Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Часть ІІІ. Реабилитация больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы

Глава 8. Травмы опорно-двигательного аппарата

Травмой называется одномоментное внезапное воздействие на организм внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические или функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и обшей реакцией [Юмашев Г.С.,1977]. В структуре заболеваемости населения травмы занимают третье место, а среди лиц молодого возраста - второе. Повреждения опорно-двигательного аппарата часто сопровождаются длительной нетрудоспособностью, нередко приводят и к инвалидности. Среди патологии, ведущих к инвалидности, в нашей стране травмы стоят на третьем месте [Журавлев С.М., 1997]. Огромны экономические потери, которые несет общество в результате травм. В связи с вышесказанным становится понятной роль восстановительного лечения пострадавших от травм опорно-двигательного аппарата. Проведение комплексной реабилитации позволяет в значительной мере улучшить клинико-функциональные исходы лечения, снизить сроки временной нетрудоспособности, предотвратить инвалидность. Поскольку проблемы реабилитации больных с черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмой нами уже рассматривались, в рамках данной главы мы остановимся лишь на вопросах восстановительного лечения пострадавших с травмами конечностей.

8.1. Общие принципы реабилитации больных с травмами опорно-двигательного аппарата

8.1.1. Факторы, определяющие необходимость специализированного восстановительного лечения

Не все пострадавшие с травмами опорно-двигательного аппарата нуждаются в реабилитационных мероприятиях. Восстановительное лечение в условиях специализированного медицинского учреждения показано лишь тем, у кого высок риск длительной временной либо стойкой утраты трудоспособности. Будет ли пациент нуждаться в реабилитации или нет, зависит от вида и характера повреждения, качества и объема выполненного первичного пособия, что, в свою очередь, предопределяет вероятность развития функциональных нарушений.
Во многом характер и исход лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата определяются видом травмы. По данным А.П. Громова [1983], механические повреждения в зависимости от того, повреждена или нет кожа, делят на закрытые и открытые. К закрытым повреждениям относятся ушибы, подкожные разрывы, растяжения тканей, сдавление, закрытые переломы и вывихи. К открытым повреждениям, для которых характерно наружное кровотечение и, как правило, инфицирование, относят ссадины и царапины, раны, открытые переломы и вывихи, а также самые тяжелые травмы опорно-двигательного аппарата - отрывы и размозжения конечностей. В целом, по данным Г.С.Юмашева [1977], среди всех случаев травм опорно-двигательного аппарата более 80% приходится на относительно легие повреждения - ушибы, растяжения, ссадины, раны.
Все механические повреждения делят на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные. Изолированными называют повреждения одного сегмента опорно-двигательного аппарата (например, поперечный перелом бедренной кости). Они могут быть монофокальными (перелом бедренной кости на одном уровне) и полифокальными (перелом бедренной кости на нескольких уровнях). Множественные повреждения - это повреждения двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата (переломы нескольких ребер). Сочетанными травмы опорно-двигательного аппарата называют в случаях одновременного повреждения внутренних органов (перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря). Патоло-гическое состояние, возникающее при совместном действии двух и более этиологически различных повреждающих факторов, называют комбинированным повреждением (перелом бедра и отморожение стоп).
В реабилитации обычно нуждаются больные с переломами, вывихами, повреждениями сухожильно-связочного аппарата, размозжениями сегментов конечностей, а также пациенты с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными травмами.
Характер течения репаративных процессов и риск развития функциональных инвалидизирующих осложенений во многом зависят от своевременности и качества оказанного больному первичного медицинского пособия. При закрытой травме мягких тканей (ушибы, дисторсии) лечение в остром периоде основывается на следующих принципах: относительный покой, холод, компрессия и возвышенное положение. Усилия врача должны быть направлены на купирование воспаления и уменьшение боли, поэтому, рекомендуется разумное использование противовоспалительных и обезболивающих средств.
При вывихах решающим фактором дальнейшего успеха лечения является минимальная травматичность вправления вывиха с последующей иммобилизацией конечности, при переломах - тщательная репозиция отломков и надежная их фиксация во вправленном состоянии до наступления консолидации.
Значение совершенной репозиции и стабилизации отломков при переломе не ограничивается только восстановлением формы кости и созданием таким образом наилучших условий для костного сращения и благоприятного функционального исхода перелома. Несомненна роль лечебной иммобилизации в устранении посттравматических изменений в мягких тканях, восстановлении их нормальной трофики. Наконец, качество фиксации определяет допустимую функциональную нагрузку на конечность до завершения процесса консолидации отломков. Однако длительная лечебная иммобилизация, вне зависимости от характера ее (исключение в этом отношении составляет только стабильная внутрикостная фиксация), снижает тонус мышц и способствует развитию контрактур в смежных с поврежденным сегментом суставах. Поэтому важно знать средние сроки иммобилизации при различных травмах опорно-двигательного аппарата, без основания не сокращая и не удлиняя их (таблица 8.1).

Таблица 8.1
Средние сроки иммобилизации при травмах опорно-двигательного аппарата. (по Г.С.Юмашеву, 1977; В.Ф.Трубникову, 1986; Корнилову Н.В., Грязнухину Э.Г., 1994)

Вид патологии Сроки иммобилизации
Переломы лопатки без смещения отломков 3 недели
Переломы лопатки со смещением отломков 4 недели
Переломы ключицы без смещения отломков 25-28 дней
Переломы ключицы со смещением отломков, в том числе оперированные 6-7 недель
Переломы головки и шейки плечевой кости без смещения отломков 3-4 недели
Переломы головки и шейки плечевой кости со смещением отломков 1,5-2 месяца
Диафизарные переломы плечевой кости 1,5-2,5 месяца
Надмыщелковые переломы плечевой кости 5 недель
Изолированный перелом большого бугорка плечевой кости 3 недели
Внутрисуставные переломы в локтевом суставе 3-4 недели
Переломы локтевого отростка 4-6 недель
Диафизарные переломы лучевой или локтевой кости без смещения отломков 8 недель
Диафизарные переломы локтевой кости со смещением отломков 12-14 недель
Диафизарный перепом лучевой кости со смещением отломков 8-10 недель
Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения отломков 21-25 дней
Перелом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков 28-35 дней
Переломовывих костей предплечья Монтеджа 3-4 недели
Переломовывих костей предплечья Галеаци 8-10 недель
Диафизарный перелом обеих костей предплечья без смещения отломков 8-10 недель
Диафизарный перелом обеих костей предплечья со смещением отломков 10-12 недель
Переломы костей запястья от 3 недель до 4 месяцев
Переломы пястных костей без смещения отломков 3-4 недели
Переломы пястных костей со смещением отломков 4-6 недель
Переломы фаланг пальцев без смещения отломков 21-25 дней
Переломы фаланг пальце со смещением отломков 4-5 недель
Неоперированные переломы шейки бедренной кости 2-3 месяца
Оперированные переломы шейки бедренной кости 3-4 недели
Неоперированные переломы диафиза бедренной кости 3-4 месяца
Оперированные переломы диафиза бедренной кости 2-3 месяца
Внутрисуставные переломы в коленном суставе 60-100 дней
Переломы большеберцовой кости без смещения отломков 45-85 дней
Переломы большеберцовой кости со смещением отломков 100 дней
Закрытые переломы обеих костей голени неоперированный 3,5 - 4 месяца
Закрытые переломы обеих костей голени оперированный 3 месяца
Открытые переломы обеих костей голени 4,5 месяца
Изолированные переломы лодыжки без смещения отломков 3-4 недели
Изолированные переломы лодыжки со смещением отломков 5-6 недель
Переломы обеих лодыжек без смещения отломков 7-8 недель
Переломы обеих лодыжек со смещением отломков 8-10 недель
Неоперированные переломы обеих лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза 10-12 недель
Оперированные переломы обеих лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза 12 недель
Переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости 10 недель
Переломы костей голени типа Дюпюитрена 9-12 недель
Переломы надколенника неоперированные 4 недели
Переломы надколенника оперированные 6 недель
Переломы пяточной кости 8-10 недель
Переломы таранной кости 8-10 недель
Переломы костей предплюсны 1-2 месяца
Переломы плюсневых костей без смещения отломков 4 недели
Переломы плюсневых костей со смещением отломков 6-7 недель
Переломы фаланг пальцев стопы без смещения 2-3 недели
Переломы фаланг пальцев стопы со смещением 4 недели
I Переломы костей таза без нарушения целостности тазового 1 кольца 4-5 недель
Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца 6-8 недель
Переломы таза типа Мальгеня 10-12 недель
Переломы вертлужной впадины 12-14 недель
Переломы шейных позвонков без повреждения спинного мозга 1,5-2 месяца
Переломы одного грудного или поясничного позвонка без повреждения спинного мозга 1,5-2 месяца
Оперированные разрывы менисков 2 недели
Оперированные разрывы ахиллова сухожилия 7-8 недель
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев 3-4 недели
Повреждения сухожилий разгибателей пальцев 3 недели
Неоперированный разрыв ключично-акромиального сочленения 4 недели
Оперированный разрыв ключично-акромиального сочленения 4-5 недель
Вывихи плеча 18-21 день
Вывихи предплечья 12-14 дней
Вывихи фаланг пальцев кисти (кроме 1-го) 7-10 дней
Вывихи фаланги 1-го пальца 3 недели
Вывихи бедра 8-10 недель
Вывихи надколенника 2-3 недели

