Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

6.3. Реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах

В промежуточный период, после полного исчезновения проявлений спинального шока, формируется истинная картина двигательных расстройств. Усилия реабилитологов направлены на восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), на ликвидацию часто развивающегося в этот период болевого синдрома, на предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, на дальнейшее восстановление функции тазовых органов, на социальную реадаптацию пострадавшего.

6.3.1. Восстановление двигательных функций

Для стимуляции восстановительных процессов в спинном мозге применяют медикаментозные средства и физиотерапию, характер которых не отличается существенно от используемых в раннем периоде.
В восстановлении функций позвоночника (в первую очередь-опорной) решающую роль играет кинезотерапия. К основным задачам лечебной гимнастики в этот период относятся: улучшение кровообращения в зоне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, укрепление мышц спины и живота, плечевого и тазового пояса, формирование мышечного корсета и правильной осанки, подготовка к дальнейшему расширению двигательного режима. Вначале кинезотерапия проводится в палате, в формах индивидуальной активной и пассивной гимнастики. Койки необходимо оборудовать балканскими рамами с передвигающимися блоками, что позволяет проводить занятия в палате и существенно расширять комплекс индивидуальной гимнастики.
В комплекс лечебной гимнастики включаются упражнения, в которых участвуют не только конечности, но и сам позвоночник.

Примерный комплекс лечебной гимнастики в промежуточном периоде позвоночно-спинномозговой травмы нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника (по В.Н.Мошкову, 1984)

Лежа на спине
1. Руки вдоль туловища. Поднять руки вверх - вдох, опустить - выдох. 4-5 раз.
2. Свободно шевелить пальцами рук и ног.
3. Сгибание и разгибание стоп. 8-10 раз.
4. Круговые движения стопами. 8 раз в каждую сторону.
5. Ноги на ширине плеч. Повернуть стопы носками кнутри - кнаружи. 6-8 раз.
6. Поочередно приставить ноги к туловищу, согнув в коленях (на счет 1-2) - выпрямить (3-4). 4-5 раз.
7. Смена положения рук: левая рука - вверх, правая - вниз. 10-12 раз.
8. Руки выпрямлены над головой. Тянуть руки вверх, пятки вперед, носочки на себя (на счет 1-2-3-4) - расслабиться (5-6-7-8). 4-5 раз.
9. Поочередное отведение прямых ног в сторону (скользя пяткой по полу). 4-5 раз в каждую сторону.
10. Поочередное поднимание прямых ног вверх до угла 45°. 4-5 раз каждой ногой.
11. Приподнять ногу и, скрестив ее с другой (сгибая в колене), достать носочком пол (не поворачивать корпус!), 4-5 раз каждой ногой.
12. Надавить носочками (от себя) на руки инструктора, напрягая мышцы ног (на счет 1-2-3-4), расслабиться (5-6-7-8). 3-4 раза.
13. Поднять руки вверх - вдох, опустить - выдох. 3-4 раза.
14. Надавить носочками (на себя) на руки инструктора, напрягая мышцы ног (на счет 1-2-3-4), расслабиться (5-6-7-8). 3-4 раза.
15. Левая нога приподнята, согнута в колене, правая выпрямлена на полу. "Велосипед" левой ногой. 12- 16 раз в каждую сторону. То же правой ногой.
16. Диафрагмальное дыхание. 7-8 раз.
17. Руки выпрямлены вдоль туловища. Приподнять таз, опираясь на лопатки и стопы (на счет 1-2), расслабиться (3-4). 5-6 раз.
18. Ноги выпрямлены, между стопами медицинский мяч. Сжать мяч, напрягая мышцы ног (на счет 1-2-3- 4) - расслабиться (5-6-7-8). 4-5 раз.
19. Приставить левую ногу к туловищу, согнув ее в колене (на счет 1) - приподнять пятку от пола с опорой на носок (2) - опустить пятку (3) - выпрямить ногу (4). То же правой ногой. 3-4 раза каждой ногой.
20. Ноги выпрямлены, мяч между коленями. Сжать мяч, напрягая мышцы ног (на счет 1-2-3-4) - расслабиться (5-6-7-8). 4-5 раз.
21. Диафрагмальное дыхание. 5-6 раз.
Лежа на животе
22. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах. 16- 20 раз.
23. Попеременное отведение прямых ног в стороны (скользя носочками по полу). 4-5 раз в каждую сторону.
24. Руки вверх. Прогнуться назад, приподняв верхнюю часть туловища (на счет 1-2-3), расслабиться (4-5- 6-7-8-9-10). 6-8 раз.
25. Руки согнуты в локтях, ладони опираются на пол на уровне груди. Выпрямив руки, приподнять верхнюю часть туловища от пола (на счет 1-2), вернуться в исходное положение (3-4). 4-5 раз.
26. Руки вверх. Прямые руки и прямые ноги приподнять от пола (на счет 1-2-3), расслабиться (4-5-6-7- 8-9-10). 6-8 раз.
27. Попеременные движения прямыми руками вверх-вниз. 10-12 раз.
28. Руки согнуты в локтях, ладони на полу на уровне плеч. Свести лопатки, напрягая мышцы спины (на счет 1-2-3-4) - расслабиться (5-6-7- 8). 3-4 раза.
29. Выпрямить ноги, опираясь на носки и приподняв колени от пола; напрягать мышцы ног, сжимать ягодицы (на счет 1-2-3-4-5) - расслабиться (6-7-8-9-10). 3-4 раза.
30. Прямые руки в стороны. Приподнять руки от пола, удержать в таком положении (на счет 1-2-3-4), опустить (5-6-7-8). 5-6 раз.
31. Повторить предыдущее упражнение с дополнительным отягощением (взяв в руки гантели; надавливая на руки инструктора). 3-4 раза.
32. Прямые руки в стороны, кисти сжаты в кулачки. Приподнять руки от пола, выполнять круговые движения прямыми руками, напрягая мышцы. 8-10 раз в каждую сторону.
Стоя на четвереньках
33. Поочередное отведение прямых рук в стороны. 8-10 раз.
34. Поочередные маховые движения прямыми ногами назад. 8-10 раз.
35. Выпрямить правую ногу назад, скользя носочком по полу, садясь при этом на левую пятку (на счет 1-2) - вернуться в исходное положение (3-4). То же другой ногой. 4-5 раз каждой ногой.
36. Выполнить маховое движение прямой ногой назад с одновременным поднятием разноименной руки вверх, удержать (на счет 1-2-3-4) - вернуться в исходное положение (5-6-7-8). 3-4 раза каждой ногой и рукой.
37. Сесть на пятки, не отрывая рук от пола (на счет 1-2) - вернуться в и.п. (3-4). 5-6 раз.
38. Упражнение "кошечка" (прогибать спину дугой вниз). 7-8 раз.
Лежа на спине
39. Ноги выпрямлены, руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание.
40. Руки вверх, пятки тянуть вперед, носки на себя - вдох, руки опустить, расслабиться - выдох. 4-5 раз.
41. Попеременное тыльное и подо
швенное сгибание стоп. 10-12 раз.
42. Руки вверх - вдох, опустить - выдох. 3-4 раза.
43. Свободное дыхание. 30-40 сек.
По мере формирования мышечного корсета и при условии стабильности позвоночно-двигательных сегментов добавляются следующие формы кинезотерапии: вертикальная установка больного, занятия в группе, упражнения с самовспоможением, локомоторные упражнения, упражнения по развитию навыков самообслуживания.
Для уменьшения ортостатических реакций периодически (3-4 раза в день) больному рекомендуют спускать поочередно ноги с кровати вниз вначале на 5-10 минут, а затем постепенно увеличивая время до 30 минут. Необходимо также поднимать головной конец кровати для придания больному полусидячего положения.

Для перемещения больного в вертикальное положение используют поворотный стол или специальную поворотную кровать. При помощи механической передачи регулируют уровень наклона стола, постепенно переводя его в вертикальное положение. Примерная схема проведения процедур приведена в таблице 6.3.

Таблица 6.3
Примерная схема перевода больного в вертикальное положение (по Т.Н.Кукушкиной и соавт., 1981)

Порядковый номер занятия Величина угла в градусах Время занятия в минутах
первое занятие 45 10
  65 5
  85 5
  65 5
  45 5
второе занятие 45 10
  65 5
  85 5
  65 5
  85 5
  65 5
  45 5

ретье занятие проводят аналогично второму, выполняя из положения под углом 45 градусов пассивные движения в суставах верхних конечностей в медленном темпе, сочетая их с глубоким дыханием. На следующем занятии больного троекратно поднимают до угла в 85 градусов, длительность занятия достигает 50 минут. В дальнейшем пассивные движения в суставах конечностей производят из положений с более высоким утлом подъема больного, увеличивая продолжительность занятия до 1 часа. Около больного постоянно должен находиться методист, контролирующий состояние больного во время процедуры. Иногда (по показаниям) перед процедурой целесообразно введение кордиамина.
Пациент, фиксированный ремнями к поворотному столу, может выполнять упражнения для укрепления мышц верхних конечностей. При отстегивании ремня, фиксирующего грудную клетку, начинают применять упражнения на равновесие, наклоны туловища в различных плоскостях. Вначале упражнения выполняют при помощи методиста, затем с опорой на барьер, на поручни поворотного стола.
После вертикальной установки больного (которую можно считать завершенной при пребывании больного в положении стоя в течение 1 часа) начинается самостоятельное усаживание больного. Больных с повреждением спинного мозга на уровне шейного и верхнегрудного отдела усаживают и поддерживают в положении сидя в инвалидном кресле-каталке. Одновременно с вертикальной установкой больного применяют упражнения для укрепления мышц туловища, обучают навыкам перехода в следующие позиции: лежа на животе, на боку, сидя на коленях и пятках, на четвереньках; обучают переходу из положения на четвереньках в положение сидя на правой и левой ягодицах с возвратом в положение на четвереньках, из положения лежа на животе в положение сидя с выпрямленными ногами, из положения лежа на животе в положение сидя на правой или левой ягодице, из положения сидя с выпрямленными ногами в положения лежа на животе. Обучение стоянию проводится с помощью коленодержателей и манежей. Необходимо подчеркнуть важность ежедневного пребывания пациента в положении "стоя". Вертикальная поза обеспечивает нагрузку нижних конечностей, способствуя предотвращению развития остеопороза и контрактур, стимулирует кровообращение, способствует улучшению функции почек [Jaeger R. и соавт., 1990]. С целью восстановления устойчивости вертикальной позы проводят также электростимуляцию широких мышц спины, косых и прямых мышц живота. Время стояния увеличивают постепенно и доводят до 2-3 часов. Затем приступают к обучению ходьбе. При обучении ходьбе руководствуются уровнем и видом повреждения спинного мозга. При повреждении шейного или верхнегрудного отдела (выше уровня Th6 сегмента) единственным способом передвижения является инвалидное кресло-каталка. При частичной травме спинного мозга выше Th6 сегмента или полном поражении на более низком уровне обучают самостоятельному передвижению. При клинике полного повреждения спинного мозга обучают ходьбе при стабилизации ног в ортопедических аппаратах. Начинают ходьбу в барьерах (брусьях) или ходунках.
Вначале осваивают положение стоя (необходимо контролировать положение головы и туловища, следить за правильным дыханием). Затем больному предлагают самому следить за осанкой, выполнять дыхательные упражнения, переносить тяжесть тела с одной ноги на другую; затем с помощью методиста пытаться делать шаги вперед, назад, вправо, влево. После каждого задания - отдых в течение 1- 2 мин с выполнением дыхательных упражнений.
При обучении ходьбе очень эффективно использование подвесной монорельсовой "дороги", которую можно соорудить в гимнастическом зале, в коридоре, в бассейне. Больного «подвешивают» к монорельсе с помощью специальных фиксирующих устройств, уменьшая таким образом воздействие силы тяжести и облегчая перемещение. Продолжительность занятия вначале составляет 15-20 минут, затем постепенно увеличивается до 1 часа (усложняются задачи, увеличивается количество шагов, уменьшается помощь методиста.
В настоящее время разрабатываются системы функциональной нервно-мышечной стимуляции, предназначенные для стимуляции мышц ног и тазового пояса во время стояния и ходьбы [Yarkony G. и соавт., 1992]. Элементы электростимуляции используют также в комбинации с ортезами, однако стоимость таких ортезных систем очень велика.
После освоения ходьбы в ходунках либо по монорельсовой «дороге» приступают к обучению ходьбе на костылях (необходимо научить больного правильно падать: при потере равновесия костыли разводят в стороны либо бросают и стараются упасть на полусогнутые руки, напрягая мышцы). По мере овладения навыками ходьбы переходят на ходьбу с двумя тростями, затем с одной и, наконец, без трости.
После освоения ходьбы по горизонтальной поверхности приступают к ходьбе по наклонной плоскости, лестнице, продолжают тренировать падать и вставать (навыки безопасного падения на руки и вставания уменьшают опасения больного перед падением, способствуют самостоятельному хождению без страховки). Активность и эффективность ходьбы зависит от уровня повреждения спинного мозга. Как правило, без ограничений могут овладеть навыками ходьбы пациенты с повреждением спинного мозга ниже уровня L2 сегмента.

Лечебные мероприятия при спастических и вялых параличах

Спастичность в парализованных мышцах (при поражении верхнего мотонейрона) обычно развивается постепенно, в течение первых 3-х месяцев после травмы. Вначале мышечный тонус преобладает в мышцах-сгибателях конечностей, однако со временем спастичность начинает доминировать в разгибателях [Merrit J., 1981]. Лечебные мероприятия, направленные на снижение мышечного тонуса, назначают в тех случаях, когда спастичность приводит к нарушению самообслуживания, походки, вызывает боль, дискомфорт или нарушение сна, способствует развитию пролежней и контрактур. Однако иногда повышенный тонус мышц-разгибателей бедра и голени способствует удержанию вертикальной позы, стоянию и передвижению, и в таких случаях резко снижать его нецелесообразно.
Мероприятия по уменьшению мышечого тонуса заключаются в предотвращении резких болевых и проприоцептивных раздражений конечностей, которые способствуют увеличению спастичности, в выполнении постоянных упражнений на растяжение мышц, приеме миорелаксантов, в выполнении спирт-новокаиновых, феноловых блокад или местном введении ботулотоксина. Все эти мероприятия подробно описаны в главе 1. Отметим лишь, что среди лекарственных средств-миорелаксантов препаратом выбора для больных с повреждением спинного мозга является бакл фен.
При вялых параличах назначаются ноотропные средства, стимулирующие мышцы физиотерапевтические процедуры, особое внимание уделяется электростимуляции мышц. При поражении на уровне С5-С8 сегментов спинного мозга вялый паралич развивается в мышцах верхних конечностей, при поражении на уровне L1-S1 - в мышцах нижних конечностей. Принципы и методика стимуляции паретичных мышц, а также особенности массажа, лечебной гимнастики и рефлексотерапии при вялых параличах изложены в главе 1. С помощью многоканальной электростимуляции (на аппарате типа "Миотон") осуществляется тренировка шаговых движений для нижних конечностей и хватательных для верхних. Процедуры электростимуляции использует также для укрепления мышц спины и живота (обеспечение устойчивости вертикальной позы).
В позднем периоде (не ранее чем через 1 год после травмы) при стабильно необратимых двигательных нарушениях (отсутствие положительной динамики на протяжении 6 месяцев) иногда прибегают к ортопедическим вмешательствам, направленным на улучшение функции конечности и повышение степени самообслуживания. Важным условием таких вмешательств является наличие у больного мотивации к активному использованию конечности и его информированность относительно целей и ожидаемых результатов операции. Возможным ограничением к выполнению ортопедического пособия может стать значительное повышение мышечного тонуса. Существует значительное число оперативных техник по восстановлению активного сгибания руки в локтевом суставе, разгибанию кисти, формированию щипкового схвата и других функций верхней конечности. Наиболее распространены операции перемещения мышечных сухожилий. Так, активное разгибание руки в локтевом суставе может быть достигнуто соединением задней порции дельтовидной мышцы с сухожилием трехглавой мышцы плеча при помощи свободных сухожильных вставок. Восстановление разгибания в кистевом суставе может быть достигнуто перемещением сухожилия плечелучевой мышцы к месту прикрепления короткого лучевого разгибателя кисти. При выполнении операций по перемещению сухожилий руководствуются следующими условиями [Johnstone В. и соавт., 1988]:
- перемещаемая мышца должна иметь достаточную для выполнения планируемой функции силу;
- перемещаемая мышца должна быть синергистом по отношению к восстанавливаемому движению;
- сустав, функцию которого восстанавливают, должен иметь полный объем пассивных движений;
- в первую очередь восстанавливают функцию доминантной руки (если только двигательные и чувствительные функции на недоминантной стороне не являются значительно более сохранными).
После оперативного вмешательства в течение трех недель (при операциях на кисти) или шести недель (при операциях на локтевом суставе) конечность иммобилизируют в положении, не допускающем растяжения пересаженных мышц. Мобилизацию производят очень постепенно и бережно, одновременно обучая пациента использованию новых функциональных возможностей.
Продолжается лечение пролежней. При длительно незаживающих пролежнях и трофических язвах прибегают к хирургическому лечению: используют методы свободной кожной аутопластики (при поверхностных пролежнях в воспалительно-регенеративной и регенеративной стадиях; при глубоких пролежнях у ослабленных больных, когда неприемлимы более сложные пластические операции) либо местнопластические операции с перемещением тканей.

6.3.2. Лечение нарушений функций тазовых органов

Лечение этих нарушений в промежуточном периоде ПСМТ направлено на выработку пузырного рефлекса при гипотоническом пузыре и на выработку контролируемого мочеиспускания при гипертонической форме нейрогенных расстройств. Направленность мероприятий зависит от формы нейрогенной дисфункции
При формировании гиперрефлекторного мочевого пузыря выполняются мероприятия, направленные на снижение его тонуса. Ниже приведены рекомендуемые процедуры.
* ДМВ-терапия - слаботепловая доза, мощность 20-30 Вт, 8-10 мин; индуктор располагается в надлобковой области без воздушного зазора, 6- 8 процедур.
* Парафиновые или озокеритовые аппликации, на область мочевого пузыря температура 40-42°, 20-25 мин, 8-10 процедур.
* Электрофорез М-холинолитиков, спазмолитиков (атропин 1%, галантамин, ганглерон, но-шпа, платифиллин, папаверин) и миорелаксантов, поперечное расположение электродов (один - над лонным сочленением, другой - в области крестца), плотность тока 0,03-0,05
мА/см2, время - 12-15 мин, 10-15 процедур.
* Сегментарный массаж, точечный массаж надлобковой области.
* Вибромассаж сегментарной и над-лобковой области, частотой 50-100 Гц, по 10 мин, курсом 15-20 процедур, при отсутствии клинического улучшения - повторение.
* Пресакральные новокаиновые блокады в сочетании с блокадой срамных нервов: применяются для воздействия на периферическое звено рефлекса мочеиспускания и создания координированных взаимоотношений в системе "детрузор-сфинктер". Согласно методике С.Д.Серегиной, в случае повышенного сопротивления наружного сфинктера в крестцовый канал вводят по 0.1 мл официнальных растворов прозерина и стрихнина на 4-5 мл физиологического раствора, эту процедуру повторяют второй раз через день. При отсутствии патологической реакции на эндосакральное введение данных препаратов в последующем в крестцовый канал вводят по 1 мл стрихнина и прозерина на 4-5 мл физиологического раствора через день, 7- 10 блокад. Для создания координированных взаимоотношений в работе детрузора и сфинктера мочевого пузыря одновременно проводят блокады срамных нервов.
* ИРТ (тормозной метод): постепенно нарастающая интенсивность раздражения, длительность нахождения иглы в тканях от 25 до 50 минут. С целью уменьшения расстройств функции тазовых органов используют точки как общего, так и локально-сегментарного действия. При задержках мочеиспускания применяют иглорефлексотерапию слабым тормозным методом в точки цюй-гу ХГУ (J) - 2, чжун - цзи XIV (J) -3, гуань - юань XIV (J) - 4, ши -мэнь XIV (J) - 5, сан- инь-цзяо IV (RP) - 6, шан-цю IV (RP) - 5, шэнь-шу VII (V) - 23, ци-хай-шу VII (V) - 24, да-чан- шу VII (V) - 25, гуань-юань-шу VII (V) - 26. При этом целесообразно в первый день использовать точки нижней части живота и внутренней поверхности ног, на второй день - сегментарные точки пояснично-крестцовой области. Курс лечения 10-12 процедур, проводят с перерывами 3-4 курса.
* Наружная электростимуляция мочевого пузыря диадинамическими или синусоидально модулированными токами (тормозная методика). Два электрода размерами 10х 10 см накладывают над лобком по бокам от средней линии живота. Стимуляция диадинамическими токами: последовательно включают двухтактный ток на 2 минуты, короткий период на 3 минуты, длинный период на 2 минуты. Сила тока от 5 до 20 мА, курс 6-12 процедур. Проводят 2-3 курса с перерывами между курсами в 10-15 дней.
Стимуляция синусоидальными модулированными токами [Ясногородский В.Г., 1985]: применяют немодулированные колебания (I род работ, глубина модуляции 0%), 7-14 мА, в течение 10 минут, ежедневно, 10-12 процедур.
* Трансректальная электростимуляция: применяется для преимущественного воздействия на сфинктер моевого пузыря. При тормозной методике катод располагают над лоном, анод - ректально. При стимуляции синусоидальными модулированными токами используют выпрямленный режим, III-IV род работ, глубину модуляции 50-75%, частоту 150-100 Гц, длительность посылок тока по 3 сек., 5-6 минут на процедуру, курс - 10-12 процедур. Трансректальная электростимуляция противопоказана при желудочно-кишечных кровотечениях, некротических дистрофических процессах в желудочно-кишечном тракте, сердечно-сосудистой недостаточности. Необходимо помнить, что детрузорно-сфинктерная диссинергия и высокое давление в мочевом пузыре может привести к рефлюксу мочи и развитию гидронефроза. Поэтому необходимо динамическое урологическое обследование больных.
При формировании гипорефлекторного мочевого пузыря назначают процедуры, направленные на повышение его тонуса.
* Электрофорез прозерина, пилокарпина на область мочевого пузыря, поперечное расположение электродов; плотность тока 0,03-0,05 мА/ см2, время - 12 мин, № 10-15.
* Грязевые аппликации соответственно очагу поражения спинного мозга, температура аппликаций 42-44°, время аппликации 20 мин, курс 12- 15 процедур.
* ИРТ по возбуждающей методике: сильное короткое раздражение с длительностью оставления иглы в тканях от 10 минут при первых процедурах с постепенным уменьшением до 5-3 минут при последующих. При недержании мочи основными точками являются ней-гуань IX (МС) - 6 и чжао-хай VIII (R) -6. Кроме того, рекомендуются шан-ляо VII (V) -31, вей-чжун VII (V) - 40, шэнь-май VII (V) - 62, сан-инь-цзяо IV (RP) - 6, инь- лин-цуань IV (RP) -9, бай-хуэй XIV (Т) - 20, пан-гуань-шу VII (V)
- 28. На все точки производится тонизирующее воздействие. При ослаблении сфинктера мочевого пузыря - цзу -сань- ли III (Е)- 36. Добавочные точки да-чан-шу VII (V) - 25, сяо-чан-шу VII (V) - 27, пан-гуан-шу VII (V) - 28. При сопутствующей импотенции в рецептуру включаются точки ян-гу VI (YG) -5, сан-инь-цзяо IV (RP)
- 6, ци-хай XIV (J) -6, хэн-гу VIII (R) - 11, ци-чун III (Е)- 36. [Вогралик В.Г., 1961; Чжу Лянь, 1959].
* Наружная электростимуляция мочевого пузыря диадинамическими или синусоидально модулированными токами (стимулирующая методика). Два электрода размерами 10x10 см накладывают над лобком по бокам от средней линии живота, либо используют абдоминально-сакральное расположение электродов. Стимуляция диадинамическими токами: последовательно включают двухтактный ток 30 сек., однотактный и короткие периоды по 3 мин. и ритм синкопа 6 мин. Сила тока от 5 до 20 мА, курс 6-12 процедур. Проводят 2-3 курса с перерывами между курсами в 10-15 дней [Сосин И.Н. и соавт., 1996]. Стимуляция синусоидальными модулированными токами [Ясногородский В.Г., 1985]: II род работ, частота модуляции 20-30 Гц, длительности посылок тока и пауз по 5 сек.; силу тока повышают до сокращения мышц брюшной стенки (15-45 мА), продолжительность процедуры 10 минут, ежедневно, 10-12 процедур на курс.
* Трансректальная электростимуляция: расположение электродов - анод над лонным сочленением, катод - ректально. При стимуляции синусоидальными модулированными токами используют выпрямленный режим, второй род работ с частотой импульсов 20-30 Гц, длительностью полупериодов по 2-3 сек., глубиной модуляции 100%, сила тока - до выраженной вибрации, продолжительность процедуры 5-10 мин., курс 10-15 процедур [Антропова М.И., 1983].
Если с помошью системы Монро пузырный рефлекс удается выработать лишь через 6-12 месяцев, то с помощью трансректальной электростимуля ции, по данным А.В.Лившица 11994] - в сроки до 1 месяца. Однако могут наблюдаться случаи, когда электростимуляция в большей степени усиливает сократительную способность сфинктера и в меньшей-детрузора (объем остаточной мочи после одного или двух 10-14 суточных курсов трансректальной стимуляции более 100 мл). В этих случаях при сохранении возбудимости детрузора некоторые отечественные авторы рекомендуют непосредственную электростимуляцию мочевого пузыря путем имплантации оперативным путем радиочастотного стимулирующего устройства (эти операции производятся уже в промежуточном периоде ПСМТ). Методика радиочастотной стимуляции мочевого пузыря при помощи имплантируемых электродов детально разработана А.А.Вишневским и А.В.Лившицом [1973] и описана в монографии этих авторов (Вишневский А.А., Лившиц А.В. Электростимуляция мочевого пузыря. - М.:Медицина, 1973.).
В случаях, когда произвольное мочеиспускание не восстанавливается, продолжают проводить периодическую катетеризацию, а между сеансами катетеризации применяют антихолинэстеразные средства либо спазмолитики. При сформировавшемся вторично сморщенном мочевом пузыре (органический арефлекторный мочевой пузырь объемом 10-15 мл) в позднем периоде ПСМТ возникают показания для илеоцистопластики. Повздошнокишечная пластика арефлекторного органического мочевого пузыря обеспечивает естественное управляемое мочеиспускание и позволяет защитить почки от восходящей инфекции.
Мероприятия, назначаемые для установления контролируемого акта дефекации, также зависят от характера нейрогенных расстройств [Коган О.Г., Найдин В.П., 1988].
При гипотоническом запоре назначают процедуры, усиливающие перистальтику кишечника.
* Питуитрин и прозерин подкожно.
* Пероральный прием слабительных, свечи с бисекодилом.
* Электрофорез прозерина на область кишечника.
* Наружная электростимуляция кишечника синусоидально-модулированными токами или диадинамическими токами: один электрод располагают сегментарно (пояснично-крестцовая область), второй - на брюшной стенке (в области проекции сигмовидной или слепой кишки) [Ясногородский В.Г., 1985]. Стимуляция синусоидальными модулированными токами: используют II род работ, частоту модуляции 30 Гц, глубина модуляции 75-100%, длительность посылок и пауз по 5 сек., сила тока 25-30 мА, 10-20 процедур.
Стимуляция диадинамическими токами: используют однополупериодный волновой ток, интенсивность тока, вызывающую ощущение выраженной, но безболезненной вибрации под электродами, длительность процедуры - 20-30 минут, 10-20 процедур на курс. Возможна также электроимпульсная стимуляция кишечника ректальным электродом.
* Гидромассаж живота и сегментарной зоны, струевой, 1.5 атм, 10 мин, №10.
* Сегментарный массаж, массаж живота с использованием элементов точечного, тонизирующим методом.
* ИРТ по возбуждающей методике; при атонии кишечника - ци-хай XIV (J) -6, шень -цюе XIV (J) - 8, основная точка - ней - гуань IX (МС) - 6, а также цзу-сань-ли III (Е)- 36, да-чан-шу VII (V) - 25, нао-шу VI (YG) -10 (рекомендуется прижигание). При паралитическом илеусе добавляются точки тянь-шу III (Е) - 25, вай-лин III (Е) - 26 и тай-чун XII (F) -3.
* Грязевые прямокишечные тампоны.
* Лечебная гимнастика для мышц живота и тазового пояса.
Очень важна диета, включающая растительную клетчатку и не допускающая ограничения жидкости.
При синдроме спастического запора назначают процедуры, направленные на нормализацию тонуса мускулатуры кишечника.
* Электрофорез спазмолитиков (платифиллина, но-шпы, атропина) на область кишечника, располагая электроды продольно по ходу кишечника слева и справа; сила тока до минимальных ощущений, время процедуры 12-15 мин, № 7-15.
* Ток Д'Арсонваля среднеискровым разрядом на сегментарную зону Th6-Ll и область живота по часовой стрелке (чередовать с электрофорезом), № 7-15.
* Наружная электростимуляция кишечника интерференционными токами с частотами 90-100Гц, располагая электроды поперечно на область живота, длительность процедуры 15 мин., № 6-12.
* Магнитотерапия на область живота, индукторы располагают по ходу спазмированных отделов кишечника, импульсный режим, время воздействия 20-25 мин, № 15-20.
* Массаж живота и сегментарный массаж, курсом до 15 процедур.
* Грязевые и парафиновые аппликации на область живота, температура аппликаций 38-42°, 20-25 мин, №10-12.
* Грязевые прямокишечные тампоны.
* ИРТ по тормозной методике. При спастических запорах основной точкой считается гун-сунь IV (RP) - 4, а также инь-лин -цуань IV (RP) -9, да-дунь XII (F) -1, хуан-шу VIII (R) -16.
* Электросон частотой 10-20 Гц, длительность импульсов 0,9-0,5 мСек, по глазнично-затылочной методике, продолжительность сеанса 30 мин, № 6-10.
* Хвойные ванны, жемчужные ванны, температура воды 35-36°, 10 мин, № 10 через день.
В течение трех недель ежедневно производится очистка кишечника: энтеродез и другие сорбенты через день чередуют с клизмами, отмывая кишечник до чистой воды, чтобы избежать всасывания токсических продуктов. У некоторых больных возможно применение трав со слабительным действием (ромашка, сенна), теплой минеральной воды.
При недержании кала назначают процедуры стимулирующего действия.
* Иньекции прозерина, витаминов группы В, АТФ.
* ИРТ по возбуждающей методике.
* Электроимпульсная стимуляция кишечника ректальным электродом
* Электрофорез грязи поперечно с расположением катода в надлобковой области, анода в крестцовой области, плотность тока 0,03-0,04 мА/см кв., время воздействия 12- 15 мин, №10-12.
* Лазеротерапия области промежности сканер-лазером и сегментарной пояснично-крестцовой зоны, 6-8 мин на поле, курсом 12-15 процедур, с частотой 20 Гц или воздействия приемами лазеропунктуры
* Гидромассаж струевой на область живота, сегментарной зоны, области промежности, передней поверхности бедер, 1.5 атм, 10 мин, № 10.
* Лечебная гимнастика для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса.
Лечение гипоэрекционного либо анэрекционного синдрома включает назначение инъекций прозерина, витаминов, тонизирующих препаратов, электрофорез прозерина на область промежности, сегментарный массаж, иглорефлексотерапию по возбуждающему методу, ректальные грязевые тампоны [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988]. Важная роль принадлежит психотерапевтической работе с обоими супругами. Жену и мужа одновременно обучают новым сексуальным играм с использованием эректоров, стимуляторов, с воздействием на эрогенные точки.
В промежуточном периоде начинаются, а в позднем - становятся основными реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление самообслуживания и, по возможности, трудоспособности больного.

6.3.3. Социальная реадаптация пострадавших

Способность больного к самообслуживанию и локомоции зависит от уровня повреждения спинного мозга. При повреждении на уровне С6 сегмента возможна самостоятельная езда в инвалидном кресле, на уровне С7 - самостоятельное одевание, еда, частичное самообслуживание в быту, ограниченная способность к самостоятельному перемещению из инвалидного кресла в постель и обратно, самостоятельная езда в инвалидном кресле. При травме на уровне ThI сегмента - возможны самостоятельное одевание, еда, самообслуживание в быту, ограниченное самостоятельное передвижение из инвалидного кресла в ванную и обратно, самостоятельная езда в инвалидном кресле; на уровне Th6 сегмента - возможны самостоятельное одевание, еда, самообслуживание в быту, самостоятельное перемещение из инвалидного кресла в постель и обратно, из инвалидного кресла в ванную и обратно, из инвалидного кресла на пол и обратно, самостоятельная езда в инвалидном кресле, не исключена ходьба с подмышечными костылями в высоких аппаратах с поясом. При страдании на уровне L2 сегмента помимо перечисленных навыков возможна ходьба с локтевыми костылями в высоких аппаратах, а с уровня L5 - с локтевыми костылями в аппаратах до колен [Вейсс М., Зембатый А., 1986].
Трудотерапия и профессиональная ориентация решают задачу реинтеграции пострадавшего в общество. Усилия реабилитологов направлены на возвращение больного к учебе, привычной работе либо на обучение новой посильной профессии. К сфере медицинской реабилитации относятся консультирование больного по поводу возможности выполнять те или иные работы, тогда как профессиональная ориентация, переобучение и трудоустройство становятся функцией служб социального обеспечения и социальной защиты. К факторам, связанным с большей вероятностью возвращения больного к труду, относятся [Stover S., Fine P., 1986]: женский пол, высшее образование, более каудальный уровень травмы спинного мозга, наличие мужа (жены), возраст 25-44 г, способность контролировать функции тазовых органов, материальный стимул.
Противопоказанные виды и условия труда [Амелина О.А., 1998]:
- связанные со статической нагрузкой, резкими и постоянными движениями в позвоночнике и конечностях, с вынужденным положением туловища;
- связанные с воздействием неблагоприятных метеорологических факторов (особенно охлаждение), токсических веществ;
- при параличах и парезах - связанные с физическим напряжением соответствующих сегментов конечностей;
- при нарушениях тазовых функций - требующие постоянного нахождения на рабочем месте (оператор, сборщик на конвейере и т.д.).
Одной из сфер деятельности, которая значительно расширяет социальные возможности больного и может даже стать профессией, является вождение автомобиля. Обучение больных автомобилевождению в условиях параличей нижних, а иногда и верхних конечностей, требует участия врача-консультанта (оценка функциональных возможностей пациента), инженера (осуществляет необходимое техническое переоборудование автомобиля), инструктора по вождению. В некоторых странах (например, в США) существуют специальные программы для больных ПСМТ по обучению вождению, эти программы поддерживаются государством [Pierce S., 1987; Larson L.,1987],

6.3.4. Медико-социальная экспертиза

При проведении восстановительного лечения больных с ПСМТ врач-реабилитолог должен ориентироваться в вопросах медико-социальной экспертизы. Сроки временной нетрудоспособности при ПСМТ очень индивидуальны и зависят от особенностей костных повреждений и степени повреждения спинного мозга, необходимости повторных оперативных вмешательств, осложнений и т.д. При повреждении костных структур позвоночника и отсутствии тяжелых повреждений спинного мозга сроки временной нетрудоспособности определяется в основном стабильностью перелома В случае стабильного перелома эти сроки чаще ограничиваются 4 месяцами, у лиц физического труда продлеваются до 8-10 месяцев; в случае нестабильного перелома временная нетрудоспособность длится до 8-12 месяцев. При отсутствии повреждения костей позвоночника, но при повреждении спинного мозга сроки временной нетрудоспособности зависят в первую очередь от перспектив восстановления жизнедеятельности пациента. При легкой травме спинного мозга временная нетрудоспособность обычно составляет не менее 1-1.5 месяцев с последующим временным трудоустройством лиц, работа которых связана с длительной ходьбой, значительным физическим напряжением. При травме средней степени тяжести сроки временной нетрудоспособности обычно составляют 3-4 месяца, затем в зависимости от прогноза дальнейшего восстановления либо (при неблагоприятном прогнозе) направляют на БМСЭ для определения группы инвалидности, либо (при ожидании дальнейшего улучшения, перспективе определить III группу инвалидности вместо II группы) продлевают временную нетрудоспособность еще на 2-3 месяца. При тяжелой ПСМТ в связи с неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом продление временной нетрудоспособности свыше 3 месяцев обычно считается нецелесообразным, больной должен быть освидетельствован в БМСЭ.
Основными причинами ограничения жизнедеятельности и трудоспособности после перенесенной ПСМТ становятся двигательные нарушения (параличи и парезы, вторичные контрактуры); тазовые нарушения; болевой синдром.
Показаниями для направления больного на БМСЭ с целью определения группы инвалидности являются [Амелина О.А.,1998]:
- неблагоприятный клинический и трудовой прогноз в связи с выраженным нарушением функций и социальной жизнедеятельности;
- невозможность вернуться к труду по специальности в связи с имеющимися нарушениями функций;
- прогрессирующее течение травматической болезни спинного мозга с развитием поздней функциональной недостаточности, остеохондроза позвоночника с болевым синдромом.
Критерии инвалидности больных, перенесших ПСМТ [Амелина О.А., 1998]:
I группу инвалидности (резко выраженное ограничение жизнедеятельности) определяют больным, полностью зависящим от других лиц (неспособность к самостоятельному передвижению, либо неспособность к самообслуживанию в связи с выраженным нарушением функций верхних конечностей). После 5 лет наблюдения при неэффективности реабилитационных мероприятий группа может быть установлена бессрочно. II группу (выраженное ограничение жизнедеятельности, т.е. способность к самообслуживанию и передвижению лишь с использованием вспомогательных средств и/или с помощью других лиц; неспособность к трудовой деятельности либо способность к трудовой деятельности лишь в специально созданных условиях с использованием специально оборудованного рабочего места, вспомогательных лиц либо помощи других лиц) определяют больным с выраженным пара- или гемипарезом, либо умеренным три- или тетрапарезом; значительными нарушениями тазовых функций; стойким выраженным болевым синдромом; прогрессирующим течением травматической болезни с развитием тяжелой посттравматической миелопатии; сложными оскольчатыми и компрессионными переломами тел позвонков со снижением высоты тел на 1/2 и больше и нестабильностью в позвоночных сегментах; тяжелой сочетанной травмой; неясным клиническим прогнозом в случае планируемого оперативного лечения. III группу инвалидности (умеренное ограничение жизнедеятельности) определяют больным с умеренными и легкими моно-, пара-, три- и тетрапарезами, частично ограничивающими возможность передвижения либо выполнения прикладных действий; больным с умеренным болевым синдромом, умеренными нарушениями тазовых функций, если эти явления препятствуют работе по основной профессии, либо при условии снижения квалификации или уменьшении объема производственной деятельности.
Правильное решение вопросов медико-социальной экспертизы важно в первую очередь для осуществления необходимых мер социальной защиты. В то же время необходимо понимать, что жесткой связи между необходимой продолжительностью восстановительного лечения и экспертизой трудоспособности (например, сроками временной нетрудоспособности) нет. Так, больной, признанный ограниченно трудоспособным, все еще может нуждаться в восстановительных мероприятиях, которые в этом случае проводятся амбулаторно во внерабочее время. Определение больному I или II группы инвалидности также ни в коем случае не означает прекращения реабилитационных мероприятий, если только к моменту освидетельствования больного на БМСЭ они уже полностью не реализованы.

Назад Оглавление Далее