Медицинская реабилитация
Глава 7. Периферические невропатии и плексопатии
7.1. Основы анатомии, гистологии и гистопатологии периферической нервной системы
Периферическую нервную систему формируют 12 пар черепных и 31 пара спинальных нервов (спинальные нервы образуются из соединения переднего и заднего корешков). На шейно-грудном и пояснично-крестцовом уровнях передние ветви спинальных нервов образуют сплетения (рис. 7.1 и 7.2), которые дают начало всем нервным стволам верхней и нижней конечности, а также ряду нервов плечевого и тазового пояса (таблица 7.1, рис. 7.3-7.8).
Таблица 7.1
Корешковая и стволовая иннервация мышц и производимые ими движения (по С.И.Карчикян, 1962)
| № | корешки и нервы | мышцы | функция |
|---|---|---|---|
| 1 | N.n.cervicales С1-С5 | а) M.m.profundi colli б) M.m.scaleni |
Сгибание, повороты шеи Поднимание ребер (вдыхание) |
| 2 | N.phrenicus СЗ-С5 | Diafragma | Вдыхание |
| 1. | N.thoracalis anterior С5 - Th1 | a) Mm.pectorales major et minor | Приведение и опускание руки вперед |
| 2. | N.thoracalis longus C5-C7 | 6) M.serratus anterior | Фиксация лопатки при поднятии руки |
| 3. | N.dorsalis scapulae C5 | в) M.Ievator scapulae r) M.rhomboidei | Поднимание лопатки Поднимание лопатки внутрь и кверху |
| 4. | N.subclavius С5 | д) M.subclavius | |
| 5. | N.suprascapular^ С5 - С6 | е) M.supraspinatus ж) М.infraspinatus |
Поднимание и поворот руки ' кнаружи Поворот руки кнаружи |
| 6. | N.thoracodorsalis С7 - С8 | з) M.latissimus dorsi | Поворот внуфь и приведение руки назад |
| 7. | N.subscapularis С5 - С7 | и) M.teres major к) M.subscapularis | Поворот руки внутрь |
| 8. | N.axillaris С5 - С7 | а) M.deltoideus б) M.teres minor |
Поднимание руки до горизонтального положения Поворот руки кнаружи |
| 9. | N.musculocutaneus С5 - С7 | а) M.biceps brachii б) M.coraco-brachialis в) M.brachialis |
Сгибание и супинация предплечья Поднимание и приведение предплечья Сгибание предплечья |
| 10. | N.medianus С5 - ТЫ | а) M.flexor сафі radialis б) M.palmaris longus в) M.flexor digitorum sublimis r) M.flexor pollicis longus д) M.flexor digitorum profundus (радиальная половина) е) M.pronator teres ж) M.abductor pollicis brevis з) M.flexor pollicis brevis и) M.opponens pollicis |
Сгибание и лучевая флексия кисти Сгибание кисти Сгибание средних фаланг II-IV пальцев Сгибание концевой фаланги большого пальца Сгибание концевых фаланг II- III пальцев Пронация Отведение большого пальца Сгибание основной фаланги большого пальца Противопоставление большого пальца мизинцу |
| 11 | N.ulnaris C7-Th1 | а) M.flexor сафі ulnaris б) M.flexor digitorum profundus (ульнарная половина) в) M.adductor pollicis r) Mm.hypothenaris |
Сгибание и локтевая флексия кисти Сгибание концевых фаланг IV- V пальцев Приведение большого пальца и сгибание основной фаланги Отведение, противопоставление, сгибание мизинца |
| 2 | N.glutaeus inferior L5-S2 | a) M. glutaeus maximus | Разгибание бедра |
| 3 | N.ischiadicus L4-S2 | а) M.obturator internus б) M.gemelli в) M.quadratus femoris r) M.biceps femoris д) M.semitendinosus е) M.semimembranosus |
Поворот бедра кнаружи Сгибание голени и разгибание бедра |
| а) | N.peroneus profundus | а) M.tibialis anterior б) M.extensor digiti longus в) M.extensor hallucis longus r) M.extensor digiti brevis д) M.extensor hallucis brevis |
Тыльное сгибание стопы и поднимание ее медиального края Разгибание (тыльное сгибание) пальцев и стопы Разгибание (тыльное сгибание) большого пальца и стопы Вытягивание пальцев, тыльное сгибание пальцев Разгибание (тыльное сгибание) большого пальца |
| б) | N.peroneus superficialis | a) M.m.peronei long.et brevis | Поднимание латерального края и тыльное сгибание стопы |
| в) | N.tibialis | а) M.gastrocnemius б) M.soleus в) M.tibialis posterior r) M.flexor digiti longus д) M.flexor hallucis longus е) M.flexor digitorum brevis ж) M.flexor hallucis brevis з) M.m. plantares pedis reliqui |
Подошвенное сгибание стопы и голени Приведение стопы, подошвенное сгибание стопы и поднятие ее медиального края Подошвенное сгибание концевых фаланг 2-5 пальцев и стопы Подошвенное сгибание большого пальца и стопы Подошвенное сгибание средних фаланг 2-5 пальцев Подошвенное сгибание большого пальца Раздвигание, смыкание, и сгибание основных фаланг пальцев |
| 4 | N.pudendus S3-S5 | a) M.m.perinei et sphinc- teres | Сжимание сфинктеров тазовых органов, участие в половом акте, мочеиспускании и дефекации |
| д) Mm.lumbricales е) Mm.interossei |
Сгибание основных фапанг, разгибание остальных То же самое; кроме того, разведение и сведение пальцев | ||
| 12 | N.radialis С5 - С8 |
а) M.triceps brachii б) M.brachio-radialis в) M.extensor сафі radialis r) M.extensor digitorum communis д) M.extensor digiti proprius е) M.extensor сафі ulnaris ж) M.supinator brevis з) M.abductor pollicis longus и) M.extensor pollicis brevis к) M.extensor pollicis longus л) M.extensor indicis proprius |
Разгибание предплечья Сгибание предплечья Разгибание кисти и отведение ее в лучевую сторону Разгибание основных фаланг пальцев и кисти Разгибание основной фаланги V пальца Разгибание кисти и приведение ее в сторону локтевой кости Супинация предплечья Отведение большого пальца Разгибание основной фаланги большого пальца и отведение его Разгибание большого пальца Разгибание указательного пальца |
| Грудные нервы | |||
| N.n.thoracales D1-D12 | M.m.thoracis et abdominis | Участие в акте дыхания и работе брюшного пресса | |
| поясничное сплетение (D12-L4) | |||
| 1 | N.femoralis L2-L4 | а) M.ilio-psoas б) M.sartorius в) M.quadriceps femoris |
Сгибание бедра и вращение его кнаружи Поворот голени внутрь Разгибание голени |
| 2 | N.obturatorius L2-L4 | а) M.pectineus б) M.adductor longus в) M.adductor brevis r) M.adductor magnus д) M.gracilis е) M.obturator externus |
Приведение бедра Поворот бедра кнаружи |
| Крестцовое сплетение (L4-S5) | |||
| 1 | N. glutaeus superior L4-S2 | а) M. glutaeus med. б) M. glutaeus min. в) M.tensor fasciae latae r) M.pyriformis |
Отведение и поворот бедра внутрь Сгибание бедра и вращение его внутрь Поворот бедра кнаружи |
Напомним, что каждый нервный ствол состоит из отдельных нервных пучков различной величины, а нервные пучки в свою очередь - из отдельных нервных волокон, являющихся аксонами (отростками) двигательных, чувствительных и вегетативных нервных клеток (осевые цилиндры нервных волокон). Аксоны окружены шванновскими клетками, которые в зависимости от типа нерва могут образовывать миелиновую оболочку (от толщины миелиновой оболочки зависит скорость проведения нервного импульса по волокну: чем толще слой миелина, тем выше скорость проведения нервного импульса). Совокупность нервных пучков окружена эпиневрием - наружной соединительнотканной оболочкой, связывающей нервные пучки в единый нервный ствол и выполняющей защитную функцию.
Внутри нервного ствола пучки волокон окружены соединительнотканным периневрием, а каждое нервное волокно - эндоневрием, который является опорной тканью для каждого аксона (рис.7.9).
Под термином "периферическая невропатия" понимают поражение аксонов и/или миелиновой оболочки периферических нервов, под термином "плексопатия" - поражение стволов сплетений. Клиническими проявлениями невро- и плексопатий служат нарушения функций ниже уровня поражения: вялый парез или паралич иннервируемых пораженным нервом либо сплетением мышц, гипорефлексия, вегетативные нарушения и нарушения чувствительности в соответствующих зонах иннервации. В настоящее
время периферические невропатии принято делить на два основных типа: демиелинизирующие невропатии и аксонопатии.
(1) Демиелинизирующие невропатии - характеризуются преимущественным поражением миелиновой оболочки, следствием чего становится снижение скорости проведения возбуждения по нервам. Это снижение может быть локальным (например, при карпальном туннельном синдроме) либо генерализованным (например, при синдроме Гийена-Барре).
(2) Аксонопатии - невропатии, характеризующиеся преимущественным страданием аксона. Аксонопатии возникают при травме, компрессии, растяжении нерва, при токсических воздействиях и метаболических нарушениях. Двигательные расстройства в случае повреждения аксона двигательного нерва более выражены, чем в случае поражения только его миелиновой оболочки. Однако многие невропатии сопровождаются повреждением как аксона, так и оболочки нерва, либо одновременным, либо стадийным, по мере прогрессирования заболевания.
При повреждении нерва различают местный процесс, состоящий в перерождении оболочек и/или осевых цилиндров в месте повреждения (первичная дегенерация), и изменения на протяжении всего периферического отрезка нерва (вторичное, или валлеровское перерождение), которое развивается в результате нарушения связи периферического отрезка с соответствующими нервными клетками. Связь периферического отрезка нерва с клеточным ядром нейрона необходима для осуществления транспорта аксоплазмы, благодаря которому поддерживается возбудимость аксона. Валлеровское перерождение (Waller - автор, впервые. описавший этот феномен в 1850 г.) наблюдается при повреждениях, нарушающих целостность осевых цилиндров, и начинается с первых часов после травмы. В периферическом отрезке нерва постепенно распадаются аксон и его миелиновая оболочка. В течение первых 3-4 месяцев площадь поперечного сечения периферического сегмента поврежденного нерва уменьшается на 15-20% [Гайдар Б. В., 1997].
Вскоре после повреждения нерва перерождению начинают подвергаться и денервированные мышцы; если их иннервация не восстанавливается, то наступает атрофия мышечных волокон с разрастанием в них соединительной ткани.
| Назад | Оглавление | Далее |