Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Глава 9. Поражения мягких тканей и суставов верхней конечности

9.1. Плечевой сустав

Патология плечевого сустава объединяет достаточно большую и разнородную группу заболеваний и последствий травм, для которой характерны такие общие симптомы как боль и ограничение амплитуды движений. К наиболее частым формам патологии относятся повреждения вращательной манжеты плеча, адгезивный капсулит, тендинит длинной головки двухглавой мышцы плеча, артроз ключично-акромиального и собственно плечевого суставов. Среди перечисленных заболеваний наиболее часто встречается поражение периартикулярных тканей, тогда как поражение непосредственно плечевого сустава (артроз) встречается редко. В клинической практике для обозначения рассматриваемой патологии широко применяется термин «плечелопаточный периартроз». Однако этот термин является собирательным понятием, не отражающим анатомической локализации патологического процесса, и может использоваться только как предварительный диагноз, требующий уточнения после детального клинического обследования больного.
Кроме того, следует помнить, что боль и ограничение функции плечевого сустава могут быть вызваны не только заболеваниями дистрофической природы, ио и опухолями плечевого сплетения и верхушки легкого, артропатиями ревматоидного происхождения, вертеброгенными цервикорадику-лопатиями и т.д. Поэтому вопросу проведения дифференциального диагноза уделяется особое внимание.
Ниже мы остановимся лишь на наиболее распространенных формах дистрофических поражений плечевого сустава и окружающих его тканей.

9.1.1. Поражения вращательной манжеты

Повреждения вращательной манжеты плеча относятся к наиболее частой форме патологии, касающейся области плечевого сустава. Повреждение вращательной манжеты плеча (ВМП) впервые было описано Монро в 1788. В значительной степени интерес к этой патологии возник после классических работ E.A.Codman, опубликованных в 1931-1938 г.г. Многие принципы диагностики и лечения, предложенные им, до настоящего времени являются базовыми в повседневной клинической практике. Исследования О.Е.Прудникова [1990-1998], H.L. McLaughlin [1944-1951], J.S.Neviasers [1962-1983], C.S.Neer [1972-1983] способствовали развитию более точной диагностики заболеваний вращательной манжеты плеча и выработке тактики их лечения. Однако, несмотря на многочисленные исследования, повреждения вращательной манжеты плеча до сих пор редко диагностируются не только у нас, но и за рубежом. Правильный диагноз, по мнению О.Е.Прудникова [1995], ставится только у 10-25% больных. Это связано с многообразием клинических проявлений, трудностью дифференциальной диагностики, а также с недостаточной информативностью данных обычной рентгенографии.

9.1.1.1. Патогенез поражения вращательной манжеты плеча

Термином «вращательная манжета плеча» обозначают пять коротких мышц-ротаторов плеча (надостную, подостную, подлопаточную, малую и большую круглые), сухожилия которых вплетаются в капсулу плечевого сустава и прикрепляются к большому и малому бугоркам плечевой кости. Вращательная манжета и дельтовидная мышца образуют механическую пару: ротаторы стабилизируют плечо и опускают его головку в нижнюю, более широкую часть суставной полости, превращая тягу дельтовидной мышцы вверх в мощную отводящую силу (рис.9.1).
В основе повреждений вращательной манжеты плеча лежит так называемый импинджемент-синдром (от англ. "impingement" - удар, падение, столкновение), или «синдром сталкивания» (русскоязычный синоним). Согласно концепции C.S.Neer [1972],

Поражения мягких тканей и суставов верхней конечности

Поражения мягких тканей и суставов верхней конечности

Составляющие ротаторной манжеты напоминают подкову или циферблат. Плечевая кость в нейтральном положении, очерчен большой бугорок. К нему прикрепляется сухожилие надостной мышцы (горизонтальный лимб), подлопаточной (передний вертикальный лимб), а также подостная и малая круглая мышцы (задний вертикальный лимб). Между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц располагаются клювовидно-капсулярная или клювовидно-плечевая связки. От места прикрепления сухожилия расходятся веером в проксимальном направлении, что представлено на схеме в виде циферблата. Сухожилие надостной мышцы располагается между одиннадцатью часами и часом, подлопаточной - между часом и тремя. Проксимальный фай заднего отдела капсулы находится на одиннадцати часах и располагается дистально до девяти.

Этот синдром отражает процесс сдавления и повреждения сухожилий ВМП между головкой плеча и ригидным коракоакромиальным сводом, образованным нижней поверхностью передней трети акромиона, клювовидно-акромиальной связкой и акромиально-ключичным сочленением. Считается, что повреждения от сталкивания развиваются в три стадии, начиная с отека и кровоизлияния, прогрессируя через фиброз и тендинит к разрыву ротаторной манжеты, сухожилия двуглавой мышцы плеча и костным изменениям (таблица 9.1).

Таблица 9.1
Стадии морфологических изменений ВМП (по C.S.Neer,1972)

Стадия Морфологические изменения
Стадия 1 Воспаление ВМП (отек и кровоизлияние)
Стадия II Фиброз и тендинит
Стадия III Частичный и полный разрыв сухожилий ВМП
Стадия IIIA Разрывы < 1 см длины
Стадия IIIB Разрывы > 1 см длины
Стадия IV Множественные разрывы сухожилий

Стадии заболеваний ВМП не имеют четких границ. Частичные разрывы могут перейти в полные при относительно небольшой травме. При прогрессировании заболевания возможно вовлечение в патологический процесс сухожилия длинной головки двухглавой мышцы, сухожилия подлопаточной мышцы, субакромиальной бурсы, ключичноакромиального сустава, гленохуморального сустава. Импинджмент сам по себе может приводить к тендиниту и разрыву сухожилия длинной головки бицепса. Плохо заживающие переломы большого бугорка плечевой кости и утолщение ключично-акромиальной связки могут также усугублять патологический процесс.
Однако не все заболевания ВМП (особенно у пожилых) являются прямым результатом синдрома сталкивания, многие авторы считают, что этот синдром недостаточно отражает все многообразие причин заболевания и возможности его лечения В противовес теории, предложенной C.S.Neer, E.Codman в 1934 году предложил свою теорию заболеваний ВМП, согласно которой ишемические дегенеративные изменения в самой вращательной манжете ведут к ее разрывам. Мышцы ВМП хорошо кровоснабжаются, однако в сухожилиях ротаторов существуют гиповаскулярные зоны, которые могут играть важную роль в развитии дистрофического процесса. Codman предложил концепцию «критической зоны» в области дистальной части сухожилия надостной мышцы. Разрыв, вернее отрыв, этого сухожилия от места прикрепления нередко распространяется на соседние сухожилия ВМП.
Непосредственной причиной повреждения ВМП часто является острая травма, несколько реже - постоянная микротравматизация (профессиональная, бытовая, спортивная). У лиц старше 40 лет разрыв сухожилий ВМП может возникнуть при небольших движениях рукой и даже спонтанно, без видимой причины. При травме плечевого сустава повреждение ВМП достаточно часто сопутствует вывиху плеча и перелому большого бугорка плечевой кости, значительно реже - травматической брахиоплексопатии, невропатии подкрыльцового нерва и разрыву длинной головки двуглавой мышцы плеча.

