Медицинская реабилитация

9.2. Локтевой сустав

В области локтевого сустава берут начало сильные мышцы - сгибатели и разгибатели кисти. Большая нагрузка на мышцы предплечья способствует частому развитию тендопатий и бурситов. Первичный остеоартроз и артриты локтевого сустава наблюдаются достаточно редко. Ниже мы остановимся на наиболее распространенных формах патологии, затрагивающих область локтевого сустава.

9.2.1. Поражения надмыщелков плечевой кости

9.2.1.1. Латеральный эпикондилит

На практике наружный (или латеральный) эпикондилит часто называют "локтем теннисиста". Большинство людей, играющих в теннис, рано и поздно испытывают симптомы этого заболевания. Кроме того, наружный эпикондилит часто наблюдается у лиц, чья работа связана с постоянным ручным трудом (у домашних хозяек, работников оффисов, контор и т.д.).
Полагают, что в основе заболевания лежат воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения, происходящие в месте прикрепления к латеральному надмыщелку плеча сухожилий мышц-разгибателей запястья, в первую очередь - короткого лучевого разгибателя запястья (m. extensor carpi radialis brevis). В области латерального надмы щелка очень близко к месту прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья находится сухожилие супинатора, чем объясняется частое вовлечение в патологический процесс и этой мышцы. Из других мышц могут поражаться длинный лучевой разгибатель запястья и общий разгибатель пальцев.
Латеральный эпикондилит часто возникает у больных старше 35 лет. В анамнезе большинство пациентов отмечают наличие хронической нагрузки, связанной с повторяющимися сгибательно-разгибательными движениями в кистевом суставе или пронационно-супинационными движениями всей верхней конечности. Симптомы заболевания могут появиться остро или постепенно.

Диагностика

Боль при латеральном эпикондилите обычно максимально выражена в области самого надмыщелка. Она иррадиирует вниз по наружной поверхности предплечья вплоть до кисти. При обследовании больных отмечается болезненность при пальпации в области латерального надмыщелка плеча, как правило - в зоне прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья. При разгибании в кистевом суставе, выполняемом против сопротивления, отмечается усиление болевого синдрома, более выраженное, если локтевой сустав при этом разогнут. Максимальное усиление боли наблюдается при одновременном сжатии кисти в кулак, пронации руки и радиальной девиации в лучезапястном суставе. Для подтверждения диагноза латерального эпикондилита может использоваться также тест "среднего пальца": появление боли в области латерального надмыщелка плеча при выполнении против сопротивления разгибания в проксимальном межфаланговом суставе третьего пальца кисти.
Прямые и боковые рентгенограммы локтевого сустава практически не дают дополнительной информации при диагностике этого повреждения. На косой рентгенограмме в ряде случаев могут быть заметны точечные кальцификаты в области прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья. ЭМГ может быть использована только для диагностики сопутствующих компрессионно-ишемических невропатий.

