии. По мнению А.М.Волковой и Н.Л.Кузнецовой [1986], данная патология является не изолированным поражением ладонного апоневроза, а системным заболеванием, в основе которого лежит длительное нарушение периферического кровообращения, связанное с патологическими изменениями механизмов, регулирующих сосудистый тонус, и приводящее к дегенеративно-дистрофическому поражению соединительной ткани. И.Е.Микусев [1980; 1993] считает, что развитие патологического процесса в ладонном апоневрозе возможно при нарушении трофической функции вегетативной нервной системы. Более чем в 90% случаев болеют мужчины в возрасте от 40 до 60 лет.
Согласно классификации, разработанной А.М. Волковой и Н.Л. Кузнецовой [1986] и принятой в настоящее время отечественными клиницистами, по форме различают первичную, вторичную и смешанную контрактуру Дюпюитрена. Первичная форма, по данным этих авторов, встречается у 53% больных (обычно - в возрасте старше 50 лет), связана с первичной цереброваскулярной недостаточностью и характеризуется медленнопрогрессирующим развитием в течение 7-Ю и более лет. Вторичная форма наблюдается у 42% пациентов, связана с вторичным нарушением кровообращения в вертебробазиллярном бассейне, обусловленным остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Заболевание поражает лиц старше 40-45 лет, характеризуется относительно быстро прогрессирующим (в течение 3-5 лет) развитием. Смешанная форма встречается у молодых людей в возрасте от 30 лет, характеризуется стремительно быстрым развитием дегенеративно-дистрофического поражения соединительной ткани не только на кисти, но и других локализаций, сопровождается туннельными синдромами и синдромом Зудека. Послеоперационный период у таких больных чаще протекает неблагоприятно: образуются келлоидные рубцы, артрозо-артриты суставов кисти и пальцев, стойкие контрактуры, прогрессирует атрофия жировой клетчатки и собственных мышц кисти.
В зависимости от распространённости патологического процесса выделяют ладонную, пальцевую и ладонно- пальцевую контрактуру. По характеру течения заболевание может быть медленно- и быстропрогрессируюшим. Различают четыре степени выраженности патологических изменений: I степень - наличие только подкожных узлов; II - сгибательная контрактура до угла более 90°; III - сгибательная контрактура под углом равным 90°; IV - сгибательная контрактура под углом менее 90°. При этом заболевании могут наблюдаться сопутствующие поражения другой кисти, стопы (болезнь Ледерхозе), индурация полового члена и др.
С функциональной точки зрения контрактура Дюпюитрена является довольно тяжелым страданием, так как часто вызывает значительное нарушение работы такого сложного и активного органа, каким является кисть человека. При быстро прогрессирующем течении наблюдается выраженное ограничение функции кисти с потерей профессиональной трудоспособности, а при двустороннем поражении в ряде случаев наступает инвалидизация пациента [Hueston J.T.,1987], Особенно ощущают тяжесть этого страдания люди физического труда и лица, работа которых связана с точными мелкими движениями пальцев кисти.
Лечение заболевания симптоматическое и не гарантирует от рецидива. Консервативные методы терапии контрактуры Дюпюитрена мало эффективны и не приостанавливают процесса даже в начальных её стадиях [Брянцева Л.Н., 1963; Чернавский В.А.и соавт., 1971]. По мнению большинства авторов, в настоящее время приходится считать методом выбора оперативное лечение, однако безукоризненно выполненная операция еще не обеспечивает хороших функциональных результатов. Количество осложнений, рецидивов и первично неудовлетворительных функциональных исходов, особенно при запущенных степенях контрактуры пальцев, составляет до 20-25% {Блохин В.Н., 1971; Сахаров В.А., Яндаров В.М., 1974; Волкова А.М., Кузнецова Н.Л., 1986].
Поэтому проблема поиска рациональных методов лечения, сохранения профессиональной трудоспособности больных с контрактурой Дюпюитрена остается актуальной и имеет важное социально-экономическое значение. Для полноценного восстановления функции кисти при этом заболевании необходимо комплексное лечение, включающее активную предоперационную подготовку, тщательно выполненное хирургическое вмешательство и адекватную послеоперационную терапию. Важная роль принадлежит вопросам организации и методике проведения реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, поскольку зачастую после выписки из стационара больной либо вообще не получает рекомендованного оперировавшим хирургом амбулаторного восстановительного лечения, либо лечится самостоятельно, либо ему назначают противопоказанные мероприятия. Все это отрицательно сказывается на функциональных результатах. В программе реабилитации выделяют период предоперационной подготовки, иммобилизации, период "съемной лонгеты", постиммобилизационный период.

9.3.3.2. Показания к оперативному лечению

Оперативное лечение показано при быстропрогрессирующем течении заболевания, начиная со 2-3 стадии. Хирургическое вмешательство противопоказано в тех случаях, когда в основе заболевания лежит сирингомиелия либо спинная сухотка, имеются кожные заболевания в области кисти, паралич локтевого нерва [Брянцева Л.Н., 1963].
В тех случаях, когда имеется двусторонняя контрактура, вмешательство нужно производить на той из кистей, на которой можно ожидать лучший функциональный результат. Выбор метода операции зависит от многих факторов: степени контрактуры, возраста и общего состояния пациента, особенностей его профессии. В целом все методы операций делятся на 2 группы:
1. паллиативные - с рассечением или иссечением рубцовоизмененного участка ладонного апоневроза;
2. радикальные - с субтотальной резекцией ладонного апоневроза. Операции на кисти при контрактуре Дюпюитрена относятся к технически сложным и опасным с точки зрения возможного повреждения важных анатомических образований (артериальных дуг, пальцевых нервов и сосудов, синовиальных влагалищ и сухожилий, капсулы суставов пальцев), поэтому они должны проводиться только в специализированных лечебных учреждениях и только хирургами, прошедшими подготовку в области хирургии кисти.

9.3.3.3. Предоперационная подготовка

Кожа кисти при контрактуре Дюпюитрена не всегда бывает одинаковой. В одних случаях она довольно мягкая и подвижная, в других - плотная, жесткая, типа мозолистой, спаянная с апоневротическим тяжом. Операция при такой коже становится более трудной, кожные края при их разведении часто рвутся.
Цель предоперационных реабилитационных мероприятий: подготовка кожных покровов и профилактика возможных осложнений (синдром Зу- дека), особенно при двустороннем поражении кистей или повторной операции. Реабилитационные мероприятия проводятся, как правило, амбулаторно, хотя в ряде случаев могут выполняться и в стационарных условиях. Используют средства медикаментозной терапии, кинезотерапии, физиотерапии.
Из медикаментозных средств назначают трентал (по 0.1 г 3 раза в день), аскорутин (по 1 табл. 3 раза в день), витамин Е (по 100 ЕД один раз в день).
Физиотерапия: вихревой массаж для пораженной кисти в течение 10 мин. 1-2 раза в день при температуре воды 37-40°С; магнитотерапия (переменное магнитное поле индукцией 17-35 мТл, продолжительность воздействия 15-20 минут, № 6-8); лазеротерапия на сегментарные зоны (при повторной операции или двустороннем поражении) 1-2 полями по 5 минут, ежедневно, № 6-8.

9.3.3.4. Ранний послеоперационный период (период иммобилизации)