9.1.1.2. Диагностика повреждений и заболеваний ВМП

Клинически все пациенты с повреждениями и заболеваниями ВМП имеют сходные признаки и симптомы, такие как боль, мышечный спазм, ограничение движений, мышечную атрофию, болезненность в месте прикрепления вращающих мышц, обычно в месте прикрепления надостной мышцы к большому бугорку. Симптомы варьируют по степени выраженности в зависимости от природы заболевания и его продолжительности. Хронические повреждения, существующие в течение многих месяцев, могут внезапно обостриться.
Боли при поражении ВМП локализуются по передней и наружной поверхности плечевого сустава с разной зоной иррадиации, но, как правило, не дальше области локтевого сустава. Наиболее частый симптом поражения ВМП - симптом «дуги болезненного отведения» (появление болей при отведении плеча между 60 и 120 градусами), как проявление синдрома сталкивания. Классический тест «сталкивания» заключается в появлении боли при пассивном сгибании руки в плечевом суставе и одновременной фиксации (стабилизации) лопатки для предупреждения торакоскапулярной компенсации. Тест является положительным, если в процессе его выполнения провоцируется боль и ощущение дискомфорта (препятствия) при положении большого бугорка плечевой кости напротив передне-нижней поверхности акромиона. Одновременная внутренняя ротация плече при проведении теста усиливает боль и чувство дискомфорта. При отведении руки в положении максимальной наружной ротации боль уменьшается (этот симптом еще называют симптомом «субакромиальной декомпрессии»). Инъекция 10 мл 1% раствора лидокаина прямо в область субакромиальной бурсы часто купирует или уменьшает боль и помогает в подтверждении диагноза.
Некоторые авторы выделяют такой симптом как извращение плечелопаточного двигательного ритма (отведение руки от туловища вместе с лопаткой). Характерным при повреждении вращательной манжеты плеча является симптом Леклерка (невольное поднимание кверху плечевого пояса при попытке активного отведения плеча).
При разрыве ВМП наиболее частым является симптом «падающей руки» (невозможность удержать руку в горизонтальном положении и активного отведения ее до этого уровня). В острый период после травмы этот симптом проявляется в том, что рука повисает «как плеть», что позволяет говорить о псевдопараличе. Активные движения невозможны (в острый период травмы- из-за боли, в последующем, при полном разрыве, боли часто нет). Пассивные движения совершаются в полном объёме и всегда безболезненны. Если врач отводит плечо и просит удержать его в положении отведения, то рука при полном разрыве сразу падает, при частичном же разрыве больной некоторое время удерживает плечо (этот тест нужно проводить очень осторожно).
У больных с поражением вращательной манжеты часто выявляются болезненность при пальпации, снижение тонуса и атрофия мышц вращающей манжеты плеча; нарушение чувствительности в области дельтовидной мышцы за счет поражения волокон подмышечного нерва.
Большое значение для уточнения диагноза поражения ВМП у больных имеет оценка резистивных активных движений в плечевом суставе (активных движений против сопротивления). Эти движения исследуются в следующем положении: рука больного приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе под углом 90 градусов. Появление боли в верхней части плеча при резистивном активном отведении, наружной и/или внутренней ротации плеча указывает на поражение соответствующих ротаторов плеча. Слабость любого из этих движений может быть результатом боли, частичного или полного разрыва вращающей манжеты, либо результатом неврологического заболевания. Дополнительную информацию может дать введение анестетика в субакромиальное пространство. Это позволяет дифференцировать разрыв ВМП от болевого ограничения движений, а также уточнить степень разрыва манжеты (если отведение в плечевом суставе становится возможным после введения анестетика, то больше данных за частичный разрыв; отсутствие же отведения говорит скорее за полный разрыв).
При осложнении заболевания ВМП развитием вторичного адгезивного капсулита наблюдается ограничение как активных, так и пассивных движений в суставе (в первую очередь - ротационных и отведения).

Дополнительные методы исследования

Рентгенография плечевого сустава при поражении ВМП имеет косвенное значение, так как позволяет оценить лишь степень дистрофических изменений в суставе (склерозирование большого бугорка, наличие вторичного акромиально-бугоркового артроза, кистозные изменения анатомической шейки плеча, неровность суставной поверхности головки, а также большого бугорка, иногда - образование оссификатов по наружному краю акро-миона).
Для диагностики заболеваний ВМП может использоваться ультрасонография, однако в большинстве медицинских центров (в том числе и зарубежных) отсутствует достаточный опыт и имеются определенные трудности с интерпретацией результатов.
Артрография дает результаты только при полных или больших частичных разрывах. Артрограммы, как правило, неинформативны при небольших частичных разрывах ВМП или на ранних стадиях дегенерации. Поскольку около 70% разрывов - частичные, диагностические возможности данного метода ограничены. Кроме того, в некоторых случаях даже полные разрывы частично фиброзируются и даже спонтанно заживают. К недостаткам данного метода относится также невозможность оценить повреждения самих мышц ВМП.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) быстро становится одним из наиболее информативных методов, обеспечивающим более специфическую характеристику при неполных разрывах и дающим важную информацию о состоянии мышечных групп при полных разрывах ВМП.
Классификации повреждений ВМП построены по клинико-анатомическому принципу. Характерные клинические признаки и симптомы повреждений вращательной манжеты плеча описаны R.Hawkins и J.Kennedy (1980), которые выделили 3 стадии заболевания (таблица 9.2).