Реабилитационные мероприятия

Лечение больных с латеральным эпикондилитом должно начинаться с исключения или значительного уменьшения хронической, провоцирующей боль, нагрузки. Особенно важно исключить повторяющиеся сгибательно- разгибательные движения в кистевом суставе и пронационно-супинационные движения верхней конечности. В тех случаях, когда полностью исключить данные движения не представляется возможным (например, у спортсменов, лаборантов и т.д.), нагрузку следует попытаться свести к минимуму за счет модернизации как самих движений, так и используемого оборудования. Известно, например, что во время игры в теннис наибольшая нагрузка на разгибатели приходится в положении максимальной пронации кисти; туловище при этом откинуто несколько назад по отношению к точке приложения самого удара. Умень шить предполагаемую нагрузку можно при небольшом наклоне туловиша вперед и нейтральном положении руки.
Для уменьшения воспаления назначают нестероидные противовоспалительные средства. Из физиопроцедур на область локтевого сустава применяют тепловые процедуры (в том числе - теплопакеты, ДМВ-терапию), ультразвук либо фонофорез гидрокортизона (0,4-0,6 Вт/см кв. в течение 10-12 дней ежедневно), ДДТ или СМТ (по обезболивающей методике), интерференцтерапию (90-100 Гц 1-F. по 8-10 минут в течение 5-10 дней, ежедневно). Для уменьшения воспали тельной реакции на нагрузку може" быть назначена криотерапия. Хороши; эффект дает периартикулярное (в точку максимальной болезненности) введение небольших доз кортикостероидов (от 1/5 до полной стандарной для данного препарата дозы однократно или курсом 1-3 инъекции с интервалом 5-7 дней) и иглорефлексотерапия (местные точки воздействия - X 9, 10, 11; II 11 VI 8; отдаленные - IX 7; VI 4, 5; II 4; XI 41; точки общего действия - X 5; IX 6; противоболевые точки - VI 6, II 6, X 7; аурикулярные точки - AT 29, AT 35, AT 55. AT 37, AT 66, AT 95; метод воздействия - седативный, вариант II).
Рекомендуемые в последнее время брейсы (поддерживающие повязки) для локтевого сустава призваны предупредить перегрузку околосуставных мышц и уменьшить напряжение в месте их прикрепления при латеральном эпикондилите.
Продолжительный положительный эффект в лечении наружного эпикондилита может быть обеспечен при использовании специальной методики лечебной гимнастики, цель которой - укрепление мышц-разгибателей кистевого сустава. Упражнения с максимальной амплитудой разгибания в кистевом суставе проводятся из двух исходных положений: разгибания до 180 градусов в локтевом суставе и сгибания в локтевом суставе до угла 90 градусов. В каждом исходном положении упражнения выполняются по 10 раз. После медленного разгибания в кистевом суставе производится медленное сгибание в том же суставе до максимальной амплитуды. Очень важно постепенное отягощение выполняемых движений с помощью гантелей или других приспособлений. Как правило, отягощение начинают с 0,5 - 2 кг и постепенно увеличивают каждую неделю. Индивидуальный подбор величины груза, используемого для отягощения, производит врач ЛФК. Описанную методику лечебной гимнастики рекомендуется осуществлять в течение 4-8 недель. Упражнения должны выполняться 2 раза в день (утром и вечером). При выполнении данных упражнений в течение первых одной- двух недель может появиться или усилиться чувство дискомфорта, которое купировуют назначением тепловых процедур или короткого (10 дневного) курса нестероидных противовоспалительных средств.

9.2.1.2. Медиальный эпикондилит

Внутренний (или медиальный) эпикондилит часто называют "локтем игрока в гольф". Это заболевание развивается в ответ на перегрузку мышц-сгибателей, прикрепляющихся в области медиального надмыщелка плеча и медиальной коллатеральной связки. Оно часто наблюдается у 9-15-летних мальчиков с еще незрелой скелетной мускулатурой, занимающихся борьбой и другими видами спорта, связанными с бросковыми движениями.

Диагностика

Боль при медиальном эпикондилите максимальна в области внутреннего надмыщелка плеча и иррадиирует вниз по сгибательной поверхности предплечья до кисти. При обследовании больных отмечается болезненность при пальпации в области медиального надмыщелка. Характерно усиление боли при нагрузке на мышцы - сгибатели при выполнении сгибания кисти против сопротивления (при супинированной руке) или при форсированном разгибании запястья. Следует тщательно оценить объем движений и исключить нестабильность в локтевом суставе в сравнении с контралатеральным суставом.
При остром появлении или усилении симптомов заболевания медиальный эпикондилит необходимо дифференцировать с разрывам медиальной коллатеральной связки (см.раздел 9.2.3), переломами эпифиза (обязательно выполнение рентгенографии), разрывом сухожилия сгибателей. Отрывы сухожилия общего сгибателя достаточно редки, в то время как хроническая флексорная тендопатия достаточно часто встречается при хронических травмах. Клиническая симптоматика при флексорной тендопатии и медиальном эпикондилите очень похожа. Точка максимальной болезненности при тендопатии находится более дистально, чем при эпикондилите, но этот симптом недостоверен. Уточнить локализацию патологического процесса можно с помощью магнитно-резонансного исследования.
При хроническом прогрессировании заболевания дифференциальный диагноз следует проводить с невропатиями локтевого нерва. В диагностически неясных случаях важно уточнить характер двигательных нарушений и особенности болевого синдрома.