Наиболее распространенным средством иммобилизации при переломах конечностей является гипсовая повязка. Она должна быть хорошо смоделирована (соответственно естественным костным выступам). Для надежной иммобилизации гипсовая повязка должна захватывать, кроме поврежденного сегмента конечности, не менее двух смежных с ней суставов.
В случаях, где наряду с неподвижностью, необходимо обеспечить возможность периодических осмотров места повреждения и применение лечебных мероприятий, используют специальные повязки: съемные гипсовые, мостовидные, окончатые. Среди них наибольшее распространение имеют лонгетные и лонгетно-циркулярные повязки. Гипсовые лонгеты при свежих переломах находят ограниченное применение, их используют преимущественно при переломах костей верхних конечностей без смещения отломков или после репозиции отломков костей кисти, нижнего эпимета- физа лучевой кости. Иногда лонгетные повязки накладываются в качестве временной иммобилизации до ликвидации отека мягких тканей. Лонгетные повязки находят широкое применение в периоде долечивания переломов после формирования костной мозоли. Съемный лонгет в этом периоде не препятствует проведению физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной гимнастики.
Лонгетно-циркулярная повязка, состоящая из гипсовых лонгет, укрепляемых циркулярными ходами гипсового бинта, удовлетворяет требованиям прочности, удобна при наложении) хорошо моделируется и при правильной технике наложения не громоздка. Она является основным видом гипсовой повязки при большинстве переломов со смещением, сопоставленных методом одномоментной репозиции.
Погрешности в оказании медицинской помощи в острый период травмы, либо исходная тяжесть травмы и/ или наличие сопутствующей патологии, либо сочетание этих неблагоприятных обстоятельств могут привести к развитию у пациента функциональных нарушений, которые, собственно, и определяют необходимость привлечения к лечебному процессу врача-реабилитолога и целенаправленного применения комплексных реабилитационных мероприятий. К основным функциональным нарушениям у больных с травмами опорно-двигательного аппарата относятся: контрактуры, замедленная консолидация перелома, нейротрофические и гемодинамические расстройства.
Контрактуры в суставах верхней и нижней конечностей в большинстве случаев являются комбинированными и имеют смешанный характер. Нарушения репаративных процессов в виде замедленной консолидации переломов чаще наблюдаются при продольных переломах трубчатых костей кисти, ладьевидной кости, диафизарных переломах плеча и костей предплечья, ключицы со смещением отломков, костей голени и бедра. Периферические гемодинамические нарушения отмечаются у больных с тяжелыми размозжениями кисти и предплечья, переломами лучевой кости в типичном месте со смешением отломков, осложненных синдромом Зудека, множественных переломах костей кисти, повреждениях области голеностопного сустава и стопы. Нейротрофические нарушения выявляются у пострадавших с сочетанными повреждениями сухожилий и нервов, с осложненными вывихами плеча, термическими поражениями, переломами тел позвонков, костей таза, повреждениями области локтевого сустава.
Риск возникновения функциональных нарушений у больных с тяжелой травмой во многом может быть уменьшен при раннем начале (еще в период иммобилизации) комплексного восстановительного лечения.

8.1.2. Показания и сроки направления больных с травмами опорно- двигательного аппарата на восстановительное лечение

Консервативное восстановительное лечение пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата осуществляется в стационарных и амбулаторных условиях. Направлению в стационарное отделение восстановительного лечения подлежат пострадавшие с тяжелыми повреждениями верхних и нижних конечностей, способность которых к передвижению и самообслуживанию ограничена. В амбулаторные отделения и центры реабилитации направляются больные, которые в период реабилитации могут пользоваться общественным транспортом и в процессе лечения не нуждаются в постоянном медицинском наблюдении. В амбулаторных условиях осуществляются также завершающие этапы восстановительного лечения пациентов с функциональными нарушениями верхних конечностей. Критерием для перевода больных с повреждениями костей верхних конечностей из стационарного отделения реабидитации в амбулаторное служит полная консолидация перелома. Больные с повреждениями нижних конечностей переводятся из стационарного отделения реабилитации на амбулаторный этап при достижении ими способности к самостоятельному передвижению и возможности пользоваться общественным транспортом.
В таблицах 8.2 и 8.3 отражены показания к направлению больных на стационарное и амбулаторное восстановительное лечение, а также сроки направления в специализированное реабилитационное учреждение или отделение. Показания включают те виды травм, при которых в случае отсутствия реабилитационной помощи весьма высок риск развития функциональных нарушений. Сроки перевода пострадавшего из травматологического отделения в реабилитационное определяют ся появлением признаков начальної: консолидации перелома, а также за висят от конкретных условий, в которых работает реабилитационное учреждение (территориальная разобщенность организационные аспекты и т.д.).

Таблица 8.2
Показания и примерные сроки направления пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата на стационарное восстановительное лечение

Показания Вид проведенного лечения Сроки перевода после лечения в специализированном травматологическом отделении
Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника без повреждения спинного мозга Консервативное 7-10 дней
Переломы костей таза
  1. с повреждением переднего полукольца
  2. с повреждением переднего и заднего полукольца
  3. с переломами дна вертлужной впадины (центральный вывих бедра)
Консервативное Консервативное Консервативное 7-10 дней 4-6 дней
6 недель
Переломы бедренной кости * диафиза бедра Погружной остеосинтез 10-15 дней
і
* шейки бедра Остеосинтез 10-15 дней
Переломы надколенника со смещением отломков Шов надколенника и разгибательного аппарата 4-5 недель
Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости Остеосинтез 14-16 дней
Внутрисуставные переломы копленого сустава Консервативное 3-4 недели
Переломы диафиза костей голени Консервативное или оперативное 6-8 недель
Переломы лодыжек с подвывихом стопы Консервативное или оперативное 6-8 недель
Переломы таранной, пяточной костей Консервативное 6-8 недель
Повреждения менисков коленного сустава Менискэктомия 7-10 дней
Повреждения связок коленного сустава Шов или пластика связок 6 недель
Переломы костей верхних конечностей:
  1. головки прелча, анатомической и хирургической шейки со смещением отломков;
  2. плечевой кости со смещением отломков;
  3. костей предплечья со смещением отломков
Остеосинтез
Чрезкостный вне- очаговый остеосинтез
Оперативное
2-3 недели 7 дней 4 недели

При определении сроков перевода ными переломами костей ориентиру- в реабилитационное отделение постраются на наиболее тяжелое повреждедавших с множественными и сочетайние.

Таблица 8.3
Показания и сроки направления больных на амбулаторное восстановительное лечение (по О.Н. Щепетовой и соавт., 1985; Н.В. Корнилову, Э.Г. Грязнухину,1994)

Показания Сроки направления
Внутрисуставные переломы фаланг пальцев Через 3-5 дней после травмы
Переломы фаланг пальцев и пястных костей со смещением отломков, в том числе после остеосинтеза Через 5-7 дней после травмы или по выписке из специализированного травматологического отделения
Переломы костей запястья Через 5-7 дней после травмы
Травма кисти после реплантации Перед окончанием или сразу после окончания периода иммобилизации
Повреждения сухожилий кисти и пальцев Через 5-7 дней после травмы или по выписке из специализированного травматологического отделения
Сочетанная травма сухожилий и нервов после различных оперативных вмешательств По выписке из специализированного травматологического отделения
Ампутационные культи пальцев и кисти, сопровождающиеся контрактурами в суставах кисти Через 10-14 дней после операции или по выписке из специализированного травматологического отделения
Прочие повреждения кисти, сопровождающиеся контрактурами в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах пальцев По выявлении
Все переломы лучевой, локтевой кости или обеих костей предплечья, в том числе после остеосинтеза, с наличием осложнений в виде синдрома рефлекторной симпатической дистрофии руки, сопутствующих повреждений нервных стволов, контрактур и лимфостаза Через 2-3 недели после травмы или по выписке из специализированного травматологического отделения
Внутрисуставные переломы в локтевом суставе, переломы локтевого отростка, в том числе после остеосинтеза, резекции головки лучевой кости Через 5-7 дней после травмы
Вывихи костей предплечья Через 5-7 дней после травмы
Переломы шейки плечевой кости, переломы большого бугорка Через 10-14 дней после травмы
Переломы диафиза плечевой кости, в том числе после остеосинтеза После прекращения иммобилизации
Надмыщелковые переломы плечевой кости Через 10-14 дней после травмы
Вывихи головки плечевой кости, в том числе с поражением плечевого сплетения Через 7-10 дней после травмы
Привычный вывих головки плеча (оперированный), разрыв ключично-акромиального сочленения (оперированный) Через 10-14 дней после операции или по выписке из специализированного травматологического отделения
Все переломы ключицы, в том числе оперированные Через 10-14 дней после травмы или по выписке из специализированного травматологического отделения
Переломы лопатки Через 7-10 дней после травмы
Вывихи и переломовывихи головки бедренной кости После достижения мобильности
Все переломы бедренной кости, в том числе после остеосинтеза После достижения мобильности
Все переломы одной или обеих лодыжек голени, в том числе оперированные После достижения мобильности
Переломы диафиза большеберцовой кости голени, в том числе оперированные После достижения мобильности
Переломы малоберцовой кости голени После прекращения иммобилизации
Внутрисуставные переломы в коленном суставе (внутрисуставные переломы мыщелков большеберцовой кости, межмыщелково- го возвышения) После прекращения иммобилизации
Переломы надколенника, в том числе оперированные После прекращения иммобилизации
Состояния после пластики связок, удаления менисков (кроме артроскопических вмешательств) После прекращения иммобилизации
Переломы таранной, пяточной костей После прекращения иммобилизации
Переломы костей таза с контрактурами в суставах нижних конечностей и болевым синдромом Через 7-8 недель после травмы
Больные с наличием Рубцовых контрактур после перенесенных ожогов, отморожений При практически полной эпителизации ожоговых и донорских поверхностей
Множественная травма и травма других локализаций с наличием контрактур в суставах верхних и нижних конечностей, лимфо- стаза По выявлении

Противопоказания для направления больных с травмами и их последствиями в реабилитационные отделения и учреждения соответствуют общепринятым (см. главу 3 первого тома).

8.1.3. Периоды восстановительного лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата и реабилитационные мероприятия

Успех восстановительного лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата определяется своевременностью и интенсивностью его проведения. Реабилитационные мероприятия назначаются в максимально ранние сроки после травмы или выполненного оперативного вмешательства. В восстановительном лечении этого контингента пострадавших различают три периода: иммобилизации, ранний постиммобилизационный и поздний постиммобилизационный.

8.1.3.1. Восстановительное лечение в период иммобилизации

Основная цель лечения в период иммобилизации - восстановить анатомическую целостность поврежденного органа. Основными задачами в первом периоде (соответствует стадии травматического воспаления) являются ликвидация болевого синдрома, стимуляция репаративных процессов, снятие отека и нормализация трофики тканей, улучшение местного кровообращения, предупреждение дистрофических расстройств и других функциональных изменений, связанных с иммобилизацией, улучшение общего состояния пациента, а при открытых переломах - и подавление инфекции.
С этой целью используют медикаментозные средства: витамины группы В, препараты кальция, фосфора, фтора, биогенные стимуляторы, сосудистые средства, а в ряде случаев - анаболические стероиды.
Из физиотерапевтических методик назначают токи УВЧ, постоянное и переменное магнитное поле, общее и сегментарное ультрафиолетовое облучение эритемными дозами. Слабое электрическое поле УВЧ вызывает легкое, но продолжительное расширение артериол и капилляров, обладает противовоспалительным, болеутоляющим, рассасывающим действием, способствует регенерации поврежденных тканей. Преимущество применения УВЧ- и магнитотерапии - возможность лечения через повязку, в том числе и гипсовую. Наличие в кости металла не является противопоказанием для применения указанных физических факторов, поскольку металлоконструкции, предназначенные для металлоостеосинтеза, изготавливаются из высококачественных сортов стали, которые не подвергаются электролизу, обладают относительной физико-химической устойчивостью и не участвуют в образовании тепла. Меняется лишь дозировка воздействия. Так, при УВЧ- терапии мощность не должна превышать 20вТ, доза олиготермическая. Передозировки воздействий ведут к застойным явлениям в сосудах и замедлению процессов репарации. Однако если в зоне воздействия имеются металлические осколки после огнестрельных ранений, применение этих факторов не показано, так как металлические осколки подвергаются электролизу [Развозова Е.П. и соавт., 1981].
Для стимуляции остеогенеза применяют импульсный электрофорез кальция и фосфора по Вермелю, продольно или поперечно через окно в гипсовой повязке. Электрофорез кальция и фосфора необходимо назначать с 15-20 дня после перелома, т.к. в первые две недели происходит процесс декальцинации, определяемый на рентгенограммах в виде остеопороза концов отломков. Введение ионов кальция и фосфора в этот период (в фазе реактивного разрыхления кости) не дает заметного эффекта; в стадии же рекальцинации введение кальция и фосфора создает в организме необходимый запас материалов, необходимых для минерализации костной ткани.
Назначают вибрационный массаж области повреждения, ручной массаж свободных от иммобилизации сегментов, что дает возможность нормализовать трофические нарушения, улучшить местное кровообращение и общее состояние больного, стимулировать репаративные процессы.
Уже в этот период больным назначается кинезотерапия (механотерапия, индивидуальная и групповая гимнастика, трудотерапия), которая не только способствует улучшению общего состояния пациента и кровоснабжения поврежденного сегмента, но и предупреждает образование контрактур. Всем больным в период иммобилизации назначают активные упражнения для здоровой конечности и сегментов поврежденной конечности, свободных от иммобилизации. В комплекс занятий, особенно для лиц старше 50 лет, включаются дыхательная гимнастика, общеукрепляющие упражнения и изометрические упражнения мышц поврежденной конечности. У пострадавших с повреждениями нижних конечностей для стимуляции сгибателей и разгибателей голени и бедра проводят блоковую механотерапию с адекватным грузом (6-10 кг), велотренинг, тренировку опорной функции.
Трудотерапия, назначаемая в период иммобилизации, предназначена для тренировки симметричной и свободных от иммобилизации дистальных сегментов поврежденной конечности.

8.1.3.2. Восстановительное лечение в раннем постииммобилизационном периоде

Задачами восстановительного лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата в этом периоде являются ликвидация контрактур суставов, восстановление силы и выносливости мышц, нормализация (для пациентов с повреждением нижних конечностей) походки. В этот период расширяется комплекс используемых физиотерапевтических и кинезотерапевтических средств. Физиотерапия и медикаментозное лечение, с одной стороны, направлены на ликвидацию болевого синдрома, мышечно-дисгрофических и нейроциркуляторных нарушений; с другой стороны, предназначены для создания фона, облегчающего проведение кинезотерапии.
Для снятия болевого синдрома используют синусоидальные модулированные токи и диадинамические токи, электрофорез анестезирующих препаратов, иглорефлексотерапию.
Для ликвидации остаточных трофических нарушений применяют микроволновую терапию, магнитотерапию, дарсонвализацию, лазеротерапию, отсасывающий массаж, электрофорез йодида калия, новокаина, сосудистых препаратов. При наличии постгравматических отеков на нижних конечностях показано применение баротерапии в барокамерах Кравченко, "Vasotrein" и др.
С рассасывающей целью (когда имеются выраженные контрактуры в суставах конечностей либо при открытых повреждениях, имеющих тенденцию к образованию грубых рубцов) применяют электро- и фонофорез ферментов - трипсина, ронидазы, лидазы, террилитина, лекозима, ультразвук в дозировках 0,6-0,8Вт/см2, СВЧ- терапию.
При имеющихся мышечных атрофиях наряду с массажем используют электростимуляцию мышц поврежденной конечности (в том числе и на аппаратах с биологической обратной связью). Параметры импульсного экспоненциального тока, используемого для электростимуляции, подбираются индивидуально. В процессе реабилитации продолжительность процедуры и ритм упражнения мышцы меняют в соответствии с её состоянием и характером ответной реакции.
В качестве вводных процедур перед кинезотерапией широко применяют теплопакеты, аппликации парафина, озокерита, парфино-озокеритовой смеси, лечебной грязи. Бытует мнение о рассасывающем действии лечебной грязи на вновь формирующуюся костную ткань. Однако исследования показывают, что метод грязелечения эффективен при лечении переломов костей, он является хорошим стимулятором костеобразования и действенной мерой профилактики контрактур [Шумада И.В. и соавт.,1985]. Однако следует помнить, что применение тепловых процедур требует большой осторожности при сосудистых нарушениях, поскольку тепло может увеличить застойные явления в сосудах и привести к застойной гиперемии.
Очень эффективными во втором периоде являются упражнения в теплой воде: ручные и ножные ванны, упражнения и ходьба в бассейне, вихревой и подводный душ-массаж.
Ведущее место в комплексе восстановительных мероприятий на данном этапе принадлежит кинезотерапии. Первоочередными задачами являются восстановление объёма движений в суставах поврежденного сегмента, мышечной силы, координации движений, нарушенных захватов, опороспособности и походки. После прекращения иммобилизации верхней конечности широко используются маятниковая и блоковая механотерапия, направленные на увеличение мышечной силы и объема движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, а также групповая лечебная гимнастика. Необходимо учитывать, что при проведении блоковой механотерапии, направленной на тренировку плечевого сустава, легко возникают компенсаторные движения лопатки и позвоночника, поэтому необходим строгий контроль инструктора по лечебной физкультуре за правильным выполнением упражнения. Лишь в случаях стойкого ограничения подвижности в плечевом суставе возможна тренировка у больного адаптационных движений пояса верхних конечностей и позвоночника.
Аппаратная механотерапия при контрактурах крупных суставов верхней конечности проводится с использованием различных приспособлений, предназначенных для тренировки активных и активно-пассивных движений в лучезапястном суставе, локтевом и плечевом суставах.
При повреждениях руки особое место в комплексе реабилитационных мероприятий принадлежит трудотерапии как методу, обладающему при этом виде патологии наибольшей восстановительной ценностью. Трудотерапия, назначаемая таким пациентам, включает работы на швейных машинках, занятия на ткацких станках, художественные работы (чеканка по металлу, керамические работы, макраме, оригами, плетение из соломки, ковроткачество, переплетные и картонажные работы).
При повреждениях нижних конечностей вначале проводят активно-пассивные упражнения в облегченных условиях (на скользящей поверхности с помощью роликовой дорожки-тележки), затем - активные с небольшим отягощением (пружинные педали), активно-пассивные (велоаппараты), при необходимости устранения контрактур - пассивные, выполняемые на специальных. механотерапевтических аппаратах.
Для укрепления мышц голени и бедра используют маятниковые и блоковые тренажеры, а также приспособления для экстензионной терапии. Сопротивление движению (грузы-противовесы) выбирают в зависимости от характера и локализации повреждения нижней конечности. Дозированная лечебная ходьба за каталкой назначается в этом периоде по 2-3 раза в день, рекомендуемое расстояние в процессе тренировки ходьбы зависит от уровня и характера перелома. Кинезотерапия включает также плавание, имитацию езды на велосипеде, имитацию гребли на лодке-тренажере, лечебную ходьбу по специальной дорожке с препятствиями, дозированную ходьбу на тредбане.
Нагрузки при занятиях лечебной гимнастикой, механотерапией и трудотерапией постепенно увеличивают.

8.1.3.3. Восстановительное лечение в позднем постиммобилизационном периоде

В третьем периоде основное место в комплексе восстановительного лечения занимает кинезотерапия. Активные кинезотерапевтические мероприятия становятся ведущими, а физиотерапия и медикаментозное лечение - вспомогательными. Увеличивается как продолжительность, так и количество занятий, нарастают нагрузки в течение каждого занятия. Применяются различные индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой, блоковая и маятниковая механотерапия, гидрокинезотерпия в бассейне и ваннах.
Групповые занятия гимнастикой проводятся в зале лечебной физкультуры. В группы подбираются больные с однотипными нарушениями органов движения (по локализации поражения) и с примерно одинаковой степенью физической подготовленности. Темп занятия выбирается по наиболее слабому в группе. Продолжительность занятия 30-45 минут. Во время занятия предусматриваются перерывы, которые определяются степенью утомления больных. При выполнении групповых упражнений большое значение придается фактору лидерства и соперничества: возникает определенная возможность для подбадривания и перенимания навыков выполнения полноценных движений.
У больных с повреждениями нижних конечностей основное внимание уделяется восстановлению силы и выносливости мышц, опороспособности и функции ходьбы. Назначают групповые занятия - активные упражнения во всех суставах нижних конечностей в различных исходных положениях (лежа, сидя, стоя) - 1-2 раза в день. Применяют блоковую и маятниковую механотерапию с грузами 2-10 кг в зависимости от уровня повреждения, занятия на велотренажере, приспособлении "баланс", аппаратах для разработки движений в коленном и голеностопном суставах, лодке-тренажере. Постепенно увеличивается нагрузка во время лечебной ходьбы: ходьба за каталкой заменяется ходьбой с костылем и клюшкой, затем - ходьбой с одной клюшкой.
На завершающем этапе назначается ходьба на тредбане с постепенно возрастающей нагрузкой от 100 до 500 м, ходьба в обычной обуви на специальной тренировочной площадке, на дорожках с различными видами покрытия (песок, асфальт, булыжник).
В комплекс занятий клинической трудотерапией при повреждениях руки включаются работы, требующие значительных усилий мышц плеча и предплечья (например, резьба по дереву) и предназначенные для разработки функций плечевых и локтевых суставов (столярные и слесарные работы).
В этом периоде врач-трудотерапевт определяет подготовленность пострадавшего к обычной, свойственной данному пациенту трудовой деятельности и свидетельствует о завершении лечения.
Мы рассмотрели общие принципы реабилитации больных с неосложненной травмой опорно-двигательного аппарата. В случае возникновения функциональных нарушений реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с принципами, изложенными во 2 и 3 главах. Мы не будем останавливаться на всех конкретных формах повреждений ввиду их многообразия как по виду, так и по локализации. Знание общих основ восстановительного лечения травм опорно-двигательного аппарата и особенностей реабилитационных мероприятий при возникновении функциональных нарушений позволяет реабилитологу в каждом конкретном случае составить индивидуальный план реабилитации пострадавшего. Ниже подробно будут рассмотрены лишь вопросы реабилитации пациентов с травмами кисти, поскольку проблема восстановительного лечения этих больных представляется наиболее важной как в медицинском, так и в социальном плане.

Назад Оглавление Далее