Таблица 9.2
Стадии поражения ВМП (по R.Hawkins J.Kennedy, 1980)

Стадия Клинические симптомы
I Минимальная боль при движении в суставе; нет слабости мышц и ограничения амплитуды движений
II Выраженные явления тендинита и выраженные боли в суставе; нет ограничения амплитуды движений
III Боли и мышечная слабость

Первая стадия заболевания наблюдается обычно у больных в возрасте до 25 лет; пациенты жалуются на чувство дикомфорта и боль, похожую на зубную, которая иррадиирует по наружной поверхности плеча.
Вторая стадия заболевания наиболее часто наблюдается в возрастной группе больных от 25 до 40 лет, но может встречаться и любом другом возрасте. Боль часто усиливается ночью и при движениях рукой, выполняемых над головой, что является причиной нарушения сна у больных. Боль может привести к некоторым ограничениям в обычной жизнедеятельности больного. Болезненность периартикуляных тканей в эту стадию более выражена. Выполнение движений в суставе становится болезненным, особенно при опускании руки, отведенной в сторону, в момент прохождения так называемой «импинджемент зоны».
Третья стадия заболевания обычно наблюдается у пациентов старше 40 лет. Этой стадии, как правило, предшествует длительный период тех или иных проблем в плечевом суставе, характерных для первой и второй стадий заболевания. Вся симптоматика обычно усугубляется при выполнении движений над головой и ночью. Эти пациенты отмечают слабость при выполнении движений в суставе, которая носит вторичный характер по отношению к боли. Отмечаются также ограничение объема движений и тугоподвижность в плечевом суставе.
В нашей стране чаще пользуются классификацией поражений ВМП, предложенной О.Е. Прудниковым [1990]:
I. Чрескостный (чрезбугорковый) отрыв ВМП
II. Полные разрывы ВМП (дегенеративные, травматические)
III. Тендинозы (простые, обызвествляющие)
IY-Частичные разрывы (внешние, внутренние, внутрисухожильные)
Y. Осложнения поражения ВМП (острый подакромиальный бурсит, поражения сухожилия длинной головки бицепса, «замороженное» плечо, поражения элементов плечевого сплетения)
YI. Клинические формы:
1. Псевдопаралитический плечевой сустав
2. Болезненный акромиально-бугорковый конфликт (включая полный блок приведения и отведения плеча)
3. Смешанная клиническая форма
4. Гипералгический синдром
5. Тугоподвижность плечелопаточного сустава (сивдром «замороженного» плечевого сустава)
6. «Болтающийся» плечевой сустав
Дифференциальный диагноз заболеваний вращательной манжеты необходимо проводить с целым рядом состояний, имеющих похожую клиническую картину: с острым травматическим бурситом, адгезивным капсулитом, вертеброгенной цервикорадикулопатией, заболеваниями ключично-акромиального сустава, кальцифицирующим тендинитом, артропатией плечевого сустава.
Боль по передней поверхности плеча может давать поддельтовидный бурсит, который бывает острым (как результат прямой травмы), и хроническим (например, у спортсменов) Пальпация бурсы позволяет локализовать область максимальной болезненности и способствовать уточнению диагноза. Боль в плече и импинджемент синдром могут быть результатом адгезивного капсулита (раздел 9.1.2) Диагноз вертеброгенной цервикоади-кулопатии вероятен при наличии боли не только по задней поверхности плеча, но и в области шейного отдела позвоночника, иррадиации боли ниже локтя, корешковых чувствительных и двигательных нарушениях. Заболевания ключичноакромиального сустава отличает от поражения ВМП болезненность и усиление боли при форсированном приведении и внутренней ротации плеча. Считается, что кальцифицирующий тендинит является самостоятельным заболеванием, хотя в редких случаях кальцификация может сочетаться с дегенерацией сухожилия.

9.1.1.3. Реабилитационные мероприятия

Основное место в реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями вращательной манжеты плеча принадлежит консервативным мероприятиям. Целью лечения является купирование боли, восстановление физиологического объема движений и нормального плечелопаточного ритма. Методики лечения, которые применяются практически у всех больных, независимо от формы заболевания, включают в себя применение холода, ограничение физической активности, электро- и фонофорез лекарственных веществ, применение нестероидных противовоспалительных средств и др.; реже применяются интраартикулярные иньекции стероидов. Противовоспалительные мероприятия проводятся с целью купирования отека и кровоизлияния в области вращательной манжеты плеча. Широкое использование внутрисуставных иньекций стероидов нежелательно, так как известно, что они повышают риск повреждения сухожилий мышц ВМП-от некроза коллагеновых волокон вплоть до разрыва сухожилий. Однако квалифицированно выполненные одно-двукратные иньекции кортикостероидов в область субакромиальной бурсы и большого бугорка плечевой кости стимулируют восстановительный процесс, уменьшают боли и воспалительные проявления, что позволяет быстрее перейти к соответствующей кинезотерапевтической программе. Уменьшение дозы кортикостероидов до 1/2 - 1/4 стандартной дозы не снижает эффективность получаемого результата, но позволяет практически полностью избежать возможных для данного вида терапии осложнений.
Наиболее эффективным видом терапии больных с повреждением ВМП является кинезотерапия, которая должна быть индивидуализирована для каждого конкретного больного в зависимости от особенностей клинической картины.
Ниже представлены особенности реабилитации больных с поражениями ВМП при основных клинических формах заболевания. При этом необходимо помнить, что каждый из клинических синдромов заболевания редко встречается в чистом виде. На практике речь идет о сочетании одного или нескольких синдромов с преобладанием симптоматики одного из них.

