Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

1.2. Вялый паралич

Вялый паралич (парез) развивается при поражении периферического (нижнего) нейрона на любом участке: передний рог, корешок, сплетение, периферический нерв. При этом мышцы теряют как произвольную, так и нероизвольную, или рефлекторную, иннервацию. Синдром вялого паралича характеризуется следующими признаками [П.Дуус, 1995]:
- отсутствие или снижение мышечной силы;
- снижение мышечного тонуса;
- гипорефлексия или арефлексия;
- гипотрофия или атрофия мышцы.
Гипотонии и арефлексии развиваются в связи с прерыванием дуги моносинаптического рефлекса на растяжение и расстройством механизма тонических и фазических рефлексов на растяжение. Атрофия мышца обусловлена нарушением трофического влияния со стороны переднего рога на мышечные волокна, развивается спустя несколько недель после денервации мышечных волокон и может быть столь выраженной, что через несколько месяцев или лет в мышце остается сохранной только соединительная ткань.
Восстановительные мероприятия при развитии вялого пареза или паралича направлены, во-первых, на восстановление (по возможности) функции периферического нейрона, во-вторых, на предупреждение развития атрофии мышечной ткани и профилактику контрактур.
Улучшение функции нервной ткани достигается путем назначения нейтротрофных и вазоактивных препаратов: ноотропил/пирацетам (в капсулах/таблетках по 0,4 г-0,8 г три раза в сутки либо 20% раствор по 5 мл внутримышечно или внутривенно); церебролизин (по 3-5 мл внутримышечно или внутривенно); актовегин (по 5 мл внутримышечно или внутривенно капельно один или два раза в сутки; в 1мл содержится 40 мг активного вещества); трентал (в драже, по 0,1 г три раза в сутки, либо внутривенно капельно по 5 мл один раз в сутки; в 1 мл содержится 0,02 г активного вещества); витамин В1 (раствор тиамина хлорида 2,5% либо 5% или тиамина бромида 3% либо 6% по 1 мл внутримышечно ежедневно 1 раз в сутки); витамин В12 (по 400 мкг 1 раз в 2 суток внутримышечно, можно одновременно с витамином В1, но не в одном шприце).
При нарушении анатомической целостности периферических нер- 2* вов может быть показано нейрохирургическое вмешательство.
Предупреждение развития атрофии мышц является очень важной задачей, поскольку дегенерация денервированных мышечных волокон развивается очень быстро и часто носит необратимый характер. Ко времени восстановления иннервации (путем естественной реиннервации либо с помошью нейрохирургического вмешательства) атрофия может достигнуть настолько выраженной степени, что функцию мышцы восстановить уже не удается. Поэтому мероприятия по профилактике развития атрофии мышц с нарушенной иннервацией надо начинать как можно раньше. Для этого назначают массаж (классический, точечный, сегментарный), лечебную гимнастику, электростимуляцию нервов и мышц.
Массаж направлен на стимуляцию мышц, поэтому среди приемов используют достаточно интенсивное растирание, глубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны. Однако при этом массаж паретичных мышц не следует производить с большой силой. Массаж должен быть умеренным и недлительным, но производиться в течение многих месяцев (между курсами делаются короткие перерывы). Грубые болезненные приемы могут вызвать нарастание слабости мышцы. Используют также точечный массаж по тонизирующей методике. Тонизирующий метод точечного массажа осуществляется нанесением кончиком пальца вибрирующих, коротких, быстрых раздражений последовательно в ряд точек, стимулирующих нужное движение. Топография рекомендуемых точек воздействия для стимуляции активных сокращений мышц представ-

Таблица 1.5
Топография точек, рекомендуемых для стимуляции активных сокращений мышц конечностей, мышц плечевого и тазового пояса

№ точки Название точки Местонахождение точки Мышцы, на которые оказывается стимулирующее воздействие
Плечевой пояс и верхняя конечность
1 Цзянь-цзинь На линии, соответствующей середине надплечий, в центре надостной ямки Трапецевидная мышца (движение плечевого пояса вверх и назад)
2 Фу-фэнь У внутреннего края лопатки на уровне остистых отростков II и III грудных позвонков Трапецевидная мышца (движение плечевого пояса вверх и назад)
3 Гао-хуан У внутреннего края лопатки на уровне остистых отростков IV и V грудных позвонков Трапецевидная мышца (движение плечевого пояса вверх и назад)
4 Цзянь-юй Над плечевым суставом, между акромиальным отростком лопатки и большим бугорком ппечевой кости Дельтовидная мышца (отведение, сгибание, разгибание, супинация и пронация руки в плечевом суставе)
5 Сяо-лэ На середине задней поверхности плечевой кости на 5 цуней выше локтевого сустава Трехглавая мышца плеча (разгибает предплечье)
6 Сяо-хай На задней поверхности плеча между внутренним мыщелком плечевой кости и локтевым отростком Трехглавая мышца плеча (разгибает предплечье)
7 Ян-чи На тыльной поверхности кистевого сустава, в центре лучезапястной складки Мышцы-разгибатели кисти и пальцев
8 Вай-гуань На 2 цуня выше точки ян-чи Мышцы-разгибатели кисти и пальцев
9 Е-мэнь На тыльной поверхности кисти между пястно-фаланговыми суставами IV и V пальцев Мышцы-разгибатели пальцев
10 Инь-бао На средней линии внутренней поверхности бедра, на 5 цуней выше коленного сустава Мышцы, приводящие бедро
11 Чэн-фу В центре ягодичной складки Двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы (сгибание голени)
12 Инь-мэнь На 6 цуней ниже точки чэн-фу (середина задней поверхности бедра) То же
13 Инь-лин-цюань На внутренней поверхности голени, у заднего края внутреннего мыщелка большеберцовой кости Мышцы-разгибатели стопы и пальцев
14 Ян-лин-цюань У переднего нижнего края головки малоберцовой кости, на одной линии с точкой инь-лин-цюань То же
15 Цзу-сан-ли На 3 цуня ниже надколенника снаружи от гребня большеберцовой кости Мышцы-разгибатели стопы и пальцев
16 Цзе-си В середине тыльной поверхности голеностопного сустава То же
17 Шань-цю На внутренней поверхности, спереди и снизу от внутренней лодыжки То же
18 Цю-сюй На тыльной поверхности стопы спереди и снизу от наружной лодыжки То же
19 Пу-шень Ряд точек по наружному краю стопы Пронаторы стопы

Примечание: цунь - это индивидуальная для каждого человека единица измерения, равная расстоянию между двумя складками, образующимися при сгибании второй и третьей фаланг среднего пальца на левой кисти у мужчин и на правой кисти у женщин.

Вялый паралич

лена в таблице 1.5 и на рис. 1.6.
Лечебная гимнастика направлена на восстановление движений ослабленных мышц. Вначале, при полном отсутствии активных движений, применяют пассивные движения во всех суставах паретичного сегмента или конечности. Пассивные движения выполняют с небольшой амплитудой одновременно с волевой посылкой больным двигательного импульса к этому движению. Для обучения больного хотя бы минимальному активному напряжению мышцы весьма эффективными могут быть упражнения с обратной электромиографической связью.
При появлении мышечных сокращений особое внимание начинают уделять активным упражнениям со строго индивидуальным дозированиєм постепенно увеличиваемых физических нагрузок. Вначале, при выраженном парезе, активные движения выполняют в облегченных условиях. Для этого применяют приемы, направленные на облегчение веса конечности и уменьшения силы трения: движения совершают в горизонтальной плоскости, на гладкой поверхности. Другим способом облегчения являются упражнения в воде. Больного обучают дозированному мышечному напряжению и расслаблению, постепенному наращиванию и ослаблению усилия, дифференциации различных степеней усилия (для этого в помощь больному могут быть использованы визуальные аналоговые шкалы и столбики, динамометрические показатели). По мере восстановления мышечной силы начинают применять тренирующие упражнения. С целью увеличения нагрузки на мышцы применяют многократное повторение движения, увеличение скорости движения и длины рычага, сопротивление движению (противодействие может оказывать методист или партнер, для создания сопротивления используют также резиновые бинты, эспандеры, блоковые тренажеры с подвешенным грузом). Упражнение должно вызывать некоторое утомление, но не переутомление работающих мышц. Недопустимы интенсивные продолжительные физические нагрузки, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости. Увеличение нагрузки производится постепенного мере роста мышцы.
Особое место в лечении вялых параличей принадлежит электростимуляции. Под электростимуляцией нервов и мышц понимают применение электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности указанных структур [Боголепов В.М. и соавт., 1985). Электрический ток, изменяя концентрацию тканевых ионов у клеточной оболочки и меняя ее проницаемость, действует по типу естественных биотоков. Лечебное действие электростимуляции связывают с усилением притока крови к сокращающимся мышцам и улучшением венозного оттока, что сопровождается местным усилением обменных и пластических процессов, а также с повышением функциональной активности центральной нервной системы. Однако лечебный эффект электростимуляции целиком зависит от того, насколько правильно подобраны параметры стимулирующего электрического тока. Выбор параметров воздействиям свою очередь, определяется степенью нарушения иннервации мышцы и состоянием мышечной ткани. Поэтому проведению электростимуляции мышц всегда должна предшествовать диагностическое исследование степени денервации мышц. Основной вопрос, подлежащий разрешению, - это вопрос о наличии полного (анатомического либо функционального) или частичного перерыва нерва, поскольку при сохранном либо лишь частично поврежденном нерве стимуляцию мышцы надо проводить через нерв, тогда как при полной денервации мышцы приходится ограничиваться стимуляцией непосредственно мышцы. Этот вопрос решается с помощью электромиографии и/или электродиагностики.
Внастоящее время основным диагностическим методом определения уровня и степени повреждения нервных проводников является электромиография в ее современных вариантах (стимуляционная, игольчатая). Основы этого метода изложены в первом томе, главе 2 (раздел 2.4.1). Напомним, что основными электромиографическими признаками частичного повреждения нерва являются снижение скорости проведения возбуждения (при демиелинизации) и/или снижение амплитуды М-ответа (признак аксонопатии), а также изменении структуры потенциалов действия двигательных единиц. К признакам полного перерыва периферического нерва относятся отсутствие М-ответа при стимуляции нерва, а также спонтанная активность, регистрируемая в мышце в покое. Для поражения мотонейрона на уровне передних рогов спинного мозга характерны появление в покое фасцикуляций, а при активном сокращении - разреженная интерференционная кривая с отдельными высокоамплитудными разрядами большой длительности.
Классическая электродиагностика, применявшаяся более 100 лет для исследования периферических нервов, постепенно теряет свое диагностическое значение в связи с появлением более информативной электромиографии. Однако в качестве метода, позволяющего подобрать оптимальные параметры стимулирующего тока, электродиагностика попрежнему сохраняет свое значение. Кроме того, при отсутствии возможностей осуществления электромиографии электродиагностика может помочь в установлении степени денервации или реиннервации мышцы. Некоторые современные физиотерапевтические аппараты совмещают возможности проведения как электродиагностики, так и электростимуляции.
По результатам электродиагностики выявляют наличие или отсутствие реакции перерождения нервно-мышечного аппарата, определяют реобазу и хронаксию, строят для пораженной мышцы кривую «сила-длительность», или кривую зависимости между временем действия тока и его интенсивностью, необходимой для получения порогового возбуждения (первый том, глава 2, раздел 2.4.2). Полученными данными рукводствуются при выборе параметров электростимулирующего тока.
Для электростимуляции используют постоянные импульсные токи с прямоугольной, экспоненциальной или полусинусоидальной формой импульсов при их длительности от 1 до 300 мс, модулировании этих импульсов в серии различной длительности и частоты, силе тока до 50 мА. Могут быть использованы также переменные синусоидальные модулированные токи с несущими частотами 2000 и 5000 Гц при модуляции их низкими частотами от 10 до 150 Гц, силе тока до 80 мА.
Напомним, что в здоровой поперечнополосатой мышце возбуждение при действии тока развивается быстро, под воздействием коротких импульсов, причем для получения сокращения необходимо быстрое включение тока, поскольку плавное увеличение тока в силу большой адаптационной способности здоровых нервов и мышц не приводит к двигательному эффекту. При воздействии импульсов, наносимых с частотой более 20 в 1 сек, в здоровой мышце в результате суммации нервно-мышечным аппаратом отдельных возбуждений происходит тетаническое сокращение. Наиболее мощное мышечное сокращение в здоровой мышце возникает при частоте импульсов 60-10.0 Гц, однако при такой стимуляции быстро развивается утомление мышцы. При использовании более низких частот утомление развивается в меньшей степени, но уменьшается и сила мышечного сокращения. Поражение нерва и денервация мышцы характеризуются снижением или отсутствием реакции нерва и мышцы на стимуляцию серией часто следующих импульсов (т.е. на стимуляцию тетанизирующим током), снижением или отсутствием реакции нерва на стимуляцию постоянным током, временным повышением возбудимости мышцы при стимуляции одиночными импульсами постоянного тока с последующим постепенным угасанием этой реакции, извращением полярности реакции на гальванический ток.
Основным требованием к электростимуляции является достижение максимального результата при наименьшем повреждающем и раздражающем действии тока. В связи с этим очень важен подбор таких параметров стимулирующего тока, как частота, продолжительность, форма и амплитуда импульсов. * Частота импульсов: наиболее физиологичны и эффективны тетанические сокращения мышцы. Поэтому надо стремиться проводить стимуляцию не одиночными мало физиологичными сокращениями (подергиваниями) мышцы, а путем вызывания тетанических сокращений. Лишь в тех случаях, когда даже наиболее длинные импульсы тетанизируюшего тока (40 мсек) не вызывают тетанического сокращения, как крайнюю меру, проводят стимуляцию одиночными, по возможности более короткими импульсами гальванического тока.
* Продолжительность импульсов: чем короче продолжительность импульса, тем меньше раздражающий эффект тока. Увеличение продолжительности импульса, особенно свыше 60 мсек, сопровождается значительным увеличением болевых ощущений. Поэтому надо стремиться применять повозможности более короткие импульсы.
* Амплитуда импульсов (сила тока): между силой тока и силой вызываемого мышечного сокращения существует линейная связь. Однако с увеличением силы тока увеличивается и его раздражающее действие.
* Форма импульсов: для денервированной мышцы, адаптационные способности которой снижены, используют плавно нарастающий ток (наиболее адекватной является экспоненциальная форма импульсов).
При частичной денервации мышцы стимуляцию мышцы проводят через нерв, при полной денервации стимулируют непосредственно мышцу. При стимуляции мышцы через нерв активный электрод (размером 1-4 см кв) располагают на двигательной точке нерва или мышцы (двигательная точка нерва - это участок, где нерв расположен наиболее поверхностно и доступен воздействию; двигательная точка мышцы - это место, соответствующее уровню вхождения двигательного нерва в мышцу, или место разветвления нерва на мелкие веточки, зона наибольшей возбудимости мышцы). Второй электрод (размером 100-150 см кв) помещают в проекции соответствующего нерву сегмента спинного мозга по средней линии тела. При стимуляции непосредственно мышцы оба электрода располагают над мышцей: один - над ее брюшком, второй - у места перехода мышцы в сухожилие.
Сокращение мышцы должно чередоваться с периодами отдыха. Соотношение времени действия тока и пауз в зависимости от состояния мышцы варьирует в пределах 1:2 - 1:4. Конкретный режим стимуляции должен основываться на результатах электродиагностики, отражающей функциональное состояние мышечной ткани. Электростимуляция не должна вызывать переутомления мышцы. Стимуляция очень ослабленных мышц проводится в течение очень короткого времени - по 2-3 минуты трижды в течение получаса, при низкой силе тока (добиваться отчетливых сокращений не надо). Ослабленным мышцам необходимо оказывать помощь путем уменьшения действия силы гравитации и силы трения. При наличии произвольных сокращений мышцы целесообразно сочетать действие тока с волевыми усилиями больного, направленными на выполнение сокращения мышцы. По мере увеличения силы мышцы длительность процедуры электростимуляции возрастает до 15-20 минут с небольшим 2-3 минутным перерывами для отдыха. Интенсивность тока должна обеспечивать получение хороших отчетливых сокращений. Иногда вводят дополнительную нагрузку в виде преодоления тяжести или сопротивления.
Важно помнить о том, что стимулировать мышцу надо из растянутого исходного состояния, чтобы под влиянием тока она имела возможность сокращаться. Недифференцированное сокращение одновременно многих мышц, резкая болезненность свидетельствуют о неправильном проведении процедуры.
Стимулировать мышцы с нарушенной иннервацией необходимо ежедневно и длительно, до наступления реиннервации. Периодически необходимы перерывы, поскольку при длительном применении электростимуляции возможно возникновение раздражения кожных покровов. Параллельно с электростимуляцией целесообразно назначение препаратов, улучшающих трофику мышц - АТФ, рибоксин, витамин Е. К основным противопоказаниям для проведения электростимуляции относят злокачественные новообразования, лихорадку, острые воспалительные процессы, наклонность к кровотечениям, выраженные нарушения сердечного ритма.
Предупреждение формирования контрактур и растяжений сухожилъно-связочного аппарата достигается применением съемных гипсовых лонгет либо ортезов. Ортезы должны быть легкими, не стеснять сохранившиеся движения, не сдавливать подлежащие ткани, в особенности на местах с нарушенной чувствительностью, не нарушать кровообращение в конечности. Ортез должен удерживать конечность или ее сегмент в таком положении, при котором не происходит перерастяжения пораженной мышцы и ее сухожилий: например, при параличе мышц-разгибателей кисти и пальцев накладывается разгибательная шина для пальцев кисти и лучезапястного сустава; при параличе мышц, осуществляющих тыльное разгибание стопы накладывается шина, удерживающая стопу в среднем положении.

Назад Оглавление Далее