Реабилитационные мероприятия

Тактика лечения при медиальном эпикондилите очень близка к терапии латерального эпикондилита, с той лишь разницей, что при проведении лечебной гимнастики следует делать акцент на укрепление мышц - сгибателей кисти.

9.2.2. Поражения сухожильно-связочного аппарата

9.2.2.1. Повреждение медиальной коллатеральной связки локтевого сустава

Разрывы медиальной коллатеральной связки локтевого сустава наблюдаются, как правило, у лиц с хорошо развитой мускулатурой и происходят вследствие приложения чрезмерной силы к медиальному сегменту локтевого сустава, часто во время броска в фазу ускорения. При этом может произойти и разрыв мышц-сгибателей, пронатора, повреждение локтевого нерва.
Повреждение медиальной коллатеральной связки может быть острым и хроническим (в этих случаях больные указывают на неоднократную травму в анамнезе). При обследовании больных выявляется различная степень вальгусной нестабильности. Она выявляется при приложении усилия (совершении давления) в вальгусном направлении к медиальному сегменту локтевого сустава. Локоть больного при этом согнут до угла 25 градусов, а плечо ротировано кнаружи.
Лечение в острый период (до исчезновения симптомов отека и воспаления) включает в себя покой, холод и короткий курс нестероидных противовоспалительных средств. Для полного выздоровления (исчезновения боли и восстановления объема движений), как правило, требуется от 6 недель до 3 месяцев. В этот период могут быть проведены курсы физиотерапии: во время иммобилизации - ПеМП, ЭП УВЧ (в слаботепловой дозе, 10 минут, № 5-7), СМ В (мощность 30-40 Вт, 10 минут). В постиммобилизационном периоде назначаются диадинамические токи (поперечно, двухтактный волновой ток 1-2 мин, короткий период 2-4 мин, длинный период 2-3 мин., № 7-10), электрофорез 5% раствора йодида калия и новокаина (поперечно на сустав, плотность тока 0,1 мА/см2, 10-20 мин., № 10-15), интерференцтерапию (1-100 Гц № 10), ультразвук или фо- нофорез гидрокортизона, лидазы, террилитина (методика лабильная, режим непрерывный, мощность 0,4-0,6 Вт/ см2, 6-8 мин., № 10), проводится электростимуляция мышц плеча и предплечья (10-20 процедур). Рекомендуемое сочетание факторов: магнитотерапия + электрофорез; СМВ (ДМВ) + интерференцтерапия; ДДТ или СМТ + ультразвук + ЛФК; электростимуляция + гидрокинезотерапия + ЛФК. При отсутствии эффекта от проводимого лечения.