Реабилитационные мероприятия при гипералгическом синдроме

Гипералгический синдром чаще всего наблюдается при воспалительном поражении вращательной манжеты плеча (тендинит) или его осложнении (субакромиальный бурсит).
Основной задачей лечения этой категории больных является купирование боли в пораженном плечевом суставе, что достигается средствами медикаментозной терапии и физиотерапии. С этой целью широко используются нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, новокаиновые блокады надлопаточного и подмышечного нервов. Периартикулярно, в область большого, реже - малого бугорков плечевой кости, субакромиальной бурсы, вводятся микродозы кортикостероидов (от 1/5 до 1/2 стандарной для данного препарата дозы) однократно или курсом (инъекции производят с интервалом 5-7 дней, не более трех инъекций).
Из физиотерапевтических процедур назначаются интерференционные, диадинамические и синусоидальные модулированные токи, а при уменьшении боли в плечевом суставе -электрофорез анальгина в сочетании с фонофорезом гидрокортизона. С этой же целью используется и рефлексотерапия которая проводится по обезболивающей методике.
Рекомендуемое сочетание точек акупунктуры при гипералгическом синдроме

1 день: 4 11(2), 11 VII(2), 14 XIII, AT 55
2-3 день: 5Х(2), 7 X, 14 X, 20 XI,
37 XI, AT 34, 104
4-5 день: 10 VII(2), 8 Х(2), 6 II, 14 II, 15 И, AT 121, 37
6-7 день: 41 VI 1(2), 12 VI, 10 VI, 9VI, 8 VI, 4 VI, AT 63, 64
8-9 день: 10 11(2), 1511, ВМ 127, 128, AT 26А, 51
10 день: 4 11(2), И 11(2), 14 XIII, AT 55

При длительном, изнуряющем больного гипералгическом синдроме целесообразно проведение адекватной психотерапии с использованием медикаментозной средств, электросна, аутогеной тренировки и т.д. в зависимости от выраженности и характера тех или иных психоэмоциональных нарушений.
Кинезотерапия этой категории больных проводится индивидуально, только до появления боли в суставе либо ее незначительного усиления. С первых дней больных необходимо обучить расслаблять мышцы верхней конечности. При выраженном болевом синдроме больным разрешается выполнять только пассивные движения в пораженном плечевом суставе, свободные маховые движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях (в пределах 20-30 градусов в исходном положении стоя, с наклоненным вперед корпусом), активные упражнения рекомендуются только для лучезапястного и локтевого суставов. Применяется дыхательная гимнастика. Со 2-5 дня (в зависимости от состояния больного) можно осторожно назначить блоковую механотерапию, лечебную гимнастику в бассейне. По мере уменьшения боли добавляются активные гимнастические упражнения для плечевого сустава, движения проводятся со все возрастающей амплитудой.

Примерный комплекс лечебной гимнастики при гипералгическом синдроме

1. Исходное положение (И.П.) - сидя на стуле, руки опущены вдоль туловища. Сгибание и разгибание пальцев рук. 10-12 раз.
2. На вдохе приподнять плечи вверх, на выдохе опустить вниз. Повторить 6-8 раз.
3. Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах. Повторить 6-8 раз.
4. Расслабленные маховые движения руками вперед - назад. Повторить 10 - 12 раз.
5. И.П. - сидя на стуле, руки опущены вдоль туловища. Круговые движения в лучезапястных суставах. Повторить по 8 - 10 раз в каждую сторону.
6. И.П. - сидя на стуле, руки опущены вдоль туловища. На вдохе развести плечи в стороны, на выдохе привести вперед. Повторить 6-8 раз.
7. И.П. - сидя на стуле, руки опущены вдоль туловища. На вдохе сжать пальцы в кулак, напрягая все мышцы руки, на выдохе - выпрямить пальцы, расслабляя все мышцы руки. Повторить 8-10 раз.
8. И.П. - сидя на стуле, руки опущены вдоль туловища. Поочередный наклон головы к левому и правому плечу. Повторить 6-8 раз.
9. И.П. - сидя на стуле, туловище немного наклонено вперед, круговые движения прямой больной рукой, выполняются расслабленно в течении 10 15 сек.
10. И. П. - сидя на стуле, руки вдоль туловища. Наклониться вперед - вдох, вернуться в исходное положение - выдох. Повторить 6-8 раз.
Местно (в домашних условиях) рекомендуются растирания с мазями, содержащими нестероидные противовоспалительные средства (индовазино вой, вольтареновой, «Долгит», «Фастум-гель» и т.д.), компрессы с димек-сидом на область плечевого сустава.

Реабилитация мероприятия при болезненном акромиально-бугорковом конфликте (синдроме «гсталкивания»)

Основная роль принадлежит кинезотерапии. Задачами лечебной гимнастики при этом синдроме являются укрепление мышц вращательной манжеты и восстановление их функции как динамических стабилизаторов головки плечевой кости. Укрепление мышц ВМП достигается путем использования активной, активно-пассивной, изометрической гимнастики, упражнений с сопротивлением, с постепенным дополнительным отягощением и т.д. Активное укрепление надостной мышцы проводится при отведении до 90 градусов прямой пронированной руки из исходного положения максимального приведения. Вначале движения выполняются только с преодолением веса самой конечности, в дальнейшем для отягощения используется дополнительный груз от 0,5 до 2 кг.
Улучшение состояния больных достигается также путем укрепления мускулатуры спины и грудной клетки. Отведение плеча на одну треть обеспечивается ротацией лопатки, поэтому по мере того, как увеличивается лопаточно-грудной компонент движения плечевого сустава, положение лопатки и акромиона становится более благоприятным в отношении уменьшения сдавления сухожилий ВМП. Силу и тонус всех мышц, участвующих в динамической стабилизации плеча (мышц вращательной манжеты, скапулоторакальных, дельтовидной, двухглавой мышцы плеча.), следует постоянно оценивать в процессе реабилитации.
Полный покой для плечевого сустава исключается, предпочнение отдается ограничениям некоторых видов деятельности и специальной кинезотерапевтической методике.
Из других реабилитационных мероприятий используется периартикулярное (в область большого бугорка и субакромиальной бурсы) введение новокаина, лидазы, витаминов группы В, в ряде случаев - с микродозами кортикостероидов; проводится электрофорез и фонофорез лекарственных средств (новокаина, дибазола, никотиновой кислоты, димексида и т.д.).
Согласно современным данным, роль хирургической декомпрессии в симптоматическом купировании боли, особенно у пожилых пациентов с более выраженной стадией заболевания, весьма ограничена. Беспорядочное применение хирургической декомпрессии при ранних стадиях заболевания, согласно современным взглядам, совершенно не оправдано. Больные с ранней стадией заболевания ВМП, которым не помогло соответствующее кинезотерапевтическое лечение, нуждаются в уточнении диагноза с использованием таких методик как МРТ, ЭМГ и артроскопия.

