Медицинская реабилитация

5.3. Реабилитация в промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы

В основе промежуточного периода лежат рассасывание и организация повреждений и дальнейшее развертывание компенсаторно-приспособительных процессов, в основе отдаленного периода - завершение или существование местных и дистантных дегенеративно-деструктивных и регенеративно-репаративных процессов. При благоприятном течении происходит полное или почти полное клиническое уравновешивание обусловленных ЧМТ патологических сдвигов; при неблагоприятном течении - клиническое проявление запущенных травмой спаечных, Рубцовых, атрофических, гемоликворо-циркулярных, вегетовисцеральных, аутоиммунных и других процессов ІЛихтерман Л.Б., 1998).
По мере купирования общемозговой симптоматики на первый план начинают выступать клинические проявления последствий ЧМТ. Как указывалось выше, клиническими синдромами последствий ЧМТ являются синдромы неврологического дефицита; синдромы психических дисфункций; синдромы вегетативных дизрегуляций; гипертензионный, вестибулярный, эпилептический синдромы.
Восстановление нормальной жизнедеятельности и трудоспособности после перенесенной черепно-мозговой травмы во многом зависит от своевременности и преемственности реабилитационных мероприятий. В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ реабилитационные мероприятия проводятся в условиях реабилитационного центра или амбулаторных отделений реабилитации. Восстановительному лечению в амбулаторных условиях подлежат больные по завершении острого периода черепно-мозговой травмы при наличии дезадаптирующих синдромов либо при потенциальной угрозе инвалидности в отдаленном периоде ЧМТ, а также больные с уже сформировавшейся инвалидностью. Больные, перенесшие легкую ЧМТ без явных нарушений функций к концу острого периода или с легкими неврозоподобными, вегетодистоническими синдромами на фоне отсутствия преморбидных заболеваний, как правило, не нуждаются в дальнейшей реабилитации ввиду быстрого регресса неврологической симптоматики и отсутствия потенциальной угрозы инвалидности. Больные могут направляться в реабилитационное отделение или центр из нейрохирургического стационара по миновании острого периода травмы для завершения курса восстановительного лечения; из поликлиник (в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ) - для предупреждения реальной угрозы инвалидности или снижения ее тяжести. Условия направления больных в амбулаторное реабилитационное учреждение и противопоказания к направлению соответствуют общепринятым.

5.3.1. Реабилитационные средства

К числу основных реабилитационных мероприятий, осуществляемых в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ, относятся: медикаментозная терапия, физиотерапия, кинезотерапия, психотерапия, восстановление высших корковых функций, трудотерапия с элементами профориентации; в ряде случаев в отдаленном периоде может быть показано нейрохирургическое вмешательство. Назначаемые лекарственные средства, методики физиотерапии, кинезо-, психо и трудотерапии не отличаются принципиально от тех, которые назначают постинсультным больным с двигательными нарушениями в восстановительном и резидуальном периодах мозгового инсульта (глава 4). Поэтому мы остановимся в основном на особенностях реабилитационных воздействий при ЧМТ, не повторяя изложенного в разделе 4.3; дифференцированные реабилитационные комплексы будут приведены при рассмотрении клинико-реабилитационных групп больных, перенесших ЧМТ.
Медикаментозная терапия назначается с учетом ведущего патогенетического механизма имеющихся клинических проявлений и направлена на нормализацию мозгового и системного кровообращения, улучшение метаболизма ткани мозга, купирование ликвородинамических нарушений, предупреждение образования спаек оболочек головного мозга, борьбу с иммунопатологическими процессами, коррекцию психопатологических проявлений. Назначают нейротрофные (ноотропил, церебролизин, актовегин и пр.), вазоактивные (кавинтон, сермион, циннаризин и др.), витаминные препараты. При наличии судорожного синдрома применяют антиконвульсанты (в этом случае) назначение ноотропов не показано). При развитии арахноидита (верифицированного методами компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга) к лечению добавляют биогенные стимуляторы (алоэ, фибс, стекловидное тело), рассасывающие препараты (лидаза), по показаниям - иммунокорректоры.
При спастических параличах и парезах назначают миорелаксанты (баклофен, сирдалуд, мидокалм). При психопатологической симптоматике по показаниям назначают транквилизаторы, психостимуляторы, антидепрессанты, нейролептики.
Физиотерапия [Столярова Н.И., 1983; Боголюбов В.М.,1985]
С целью ускорения процессов реституции и регенерации, предупреждения развития либо стимулирования рассасывания рубцово-спаечных процессов назначают электрофорез магния, эуфиллина по воротниковой методике воздействия, электрофорез хлорида кальция, иодида калия, лидазы, глютаминовой кислоты, аминолона, антихолинэстеразных средств трансорбитально (2-4 мА, 20 минут, 10-30 процедур через день) или эндоназально (0.5-2 мА, 10-20 минут, на курс 10-15 процедур). При наличии костного дефекта электрофорез лекарственных средств назначают на область дефекта.
При психической дисфункции (неврозоподобном, депрессивно-ипохондрическом, психоподобном синдромах) назначают электрофорез натрия оксибутирата по методике электросна (при силе импульсного тока до 0.8мА, частоте импульсов 5-10-20 Гц, длительности 0.5 мс), продолжительность сеанса 20-40 минут, 10-12 процедур на курс [Улащик B.C.,1986].
При тяжелой ЧМТ (не ранее чем через месяц после травмы) у лиц в возрасте до 40 лет применяют воздействие ДМВна область очага поражения (выходная мощность 20 Вт, 10-12 мин, ежедневно, 10-15 процедур на курс) либо, при наличии эпилептических припадков - на шейно-воротниковую область.
При двигательных нарушениях назначается электростимуляция мышц (методики при вялых и спастических параличах см. в главе 1); избирательный массаж; при повышении мышечного тонуса - местные тепловые процедуры; при болях- диадинамические или синусоидальные модулированные токи, местная дарсонвализация, ультразвук, парафиновые аппликации.
При выраженных вегетативно-сосудистых проявлениях применяют электрофорез новокаина в чередовании с магнием по воротниковой методике, электрофорез брома по глазнично-затылочной методике, УВЧ на область шейных симпатических узлов в атермической дозировке по 5-10 минут, 8-10 процедур на курс; электросон (частота 10 Гц, сила тока 2-3 мА, длительность импульса 0.2-0.3 мс, по 30-60 минут, 10-15 процедур на курс); циркулярный душ, хвойные и жемчужные ванны.
При астенических, гипоталамических проявлениях используют эндо- назальный электрофорез витамина В1, кальция, новокаина, массаж воротниковой зоны; сульфидные ванны (80-100 мг/л, 35-36 градусов, 5-10 минут, через день, 8-12 ванн на курс). При эпилептических припадках назначают УФ облучение позвоночника паравертебрально от VI грудного до V поясничного позвонка отдельными полями (эту зону делят на три поля площадью 200-300 см кв, ежедневно облучают по одному полю снизу вверх, однократная доза 3-5 биодоз, делают 2-4 курса при хорошей переносимости; процедуры назначают не ранее чем через 3-4 недели после травмы [Кукушкина Т.Н.и соавт., 1981]); электрофорез иода, кальция воротниковой области; эндоназальный электрофорез седуксена.
Кинезотерапия: больным с выраженными двигательными расстройствами назначается в форме индивидуальной лечебной гимнастики, больным с легкими нарушениями - в виде групповых занятий. Используют комбинированные методы, показанные при лечении и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности. Очень важно строгое дозирование физических нагрузок, которые должны соответствовать общему соматическому, психическому и локальному статусу (использование физических упражнений, не соответствующих имеющейся силе мышц, состоянию мышечного тонуса, координаторным возможностям, может не только быть неэффективным, но и затруднять спонтанное восстановление нарушенных функций).
Психотерапия: поскольку преходящие или устойчивые изменения психической деятельности являются постоянной составляющей частью ЧМТ любой тяжести, то психотерапии принадлежит очень важная роль в повышении уровня социальной адаптации этих больных. Если в острый перод ЧМТ преобладают синдромы качественных нарушений или дезинтеграции сознания, корсаковский синдром, синдромы эмоционально-аффективных расстройств субпсихотического уровня, то для промежуточного и отдаленного периодов ЧМТ характерны синдромы пограничного уровня, синдромы выпадения, эпилептические синдромы [Доброхотова Т.А.,1994]. К синдромам пограничного уровня относятся варианты астенического синдрома, ипохондрический, обессивно-фобический (навязчивые мысли, действия, страхи), психопатоподобный. К синдромам выпадения, характеризующимся резким снижением тех или иных психических процессов, относятся различные виды амнезии, аспонтан ность, афазии, агнозии, апраксии, деменция. Психопатологическими проявлениями (дисфория) могут сопровождаться также и эпилептические синдромы. Методы психотерапии выбираются в соответствии с ведущим клиническим синдромом и личностными особенностями пациента (глава 3 первого тома); при расстройстве высших корковых функций в реабилитации должен участвовать нейропсихолог.
Трудотерапия: выполняет психологические, тренирующие, профессионально-ориентационные задачи: принципиально не отличается от назначаемой постинсультным больным. При проведении профориентационной работы следует учитывать те виды и условия труда, которые противопоказаны больным, перенесшим ЧМТ. Таким пациентам противопоказано значительное физическое и психоэмоциональное напряжение, выраженные колебания атмосферного давления и температур, воздействие токсических веществ. При наличии эпилептических припадков следует избегать работ, связанных с риском травматизации в случае возникновения припадка (работа на высоте, на станках, с электрооборудованием и т.д.). При имеющемся дефекте черепа (незамешенного или после замещения пластическими материалами) должны быть исключены физическое напряжение, возможность повторной травмы головы, инсоляции.
Нейрохирургические вмешательства: в ряде случаев больным может быть показаны различные виды хирургических пособий - пластика (при дефекте свода черепа), шунтирующие операции (при гидроцефалии), менингоэнцефалолиз (при упорном судорожном синдроме) и т.д. Вопросы, связанные с показаниями и противопоказаниями к нейрохирургическим вмешательствам, со сроками их проведения решаются совместно нейрохирургом и реабилитологом.

5.3.2. Медико-социальная экспертиза

Сроки временной нетрудоспособности зависят от трудового прогноза. При сотрясении головного мозга продолжительность временной нетрудоспособности составляет ориентировочно 1 - 1.5 месяца; при ушибе головного мозга легкой степени - 1.5-2 месяца; при ушибе средней степени - 2.5-4 месяца (при необходимости возможно продление этих сроков через КЭК до 6 месяцев). При тяжелом ушибе и признаках стойкой утраты трудоспособности временная нетрудоспособность обычно не продлевается свыше 3-4 месяцев, больного направляют на БМСЭ.
Показания для направления на БМСЭ [Макаров А.Ю.и соавт., 1998]
(1) Неблагоприятный клинический и трудовой прогноз в связи с выраженными нарушениями функций и жизнедеятельности, сохраняющимися несмотря на проведение лечебно-восстановительных мероприятий. К основным причинам ограничения жизнедеятельности и трудоспособности больных после ЧМТ относят: очаговые синдромы, синдром вегетативной дистонии, психопатологические нарушения, вестибулярные нарушения, нарушения ликвородинамики, эпилептические припадки, нейро-эндокринную дисфункцию гипоталамического генеза, наличие дефекта черепа. Если в течение первого года после ЧМТ основной причиной инвалидизации становится тяжелая ЧМТ, то в отдаленном периоде в 60% случаев - последствия легкой ЧМТ.
(2) Ремиттируюшее или прогрессирующее течение травматической болезни головного мозга (церебральный арахноидит, деменция травматического генеза и др.).
(3) Невозможность вернуться к труду по основной специальности, значительная потеря заработка, наличие противопоказанных факторов в работе, которые не могут быть устранены по заключению КЭК.
I группа инвалидности определяется при полной зависимости больного от окружающих лиц в связи с грубым нарушением самообслуживания, передвижения, ориентации. Больным с грубыми двигательными и речевыми расстройствами, прогрессирующей гидроцефалией, деменцией при неэффективности реабилитационных мероприятий группа инвалидности может быть определена бессрочно через 5 лет наблюдения.
II группа определяется лицам, которым требуется помощь других лиц либо использование вспомогательных средств при самообслуживании, передвижении, ориентации, а также лицам с выраженными нарушениями ориентации и контроля за своим поведением в связи с психическим дефицитом; лицам, неспособным к трудовой деятельности либо в случаях, когда трудовая деятельность возможна в специально созданных условиях с использованием специально оборудованного рабочего места, вспомогательных средств либо помощи других лиц.
III группу определяют больным, нуждающимся в создании облегченных условий труда в связи с травматическим повреждением головного мозга.