9.2.2.2. Бурсит сумки локтевого отростка

Сумка локтевого отростка - одна из наиболее часто воспаляющихся синовиальных сумок человеческого организма. Это заболевание часто развивается у спортсменов, занимающихся контактными видами спорта и работников ручного труда. Воспаление сумки локтевого отростка может быть острым, хроническим и инфекционным.
Острый бурсит может быть результатом прямой травмы или длительного давления на эту область. Боль при бурсите локтевого отростка хорошо локализована и обычно не изменяется при активных и резистивных движениях в локтевом суставе. Она может провоцироваться постановкой локтя на стол, давлением на локоть при ношении плотной одежды. При обследовании больных отмечается болезненность и припухлость в области сумки. Дифференциальный диагноз острого бурсита следует проводить с целлюлитом, тендинитом, острым артритом, повреждением связок и различными артропатиями локтевого сустава. Объем движений в локтевом суставе при бурсите практически не ограничен, отмечается лишь натяжение кожи над болезненной воспаленной сумкой при максимальном сгибании в локтевом суставе.
Лечебные мероприятия напра&тены в первую очередь на предупреждение хронизации заболевания. Необходимо наложение давящей повязки, использование брейсов особенно у спортсменов. Аспирация содержимого бурсы показана при выраженной болезненности и припухлости в области самой сумки. После пункции на 72 часа накладывается давящая повязка и холод для уменьшения кровоснабжения данной области. В дальнейшем для ускорения рассасывания жидкости в сумке могут быть показаны тепловые процедуры, микроволновая терапия СМВ или ДМ В, электрическое поле УВЧ (олиготермическая дозировка, 5- 10 мин, через день № 5-10), электрофорез новокаина и иодистого калия, трипсина (поперечно, сила тока 10 мА, 20 мин, № 10-15), ультразвук или фонофорез лидазы, террилитина, гидрокортизона (0,4-0,6 Вт/см2, № 10). Хороший эффект дает сочетание ДМВ или ЭП УВЧ с УФО (3 биодозы № 6-10). Инъекции стероидов не показаны, так как ослабляют нормальную защитную реакцию организма на инфекцию.
Хронический бурсит локтевого отростка развивается вследствие частых повторных травм и приводит к утолщению и фиброзированию внутренней оболочки бурсы. Часто наблюдается при хронической профессиональной перегрузке. Во многих случаях хронический бурсит является следствием острого воспаления сумки локтевого отростка. При обследовании больных выявляются те же симптомы, что и при остром бурсите, могут также пальпироваться фиброзные тяжи в толще самой сумки.
При лечении хронического бурсита часто показана пункция и отсасывание содержимого бурсы с последующим наложением давящей повязки для предупреждения рецидива. Могут использоваться следующие физиотерапевтические мероприятия: микроволновая терапия (СМВ, ДМВ) или электрическое поле УВЧ, электрофорез лекарственных веществ (новокаина, трипсина, лидазы), ультразвук (фонофорез гидрокортизона), грязевые или озокеритовые аппликации, бальнеолечение (сероводородные и родоновые воды), электростимуляция мышц плеча. Хирургическое удаление бурсы показано только при тяжелых, хронических, не поддающихся консервативному лечению бурситах.
При наличии отека, гиперемии и гипертермии в области бурсы следует подозревать септический бурсит. Точный диагноз ставится после пункции бурсы. Наиболее часто причиной септического бурсита является золотистый стафилококк. Лечение этого заболевания должно включать в себя антибиотики.

9.2.2.3 Тендинит трехглавой мышцы плеча

Также может быть одной из причин боли по задней поверхности локтевого сустава. Это заболевание часто развивается у лиц, чья деятельность связана с быстрым разгибанием руки в локтевом суставе, например, у метателей диска, рыболовов, плотников и т.д. Лечение этого заболевания включает в себя медикаментозные и кинезотерапевтические мероприятия, аналогичные тем, что проводятся при эпикондилитах локтевого сустава.

9.2.2.4. При стойких контрактурах в локтевом суставе

Лечение проводится по принципам, описанным в разделе 3.1. На первом месте стоит назначение лечебной гимнастики в разных ее формах (индивидуальной, тренажерной, резистив ной, ЛФК в бассейне, с использованием элементов постизометрической релаксации и т.д.).
Ниже представлен примерный перечень специальных упражнений для больных с контрактурами в локтевом суставе.
Резистивные упражнения
1. И.п. - сидя, рука согнута под углом 90° в локтевом суставе. Инструктор держит руку больного за предплечье и среднюю часть плеча, предлагает согнуть руку в локтевом суставе и разогнуть, оказывая при этом сопротивление. Удерживать сопротивление в течение 4- 5 секунд, затем расслабить. 4-6 раз.
2. И.п. - то же. Рука согнута под углом 90° в локтевом суставе, пальцы согнуты в кулак, кисть "здоровой" руки на кисти больной руки. На счет 1-2 - согнуть левую руку в локте, "здоровая" рука оказывает сопротивление, на 3-4 - разогнуть руку с сопротивлением. 4-6 раз
3. И.п. - руки перед грудью, касаются ладонями друг друга. На счет 1- 2 - сгибать кисть "здоровой" руки, оказывая сопротивление кистью больной. 6-8 раз.
4. И.п. - руки перед грудью, пальцы сцеплены в замок. На счет 1-2 - сгибать кисть "здоровой" руки, оказывая сопротивление кистью больной. После выполнения упражнения расслабить и встряхнуть кисти обеих рук. 6-8 раз
Динамические упражнения
1. И.п. - руки на плоскости стола, предплечья пронированы. Содружественное отведение-приведение в кистевых суставах. 4-6 раз.
2. И.п. - руки на плоскости стола, предплечья в положении, промежуточном между пронацией и супинацией. Содружественное сгибание-разгибание в кистевых суставах. 4- 6 раз.
3. И.п. - рука на плоскости стола, предплечье пронировано. Активно сгибать и разгибать руку в локтевом суставе, скользя по панели из пластмассы.4-6 раз.
4. И.п. - то же. Активные движения в локтевом суставе с перекатыванием по гладкой поверхности легкой гимнастической палки.5-8 раз.
5. И.п. - сидя, руки опираются на стол, пальцы переплетены. Сгибание и разгибание в локтевом суставе с помощью здоровой руки. 4- 5 раз.
6. И.п. - сидя, локти опираются на стол, гимнастическая палка в руках. Разгибать руки в локтевых суставах, стремясь их вытянугь. 4-5 раз.
7. И.п. - сидя, руки на столе, пальцы в "замке". Сгибание и разгибание в локтевых суставах.5-6 раз.
8. И.п. - сидя, ладони на столе. Попеременное давление каждым пальцем на поверхность стола (2-3 секунды). 4-5- раз.
9. И.п. - то же. Супинация и пронация предплечья. 4-6 раз.
10. И.п. - стоя, основная стойка. Поднять руки вперед, вверх, в стороны, опустить вниз. 4-6 раз.
11. И.п. - основная стойка. На счет 1 - развести руки в стороны, 2 - согнуть в локтевых суставах, сжимая пальцы в кулаки, 3 - в стороны, 4 - вернуться в и.п. 5-6 раз.
12. И.п. - стоя, руки опущены, пальцы рук сплетены. Сгибая руки в локтевых суставах, коснуться ладонями лба. Разогнуть руки, повернуть кисти сплетенных рук ладонной поверхностью вперед. 6-7 раз.
13. И.п. - стоя, руки вытянуты вперед - сжимать и разжимать пальцы. 10-12 раз.
14. И.п. - то же. Круговые движения в лучезапястных суставах.8-10 раз.
15. И.п. - сидя, рука на столе. Медленное сгибание и разгибание в лучезапястном суставе с отягощением (гантели 0,5-1-2 кг). 5-10 раз.

Мышцы и методика их постизометрической релаксации при контрактурах в локтевом суставе (по Г.А.Иваничеву, 1990)
Передняя группа мышц плеча (дву-главая, плечевая). Положение сидя. Рука больного разогнуга (вытянута), фиксируется за локоть. Больной в течение 10 секунд осуществляет усилие против сопротивления врача, разгибающего руку (рис.9.11). В паузу невозможно пассивное дальнейшее разгибание, поэтому исходное положение сохраняется. Повторяется 5-6 раз.

Мышцы-вращатели предтечья (круглый и квадратный пронаторы, супинатор предплечья). Релаксация мышц производится при совершении изометрической работы против соответствующего усилия в противоположном направлении. Рука больного разогнута в локтевом суставе, вращение предплечья производится за кисть (рис.9.15).