Реабилитация мероприятия при «псевдопаралитическом» синдроме

Причиной "псевдопаралитического" плечевого сустава является частичный или полный разрыв ВМП, что сопровождается нарушением или утратой моторно-стабилизируюшей функции коротких ротаторов плеча вследствие утраты ими сухожильных прикреплений. «Псевдопаралич» плечевого сустава является показанием к экстренному или плановому оперативному вмешательству. Экстренное оперативное вмешательство проводится при остром, травматическом, полном разрыве ВМП, особенно у лиц молодого возраста. Застарелые разрывы ВМП (как травматические, так и дегенеративные) являются показанием к плановому оперативному вмешательству. Ему должен предшествовать курс консервативного лечения (в течение 4- 6 недель), которое применяется не только для предоперационной подготовки, но и как тест на степень повреждения ВМП и возможность компенсации утраченных функций за счет сохранных мышц. Консервативное лечение используется и в тех случаях, когда хирургическое лечение больных не проводится (отказ от операции самого больного, тяжесть соматического состояния пациента, отсутствия должной квалификации хирурга-травматолога). В этих случаях консервативное лечение - единственная возможность выработать компенсацию нарушенных функций, восстановить трудоспособность больного и его способность к самообслуживанию.
Основным методом реабилитации этого контингента больных является кинезотерапия, при назначении которой следует руководствоваться следующими правилами:
- постепенное нагружение мышц от неповрежденных и менее травмированных к более поврежденным мышцам плеча и плечевого пояса;
- постепенное увеличение продолжительности и частоты процедур лечебной физкультуры (от 1-2 до 8-10 раз в день и более);
- строгий контроль за проведением кинезотерапевтических занятий со стороны врача или инструктора по лечебной гимнастике;
- прекращение движений при появлении боли и усталости в травмированном плечевом суставе.
На первом этапе занятия лечебной гимнастикой проводятся в облегченных условиях: из положения сгибания конечности в локтевом суставе, с помощью здоровой руки и механотера-певтических аппаратов. С этой же целью предпочтение следует отдавать гимнастике в бассейне, в ваннах для водолечения и гидромассажа. Со 2-й недели движения в пораженном плечевом суставе следует выполнять в надплечнике. Назначаются упражнения на удержание конечности при ее незначительном отведении. Осторожные активные ротационные движения в травмированном плечевом суставе не следует разрешать ранее, чем через 3 недели с момента начала лечения.
Отводящая шина или плечевая гипсовая повязка редко показаны при лечении псевдопаралитического плечевого сустава. Между краями неполного разрыва ротаторной манжеты существует дефект из-за тяги прилежащих интактных волокон сухожилия. Края полного разрыва редко соприкасаются при отведенном плече. Разорванное сухожилие не заживает даже при контакте концов сухожилия без натяжения: повреждения, проходящие через аваскулярную, дегенеративно измененную область, не могут зажить спонтанно. Иммобилизация в положении отведения не рекомендуется еще и потому, что она увеличивает мышечную атрофию и тугоподвижность в суставе.
Исход реабилитации больных с разрывами ВМП во многом зависит от психологического настроя больных с самого начала лечения на постоянные и в то же время очень осторожные (чтобы не перевести частичный разрыв в полный) занятия лечебной гимнастикой. С другой стороны, у этой категории больных достаточно часто наблюдаются те или иные психо-эмоциональные нарушения в виде депрессивного и ипохондрического синдромов, нередко обусловленные безуспешностью терапии вследствие неправильно установленного диагноза. Поэтому важная роль отводится соответствующей психотерапевтической коррекции.
При наличии болевого синдрома пациентам назначается медикаментозная терапия: анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, выполняются новокаиновые блокады подмышечного и надлопаточного нервов, периартикулярные инъекции новокаина. Очень важно хорошо обезболить место предполагаемого разрыва ВМП.
Для уменьшения боли и улучшения микроциркуляции в тканях плечевого сустава и верхней конечности в целом можно использовать иглорефлесотерапию. Кроме того, рекомендуется стимулировать корпоральные (в проекции плечевого сустава) и аурикулярные акупунктурные точки непосредственно в процессе проведения кинезотерапевтических занятий.
Примерная методика рефлексотерапии при псевдопаралитическом синдроме
Используется электроакупунктура с параметрами тока в режиме спайк- импульса силой тока 25-30 мкА в течение 15-20 минут.
1 день: 2 II, 4 11(2), 5 II, 15 II 2-3 день: ИХ, 12 X, 13Х, 14Х, 5 Х(2)
4-5 день: З VI, 4 VI(2), 9 VI, 10 VI, 12 VI
6-7 день: 11 VII(2), 21 XI, ІЗ VI, 11 VI, 8 X
8-9 день: 9Х, 6 X, 13 II, 14 II, 16 II, 15 VI
10 день: 11 VII(2), 14 XIII, 15 II В процессе кинезотерапии используются корпоральные микроиглы в биологически активные точки 15 X, 14 X, 9 VI, 10 VI, 11 II и аурикулярные точки AT 64, 37, 26А.
Из физиотерапевтических мероприятий рекомендуется проведение двух- трех курсов электростимуляции мышц как самой вращательной манжеты плеча (надостной, подостной, круглых), так и других мыщц, окружающих плечевой сустав и способных в определенной степени компенсировать нарушенную функцию при полном разрыве ВМП (трапециевидной, дельтовидной, широчайшей мышцы спины). Кроме того, проводятся длительные курсы (по 15-20 процедур) стимулирующего массажа и гидромассажа мышц плечевого сустава и всей верхней конечности. Для улучшения микроциркуляции и рассасывающего действия назначается фонофорез гидрокортизона, лидазы, теплолечение на область плечевого сустава.
Если через 4-6 недель после проводимого лечения состояние больного улучшилось, т.е. появилось активное отведение в плечевом суставе, повысился тонус мышц вращательной манжеты плеча, а при проверке симптома «падающей руки» больной может удерживать руку в положении отведения, возможно продолжение консервативной терапии до восстановления трудоспособности больного. Как правило, при этом для получения хороших и удовлетворительных результатов требуется проведение 2-3 курсов терапии с интервалами между курсами в 1,5-2 месяца. Больным трудоспособного возраста с правосторонним разрывом ВМП и профессией, предполагающей большую нагрузку на плечевой сустав, требуется проведение медико-профессиональной реабилитации.
Трудоспособность больных восстанавливается не ранее, чем через 6-10 недель с момента начала лечения (в зависимости от степени разрыва ВМП и характера труда больного).
В тех случаях, когда проводимая консервативная терапия оказывается безуспешной, необходимо оперативное лечение. По данным большинства авторов, продолжительность консервативного лечения должна быть такой, чтобы стала очевидной его неэффективность. Только тогда оправдан переход к более радиакальным способам. Почти 90% больных с разрывом ротаторной манжеты выздоравливают без хирургического вмешательства: у большинства сохраняется мышечный спазм и боль в области плеча в течение нескольких дней, но в дальнейшем отведение восстанавливается полностью. Таких пациентов следует наблюдать в течение 4-6 недель, хирургическое вмешательство показано лишь в тех случаях, когда не восстанавливается полноценное отведение [Raima de А., 1973].
Особенности реабилитационных мероприятий при такой форме поражения ВМП, как «замороженное плечо», будут рассмотрены в следующем разделе. При смешанной форме методы восстановительного лечения выбираются в зависимости от основных клинических признаков заболевания.
Важная роль отводится первичной профилактике заболеваний ВМП. Информирование пациентов об основных провоцирующих факторах может предупредить прогрессирование заболевания вращательной манжеты. В первую очередь это касается спортсменов и рабочих, испытывающих постоянную нагрузку на плечевые суставы.