Это период со 2-3 дня после операции по 12-14-й день (до снятия швов). На пораженную кисть накладывается тыльная гипсовая лонгета (дощечка) с фиксацией пальцев в разогнутом положении. Иммобилизация только оперированных пальцев считается недостаточной, так как при активных движениях неоперированных пальцев происходит содружественное сокращение мышц соседних пальцев, и полный покой оперированной кисти не обеспечивается.
Цель реабилитационных мероприятий - создание благоприятных условий для течения репаративных процессов: ликвидация болевого синдрома и отека, улучшение микроциркуляции, профилактика контрактур в суставах оперированной конечности и возможных нейротрофических нарушений.
Из медикаментозных средств назначают трентал (по 0.1 г 3 раза в день), теоникол или ксантинола никотинат (по 1 табл. 3 раза в день), витамин Е (по 100 ЕД один раз в день), метилурацил (по 0,5 г 3 раза в сутки), витамины группы В в инъекциях в общепринятых дозировках.
Физиотерапия: магнитотерапия со 2-го дня после операции: местно низкочастотное синусоидальное магнитное поле индукцией 17-35 мТл, продолжительность воздействия 15-20 мин.) и сегментарно (переменное магнитное поле индукцией 10-17 мТл, продолжительность воздействия 5-6 мин.), количество процедур - 10-12; эл. поле УВЧ с 4-го дня после операции (в атермических дозировках, мощностью 20-40 Вт, продолжительность воздействия 10 мин., ежедневно, среднее число процедур - 6-8); электрофорез сосудистых препаратов и витаминов группы В на сегментарные зоны при нарушениях микроциркуляции или заинтересованности периферической нервной системы (сила тока - 8-12 мА, ежедневно, № 10); лазеротерапия местно и на сегментарные зоны (по 1- 2 поля в течение 5 мин., ежедневно, № 10); рефлексотерапия.
Кинезотерапия: блоковая механотерапия для здоровой руки (используется блок с грузом от 1,5 до 5 кг, занятия проводятся 2-3 раза в день по 15-20 мин.); активная гимнастика для свободных от иммобилизации сегментов оперированной и контрлатеральной конечности (занятия по 10-15 мин. 2-3 раза в день); изометрическая гимнастика для мышц иммобилизованной кисти и предплечья.
Показан ручной массаж шейно-воротниковой зоны и контрлатеральной конечности, ежедневно.

9.3.3.5. Период «съемной лонгеты»

Продолжительность периода - с 14- 16 дня до 26-28 дня после операции. Цель реабилитационных мероприятий: улучшение трофики оперированной конечности, профилактика атрофии мышц, образования грубых послеоперационных рубцов.
Медикаментозная терапия: продолжается в прежнем объеме.
Физиотерапия: электрофорез или гальваноэлектрофорез рассасывающих препаратов на оперированную конечность продольно или поперечно (сила тока-8-12 мА, время воздействия 20 мин., ежедневно, № 10-12); ультразвук (чередовать с электрофорезом) или фонофорез рассасывающих веществ (импульсный режим, лабильная методика, мощность воздействия 0,2-0.4 Вт/см2, длительность процедуры 6-8 мин., ежедневно, № 10); лазеротерапия на область послеоперационной раны и сегментарные зоны (облучение каждого поля по 5 минут, ежедневно, № 6-8); амплипульстерапия (при начинающейся гипотрофии мышц) по сегментарной или сегментарно-местной методике, ежедневно, № 6, с повторением курса через 4-5 дней, всего 3 курса; рефлексотерапия.
Ручной массаж шейно-воротниковой зоны и контрлатеральной конечности; каждый день, № 6-8.
Кинезотерапия: блоковая механотерапия для свободных от иммобилизации суставов обеих верхних конечностей (лонгета не снимается, используется двойной блок без груза и блок с грузом для здоровой руки, занятия проводятся 1-2 раза в день по 10-15 мин.); индивидуальная активная гимнастика для всех сегментов обеих верхних конечностей с использованием тренажеров и приспособлений - стенд для лучезапястного сустава, качалка, катушка, шар на дуге, ротационный стенд, губка, схваты, лесенка, кнопки, "беличье колесо" и др. (занятия проводятся без лонгеты 2-3 раза в день по 5-10 минут, для оперированной кисти применяются только активные движения с разгрузкой или без нагрузки); изометрическая гимнастика для кисти и предплечья ежедневно 5- 6 раз в день по 3-5 минут; пассивная гимнастика для суставов кисти в сочетании с массажем кисти и предплечья (по показаниям, в зависимости от состояния шва) ежедневно 1 раз в день по 15-20 минут.

9.3.3.6. Постиммобилизационный период

Цель реабилитационных мероприятий: улучшение трофики оперированной конечности, профилактика образования грубых рубцов, восстановление мышечной силы кисти, объема движений пораженных пальцев, координации движений. Среди средств восстановительного лечения основное место принадлежит физиотерапии и кинезотерапии.
Физиотерапия: магнитотерапия на поврежденную кисть (синусоидальное низкочастотное магнитное поле индукции 17-35 мТл, продолжительность сеанса 15-20 мин., ежедневно, № 8-10); дарсонвализация (по контактной методике, продолжительность воздействия 10 мин., интенсивность разряда определяется субъективными ощущениями пациента, ежедневно, № 6-8); электрофорез сосудистых или рассасывающих препаратов по продольной или поперечной методике, сила тока 8- 12 мА, 20 мин., ежедневно, № 8-12); фонофорез аналогичных по действию препаратов или ультразвук (в дозировках от 0,2 до 0,6 Вт/см2 в импульсном режиме по лабильной методике, время воздействия 6-10 мин, ежедневно, № 10-12); электростимуляция мышц сгибателей и разгибателей (по сегментарной и сегметарно-местной методике в течение 15-20 минут, курс лечения - до 20 процедур); аппликации парафина и озокерита, тепловые пакеты (назначаются только при отсутствии отека кисти! Температура 43- 45°С, продолжительность - 20 мин., ежедневно, от 6 до 15 процедур); лазеротерапия местно и сегментарно (ежедневно, № 10); баротерапия каждый день, № 10.
Выбор конкретных методик физиотерапии и сроки воздействия определяются характером развившихся функциональных нарушений.
Назначают также ручной массаж (при наличии отека - по отсасывающей методике, можно с последующим втиранием троксевазина) кисти и предплечья, ежедневно, № 10 -12; вихревой массаж (при наличии отека кисти и пальцев с температурой воды до 36°С, а при тугоподвижности в суставах оперированной кисти - с температурой воды 38-40°С в течение 10 мин; ежедневно, № 10-12. Используется и рефлексотерапия.
Кинезотерапия: групповая гимнастика; блоковая механотерапия (используются двойной блок без груза, блок с грузом для обеих верхних конечностей; оперированная конечность нагружается постепенно, начиная с 0,5 кг, груз увеличивается каждые 1-2 дня на 0,5 кг, но не более чем до 2,5-3 кг, занятия проводятся 2-3 раза в день по 10-15 мин., при увеличении нагрузки руководствуются субъективными ощущениями больного); индивидуальная активная гимнастика 2-3 раза в день по 5-10 минут для всех сегментов верхних конечностей с использованием тренажеров и приспособлений, в т.ч. с нагрузкой для больной руки; индивидуальная гимнастика с использованием аппаратов с ЭМГ-биологической обратной связью для ослабленных мышц кисти и предплечья (электроды для отведения сигнала накладываются на двигательные точки ослабленных мышц, далее проводится изометрическая тренировка в следующем режиме: 4-5 сек - напряжение, 4-6 сек - расслабление; продолжительность занятия - до 20-25 мин.); индивидуальная гимнастика в воде ежедневно, до 20 процедур; пассивная гимнастика в сочетании с массажем кисти и предплечья 1-2 раза в день по 15-20 минут; укладки, ортезирование.
Возможно применение медикаментов, улучшающих микроциркуляцию: актовегин (80 мг внутримышечно № 10, ежедневно), трентал (по 0.1 г 3 раза в день в течение 10 дней), компламин (2,0 подкожно № 10, ежедневно) и других.

9.3.3.7. Медико-социальная экспертиза больных с контрактурой Дюпюитрена

Исходы оперативного лечения больных с контрактурой Дюпюитрена I, II, III степени, как правило, благоприятные. Средние сроки временной нетрудоспособности после фасциоэктомии, по данным А.В.Чернышева с со- авт.[ 19891, составляют 52 дня. После окончания лечения с учетом профессии пациента возможно временное трудоустройство сроком до 30 дней. При выраженном нарушении функции оперированной кисти у больных с контрактурой Дюпюитрена IV степени при наличии поражения симметричной руки, возможно направление на МСЭК для определения III группы инвалидности.

Литература

1. Блохин В.Н. Лечение контрактуры Дюпюитрена // Хирургия. - 1971. - № 6. - С.60-63.
2. Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюитрена. - Ленинград:Медицина,1963.
3. Волкова A.M., Кузнецова Н.Л. Контрактура Дюпюитрена (классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация): Методические рекомендации для практических врачей. - Свердловск, 1986.
4. Епифанов В.А. Лечебная физкультура в травматологии //Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред.В.А.Епифанова. - М.: Медицина, 1987. - С.332-392.
5. Зулкарнеев Р.А. «Болезненное плечо», плечелопаточный периартрит и синдром «плечо-кисть». - Казань, 1973.
6. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения, - Казань, 1990.
7. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. - Санкт-Петербург: Гиппократ, 1994.
8. Кузнецова Н.Л., Волкова A.M. Диспансеризация больных контрактурой Дюпюитрена II Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - №2. - С. 11-15.
9. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена II Ортопедия, травматология и протезирование. - 1993. - №3. - С.86-88.
10. Микусев И.Е. Об этиологии контрактуры Дюпюитрена II Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. -№4. - С. 70-73.
11. Нарычева О.А. Комплексное лечение контрактуры Дюпюитрена //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1971. №4. -С.24-26.
12. Прудников О.Е. Повреждения вращающей манжеты плеча, сочетанные с поражениями плечевого сплетения.// Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Сантк-Петербург, 1995.
13. Рокитянский В.И.. Повреждения и ортопедические заболевания при занятиях физкультурой и спортом. - М.:Медицина,1964.
14. Сахаров В.А.. Яндаров В.М. Лечение контрактуры Дюпюитрена // Хирургия. - 1974. - №11. - С. 54-57.
15. Скрипниченко Д.Ф. Тендовагинит II МЭ. - Том24, - 1985. - С.539-540.
16. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. - Л.: Медицина, 1986. - 352 с.
17. Франке К. Спортивная травматология, - М.: Медицина, 1981.
18. Чернавский В.А., Шаматов Н.М., Хамраев Ш.Ш.Лечение контрактуры Дюпюитрена: Методическое письмо - Ташкент, 1971.
19. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. - Казань: Книжный дом, 1995.
20. Чернышов А.В., Никишин М.Ф., Куклин А.Б. Хирургическое и восстановительное лечение контрактуры Дюпюитрена //Советская медицина. - 1989, - №9, - С.115.
21. Codman Е.А.: The shoulder. Rupture of Supraspinatus Tendon and Lesions in or About the Subacromial Bursa. - Boston, 1934.
22. Dupuytren G. De la retraction des doigts par suite d' une affection de I'aponevrose palmaire, operation chirurgicale qui convent dans ce cas // J. Univ. Hebd. Med. Chir. Prat. - 1831, - Ser.2. - T.5. - P. 352.
23. Hawkins R.J., Kennedi J.C. Impinge-ment syndrom in athletes// Am J Sports Med. - 1980. - № 8, - P.151-157.
24. Hueston J.T. Dupytren s contracture and occupation // J. Hand Surg. - 1987. - 12A. - P.657-658.
25. Johnson S.L. Ergonomic hand tool design // Hand Clin. - 1993. - May. - 9(2). - P.299-311.
26. Jones L. The shoulder joint - observa-tions on anatomy and physiology, with analysis of reconstructive operation following extensive injury II Surg. Gynecol. Obstet. - 1942. - V. 75. - P. 433.
27. Kibler W.B., Chandler T.J., Pace B.K. Principles of rehabilitation after chronic tendon injuries// Clin. Sports Med. - 1992. - №11. - 661-671.
28. Kibler W.B., Chandler T.J., Stracener E.S. Musculoskeletal adaptations and injuries due to overtraining//Exerc. Sports Sci Rev. - 1992. - № 20, - 99-26.
29. Marras W.S., Schoenmarklin R.W. Wrist motions in industry //Ergonomics. - 1993. - Apr;36(4). - P.341-351.
30. McLaughlin H.L. Common shoulder injuries// Am J Surg. - 1947. - №74. - P.282.
31. Neer C.S. Anterior acromioplasty for chronic impingement syndrom in the shoulder//J Bone Joint Surg Am. - 1972. - №54. - P. 41-50.
32. Neviaser N.J.: Adhesive capsulitis//Orth Clin N Am. - 1987, - №18. - P.439-443.
33. Palma de A. Surgery of the shoulder. - I.B. Hippincott, 1973.
34. Strakowski J., Wiand J., Johnson E. Upper limb musculoskeletal pain syndromes//Braddom R. (ed). Physical medicine and Rehabilitation. - W.B.Saunders company, 1996. - P.783-812.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы