Медицинская реабилитация

8.2. Травмы кисти

Патология кисти занимает особое место среди прочих травм опорно-двигательного аппарата в связи с важнейшей ролью руки в бытовой и производственной деятельности человека. По данным различных авторов, повреждения кисти составляют 25- 60% от всех травм опорно-двигательного аппарата и до 40-43% всех обращений в поликлиники [Волкова A.M., 1991; Корнилов Н.В. и соавт., 1994]. Анализируя частоту различных травм кисти, Е.В. Усольцева и К.И. Машкара [1986] отмечают, что в каждом пятом - шестом случае травма кисти и пальцев осложнена нарушением целости функционально значимых структур - сухожилий, нервов, костей, суставов.
До сих пор остается высоким (до 30%) число неудовлетворительных исходов лечения таких больных, а первичная инвалидность после травм кисти достигает 11,1-13% [Азолов В.В. и соавт., 1982; Helm Р.А., Walker S.C.. Peyton S.A., 1988]. Распространённость этой патологии, длительные сроки временной нетрудоспособности, высокий уровень инвалидизации приводят к огромным экономическим потерям, которые несёт общество. Так, по данным Gual S. J, Charlotte N.C. [1987] в США стоимость лечения одного больного с тяжелым повреждением кисти, включая хирургическое вмешательство, реабилитацию, ущерб от потери трудоспособности и зарплаты, компенсационные выплаты, составляет от 10.000 до 22.000 долларов. Поэтому реабилитация больных с патологией кисти является серьёзной медико-социальной проблемой, от успешного решения которой зависят столь важные экономические показатели, как сохранение трудового потенциала страны, сокращение затрат на пенсионное обеспечение по инвалидности.
Кратко напомним основные принципы реабилитации, которые очень важно соблюдать при проведении восстановительного лечения больных с травмами кисти: раннее начало, индивидуальный подход, непрерывность, последовательность, комплексность.
При всех видах патологии кисти восстановительное лечение необходимо начинать в максимально ранние сроки - на 3-5-й день после травмы или оперативного вмешательства, то есть еще в период иммобилизации. Это позволяет существенно улучшить клинико-функциональные исходы и снизить сроки временной нетрудоспособности.
Программа реабилитации должна строиться индивидуально для каждого пострадавшего с учетом характера и давности травмы, стадии репаративного процесса, возраста, наличия сопутствующей патологии, социального и трудового прогноза.
Разрабатывая реабилитационные комплексы, необходимо отдавать предпочтение тому методу, с помощью которого пострадавший может восстановить свою работоспособность с наименьшим риском, в наикратчайшее время и с наилучшим анатомическим и функциональным результатом.
Реабилитационные мероприятия для больных с этой патологией должны проводиться на всех этапах лечения - стационарном, амбулаторном (в условиях поликлиники или специализированного реабилитационного учреждения), санаторно-курортном, этапе диспансерного наблюдения. Максимальная интенсификация реабилитационных мероприятий на всех этапах восстановительного лечения - основа раннего восстановления функции кисти.
Для достижения максимального функционального результата в реабилитации этого контингента больных необходимо применять все методы и методики восстановительного лечения: аппаратную физиотерапию, тепло- и водолечение, массаж, лечебную гимнастику, трудотерапию, ортезирование, психотерапию, а в ряде случаев и медикаментозное лечение. Реабилитационные мероприятия (в первую очередь это относится к кинезотерапии) назначают по принципу "от более простого к более сложному".
В реабилитации больных с патологией кисти различают следующие периоды: предоперационной подготовки, иммобилизации, "съемной лонгеты", ранний и поздний постиммобилизационный периоды.

8.2.1. Реабилитационные средства

8.2.1.1. Физиотерапия

Физиотерапия занимает одно из главных мест в восстановительном лечении больных с патологией кисти. Выбор конкретной методики лечения определяется фазой репаративного процесса, реабилитационным периодом, характером развившихся функциональных нарушений, возрастом пациента, наличием сопутствующей патологии.
Перед операцией методики аппаратной физиотерапии используют для подготовки кожных покровов к предстоящему оперативному вмешательству. Для этого применяют вихревой и ручной массаж, магнитотерапию, ультразвук, аппликации парафина (процедуры прекращают за 2-3 дня до операции).
В период иммобилизации физиотерапевтическое лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, устранение трофических нарушений (снятие посправматического отека), улучшение местного кровообращения. Со 2-3 дня назначают э.п. УВЧ, магнитотерапию. При открытых повреждениях, воспалительных изменениях вокруг раны или спицы, подозрении на нагноение применяют местное ультрафиолетовое облучение слабыми или умеренными дозами, лазеротерапию. Для профилактики возможных нейро-трофических нарушений у лиц старше 50 лет и у больных, имеющих предрасполагающие факторы к возникновению РСД, назначают массаж шейно-воротниковой области, физиотерапию на сегментарные зоны.
В период "съемной лонгеты" для предотвращения процессов рубцевания при повреждениях сухожилий, нервов, назначают электрофорез рассасывающих веществ, ультразвук, лазеротерапию, амплипульстеранию. С целью стимуляции процессов остеогенеза у пострадавших с переломами костей кисти назначают лекарственный электрофорез с 10% раствором хлористого кальция либо непосредственно на зону перелома, либо по продольной методике (по Вермелю). Стимулирующим влиянием обладает ультразвук в малых дозировках, лазеротерапия, КВЧ-терапия, иглорефлексотерапия.
В постиммобилизационный период выбор методик лечения определяется характером и степенью возникших функциональных нарушений. При упорном болевом синдроме используют иглорефлексотерапию. Прямыми показаниями к её назначению являются длительно сохраняющийся отек кисти, боли локального и восходящего характера, захватывающие плечевой сустав и область надплечья, боли в покое и при движениях, ограничение подвижности пальцев на фоне болевого синдрома, сопутствующие поражения периферических нервов с симптомом каузальгии (Богданов Е.А., 1983). Иглорефлексотерапия проводится курсами по 10 процедур с повторением при необходимости до 3-4 курсов. Применяются точки воздействия: общие, сегментарные, локально-сегментарные, местные. При болевом синдроме применяется II тормозной метод (продолжительность 20-30 минут, количество игл - 6-8-10, с получением "предусмотренных" ощущений). При преобладании в клинической картине симптомов "выпадения" рекомендуется применение I-IЖ возбуждающего метода (продолжительность 5-10 минут, количество игл 10- 15-18, с получением выраженных по интенсивности "предусмотренных" ощущений).
В ранний постиммобилизационный период для борьбы с отеком применяют микроволновую терапию, электро- и криофорез, дарсонвализацию, местную баротерапию, прохладные вихревые ванны, отсасывающий массаж с последующим втиранием троксевазина, рефлексотерапию.
При выраженных контрактурах используют электрофорез или фонофорез: трилона Б, лидазы, ронидазы, йо- дида калия, террилитина. В сочетании с электрофорезом используют ультразвук в дозе 0,2-0,4 Вт/см2 по 7-10 минут. При угрозе образования келлоидных рубцов применяют диадинамический двухфазный ток и амплипульстерапию. Как вводные процедуры перед началом кинезотерапии назначают тепловые процедуры: аппликации парафина, озокерита, парафино-озокеритовой смеси. В последнее время для этих целей используются специальные тепловые пакеты многоразового применения. В этом же периоде показано и применение пеллоидотерапии в виде грязевых аппликаций и электрогрязи. Посредством теплолечения достигается дальнейшая оссификация костной мозоли и ускорение её функциональной перестройки. При сосудистых нарушениях и расстройствах чувствительности применение тепла требует большой осторожности, так как может привести к увеличению отека и ожогам. Тепловые процедуры не показаны больным с высоким риском развития синдрома РСД.
Благотворное влияние на восстановление функции повреждённой кисти оказывает вихревой массаж в частности, в ваннах фирмы "Хирана", сочетающийся с гимнастикой в воде. При имеющихся мышечных атрофиях, повреждениях периферических нервов назначают электростимуляцию нерва, мышц кисти и предплечья, массаж. Следует отметить, что непосредственно на суставы пальцев (особенно при внутрисуставных повреждениях) приемы массажа не применяют. Способствуя венозному оттоку и артериальному притоку, массаж стимулирует метаболические и противовоспалительные процессы, ускоряет заживление и восстанавливает двигательные функции. При выполнении массажа недопустимо ограничиваться кистью, необходимо одновременно делать массаж предплечья и плеча.
В поздний постиммобилизационный период, когда имеется ограничение движений в суставах кисти и снижение мышечной силы, используется весь комплекс средств реабилитации в большом объеме. Продолжается физиолечение, назначаются повторные курсы электрофореза рассасывающих веществ, теплолечение, ультразвук, массаж, электростимуляция.
В таблице 8.4 представлены наиболее часто применяемые на различных этапах реабилитации методики физиотерапевтического лечения и наиболее распространенная в настоящее время аппаратура для выполнения этих методик.

8.2.1.2. Кинезотерапия

Одним из важнейших методов реабилитации больных с травмами кисти является кинезотерапия. По выражению В.Н. Блохина [ 1973], "нет такой другой части двигательного аппарата, где функциональное лечение было бы столь необходимым и эффективным, как кисть. Во многих случаях оно определяет результат лечения".
Формы проведения двигательной терапии для этого контингента больных разнообразны: блоковая механотерапия, пассивные и активные упражнения, тренажёрная гимнастика, трудотерапия. Обязательно соблюдение общих принципов назначения физических нагрузок: идивидуализация в методике и дозировке физических упражнений в зависимости от особенностей травмы и общего состояния организма; системность воздействия с обеспечением определенного подбора упражнений и их последовательности; регулярность и длительность применения физических упражнений; увеличение физической нагрузки в процессе курса лечения; разнообразие и новизна в подборе и применении упражнений - 10-15% упражнений обновляются, 85-90% повторяются для закрепления достигнутых успехов; умеренность воздействия физических упражнений - умеренная, но более продолжительная или дробная физическая нагрузка более оправдана, чем усиленная и концентрированная.
Следует всегда стремиться к использованию активных движений, как наиболее полноценных, являющихся естественным биологическим стимулятором нервно-мышечной системы. Пассивные движения следует расценивать как дополнительный фактор, используемый с целью воздействия на укороченные мышцы, вследствие перевеса более сильных антагонистов [Богданов Е.А., 1983]. Следует помнить о том, что возникновение болей во время проведения лечебной физкультуры служит сигналом к прекращению занятия и пересмотру характера и величины физической нагрузки.
Задачи кинезотерапии у больных с травмами кисти определяются периодом восстановительного лечения.
В рамках предоперационной подготовки кинезотерапия назначается для общеукрепляющего и общестимулирующего влияния на организм больного, подготовки Рубцовых и окружающих рубец тканей к операции, сохранения и увеличения имеющегося объема активных и пассивных движений в суставах кисти. С этой целью назначается блоковая механотерапия для верхних конечностей, индивидуальная активная гимнастика, в том числе на тренажерах и приспособлениях, гимнастика для кисти в воде, а также пассивные упражнения для суставов пораженной кисти.
В период иммобилизации лечебная физкультура решает задачи сохранения подвижности в свободных от иммобилизации суставах, тонуса и нормальной трофики мышц поражённой конечности. При повреждениях костей кисти упражнения направлены на уменьшение взаимодавления отломков, стимуляцию развития костной мозоли, предупреждение функциональных изменений, связанных с иммобилизацией, ликвидацию или уменьшение болей, улучшение общего состояния больного. Для этого используются активная гимнастика, в том числе механотерапия для свободных от иммобилизации сегментов под контролем инструктора, изометрическая гимнастика для мышц иммобилизованной кисти и предплечья.
При восстановительном лечении повреждений сухожилий кисти также необходима лечебная гимнастика ещё в период иммобилизации. Применяют мысленные (идиомоторные) движения и изометрические напряжения мыши под гипсовой повязкой, что способствует раскрытию резервных капилляров и стимулируют регенеративные процессы. Отсутствие боли в покое - основание для ранней функциональной терапии. Занятия необходимо начинать с 4-го дня после восстановления целостности сухожилий сгибателей и с 6-го дня - сухожилий разгибателей, учитывая, что разгибатели значительно слабее сгибателей. Пассивные движения в свежих случаях следует применять с особой осторожностью.
В период "съемной лонгеты" кинезотерапия проводится для стимуляции репаративных процессов, предотвращения грубого рубцевания, сохранения тонуса и нормальной трофики мышц травмированной или оперированной конечности, сохранения и увеличения объема движения в суставах кисти. Применяется активная гимнастика для всех сегментов обеих верхних конечностей без нагрузки на оперированную кисть, а также пассивная гимнастика.
В раннем постиммобилизационном периоде мероприятия направлены на увеличение объема активных и пассивных движений в суставах кисти, совершенствование координаторных навыков, тренировку различных видов захвата, укрепление мышц верхних конечностей и плечевого пояса. Первостепенной задачей является максимальное восстановление объема движений, нарушенных видов захвата и координации, затем - мышечной силы кисти. Упражнения должны быть предусмотрены не только для кисти, но и для мышц плечевого пояса, плеча, предплечья, от функционального состояния которых в большой степени зависит функция кисти. Используются также блоковая механотерапия и гидрокинезотерапия. Индивидуальная гимнастика назначается 2-3 раза в день по 25-30 мин. Следует, как правило, применять облегченные исходные положения, обеспечить устойчивую опору всему предплечью. Занятиям гимнастикой предшествует массаж кисти и предплечья. Проводятся активные упражнения для суставов поврежденной кисти, в том числе упражнения с различными предметами (поролоновые и гуттаперчевые мячи, цилиндры Циммлера, эспандеры, резиновые кольца, наборы пластин, кубиков, цилиндров различного диаметра и веса). Кроме того, в комплексе лечебной гимнастики больных этой группы широко применяются различные аппараты и приспособления: "беличье колесо", аппарат для содружественной тренировки движений в суставах кисти, аппарат для пассивных движений в суставах пальцев, механо-терапевтический аппарат для кисти и др. При появлении болей необходимо ограничить темп и уменьшить амплитуду движений. Пассивные движения следует проводить в направлении, противоположном формирующимся контрактурам. При образовании сгибательных контрактур на ранних стадиях необходимо осторожно применять пассивное разгибание, при формировании разгибательных - пассивное сгибание. В конце занятия достигнутый эффект закрепляют укладками с использованием специальных шин и ортезов.
В комплекс упражнений включаются занятия для адаптации кисти к выполнению бытовых и производственных нагрузок: лепка из пластилина, упражнения с мозаикой, на стендах с застегиванием и расстегиванием пуговиц, молний, кнопок, упражнения с включением и выключением штепселей, выключателей, открыванием кранов и т.д. Из вариантов клинической трудотерапии используются операции, позволяющие тренировать тонкие дифференцированные движения кисти, восстанавливать нарушенные захваты и силу кисти. С этой целью широко применяются аппликации из соломки, макраме, плетение, гончарные работы, оригами и др. Подобные трудовые операции дополняют кинезотерапию. То, для чего кинезотерапия прокладывает дорогу, трудотерапия должна утвердить и превратить в длительный навык {Матев С., Банков И., 1981]. С целью благоприятного психотерапевтического воздействия подбираются такие занятия, которые интересуют больного и могут увлечь его. Сначала занятия по трудовой терапии направлены на вовлечение в движения смежных с поврежденными суставов и мышц, при этом положение конечности сохраняется таким же, как и в период иммобилизации. Позднее усилия переносят на оперированные ткани с целью их последовательного функционального восстановления. При анатомически выраженных повреждениях (частичные или полные ампутации, тяжелые деформации кисти) следует стремиться к максимальному восстановлению функций сохранившихся сегментов кисти, обучать и тренировать заместительные захваты, создавать новые двигательные навыки. Так, например, при ампутации первых двух или трех пальцев тонкий захват осуществляют путем аддукции III и IV или IV и Упальцев. Больных учат работать с различными бытовыми предметами и инструментами, чтобы усовершенствовать и упрочить такой боковой захват. Поддерживают также грубый силовой захват IVh V пальцами для усиления их флексии (работы с лобзиком, пиление, шлифование). При формировании большого пальца обучение направляют на осуществление тонкого захвата кончиками пальцев, тщательно выбирая виды действий, чтобы не травмировать вновь созданный палец, так как он ещё недостаточно подготовлен к выполнению максимальных усилий, а в ряде случаев и денервирован. В таких случаях нельзя использовать приспособления и материалы с грубой поверхностью и острыми краями. Выжигание по дереву, плетение из соломки, ниток, оригами -все это хорошие средства для тренировки захвата новым большим пальцем. На более поздних этапах, если новый палец не денервирован, используют действия, обеспечивающие огрубление кожи и осуществление силового захвата (столярные, переплетные работы и т.д.).
Когда нарушения необратимы и нельзя ожидать восстановления, в кинезотерапии используются различные приспособления для осуществления или помощи определенным видам действий. Таковы различные держалки для карандашей, удлинители для гребня, приспособления для надевания чулок, застегивания пуговиц, приборы для еды и др. Используя их, больные обучаются самообслуживанию и выполнению целого ряда действий в повседневной жизни.
Компенсация нарушенных функции должна протекать за счет не только ликвидации органических нарушений, но и выработки новых двигательных навыков с функциональной перестройкой в центрах коры головного мозга Поэтому так велико значение проприоцептивной сигнализации, "проприоцептивного облегчения" как системь упражнений, направленных на повышение мышечного чувства, необходимого для сохранения и восстановления утраченных движений. С этой целью в программу кинезотерапии включаются занятия с использованием аппаратов с ЭМГ-биологической обратной связью.
В течение дня занятия лечебной физкультурой строятся по определенной схеме:
1. Блоковая механотерапия, групповая гимнастика 30-40 мин.
2. Местное тепло (при наличии контрактур) 10-15 мин.
3. Активная гимнастика длякисти, в том числе с использованием тренажеров и приспособлений 10-30 мин.
4. Пассивная гимнастика для кисти (по показаниями) в сочетании с массажем кисти и предплечья 15- 20 мин.
5. Укладки (по показаниям) 10-15 мин.
6. Ортезирование (по показаниям)
В таблице 8.7 представлено содержание занятия групповой гимнастики для больных с патологией кисти.
Приводим примерный комплекс упражнений групповой гимнастики для больных с травмами кисти.
Ходьба по кругу
1. Поднять руки вверх - вдох, опустить - выдох.
2. Свободные махи прямыми руками вперед - назад.
3. Прямая правая рука поднята

Таблица 8.7
Групповая гимнастика для больных с травмами кисти

вверх, левая опущена. Вертикальные рывки руками.
4. Кисти рук к плечам. Круговые движения локтями.
5. Сводбодно покачивать руками.
6. Руки вверх - вдох, опустить - выдох.
2. Стоя на месте
1. И.п. - ноги вместе, руки вдоль туловища. Сжимать и разжимать кулаки.
2. И.п. - то же. Поднимать и опускать плечи.
3. И.п. - то же. Прямые руки вперед - в стороны - вперед - опустить.
4. И.п. - то же. Кисти рук последовательно поднять к плечам (1- 2), выпрямить вверх (3-4), к плечам (5-6), опустить.
5. И.п. - руки перед грудью, согнуты в локтях. Горизонтальные рывки руками.
Таблица 8.7 (продолжение)
и предплечья. Активно-пассивные содружественные движения в суставах кисти. Упражнения на координацию.
Заключительная 5-7 мин Сидя за столом Активные движения без напряжения мышц. Упражнения на расслабление. Динамические дыхательные упражнения. В среднем и медленном темпе. Количество повторений - 4-5 раз.
6. И.п. - руки перед грудью, согнуты в локтях, предплечья и кисти правой и левой рук сомкнуты (от локтей до кончиков пальцев). Разводить и сводить локти, не размыкая ладоней.
7. И.п. - то же. Кисти рук соединены в замок. Круговые движения кистями.
8. И.п. - кисти рук к плечам Поднимать локти в стороны и опускать.
9. И.п. - руки вдоль туловища Покачивать прямые руки вперел - назад.
3. Сидя за столом
1. И.п. - руки локтями опираются на стол (кисти подняты вверх). Сгибать и разгибать кисти в лучезапястных суставах.
2. И.п. - то же. Круговые движения кистями рук.
3. И.п. - то же, ладони сомкнуты. Содружественное сгибание-разгибание в лучезапястных суставах.
4. И.п. - то же, ладони сомкнуты. Содружественное отведение - приведение в лучезапястных суставах.
5. И.п. - то же, ладони сомкнуты. Разводить и сводить пальцы.
6. Поднять руки вверх (кисти в промежуточном положении между пронацией и супинацией). Свободно шевелить пальцами.
7. И.п. - предплечья и кисти лежат на столе (кисть в промежуточном положении). Сжимать и разжимать кулаки (1-й палец сверху - 1-й палец внутри кулачка).
8. И.п. - то же. "Щелчки" каждым пальцем.
9. И.п. - то же, кисть пронирована. Сводить и разводить пальцы, скользя по поверхности стола.
10. И.п. - то же. Сгибать и разгибать пальцы, скользя по поверхности стола.
11. И.п. - то же. Приподнимать кисть от поверхности стола при помощи здоровой руки; без помощи здоровой руки.
12. И.П. - то же. Приподнимать каждый палец при помощи здоровой руки; без помощи.
13. И.п. - то же, 1 и II пальцы опираются на поверхность стола. "Шпагат" I и II пальцами.
14. И.п. - то же. Имитировать движение "взять соль в щепотку - посолить".
15. И.п. - то же, здоровой рукой придерживать ладонь больной руки на поверхности стола. Круговые движения плечом и локтем больной руки.
16. Руки поднять вверх, свободно пошевелить пальцами.
17. И.п. - локти опираются о поверхность стола, кисти подняты. Противопоставлять каждый палец 1-му.
18. И.п. - то же. Последовательно сгибать пальцы в кулак: начиная с мизинца; начиная с 1-го пальца.
19. И.п. - то же. Захватывать 1-й палец поочередно каждым пальцем при одновременном разгибании других.
20. И.п. - то же. Статическое напряжение мышц кисти и предплечья (кисть в кулак) 3-4 сек.
21. Руки вверх, свободно пошевелить пальцами, опустить вниз, пошевелить пальцами.
В комплексе восстановительного лечения больных с патологией кисти большое значение имеет гидрокинезотерапия. Водная среда благоприятствует выбору оптимальных исходных положений пальцев и кисти, способствует облегчению движений, которые были бы практически невозможны в обычных условиях. Занятия проводятся в ваннах для вихревого массажа с использованием специальных предметов: губки, пластмассовые кубики, шарики, резиновые кольца, эспандеры. Специальный комплекс упражнений (табл.8.8) с изменяющейся температурой воды позволяет ускорить восстановление основных функций кисти: крючкового, щипкового, цилиндрического, шарового и плоскостного захватов.
В позднем постиммобилизационном периоде кинезотерапия направлена на ликвидацию в различной степени выраженных остаточных явлений (функциональная неполноценность, снижение мышечной силы, утрата свойственной пальцам ловкости, отсутствие высокой координации и тонкой чувствительности). Завершающий этап лечения предусматривает создание условий для совершенствования компен

Таблица 8.8
Перечень упражнений в воде при повреждениях кисти

саторных механизмов и выработки новых навыков при необратимых изменениях, вызванных травмой или заболеванием кисти.

8.2.1.3. Медикаментозное лечение

Использованию медикаментозных средств в реабилитации больных с травмами кисти отводится второстепенная роль. При замедленной консолидации переломов наиболее часто используются биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, пеллоидодистиллят, ФиБС, стекловидное тело. С этой же целью применяют препараты кальция и фтора, оссин. Наиболее важное значение медикаментозная терапия приобретает у больных с повреждениями периферических нервов и нейротро-фическими нарушениями. В этих случаях для стимуляции репаративных процессов используют инъекции витаминов группы В, вазоактивных и нейротрофных средств (главы 2,7).
Важной проблемой у больных с травмами кисти является купирование боли. Для этого наряду с применением таблетированных анальгетиков используются препараты местного применения: индометациновая и бутадионовая мази, хондроксид, вольтарен. фастум-гель. В случае неэффективности их применения выполняются медикаментозные блокады: внутрикожные, инфильтрационные, периартикулярные, паравертебральные и регионарные. Согласно данным Е.В.Усольцевой и К.И. Машкара [1986], при многих патологических процессах максимальная болезненность совпадает с точкой "пальцевого укола" (Хэгу, 4 GI) в первом межпальцевом промежутке с тыла у основания I пястной кости. В эту точку вводится 2-5 мл 0,5-1% раствора новокаина или тримекаина для снятия болевого синдрома. При синдроме "плечокисть" эта блокада дополняется паравертебральным введением новокаина.
Периартикулярная блокада пястнофаланговых, межфаланговых суставов и суставов запястья производится с тыльной поверхности кисти. Кожа над суставом берется в складку, приподнимается, и делается укол самой тонкой иглой по средней линии пальца. Медленно вводят 0,5-1,0 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Для блокады на пальцах требуется от 2 до 6 мл, а на запястье - до 10 мл новокаина. Противовоспалительное действие достигается добавлением в новокаин 0,5 мл кеналога или дипроспана.
Блокада срединного, локтевого и поверхностной ветви лучевого нервов производится из тех же точек, что и при проводниковой анестезии.
С целью размягчения послеоперационных рубцов или при уірозе формирования келлоидных применяют компрессы с ронидазой, втирание преднизолоновой мази, мази "Фторо-корт". Хороший эффект оказывает местное применение мази "Контрак-тубекс". Возможно и введение в область рубца лидазы или лекозима с последующей гальванизацией.

8.2.1.4. Психотерапия у больных с травмами кисти

При травмах кисти нередко встречаются фантомные ощущения, а также расстройства, связанные с реакцией личности на профессиональный, бытовой и косметический дефект. Чаще всего эти расстройства протекают в виде депрессивных состояний различной степени тяжести. Они имеют характерную психопатологическую симптоматику и отчетливо выраженные вегетативные, а также нейротрофические нарушения. Течение депрессивных состояний относительно доброкачественное, однако эти расстройства усугубляют тяжесть состояния больных и отражаются на сроках их профессиональной реадаптации.
Одна из точек зрения на депрессивные расстройства при инвалидизирующих заболеваниях или травмах, сопровождающихся двигательными нарушениями, состоит в том, что эти расстройства являются нормальным человеческим эмоциональным ответом в экстремальных условиях существования. Это неспецифический ответ индивидуума на болезненное состояние, утрату части тела или выпадение функции. Такой ответ существует до тех пор, пока угроза жизни или трудоспособности не миновала.
При травматическом характере повреждения депрессивные расстройства чаще бывают неглубокими по уровню и транзиторными по характеру. Внутри депрессивных расстройств существует значительная вариабельность эмоционального состояния зависящая от стадии болезни и степени приспособления индивидуума к ней. При этом выраженность эмоционального ответа зависит скорее от индивидуальной ценности события болезни, нежели от самого факта болезни. Индивидуальная ценность события определяется структурой личности и ее ресурсами, личностным опытом, социо культуральным контекстом.
В эмоциональном ответе индивидуума на травму или заболевание могут также преобладать тревога и страх. Ампутации и даже косметические дефекты, не влекущие за собой серьезных двигательных нарушений провоцируют возникновение тревоги и страха с различным содержанием - от страха падения до страха социальных контактов. Тревогу и страх обычно относят к факторам, мешающим восстановительному лечению.
Третьим по частоте фактором, осложняющим процесс восстановительного лечения у больных с последствиями травм кисти, является повышенная агрессивность, конфликтность и экстозивность. Эти проявления могут быть как поведенческим вариантом «реакции горя», так и следствием акцентированных и психопатических черт личности пациентов.
У пациентов с последствиями травм кисти астенический компонент менее выражен, чем у пациентов с другими травмами конечностей, но в отдельных случаях становится ведущим в картине психических расстройств. Иногда можно говорить о развитии неврозоподобных состояний (астенических, астено-депрессивных, астено-ипохондрических), что существенно мешает активному вовлечению больного в процесс реабилитации и обуславливает необходимость участия в лечении данных пациентов психотерапевта.
В проявлении перечисленных симптомов имеет значение как тяжесть травмы, так и преморбидные особенности личности. В 1963 г. В.Н. Блохин описал "симптом кармана", характеризующийся постоянным удержанием пострадавшей руки в кармане с целью скрытия от глаз окружающих имеющихся на кисти дефектов. Этот симптом чаще наблюдается у мужчин, в то время как женщины скрывают свой дефект, окутывая кисть носовым платком, косынкой, шарфом. У людей нерешительных, неуверенных в себе, имеющих тревожно-мнительные черты характера, такие нарушения встречаются чаше. Ложное самовнушение неполноценности, ущербности, мнимой несостоятельности в окружении здоровых людей тяжело угнетает психику пострадавших и приводит к отчуждению и одиночеству. Проявление нервно-психических нарушений в клинической картине больных с последствиями тяжелых травм кисти свидетельствует о низкой психологической адаптации к болезни и требует психотерапевтической и психокоррекционной работы.
Психотерапевтическая коррекция нацелена на улучшение психического состояния, решение психологических проблем или адаптацию к ним, помощь в принятии реальности и приспособлении к дефекту, стимуляцию поиска новых стратегий поведения и личностных ресурсов в процессе индивидуальной или групповой психотерапии.
Основные принципы психотерапевтического подхода к пациентам заключаются в:
* эмоциональной поддержке пациента в период острого психологического кризиса;
* работе с чувством вины и неполноценности;
* помощи пациенту в реалистической оценке ситуации;
* помощи пациенту в проявлении его негативных чувств (гнева и страха), его взглядов и требований;
* способствовании уменьшению тревоги, неопределенности;
* стимуляции независимости поведения;
* помощи в создании новых взаимоотношений с семьей и на работе.
При коррекции эмоциональных расстройств имеется самый широкий спектр выбора методов и методик - психодинамическая терапия, гештальт-терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия, психодраматический метод, нейро-лингвистическое программирование и многие другие (глава 3 первого тома). Выбор метода определяется обычно не столько определенным эмоциональным нарушением, сколько той специализацией, которую имеет конкретный специалист-психотерапевт.
Очень важно применение методов и методик семейной терапии: во-первых, родственники больных с нарушениями или выпадением двигательной функции сами оказываются в ситуации сильного стресса из-за потери здоровья и трудоспособности члена их семьи; во-вторых, восстановление навыков движения и самооценки в значительной степени зависит от того, насколько родственники больного стимулируют или ограничивают его самостоятельность и независимость (сверхопека).
Целесообразно включение больных в психотерапевтические группы для освоения приемов аутогенной тренировки. Обучение расслаблению, самовнушению, уверенности в себе и своих силах повышает общий тонус больных, нормализует эмоционально-волевую сферу. При тревожных расстройствах эффективно применение транквилизаторов (седуксен, элениум, рудотель, тазепам). Назначение транквилизаторов особенно показано при длительно проявляющихся болевых синдромах, требующих применения анальгетиков. При депрессивных состояниях в комплекс лечения, помимо транквилизаторов, следует включать небольшие дозы антидепрессантов (амитиптилин, нуредал) и психостимуляторов (сиднокарб), желательно в первой половине дня. Непродолжительные (от 2 недель до 1 месяца) курсы приема психотропных препаратов в сочетании с групповой и индивидуальной психотерапией позволяют активно бороться с нервно-психическими нарушениями, возникающими при тяжелой патологии кисти, и тем самым облегчают проведение комплекса реабилитационных мероприятий.
Существенное значение в работе психотерапевта имеет контакт с лечащим врачом и реабилитационным персоналом. Одной из проблем в восстановительном лечении больных с патологией кисти является гипердиагностика депрессии при реакциях "горя", эмоциональной лабильности и слезливости, а также апатии и пассивности пациентов. Ожидания персонала по отношению к восстановлению двигательных навыков у таких пациентов намного ниже, чем у пациентов без депрессии, и это ведет к снижению эффективности реабилитационных мероприятий. Кроме того, при этом у медицинского персонала накапливаются негативные эмоции по отношению к сопротивляющимся, манипулятивным или отказывающимся от сотрудничества пациентам, что ведет к эмоциональному истощению и чувству неудовлетворенности своей работой. Персонал же, предварительно подготовленный к встрече с негативными чувствами и конфликтами, значительно лучше справляется с этими ситуациями. [Gans J., 1987]. Необходимо вооружить персонал знаниями основ конфликтологии, дать сведения о том, что конфликты в реабилитационном процессе неизбежны (а иногда и желательны с целью их разрешения), а преморбидные эмоциональные и поведенческие особенности могут повлечь за собой конфликтное поведение. Понимание этих фактов, особенностей психологической зашиты пациентов помогает персоналу стать более гибким в ведении больного.

8.2.2. Клинико-реабилитационные группы больных с травмами кисти

Реабилитационные мероприятия больным с различной патологией кисти могут проводиться в физиотерапевтической лечебнице, в отделениях восстановительного лечения, в специализированных центрах реабилитации. Правильная организация восстановительного лечения этого контингента открывает реальные возможности стойкого излечения большинства из них и снижения финансовых затрат на реабилитацию.
При выделении клинико-реабилитационных групп больных с травмами кисти целесообразно ориентироваться на степень нарушений функции кисти и риск развития функциональных нарушений (контрактуры, замедленная консолидация, нейротрофические расстройства). Выделены три клинико-реабилитационные группы (табл. 8.8), представляющие собой совокупность отдельных патологий, которые требуют примерно одинакового, как в количественном, так и качественном плане, объёма реабилитационных мероприятий, и, следовательно, имеют примерно одинаковое стоимостное выражение [Новиков А.В., 1998].
Больные 1-ой группы, несмотря на значительный удельный вес (около 50%) в общей структуре заболеваемости, имеют небольшие сроки нетрудоспособности -14-16 дней. Частота

Таблица 8.8
Клинико-реабилитационные группы больных с травмами кисти

функциональных нарушений у них не превышает 7-9%, вероятности выхода на инвалидность нет. Такие пациенты нуждаются в минимальном применении методов физиотерапии и ЛФК, которые могут быть выполнены в условиях обычной физиотерапевтической лечебницы.
Во 2-ой группе больных (около 40%) функциональные нарушения наблюдаются в 60-70% случаев, средние сроки нетрудоспособности не превышают 2-х месяцев, а группа инвалидности определяется приблизительно в 10% случаев. Пациенты этой группы нуждаются в интенсивных восстановительных мероприятиях: аппаратной физиотерапии, тепло- и водолечении, кинезотерапии, психотерапевтической коррекции и т.д. В процессе их лечения требуется динамическое наблюдение врача-реабилитолога.
У больных 3-ей группы (около 10%) функциональные нарушения встречаются практически во всех случаях, нетрудоспособность значительно превышает 60 дней, высока вероятность стойкой утраты трудоспособности. В этой группе больных, помимо интенсивных медицинских реабилитационных мероприятий, применяются и методы социально-трудовой реабилитации, профориентации и переобучения потенциальных инвалидов новой профессии.
Очевидно, что для больных 2 и 3 групп необходимый объем реабилитационных мероприятий может быть выполнен лишь в условиях специализированных отделений или центров восстановительного лечения, где имеются соответствующие оборудование и специалисты, в том числе и по профессиональной реабилитации.
Обоснованное распределение больных с патологией кисти по лечебным реабилитационным учреждениям различного уровня (схема 8.1) в условиях современной экономической ситуации дает возможность рационально планировать деятельности учреждений восстановительного лечения и избежать лишних затрат на лечение.

Схема 8.1.
Распределение больных с травмами кисти по реабилитационным учреждениям

Литература

1. Азолов В.В., Гришин И.Г. Современные принципы лечения тяжелой травмы кисти // Труды IV съезда травматологов-ортопедов. - Москва, 1982. - С. 195-200.
2. Бахтин Л.Н. Общие положения о реабилитации больных II Современные средства и методы физической реабилитации больных и лиц с нарушениями опорно-двигательногой системы и травматизм. - СПб, 1997, - С.7-33.
3. Блохин В.Н. Травма и восстановительная хирургия кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1973 - №6. - С. 1-8.
4. Богданов Е.А. Восстановительное лечение последствий повреждений и заболеваний кисти //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983, - №9. - С.63-68.
5. Волкова A.M. Хирургия кисти. - Екатеринбург: Средне-Уральское книжное издательство, 1991. - Т. 1. - 300 с.
6. Гринвальд И.М., Щепетова О.Н. Реабилитация больных и инвалидов на промышленных предприятиях. - Москва: Медицина, 1986.
7. Гришин И.Г., Кодин А.В, Гильмутдинов Ю.А, Львов, С.Е. Физиотерапия при травмах кисти, - Иваново, 1994.
8. Громов А.П. Повреждения //БМЭ. - Т.20. - Москва: Советская Энциклопедия, 1983. - С.33-37.
9. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. - М.: Медицина, 1981. - 126с.
10. Журавлев С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость - приоритетная медицинская и демографическая проблема. - Москва, 1997. - 44с.
11. Каптелин А.Ф., Ласская Л.А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии. - Москва: Медицина, 1979. - 175с.
12. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. - Санкт-Петербург: Гиппократ, 1994.
13. Матев И., Банков С. Реабилитация при повреждениях руки. - София: Медицина и физкультура. 1981. - 256 с.
14. Новиков А.В. Организация реабилитации больных с патологией кисти в современных экономических условиях //Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности. - Москва, 1998. - С. 11- 13.
15. Развозова Е.П., Азолов В.В., Егорова Э.А. Физические и функциональные методы лечения в реабилитации больных с повреждениями костей кисти и пальцев //Организация системы реабилитации больных и инвалидов на промышленном предприятии. - Горький, 1981. - С.81-86.
16. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия. - Киев: Вища школа, 1986 - 580с.
17. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. - Л.: Медицина, 1986. - 352 с.
18. Шумада И.В., Рыбачук О.И., Жила Ю.С. Лечение ложных суставов и дефектов диафизов трубчатых костей. - Киев: Здоров'я, 1985. - 148с.
19. Щепетова О.Н., Новиков А.В., Белова А.Н. Методика направления больных на восстановительное лечение в амбулаторный центр промышленного предприятия: Метод, рекомендации. - Горький, 1985.
20. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. - Москва:Медицина, 1977.
21. Gans J.С. Facilitating staff interaction in rehabilitation. - In Caplan B. (Ed) Rehabilitaion Psychology Desk Reference. Rockvill Md. Aspen. 1987, pp.185-218).
22. Gaul J.S., Charlotte N.C. Identifiable costs and tangible benefits resulting from the treatment of acute injuries of the hand //The Journal of Hand Surgery. - 1987, - Vol.12A. - №5. -Part 2. - P.966-970.
23. Helm P.A., Walker S.C., Peyton S.A. Return to Work Following Hand Bums //Archives of Physicial Medicine and Rehabilitation. - 1986. - V.67. -№5. - P.297-299.