9.1.2. Адгезивный капсулит

9.1.2.1. Патогенез и стадии заболевания

Адгезивный капсулит плечевого сустава (в клинической практике иногда используют термин «замороженное плечо») может быть первичным или развиваться вторично как осложнение заболеваний ВМП (см выше). Первичный капсулит характеризуется постепенным усилением болевого синдрома и снижением амплитуды движений в плечевом суставе, особенно - ротационных и отведения.
Основным фактором, ведущим к развитию первичного адгезивного капсулита является иммобилизация плечевого сустава. Кроме того, выделяют ряд предрасполагающих факторов в возникновении и прогрессировании данного заболевания:
- возраст от 40 до 60 лет;
- женский пол;
- сахарный диабет;
- заболевания щитовидной железы;
- переломы плечевой кости;
- психоэмоциональные нарушения.
N.Neviaser [1987] на основе изучения артроскопических данных описал 4 стадии развития адгезивного капсулита. Первая стадия клинически напоминает синдром «сталкивания». Объем движений в эту фазу ограничен незначительно. При артроскопии сустава виден эритематозный, фибри ноидный паннус по всей синовии, особенно - в области заворота плечевого сустава. Лечебные мероприятия, используемые при терапии заболеваний вращательной манжеты, как правило, не дают эффекта. Выполненная субакромиальная декомпрессия часто способствует прогрессированию заболевания вследствие послеоперационной иммобилизации сустава. Вторая стадия характеризуется болью и ограничением амплитуды движений в суставе во всех плоскостях. Артроскопически синовиальная оболочка выглядит гиперемированной, утолщенной и воспаленной. Могут появляться спайки в свободном завороте сустава. Наблюдается уменьшение пространства между головкой плечевой кости, впадиной и сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча. Третья фаза характеризуется переходом от воспалительного синовита к хро-ническому фиброзу и значительным уменьшением размера заворота сустава. Наблюдается полная облитерация пространства между головкой плечевой кости, суставной впадиной и сухожилием длинной головки бицепса. В четвертую стадию заворот полностью облитерирован, а объем движений в плечевом суставе значительно снижен.
Клинически стадийность процесса проявляется различными фазами заболевания: для первой фазы характерна боль, для второй - прогрессирующая тугоподвижность, для третьей - постепенное выздоровление и восстановление объема движений.

9.1.2.2. Диагностика

Для подтверждения диагноза адгезивного капсулита необходим тщательный сбор анамнеза. При двух- строннем поражении плечевых суставов следует заподозрить наличие сопутствующих эндокринных заболеваний. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с гемартрозом, асептическим некрозом головки плечевой кости, инфекционным поражением (особенно у пожилых и иммунно-ослабленных больных), повреждениями ВМП и передними капсулярными разрывами. Боль при адгезивном капсулите обычно плохо локализуется. Она более выражена по задней и передней поверхности плеча. Движения в плечевом суставе ограничены как активные так и пассивные. Ограничение объема движений в суставе пациенты пытаются преодолеть за счет использования дополнительных мышц и интенсивной компенсаторной ротации лопатки. В норме плече-лопаточный ритм за время отведения плеча до 180 градусов составляет два к одному: 120 градусов отведения совершаются в плечевом суставе, а 60 градусов - за счет движения лопатки по грудной клетке. Это соотношение часто нарушается при адгезивном капсулите за счет чрезмерной компенсаторной ротации лопатки. Вовлечение дополнительной мускулатуры часто ведет к появлению болевых ощущений в области шеи и плечевого сустава.
Значение обычной рентгенографии плечевого сустава в диагностике адгезивного капсулита весьма ограничено. Дополнительную информацию может дать артрография, демонстрирующая снижение объема вводимого контрастирующего вещества в полость плечевого сустава до 10 мл и менее при норме 25-35 мл.

9.1.2.3. Реабилитационные мероприятия

Мнения о лечении адгезивного капсулита весьма разноречивы. Некоторые авторы считают, что данное заболевание может закончиться спонтанным (самопроизвольным) выздоровлением в течение 1-2 лет. Другие полагают, что без соответствующей адекватной терапии признаки заболевания сохраняются. Независимо от существующих мнений, лишь немногие пациенты могут позволить себе в течение года ймень резко ограниченную функцию плечевого сустава в условиях, когда существуют методики лечения, способные ускорить процесс выздоровления.
Задачей лечения является восстановление амплитуды пассивных движений в плечевом суставе, в связи с чем основное место в реабилитации этой категории больных принадлежит кинезотерапии в виде пассивной, тренажерной, групповой или индивидуальной кинезотерапии и гимнастики в воде. В качестве премедикации к пассивной гимнастике проводится теплолечение (в виде аппликаций парафина или озокерита на область плечевого сустава в течение 20-30 минут), расслабляющий массаж мышц плечевого пояса (в том числе точечный) и иглорефлексотерапия по тормозной методике.
Рекомендуемое сочетание точек акупунктуры при синдроме "замороженного" плеча
1 день: 11 11(2), AT 55
2-3 день: 10 11(2), 14 II, 11 VII(2),
14 XII, AT 51
4-5 день: 8 Х(2), 12 VII, 10 VI, 41 VII(2), AT 64
6-7 день: 4 X, 10 X, 9VI, 13 VI, 20 XI (2), AT 26А
8-9 день: 5 Х(2), 5 И, 14 X, 10 VII(2), AT 37
10 день: И 11(2), AT 55 Эффективно применение лазеропунктуры в области плечевого сустава в трех взаимноперпендикулярных плоскостях в точках 1511, 16 II, 10VI.
Особое место в кинезотерапии больных с «замороженным» плечом принадлежит постизометрическай релаксации (ПИР) мышц вращательной манжеты. Приводим те мышцы, на которые необходимо воздействовать, и методики ПИР при синдроме «замороженного плеча» (по Г.А.Иваничеву, 1990; Ф.А.Хабирову, Р.А.Хабирову, 1994).
Трапециевидная мышца, горизонтальная порция. Положение больного сидя. Врач стоит за спиной пациента. Одна кисть врача кладется на область плечевого сустава, другая охватывает голову сверху. Больной поднимает плечо и наклоняет голову против сопротивления рук врача. Активное движение осуществляется на вдохе - 7-8 секунд. Во время расслабления - 8-10 секунд - проводится пассивное растяжение мышцы (рис.9.3).
Трапециевидная мышца, вертикальная порция. Положение больного сидя. Голова пациента максимально согнута, подбородок касается груди. Пальцы рук больного сцеплены на затылке. Руки врача проводятся под мышками больного и обхватывают предплечья. Пациент в течение 7-8 секунд производит разгибательное движение головой на вдохе. На выдохе врач осуществляет сгибание его головы

Реабилитационные мероприятия

вперед (рис.9.4). Для уменьшения болезненности процедуру желательно разбить на 3-4 этапа.
Дельтовидная мышца. Положение сидя, рука либо отводится в сторону и назад (при воздействии на переднюю порцию мышцы), либо в сторону и вперед (при воздействии на заднюю порцию, рис.9.5а), либо закладывается за спину (рис.9.56). Больной в течение 6-8 секунд осуществляет движение против сопротивления соответственно в направлении вперед, либо назад, либо в сторону. 4-5 повторений.
Подлопаточная мышца. Положение больного лежа на спине. Плечо отведено под прямым углом в положении наружной ротации, рука согнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. На вдохе пациент осуществляет внутреннюю ротацию плеча в течение 6-8 секунд против сопротивления руки врача, лежащей на предпле-

Реабилитационные мероприятия

чье больного. На выдохе - пассивное растяжение мышцы в направлении наружной ротации (рис.9.6).
Надостная мышца.
а) Релаксация мышцы происходит при ПИР трапецевидной и дельтовидной мышц.
б) Положение больного сидя, рука опушена вдоль туловища. Врач стоит сзади и фиксирует своей рукой предплечье больного. На вдохе пациент осуществляет отведение руки в сторону против сопротивления рук врача в течение 7-8 секунд. На выдохе врач приводит руку больного за спину, пассивное растяжение производится до появления умеренной боли.
Подостная мышца.
а) Положение сидя. Локоть прижат к туловищу, кисть расположена на животе. Больной в течение 8 секунд осуществляет супинацию плеча против усилия врача (рис.9.7).
б) Положение сидя. Рука закладывается за спину. В течение 7 секунд пациент за плечо или локоть. В паузу врач, смещая локоть вперед, увеличивая пронацию плеча. 7-8 повторений.
Большая круглая мышца. Положение больного сидя, прямая рука максимально отведена, рука врача фиксирует предплечье. На вдохе больной опускает руку вниз против сопротивления руки врача в течение 6-8 сек. На выдохе врач растягивает мышцу, осуществляя пассивное отведение руки больного (рис.9.8).

Реабилитационные мероприятия

Мышца, поднимающая лопатку. Положение пациента сидя. Голова наклонена вперед и в противоположную от больной руки сторону. Руки врача фиксируют голову и надплечье пациента. На вдохе больной наклоняет голову в сторону пораженной мышцы против сопротивления руки врача. Напряжение 6-8 сек. На выдохе врач производит пассивное растяжение мышцы, наклоняя голову пациента в противоположную сторону (рис.9.9).

Реабилитационные мероприятия

Из средств тренажерной гимнастики при «замороженном плече» рекомендуется широкое использование блоковых механотерапевтических установок (с постепенным увеличением груза от 1 до 5 кг), а также гидро-кинезотерапии в виде ЛФК в бассейне и в ваннах (после проведения процедуры гидромассажа мышц плеча и плечевого пояса).
Групповую и индивидуальную лечебную гимнастику для больных с «замороженным плечом» рекомендуется проводить 2-3 раза в день.
Примерный комплекс лечебной гимнастики при синдроме «замороженного» плеча
Ходьба по кругу
1. Поднять руки вверх - вдох, опустить - выдох. 5-6 раз.
2. Свободные махи прямыми руками вперед - назад - в течение 1 мин.
3. Прямая правая рука поднята вверх, левая опушена. Вертикальные рывки руками. 8-10 раз.
4. Кисти рук к плечам. Круговые движения локтями. 6-8 раз в каждую сторону.
5. Сводбодно покачивать руками - в течение 30 сек.
6. Руки вверх - вдох, опустить - выдох. 5-6 раз.
Стоя на месте, руки свободно опущены
7. Кисти рук соединены в «замок». Поднять руки вверх, опустить. 5-6 раз.
8. Поднять здоровую руку вверх за голову - вдох, опустить вниз - выдох. Повторить больной рукой. 5- 6 раз каждой рукой.
9. Наклониться вперед. Свободно «уронить» руки, расслабить мышцы плечевого пояса. Раскачивать руки во всех плоскостях - в течение 1 мин.
10. Кисти рук у плеч. Развести локти, свести лопатки - вдох, вернуться в исходное положение - выдох. 10-12 раз.
11. Кисти рук у плеч. Круговые движения в плечевых суставах. 15-16 раз.
12. Руки свободно опущены. Покачивать руками - в течение 1 мин.
13. Руки перед грудью, согнуты в локтевых суставах. Имитация плавания «брассом» - в течение 1 мин.
14. Поднять надплечья - вдох, опустить - выдох. 6-8 раз.
15. Руки перед грудью, согнуты в локтях. Горизонтальные рывки руками. 8-10 раз.
16. Поднять прямые руки через стороны - вдох, опустить - выдох. 5- 6 раз.
Стоя на месте, с гимнастической палкой в руках
17. Руки с гимнастической палкой опушены впереди. Держать палку за концы хватом спереди. Поднять руки вверх - вдох, опустить - выдох. 8-10 раз.
18. Наклониться вперед, раскачивать палку из стороны в сторону - в течение 1 мин.
19. Поднять прямые руки с палкой вверх - опустить палку сзади на плечи как можно ниже - поднять вверх - опустить. 8-10 раз.
20. Выполнять движения палкой, имитируя греблю веслом - в течение 30 сек.
21. Держать палку за концы вертикально перед собой. Менять положение рук. 10-12 раз.
22. Руки опушены, свободно покачивать палку - в течение 30 сек.
23. Держать палку за конец здоровой рукой вертикально перед собой. На весу перехватывать палку к другому концу и обратно. Повторить другой рукой. 2-3 раза каждой рукой.
24. Прямые руки разведены в стороны, палка в здоровой руке. Передавать палку из руки в руку перед собой. 6-8 раз.
25. Руки опущены, свободно покачивать палкой - в течение 30 сек.
26. Палка в здоровой руке. Передавать палку из руки в руку, поднимая руки над головой. 8-10 раз.
27. Руки с гимнастической палкой опущены впереди. Держать палку за концы хватом спереди. Поднять руки с палкой вперед, выполнить поворот корпусом, вернуться в исходное положение. Повторить в другую сторону. 5-6 раз в каждую сторону.
28. Палка сзади. Держать палку за концы хватом спереди. Отвести прямые руки с палкой максимально назад, опустить. 5-6 раз.
29. Палка сзади. Держать палку за концы хватом сзади. Повторить предыдущее упражнение.
30. Палка сзади у локтевых сгибов. Подтянуть палку вверх к лопаткам, сгибая руки в локтях; вернуться в исходное положение. 14-16 раз.
31. Палка впереди вертикально, одним концом опирается на пол, обе кисти на свободном конце палки. Выполнить наклон к палке, отводя ее прямыми руками вперед от себя; выпрямиться. 6-8 раз.
32. Палка в том же положении. Выполнять круговые движения свободным концом палки. 8-10 раз в каждую сторону.
33. Палка сбоку вертикально, одним концом опирается на пол, кисть больной руки на свободном конце. Выполнять круговые движения свободным концом палки. 8-10 раз в каждую сторону.
34. Палка в том же положении. Присесть, опираясь выпрямленной больной рукой на свободный конец палки; вернуться в исходное положение. 4-5 раз.
35. Руки опущены, палка в здоровой руке. Передавать палку из руки в руку вокруг себя. 8-10 раз в каждую сторону.
Стоя на месте, руки опущены вдоль туловища
36. Наклониться вперед, свободно покачивать руками - в течение 1 мин.
37. Поднять руки вверх - вдох, опустить - выдох. 4-5 раз.
38. Круговые движения надплечьями. 8-10 раз в каждую сторону.
39. Свободно покачивать руками - в течение 30 сек.
В домашних условиях для самостоятельного выполнения рекомендуют часто повторять упражнение, предложенное E.Codman [1934], направленное на увеличение объема движений в плечевом суставе: больной из исходного положения стоя наклоняется вперед, свободно свесив больную руку и опираясь здоровой о спинку стула, и выполняет больной рукой качательные движения в плечевом суставе (рис.9.10). Эффективность упражнений повышается при дополнительном отягощении (в руку берется небольшой груз).
Кинезотерапевтические мероприятия для больных с "замороженным" плечом следует проводить по контролем уровня болевых ощущений у данных пациентов, для коррекции которых используют медикаментозную терапию и физиотерапию. Для купирования боли могут быть использованы и 1-2 кратные инъекции стероидов, причем значительной разницы в получаемом эффекте при их внутрисуставном и внутрибурсальном введении не получено.

Реабилитационные мероприятия

Следует помнить и о том, что одним из провоцирующих факторов в развитии "замороженного" плеча являются психо-эмоциональные нарушения, поэтому обязательно проведение соответствующих психотерапевтических мероприятий.
Некоторые авторы отмечают хороший терапевтический эффект при гидравлическом растяжении плечевого сустава. При этом в полость сустава вводится местный анестетик, а затем выполняются манипуляции на суставе.

9.1.3. Тендинит длинной головки двухглавой мышцы плеча

Термин «тендинит длинной головки двухглавой мышцы плеча» отражает воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения в сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча в той его части, которая проходит через межбугорковую борозду плечевой кости. У пожилых воспаление интракапсулярной порции сухожилия двуглавой мышцы часто наблюдается на фоне заболевания вращательной манжеты плеча, особенно при II и III стадиях. Анатомическая близость сухожилия длинной головки двухглавой мышцы к сухожилиям надостной и подлопаточной мышц является основным предрасполагающим фактором к частому его вовлечению в воспалительный и дегенеративно-дистрофический процесс при тяжелом поражении ВМП.
У лиц молодого возраста заболевание сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча развивается чаше всего на фоне постоянной профессиональной микротравматизации, например, у грузчиков или рабочих низкоквалифицированного труда.

Диагностика

Больные с тендовагинитом длинной головки двуглавой мышцы плеча, как правило, жалуются на боли по передней поверхности плеча. При обследовании больных пальпаторно определяется болезненность в области межбугорковой борозды, которая локализуется по передней поверхности плеча при положении его внутренней ротации (до 30 градусов) и супинации кисти.
Уточнить диагноз позволяют ряд тестов, в основе которых лежит усиление боли в области межбугорковой борозды при выполнении некоторых резистивных (т.е. против сопротивления, оказываемого врачом) движений, а именно: при сгибании в плечевом суставе примерно до 80 градусов прямой руки (разогнутой в локтевом суставе); при супинации предплечья. Появление боли в плечевом суставе при одновременной супинации предплечья и сжатии кисти в кулак получило название симптома Юргенсона.

Реабилитационные мероприятия

Лечение больных с тендовагинитом длинной головки бицепса имеет много общего с лечением, проводимым при заболеваниях вращательной манжеты плеча. Основной акцент делается на укрепление мышц - динамических стабилизаторов плечевого сустава. Лечебная гимнастика включает в себя упражнения для наружных и внутренних ротаторов плеча с возрастающим сопротивлением. С этой же целью используются различные механотерапевтические средства. Назначаются нестероидные противовоспалительные средства, тепловые процедуры, массаж, ультразвук и т.д. Введение кортикостероидов в область межбугорковой борозды не показано, так как может усилить дегенеративно-дистрофические изменения и вызвать разрыв сухожилия. Исключение составляют одно- двукратное профессионально выполненное введение микродоз кортикостероидов.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы