Медицинская реабилитация

5.4. Дифференцированные программы восстановительного лечения и критерии эффективности реабилитации

5.4.1. Клинико-реабилитационные группы больных, перенесших черепно-мозговую травму

Комплекс реабилитационных воздействий в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ дифференцируется в зависимости от ряда факторов, определяющих характер реабилитационных мероприятий и прогноз восстановления [Гиткина Т.С. и соавт., 1993]. К этим факторам в первую очередь относятся следующие:
- тяжесть ЧМТ;
- период ЧМТ;
- характер и степень выраженности дезадаптирующих синдромов;
- преморбидный фон.
В связи с решением задач реабилитации для промежуточного и отдаленного периодов ЧМТ выделены следующие 4 клинико-реабилитационные группы больных, перенесших ЧМТ.
I клинико-реабилитационная группа
Больные в промежуточном периоде среднетяжелой ЧМТ без явных нарушений или с легкими неврозоподобными, психоподобными и веге тососудистыми синдромами, независимо от преморбидного фона; больные в промежуточном периоде легкой ЧМТ с неврозоподобными, ве гетодистоническими и психопатоподобными синдромами при отягощенном преморбидном анамнезе.
II клинико-реабилитационная группа
Больные в промежуточном периоде среднетяжелой ЧМТ с выраженными неврозоподобными и сосудисто-дистоническими синдромами либо со слабо выраженными дефицитарными синдромами.
III клинико-реабилитационная группа Больные в промежуточном периоде тяжелой ЧМТ с выраженными дефицитарными синдромами либо после нейрохирургических операций.
IV клинико-реабилитационная группа
Больные в отдаленном периоде ЧМТ (любой степени выраженности) со стойкими прогрессирующими неврозоподобными, вегетососудистыми, гипертензионными, вестибулярными синдромами, с постравматической эпилепсией.
Целью реабилитации больных I группы (обычно амбулаторной) является предупреждение реальной угрозы их инвалидизации в отдаленном периоде ЧМТ. В задачи амбулаторного восстановительного лечения входит достижение полного регресса неврологических и эмоционально- волевых нарушений; тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам; полное восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности (при необходимости - трудоустройство).
Среди методов восстановительного лечения предусмотрены следующие:
* кратковременная лекарственная активизирующая терапия с использованием ноотропных средств, адаптогенов, комплекса витаминов с аминокислотами, растительных седативных препаратов;
* лечебная физкультура: групповые занятия, направленные на активизацию сердечно-сосудистой, дыхательной систем и поднятие общего тонуса с включением в комплекс простейших спортивных упражнений и элементов игр; терренкур; механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров;
* физиотерапия: жемчужные, кислородные, хвойные ванны (при давности ЧМТ более 1 месяцев);
* массаж шейно-воротниковой зоны; гидромассаж
* психотерапия - при наличии неврозо- и психоподобных синдромов
* трудотерапия: направлена на адаптацию больного к условиям профессионального труда, поэтому характер рабочих операций подбирают с учетом профессии больного.
Продолжительность амбулаторного восстановительного лечения в условиях реабилитационного учреждения в среднем составляет 12-20 дней.
Цель реабилитации больных II группы состоит в предупреждении возникновения инвалидности в промежуточном периоде ЧМТ. Задачи: полное восстановление нарушенных функций; тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам; психотерапия; полное восстановление социально-бытовой активности, по возможности - трудоспособности (возвращение больных II группы к труду зависит от вида трудовой деятельности; чаще больные становятся ограниченно трудоспособными, показано трудоустройство с исключением тяжелого физического труда).
Используют следующие методы восстановительного лечения:
* лекарственная терапия: препараты, повышающие метаболизм в тканях головного мозга (ноотро- пил или пирацетам внутримышечно или перорально, аминолон, пантогам, пиридитол или энцефабол перорально, церебролизин внутримышечно, глютаминовая кислота перорально, актовегин внутримышечно или внутривенно; прием одного из этих препаратов рекомендуется в течении месяца, при необходимости курс повторяют через 2 -3 недели); активаторы окислительно-восстановительных процессов (АТФ или фосфобион внутримышечно, рибоксин перорально, фосфаден в иньекцияхи перорально); вазо-активные препараты и препараты, улучшающие реологию крови (циннаризин, кавинтон перорально, трентал перорально либо внутривенно, сермион, агапурин парентерально); витамины группы В (ВТ, В6, В12 парентерально); при астено-невротическом синдроме - фитин, витамины, валериана, пустырник, элениум, сибазон, радедорм; при астенодепрессивном синдроме- транквилизаторы в течении недели, при отсутствии эффекта - азафен в возрастающей дозировке, при неудовлетворительном результате - амитриптилин с 25мг до 150-200 мг в сутки; при астеноипохондрическом синдроме - сочетание малых доз нейролептиков (этаперазин 4-8 мг/сутки) с терапевтическими дозами транквилизаторов (сибазон до 10-15 мг/сутки); при психопатоподобных нарушениях - нейролептики: меллерил с 10 до 100 мг/сутки, неулептил 5-10 мг/сутки
* психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям - индивидуальные психотерапевтические занятия
* лечебная физкультура: групповые занятия, при проведении которых необходимо соблюдать следующие требования: не допускать гипервентиляции, которая может спровоцировать у этих больных эпилептические припадки, и продолжительных задержек дыхания на вдохе, натуживаний, повышающих внутричерепное давление; механотерапия с использованием блоковых и маятниковых тренажеров
* физиотерапия и массаж: массаж сегментарных зон и (у больных с парезами) паретичных конечностей; применение аппаратной физиотерапии (не ранее чем через 3-4 недели после ЧМТ, после периода адаптации больного): электросон; электрофорез рассасывающих средств (лидаза), транквилизаторов (сибазон) по глазозатылочной, транцеребральной или эндоназальной методике, сосудистых средств (эуфиллин, никотиновая кислота, но-шпа) на шейно-воротниковую зону; переменное или постоянное магнитное поле на шейно-воротниковую зону; местные 2-х или 4-х камерные кислородные, жемчужные, бром-йодные ванны; игло-рефлексотерапия;
* трудотерапия: подбираются рабочие операции с общеукрепляющим и психотерапевтическим воздействием.
Продолжительность восстановительного лечения (обычно амбулаторного) в реабилитационном учреждении составляет в среднем 20-40 дней.
Целью реабилитации для больных III группы является снижение тяжести возникшей инвалидности. Восстановительное лечение проводится в условиях учреждения реабилитации, амбулаторного или стационарного в зависимости от мобильности больного. В задачи восстановительного лечения этих больных входит адаптация пациентов к повседневным физическим нагрузкам, уменьшение степени выраженности двигательных и других посттравматических нарушений; ликвидация артралгий; коррекция психопатологических расстройств; полное восстановление самообслуживания и повышение бытовой активности. Возвращение больных III группы к труду, даже в облегченных условиях, в промежуточном периоде ЧМТ малореально. В то же время трудовой прогноз во многом зависит от трудовой установки самого больного. Методы реабилитации следующие:
* лекарственная терапия: помимо использования полного арсенала средств, повышающих метаболизм и улучшающих микроциркуляцию в тканях головного мозга, назначаются симптоматические препараты: при спастических парезах - миорелаксанты (мидокалм, баклофен, сирдалуд); при артропатиях
- анаболические гормоны (неробол, ретаболил), анальгетики; при психоорганических синдромах - нейро- и психотропные средства
* лечебная физкультура: лечение положением; индивидуальные занятия, включающие обучение правильной ходьбе, вестибулярную гимнастику и противоатаксические упражнения (обязательно соблюдение вышеуказанных требований, касающихся контроля глубины дыхания); механотерапия с использованием настольных тренажеров для кисти и пальцев, устройств для снижения мышечного тонуса, блоковых тренажеров (масса грузов для паретичной конечности не должна превышать 1 - 1.5 кг)
* физиотерапия: массаж сегментарных зон; избирательный и точечный массаж паретичных конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения и ликвородинамики (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых и рассасывающих средств); местные 2-х и 4-х камерные кислородные, хвойные ванны; дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности в зависимости от состояния мышечного тонуса (при выраженной спастичности - тепловые процедуры; при умеренном повышении мышечного тонуса - сочетание тепловых процедур с избирательной электростимуляцией мышц); по показаниям - местные обезболивающие процедуры на суставы паретичной конечности
* психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия; аутогенная тренировка; психогимнастика;
* трудотерапия: направлена на восстановление бытовых навыков;
* прочие специальные методы лечения: логопедические занятия; спирт-новокаиновые блокады спастичных мышц; введение в спастичные мышцы лечебных доз ботулотоксина; иглорефлексотерапия; приемы функционального биоуправления; может быть показана краниопластика (при дефекте свода черепа) либо иные нейрохирургические вмешательства; при формировании гетеротопической оссификации может быть показано хирургическое удаление эктопической кости.
Основной курс восстановительного лечения занимает обычно 30 - 50 дней; больным с наличием неврологических дефицитарных синдромов рекомендуется затем продолжать кинезотерапевтические (дважды в неделю) и/или логопедические (один раз в 1-3 недели) занятия под контролем медперсонала реабилитационного учреждения в течении длительного периода времени - до тех пор, пока наблюдается положительная динамика восстановления нарушенных функций (иногда до 2-х - 3-х лет).
Целью реабилитации IV группы больных является снижение тяжести инвалидности или ее преодоление. В задачи входит: стабилизация течения посттравматической энцефалопатии, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам, уменьшение степени выраженности вестибулярного и гипертензионного синдромов, выработка заместительных компенсаций и приспособление к дефекту при дефицитарных синдромах, купирование припадков при постравматической эпилепсии. Восстановление трудоспособности определяется во многом факторами социального характера (характер профессии, уровень образования, мотивации самого больного).
Методы реабилитации следующие:
* лекарственная терапия-, активизаторы мозгового метаболизма и вазоактивные средства; рассасывающие препараты; дегидратационная терапия (диакарб, фуросемид); вестибулостатические средства (беллатаминал, аэрон); психотропные препараты; при судорожных припадках - антикон- вульсанты, выбор которых определяется типом припадка;
* лечебная физкультура: групповые и индивидуальные занятия, включающие общеукрепляющую, вестибулярную и координаторную гимнастику; при парезах - выработка компенсаторных движений; механотерапия с использованием блоковых и маятниковых тренажеров;
* психотерапия: индивидуальные или групповые занятия; аутогенная тренировка; психогимнастика;
* физиотерапия и массаж: массаж сегментарной области; электрофорез сосудистых средств и постоянное магнитное поле на шейно-воротниковую область; общие морские, хвойные, жемчужные, углекислые ванны;
* трудотерапия: рабочие операции с общеукрепляющим и пихотерапевтическим воздействием.
Продолжительность курса реабилитации в условиях учреждения реабилитации (стационарного или амбулаторного в зависимости от мобильности больного) обычно составляет 20-28 дней.

5.4.2. Оценка результатов реабилитации

Методы оценки результатов реабилитации больных, перенесших ЧМТ, близки к тем, которые применяются у постинсультных больных. В динамике определяется выраженность неврологических проявлений и уровень жизнедеятельности. Выраженность неврологических дефицитарных сидромов чаше всего оценивается в баллах (таблица 4.7). При преобладании двигательных нарушений целесообразно динамическое проведение биомеханического обследования, при этом за основу можно взять тот же комплекс биомеханических методик, который разработан для больных с постинсультными двигательными расстройствами (раздел 4.5.2).. При доминировании психоорганического синдрома необходимо использование специальных тестов, позволяющих обьективизировать уровень когнитивных нарушений (простейшим из таких тестов является тест Minimental, приведенный в главе 4 первого тома).
Учитывая частоту возникновения у больных, перенесших ЧМТ, неврозоподобных и психопатоподобных синдромов, анализ состояния эмоционально-волевой сферы этих больных приобретает особо важное значение. Простейшими инструментами, позволяющими реабилитологу ориентировочно оценить динамику психопатологической симптоматики, являются тесты Спилбергера-Ханина для оценки тревожности, шкала депрессии А.Ф.Кудряшова [Немов Р.С., 1995J. Если в штаге реабилитационного учреждения имеется специалист-психолог, то, безусловно, показано более детальное психологическое обследование.
Измерение нарушений жизнедеятельности у больных, перенесших ЧМТ, целесообразнее всего проводить с помощью опросника FIM, разработанного специально для больных, перенесших ЧМТ (таблица 2.2, том 1). Вотличие от индекса Бар-тела, информативного преимущественно для больных со значительным ограничением жизнедеятельности, FIM регистрирует снижение уровня жизнедеятельности и у менее тяжелых больных. Кроме того, FIM содержит блок вопросов, касающихся когнитивных функций.
Обследования по вышеуказанным методикам проводятся при поступлении больного в реабилитационное учреждение и в динамике восстановительного лечения с кратностью один раз в 10 - 12 дней. Интегральной оценкой результатов реабилитации служит определение качества жизни больных, перенесших ЧМТ, спустя 3-6 месяцев после завершения восстановительного лечения (таблица 2.4, том I).
Критериями эффективности реабилитации больных, перенесших ЧМТ, служат динамика обратного развития дезадаптирующих клинических синдромов; повседневная жизнедеятельность (самообслуживание и бытовая активность) больного; его трудоспособность (табл. 5.3). Исход реабилитации оценивается как хороший, если все 3 показателя достигли в результате восстановительного лечения того уровня, который соответствует критерию эффективности для данной клинико-реабилитационной группы; как удовлетворительный - если 2 показателя к моменту выписки соответствуют этим критериям; как неудовлетворительный, если необходимового уровня достиг лишь 1 показатель или если положительная динамика вообще отсутствует.
В целом анализ эффективности медицинской реабилитации больных, перенесших ЧМТ, показал, что специализированное восстановительное лечение позволяет не столько сократить сроки временной нетрудоспособности в остром периоде ЧМТ, сколько предотвратить инвалидизацию больных при среднетяжелой и тяжелой травме, улучшить адаптационные возможности и способность к социальной интеграции больных с легкой ЧМТ, тем самым существенно повышая качество их жизни [Johnston М. и соавт.,1991]. По данным Т.С.Гиткиной [1993], при адекватном оказании медико-реабилитационной помоши все больные с легкой травмой, большинство пострадавших с травмой средней тяжести и часть пациентов с тяжелой ЧМТ восстанавливают свою жизнедеятельность и в случае своевременной реалибитации трудоспособность; инвалидами становятся лишь 8-9% больных, перенесших ЧМТ средней тяжести, и около 70% больных, перенесших тяжелую ЧМТ.

Литература

1. Бурцев Е.М., Бобров А.С. Отдаленный период военной черепно-мозговой травмы - М.: Медицина, 1986.
2. Гиткина Т.С., Олешкевич Ф.Р., Климович A.M. и др. Этапы реабилитации и медико-социальная экспертиза больных с черепно-мозговой травмой: Методические рекомендации. - Минск, 1993.
3. Доброхотова Т.А. Исходы черепно-мозговой травмы II Нейротравматопогия. Справочник / Под ред. А.Н.Коновапова, А.Б.Лихтермана, А.А.Потапова - М., 1999. - С.84 86.
4. Карасева Т.А. Реабилитация при черепно-мозговой травме II Нейротравматология; правочник / Под ред. А.Н.Коновапова, А.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.,1994, - С.155.
5. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., Чистякова Н.А. Руководство по реабипитации бопьных, частично утративших трудоспособность //М.: Медицина, 1981.
6. Лихтерман Л.Б. Клиническая классификация острой черепно-мозговой травмы //Медицинская газета, 1998. - № 46-47. - С.13-14.
7. Макаров А.Ю., Помников В.Г., Маккавейский П.А. Черепно-мозговая травма / Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы- СПб: ООО «Золотой век», 1998, - С.211-231.
8. Найдин В.П. Реабилитация нейро-хирургических больных с двигательными нарушениями. - М.:Медицина, 1972.
9. Нейротравматология: справочник /Под ред.А.Н.Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. -М.: Вазар-Ферро,1994.
10. Немов PC. Психопогия. Кн.1: Общие основы психологии. - М.: Просвещение, 1995
11. Одинак М.М., Загрядский П.В., Емельянов А.Ю., Попов Е.А. Реабипитация при травмах и забопеваниях нервной системы/Медицинская реабипитация раненых и бопьных:Под ред.Ю.Н.Шанина. - СПБ:Специапьная питература, 1997-С.286-295.
12. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. - М.: Медицина, 1983.
13. Улащик B.C. Новые методы и методики физической терапии- Минск: Бепарусь, 1986.
14. Черепно-мозговая травма: клиническое руководство/Под ред.А.Н. Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А. Потапова. - М.:Антидор, 1998. - Т.1.
15.Bontke С., Boak С. Principals of brain injury rehabilitation II In: Braddom R. (ed.)Physical Medicine and rehabilitaion/- USA: W.B.Sounders company, 1996. - p/1027-1052. 16.Brooke M., Patterson D.,Questad K. et al The treatment of agitation during initial hospitalization after traumatie brain injury//Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1992, - №73, -h. 917.
17. Jennett В., Teasdale G. Managment of head injuries. - Philadelphia, FA. Davis, 1981.
18. Johnston M.V., Findley F., DeLuca J. et al. Measurement tools with application tobrain injury//Amer.J.Phys. Med. Rehab.,1991. - № 1. - P.40-55.
19. Levin H„ Williams D„ Crofford M. etal Relationship of depth of brain lesions to consciousness and outcome after close head injury//J. neurosurg. - 1988. - № 69. -P. 861/
20. Max W.,MacKenzie E., Rice D. Head injuries: costs and consequences IIJ Head Trauma Rehabil. - 1991. № 6, - p. 76.
21. Zasler N. Prognostic indicators in medical rehabilitation of traumatic brain injury: a commentary and review //Arch.Phys.Med.Rehab.,1997. - vol.78, № 8, suppl. 4. - S.12- S16.